TCC_Vanda_Final_D2_T2 banca

Curso de Medicina Veterinária
Revisão e Relato de Caso
NEOPLASIAS DA VESÍCULA URINÁRIA EM CÃES
URINARY BLADDER NEOPLASM IN DOGS
1
2
Vandelucia Lima de Freitas , Diogo Ramos Leal
1 Aluna do Curso de Medicina Veterinária
2 Professor Mestre do Curso de Medicina Veterinária
Resumo
O carcinoma de células de transição é uma patologia neoplásica maligna que acomete o epitélio de revestimento da vesícula urina,
ocorre com maior frequência em animais idosos em fêmeas, apesar da baixa incidência tem grande importância na clínica de
pequenos devido às dificuldades no sucesso de tratamento, ao prognóstico reservado e ao curto tempo de sobrevida dos animais
acometidos. Os principais sinais clínicos são hematúria, poliúria, incontinência urinária que pode evoluir para obstrução das vias
urinárias levando a um quadro de hidronefrose e outras complicações sistêmicas. O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos, exames
de imagem, citológico ou histológico. As formas de tratamento dependem do quadro clínico e estágio da doença. O objetivo deste
trabalho foi realizar uma breve revisão bibliográfica das neoplasias de vesícula urinária de cães e relatar o caso de uma cadela
atendida na Clínica Veterinária Pró Saúde em março de 2016.
Palavras-Chave: neoplasia; vesícula urinária; carcinoma de células de transição; cães.
Abstract
The transitional cell carcinoma is a malignant neoplastic disease that affects the epithelium of the urinary bladder, it ussualy affects older
animals and females, despite the low incidence is very important in small clinical due to difficulties in treatment success, the bad
prognosis and short survival time of affected animals. The main clinical signs are haematuria , polyuria , urinary incontinence that can
lead to obstruction of the urinary tract leading to hydronephrosis framework and other systemic complications. Diagnosis is made on
clinical symptoms and the results of the imaging analysis, cytology or histology. Treatment depends on the clinical status and disease
stage. The aim of this study was to brief literature review of the urinary bladder neoplasms in dogs and report the case of a bitch
attended in Pro Health Veterinary Clinic in March, 2016.
Keywords: neoplasm; urinary bladder; transitional cell carcinoma; dogs
Contato: 1 – [email protected]; 2 - [email protected].
Introdução
A profissão médico veterinária está em
ascensão, principalmente no que diz respeito à
área de atendimento clínico e cirúrgico de animais
de companhia devido à crescente valorização do
bem-estar dos animais. A relação cada vez mais
próxima dos seres humanos e animais, estes,
considerados por muitos proprietários como
membros da família, contribui para o crescimento
da importância da profissão.
Atualmente, o câncer é a principal causa de
óbito de cães. Provavelmente a alta prevalência
das doenças malignas na espécie canina esteja
correlacionada à maior longevidade desses
animais. Isso se dá devido à prevenção de
doenças infectocontagiosas realizada através dos
esquemas vacinais, aos avanços tecnológicos,
permitindo
maior
precisão
diagnóstica
e
terapêutica, o ao fornecimento de dietas e rações
balanceadas, que contribuem com o aumento no
tempo de vida desses animais. (TRISTÃO et al.,
2013). A procura por atendimento médico
veterinário tem variadas causas e dentre elas
estão as neoplasias de vesícula urinária.
A vesícula urinária é o local mais comum do
trato urinário canino para neoplasias, no entanto
menos de 1% de todos os tumores em cães
ocorrem nesse órgão. (MORRIS & DOBSON,
2007). Os tumores de vesícula urinária
compreendem cerca de 1 a 2% das neoplasias
malignas em cães, dentre os quais carcinoma de
células de transição (CCT) são os mais frequentes
(NISHIYA, 2009; GIEG et al., 2008). Segundo
Moraillon et al., (2013), os tumores de vesícula são
mais frequentes que tumores renais no cão, e
raros em gatos, quase sempre são da linhagem
epitelial (carcinomas), raramente sarcomas, o mais
frequente é o carcinoma de células transicionais
(CCT). Fêmeas idosas são acometidas duas vezes
mais (MORRIS & DOBSON, 2007; INKELMANN et
al., 2011).
Algumas raças têm especial predisposição a
este tipo de câncer, principalmente Scottish terrier,
Colley, Shetland, Beagle e outros terriers.
Carcinoma
de
células
escamosas
e
adenocarcinomas podem surgir em decorrência de
metaplasia do epitélio da vesícula urinária, mas
são muito menos comuns (MORRIS & DOBSON,
2007; MACPHAIL, 2014).
Os tumores epiteliais podem ser solitários
ou múltiplos, com crescimento papilares ou não
papilares,
infiltrativos
ou
não.
Tumores
mesenquimais de bexiga são principalmente
derivados de tecido fibroso ou musculo liso,
incluem, leiomioma, hemangioma e fibroma, são
localmente invasivos e menos prováveis de
sofrerem metástases (MORRIS & DOBSON,
2007).
O objetivo desse trabalho é fazer uma breve
revisão bibliográfica das patologias neoplásicas
que acometem a vesícula urinária de cães, com
ênfase no tumor de células transicionais e relatar o
caso de tumor de células transicionais em cadela
idosa que foi submetida a tratamento cirúrgico e
medicamentoso evidenciando a importância das
neoplasias que acometem a vesícula urinária de
cães.
A Vesícula Urinária
A vesícula urinária é um órgão oco, formado
por musculatura lisa, conhecida como músculo
detrusor. O revestimento epitelial celular da
vesícula urinária acomoda-se para alterações de
tamanho, e é conhecido como epitélio transicional
(REECE, 2015), que se distende com entrada de
urina, a parede contém feixes de músculos liso
posicionados
longitudinal,
oblíqua
e
concentricamente (COLVILLE e BASSERT, 2010).
O colo é a continuação caudal da vesícula
urinária para a uretra, sua musculatura lisa esta
misturada com uma considerável quantidade de
tecido elástico e funciona como um esfíncter
interno (REECE, 2015).
Histologicamente a vesícula urinária é um
ureter expandido recoberto por epitélio transicional
pseudoestratificado, com 3 a 14 células de
espessura, dependendo da espécie e do grau de
distensão. A parede é composta de camadas
musculares longitudinais externas e internas e
uma
camada
muscular
circular
central
proeminente e, externamente serosa (ZACHARY &
McGAVIN, 2013).
A vesícula urinária está dividida no trígono,
que a conecta à uretra e ao corpo e recebe
suprimento sanguíneo das artérias vesicais cranial
e caudal. A inervação simpática provém dos
nervos hipogástricos, enquanto a inervação
parassimpática se dá via nervo pélvico.
(MACPHAIL, 2014).
O esvaziamento da vesícula urinária
consiste na micção, e se dá devido aos reflexos
nos centros de controle na medula espinhal sacral
e tronco encefálico. Os receptores na parede da
vesícula urinária são estirados durante o seu
preenchimento com urina. O centro reflexo do
tronco encefálico, evita a contração da vesícula
urinária e o relaxamento do esfíncter externo. O
preenchimento normal realiza-se e o córtex
cerebral é excitado quando a vesícula urinária esta
suficiente preenchida. O esvaziamento completo é
garantido por outro reflexo tronco encefálico
ativados pelos receptores de fluxo na uretra.
(REECE, 2015).
Neoplasias da Vesícula Urinária
Carcinoma de células transicionais são
tumores malignos que surgem de um tipo de célula
transicional do epitélio estratificado e que,
normalmente, acomete a vesícula urinária
(MACPHAIL, 2014).
O carcinoma de células de transição (CCT)
é geralmente invasivo, localmente infiltrante na
parede da vesícula, se estende em tecidos
adjacentes e órgãos regionais como gordura
pélvica, próstata ou útero, vagina ou reto.
Disseminação peritoneal, metástase em linfonodos
ilíacos internos e sublombares, pulmão, fígado,
baço e ossos pélvicos. O CTT é geralmente
papilar, protraindo-se dentro do lúmen, de base
ampla, embora placa espessa infiltrante ou nódulo
ulcerado possam ocorrer (MORRIS & DOBSON,
2007).
A exposição prévia a alguns produtos
herbicidas utilizados em jardinagem á base de
ciclofosfamida aumenta o risco de carcinoma de
células de transição (GIEG et al., 2008). O tempo
de contato prolongado entre os químicos
carcinogênicos na urina armazenada na vesícula
urinaria e as células uroepiteliais é a provável
causa da neoplasia (MORRIS & DOBSON, 2007;
MACPHAIL, 2014).
Os rabdomiossarcomas são tumores
malignos originados da musculatura estriada
esquelética e são classificados em quatro
categorias de acordo com as características
histológicas: embrionária, botrióide, alveolar e
pleomórfica. Ocorre mais frequentemente na
vesícula urinaria de raças de grande porte com
menos de dois anos de idade (NISHIYA, 2009).
Segundo Morris e Dobson (2007), é um tumor
mioblástico, raro, que às vezes, ocorre na parede
da vesícula urinária, cresce na região do trígono,
com frequência multilobulado e pode ocluir os
orifícios uretéricos, tem tendência para recidiva
local após cirurgia e metástases distantes.
Outros tumores malignos da vesícula
urinária incluem carcinoma de células escamosas,
adenocarcinomas,
fibrossarcomas,
leiomios-
sarcoma,
neurofibrossarcoma,
hemangiossarcoma. Os fibromas, leiomiomas, hemangiomas,
rabdomiomas, mixomas e neurofibromas são
tumores vesicais benignos (MACPHAIL, 2014).
Sinais Clínicos e Diagnóstico
Os sinais aparentes das neoplasias de
vesícula urinária são geralmente hematúria micro
e macroscópica, disúria, polaciúria, incontinência
urinária ou obstrução e retenção de urina
(MORAILLON et al., 2013). Segundo Gieg et al.
(2008), os animais podem não revelar qualquer
sinal clinico no estágio inicial da doença ou pode,
ainda, haver obstrução de uretra ou ureter
resultando em uremia, devido cerca de dois terços
dos tumores da vesícula urinária envolverem a
região do trígono vesical.
MacPhail, (2014) descreve que pode ocorrer
incontinência devido a obstrução parcial, poliúria,
polidipsia, dispnéia, dor, fraqueza e claudicação
que pode ocorrer devido a metástases ósseas ou
osteopatia hipertrófica. Os achados mais comuns
nos exames físicos incluem massa abdominal
caudal ou uretral, prostatomegalia, distensão
vesical, dor, fraqueza e linfoadenopatia.
Suspeita-se de neoplasia de vesícula
urinária em cães mais velhos que apresentam
hematúria ou ITU (infecção do trato urinário)
crônica ou recidivante. Durante o exame físico,
caso seja grande, o tumor de vesícula urinária
pode ser palpado. O exame retal é imprescindível
em todos os cães com sintomas de doença do
trato urinário, pois a infiltração do tecido tumoral
na uretra pode ser palpável (GIEG et al., 2008). As
massas uretrais em fêmeas devem ser palpadas
retalmente ou por exame digital da vagina
(MACPHAIL, 2014).
Em aproximadamente um terço dos casos
há presença de células tumorais no exame de
sedimento
de
urina
após
centrifugação
(sedimentoscopia). Segundo MacPhail (2014), há
a possibilidade de confundir células neoplásicas e
displásicas, células transicionais atípicas são
comuns em animais com cistite. O diagnóstico
pode ser concluído através de ultrassonografia e
visualização dos tumores vesicais, frequentemente
situados nas proximidades do trígono vesical
(MORAILLON et al., 2013). Segundo Morris e
Dobson (2007), a urinálise completa e o exame
citológico servem para distinguir entre cistite e
neoplasia pois a presença de células tumorais
pleomórficas no exame citológico diferencia as
duas condições.
Segundo Tristão et al., (2013), o exame
citológico pode ser útil, contudo, o diagnóstico
definitivo
requer
biópsia,
tanto
para
estabelecimento do tipo de neoplasia como para o
diferencial nos casos de pseudotumores vesicais.
Outros métodos diagnósticos incluem a
cistoscopia, biopsia por cistoscopia ou por via
cirúrgica.
As
punções
ecoguiadas
são
desaconselháveis, pois podem favorecer migração
das células tumorais (MORAILLON et al 2013;
MACPHAIL, 2014). Gieg et al., (2008) afirma que a
biopsia realizada através da laparotomia é a
melhor opção caso acredite-se que seja possível a
ressecção ou o desbaste da massa tumoral.
Em trabalho realizado no período de
outubro de 2002 a março de 2004, Froes et al.,
(2007) avaliou nove cães com sinais sugestivos de
CCT e demonstrou a eficácia da ultrassonografia
como primeira técnica de diagnóstico por imagem
indicada para pacientes que apresentam
hematúria e disúria.
Tratamento
Segundo Gieg et al., (2008) o prognóstico a
longo prazo é desfavorável para a maioria dos
animais. A excisão cirúrgica é o tratamento de
escolha para tumores benignos e malignos não
extensivos que não envolvem o trígono vesical.
Macphail (2014) descreve que em caso de
cistectomia parcial os ureteres podem ser
implantados no ápice da vesícula urinária, mas
pode ocorrer incontinência urinária quando o
trígono for removido. E de modo similar a
implantação de ureteres em local distante como o
cólon após cistectomia completa causa pielonefrite
ou incontinência.
O tratamento cirúrgico é geralmente
paliativo devido ao comprometimento do trígono
vesical e uretra e a exérese cirúrgica completa é
frequentemente impedida pelo fato do CCT ser
infiltrativo em cães (ROSSETTO et al., 2009;
MORRIS & DOBSON, 2007). Segundo MacPhail
(2014), os tumores uretrais que envolvem o
comprimento total da uretra ou o trígono vesical
geralmente não são operáveis.
O uso do piroxican, antiinflamatório não
esteroidal, no tratamento medicamentoso como
coadjuvante aos quimioterápicos, tem efeito
antineoplásico ou preventivo da neoplasia e é
usado em alguns protocolos. Tal uso baseia-se em
relatos de sua atividade para tratar ou suprimir
algumas neoplasias incluindo o carcinoma de
células de transição, o carcinoma espinocelular e o
adenocarcinoma mamário. A dose recomendada é
de 0,3 mg/kg/dia por via oral (PAPICH, 2012).
Hanson e Maddison (2010), relataram que
aproximadamente 20% dos casos em cães podem
alcançar remissão completa ou parcial com a
terapia com piroxican.
O mecanismo exato da atividade antitumoral
do piroxican é desconhecido, no entanto, acreditase que a inibição da ciclo-oxigenase (COX 2), que,
é altamente expressada em células do CCT ocorra
com a ação de fármacos antiimflamatórios não
esteroidais (MACPHAIL, 2014).
®
A associação com misoprostol (Cytotec )
12mg/kg/dia por via oral dividido em duas doses,
que é um análogo sintético da prostaglandina, é
eficaz na redução da probabilidade de ocorrência
de ulceração gástrica (MORAILLON et al., 2013;
HANSON e MADDISON, 2010). O piroxican
também pode ser utilizado em associação com
antineoplásicos como a mitoxantrona e a
carboplatina (RAPOSO et al., 2014; ALLSATD et
al., 2015).
Papich, (2012), descreve que devido aos
efeitos colaterais da droga em cães, deve-se
considerar um intervalo de administração a cada
48 horas. Os efeitos colaterais são principalmente
toxicidade gástrica, úlceras e também toxicidade
renal, especialmente em animais propensos à
desidratação ou com função renal comprometida.
Gieg et al. (2008) descreve que o carcinoma
de células de transição não responde bem à
maioria dos quimioterápicos. Pesquisas estão
sendo desenvolvidas com aplicação intravesical de
quimioterápicos (RAPOSO et al., 2014) e outros
agentes Segundo Andrade et al., (2004) o uso de
braquiterapia como tratamento coadjuvante à
ressecção cirúrgica em cadela com diagnóstico de
CCT se mostrou efetivo no manejo da
enfermidade.
O prognóstico para animais diagnosticados
com CCT é reservado, a média de sobrevida
relatada
não
é
superior
a
um
ano,
independentemente da modalidade de tratamento.
A quimioterapia pode permitir uma sobrevida por
períodos significativamente mais longos do que
aqueles submetidos à cirurgia (MACPHAIL, 2014).
Rossetto et al., (2009) descreveu tratamento
cirúrgico de exérese radical de tumor de células de
transição em cadela idosa, sem tratamento
coadjuvante, o animal viveu por mais de dois anos.
Valsecchi et al., (2005) também relatou tratamento
semelhante em cão macho idoso que teve
sobrevida após tratamento cirúrgico de mais de
1,6 anos.
Em trabalho realizado por Knapp et al.,
(1994), em 56 animais com diagnostico de CCT a
terapia com uso do piroxicam foi eficaz e teve uma
taxa de redução de 17,6%, e mesmo os animais
que não responderam à medicação tiveram
melhora na qualidade de vida e comportamento
mais alertam de acordo com os autores.
Relato de caso
No dia 02 de março de 2016 foi atendida na
Clínica Veterinária Pró Saúde uma cadela da raça
poodle, 14 anos, peso corporal 3,7 Kg, não
castrada. A queixa principal era hematúria, apatia,
perda de peso. A cadela tinha histórico de tumor
mamário e mastectomia lateral direita, com laudo
histológico de adenocarcinoma e cardiopatia não
tratada.
Ao exame clìnico o animal apresentava
estado de caquexia evidente, temperatura retal
sem alteração, e sopro cardíaco à auscultação.
Foram
realizados
exames
sanguíneos,
hemograma e bioquímicos que revelaram uma
leucocitose de 20.400/mm³, sem alterações nos
demais parâmetros sanguíneos e bioquímicos.
Ao exame ultrassonográfico observou-se a
vesícula urinária com repleção adequada, paredes
espessas, irregular e conteúdo anecogênico. Foi
descrita a presença de formação hiperplásica
medindo cerca de 3,2 cm x 1,4 cm sugestivo de
neoplasia vesical (Figura 1), demais órgãos
abdominais sem alterações. Após os resultados
dos exames laboratoriais e de imagem, foi
indicada a celiotomia exploratória e cistotomia
para avaliação da vesícula urinária.
Figura 1 – Imagem ultrassonográfica da vesícula urinária da
cadela atendida na Clínica Veterinária Pró Saúde,
demonstrando espessamento parietal irregular com aspecto de
massa exofílica (Fonte: Laudo Ultrassonográfico cedido pelo
médico veterinário Emanuel Fernandes).
O procedimento foi realizado no dia
09/03/16. A indução anestésica foi feita com
fentanil (2,0 µg/Kg), propofol (6 mg/kg) e em
seguida manteve-se em plano anestésico com
isoflurano inalatório.
A incisão cirúrgica abdominal foi mediana
infraumbilical. Ao explorar a cavidade, foram
observados os ovários hiperplásicos e a presença
de conteúdo líquido em corpo uterino, procedeu-se
a ováriosalpingohisterectomia (OSH). Logo após a
OSH a vesícula urinária foi exposta e isolada com
compressas cirúrgicas. Realizada cistotomia e
observação de massa em região de trígono
vesical, com aspecto vegetante, exofílica,
infiltrante na parede vesical (Figura 2). A
neoformação foi resseccionada e desbastada, mas
sem condições de cistectomia e excisão de
margens de segurança, foi realizada lavagem com
solução fisiológica, cistorrafia e celiorrafia. A
paciente apresentou recuperação anestésica
satisfatória (Figura 3).
O animal não apresentou melhora no
quadro clínico, a proprietária optou por realizar
eutanásia diante do quadro desfavorável do
animal, o procedimento foi realizado no dia 1º de
abril de 2016.
Discussão
Figura 2 – Exposição da mucosa durante a exploração da
vesícula urinária. Observação de parte da formação
resseccionada na ponta do tubo de sucção (Fonte: Arquivo
pessoal).
O presente trabalho descreveu a ocorrência
de tumor de células transicionais em cadela, que
apesar de ser incomum, com a ocorrência de 1% a
2% como relata Nyshia (2009), acomete
principalmente animais idosos e de sexo feminino
(MORRIS E DOBSON, 2007), conforme o
presente relato.
O protocolo usado no tratamento foi de
acordo com alguns autores que referem ser
paliativo devido à tumoração ter natureza maligna,
comprometer o trígono vesical e geralmente
recidivante.
Decidiu-se
pelo
tratamento
coadjuvante à cirurgia, com uso de antiinflamatório não esteroidal piroxican, que possui
efeito antineoplásico de acordo com Hanson e
Maddson (2010).
Figura 3 – Imagem da paciente (Mel) logo após o
procedimento cirúrgico e recuperação anestésica (Fonte:
Arquivo Pessoal).
O material foi acondicionado em recipiente
com formol a 10% e enviado para análise
histológica. Ao exame macroscópico foi observado
fragmento de tecido epitelial neoplásico em arranjo
papiliforme em permeio a focos de hemorragia. No
exame histológico foi observado pleoformismo,
anisocariose, núcleo evidente, relação núcleo
citoplasma elevada e inúmeras figuras de mitose,
muitas atípicas. Concluiu-se, portanto, carcinoma
de células de transição.
O animal recebeu alta médica no dia
10/03/16 às 16 horas e continuou o tratamento
com uso de norfloxacina (22 mg/kg), amoxacilina
com clavulanato (20 mg/kg), vitamina C (1 mL/dia)
e condromax pet (1.200 mg/dia). Foi encaminhado
à oncologista que prescreveu piroxican (0,3 mg/kg)
a cada 48 horas.
A paciente retornou no dia 30/03
apresentando quadro de vômito, desidratação,
apatia e emagrecimento. Realizado exames
sanguíneos, o hemograma apresentou normalização da leucocitose anterior (9.500/mm³) e
bioquímico de creatinina de 8,10 mg/dL revelando
um quadro de insuficiência renal. A cadela foi
internada e recebeu tratamento medicamentoso,
foram prescritos infusão venosa com solução
fisiológica a 0,9% (500ml), bioxan (20 mL), glicose
a 50% (10 mL), potássio 10% (15 mL) e plasil
(30mg) solução infundida à 15 gotas/minuto.
Ranitidina (1 mg/kg) via SC, sucralfilme (1,5 mL)
por via oral, metronidazol (20 mg/kg) EV,
ondansetrona (0,1mg/kg) EV.
Apesar de muito utilizado, o anti-inflamatório
provoca efeitos colaterais e alguns animais não
respondem bem ao tratamento como foi o caso do
animal relatado e afirmado por (PAPICH, 2012). O
animal apresentou lesões renais e gástricas, após
20 dias do início de tratamento com piroxican,
semelhante aos descritos por Knapp (1994).
A revisão bibliográfica das doenças
neoplásicas de vesícula urinária sugere que
animais idosos, principalmente as fêmeas com
quadro de hematúria, polaciúria e incontinência
urinária devem ser examinados e submetidos à
exames eficazes no diagnóstico de CCT. A escolha
do protocolo de tratamento deve ser de acordo
com o grau de comprometimento do órgão afetado
e do estágio tumoral. Tratamentos conservadores
se mostraram mais eficazes dando ao animal um
prazo maior de vida. O prognóstico da doença é
em geral desfavorável.
Conclusão
A grande incidência das patologias
neoplásicas em cães se dá devido à longevidade
dos animais, que é alcançada por mérito do
avanço das práticas de medicina veterinária na
área de assistência aos animais de companhia.
Animais com queixas de distúrbios do sistema
urinário e relatos de hematúria, polaciúria devem
ser examinados com maior atenção, pois o
tratamento é mais eficaz quando o CCT é
diagnosticado precocemente.
O protocolo de tratamento é diverso e deve
ser realizado levando-se em consideração o
estágio da doença, as condições gerais do
paciente e a experiência do cirurgião. O
prognóstico é reservado e o tempo de sobrevida
geralmente é curto. No caso relatado o animal não
respondeu ao tratamento coadjuvante com antiinflamatório, apresentou disfunção renal e gástrica
aguda e foi submetida à eutanásia.
De acordo com a literatura revisada, a
complexidade do histórico dessa patologia e o
pouco tempo que o animal consegue sobreviver,
na maioria dos casos relatados, os melhores
resultados foram observados nos animais
submetidos ao tratamento conservador com o uso
de antineoplásicos e quimioterápicos. É importante
destacar a importância de uma minuciosa
avaliação do paciente, levando em consideração a
particularidade de cada caso e a escolha do
melhor protocolo de tratamento. O exame
histopatológico deve ser realizado antes de
qualquer intervenção cirúrgica para remoção do
tumor.
Agradecimentos:
Agradeço à Deus por estar presente em
minha vida e me fortalecer em todos os momentos
À minha família por me apoiar
Ao Mestre Diogo por me orientar de forma
extraordinária e única.
À Clínica Veterinária Pró Saúde e aos
veterinários Dr. Emanuel Fernandes e Dr. Luíz
Fernando.
Ao corpo docente do curso de Medicina
Veterinária das Faculdades Icesp Promove de
Aguas Claras.
Sou grata à vida por me proporcionar viver
esse momento realizado.
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