O Coração como Fonte Emboligênica: Não Basta Realizar

ISSN 0103-3395
Artigo de Revisão
O Coração como Fonte Emboligênica:
Não Basta Realizar Ecocardiograma
Transesofágico. É preciso ser bem feito.
Maria Emília Lueneberg, Claudia Gianini Monaco, Luiz Darcy Cortez Ferreira,
Carlos Eduardo Suaide Silva, Manuel Adán Gil, Luciana Braz Peixoto, Juarez Ortiz
Instituição:
OMNI-CCNI Medicina Diagnóstica
São Paulo - Brasil
Correspondência:
Maria Emília Lueneberg
Rua Cubatão, 726, São Paulo, SP
CEP 04013-002
e-mail:[email protected]
Descritores:
Ecocardiografia, Embolia, Trombose
Recebido em: 28/02/2003 - Aceito em: 17/03/2003
A interrupção aguda do fluxo sanguíneo, em uma
artéria cerebral ou periférica, pode ser resultado
de uma doença vascular intrínseca, embolia de
um vaso proximal ou embolia de origem cardíaca.
A doença cardioembólica refere-se ao coração
como origem de um êmbolo oclusivo com subseqüente migração para um órgão alvo. A prevalência da etiologia cardioembólica é altamente
variável dependendo do órgão acometido, da
idade do paciente, assim como da probabilidade
da presença de doença vascular primária.
Acidente vascular cerebral, ou seja, súbito
desenvolvimento de um déficit neurológico focal
permanente, permanece como a terceira causa
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de mortalidade nos Estados Unidos. Ocorrem
600.000 episódios que resultam em 280.000
mortes por ano1. Destes, 5 % a 13 % ocorrem
em pacientes com idade inferior a 45 anos, aproximadamente 40 % ocorrem em pacientes sem
doença cerebrovascular oclusiva, sendo estimado
que a fonte possa ser cardioembólica em 15 % a
20 %. Outros 30 a 40 % são classificados como
de causa indeterminada ou criptogênicos2. Por
outro lado não deve ser esquecido que a oclusão
abrupta de uma artéria de grande calibre, como
a femural ou a artéria renal, deve ser atribuída a
uma fonte cardíaca 3.
As causas mais comuns de embolia são trombos
no átrio e apêndice atrial esquerdo ou no
ventrículo esquerdo, contraste espontâneo em
átrio esquerdo, aneurisma do septo atrial, forame
oval patente, vegetações valvares, strands
fibrinosos em valva mitral, placas ateromatosas
em arco aórtico e aorta ascendente, e êmbolos
associados a próteses valvares (mitral ou aórtica)
e os tumores cardíacos.
O estudo ecocardiográfico está geralmente
indicado em pacientes com suspeita clínica de
acidentes vasculares embólicos, cerebrais ou periféricos. O ecocardiograma transesofágico permite
adquirir imagens de melhor resolução, tanto pela
proximidade maior com a estruturas a serem
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avaliadas como pela utilização de transutores
de freqüência mais altas. Soma-se a este fato a
possibilidade de visibilizar regiões do coração que
são inacessíveis pelo exame transtorácico, como
apêndice atrial esquerdo, aorta torácica e septo
interatrial. Todos os trabalhos mostram superioridade do exame transesofágico em relação ao
exame transtorácico na identificação de possíveis
causas de embolia arterial 4-6.
Para indicação do exame transesofágico devemos
levar em conta não apenas a idade do paciente,
como a possibilidade de doença cerebrovascular
oclusiva. Além dos achados mais comumente
identificados e associados como causa do acidente
embólico nos paciente mais jovens, como forame
oval patente, aneurisma do septo interatrial,
strands em valva mitral, contraste espontâneo,
devemos ter em mente nos pacientes mais idosos,
acima de 60 anos de idade, a doença ateromatosa
de aorta ascendente. Esta também melhor visualizada ao exame transesofágico. Ainda, pacientes
nos quais existe a suspeita de trombo em átrio
esquerdo, seja por doença da valva mitral ou
fibrilação atrial, também devem ser submetidos
ao exame transesofágico. Há uma tendência
crescente de se indicar o exame em pacientes
com suspeita de endocardite bacteriana, tanto
de valvas nativas como em substitutos valvares.
Além da identificação de possíveis fontes emboligênicas, o ecocardiograma transesofágico é
útil na estratificação de risco de pacientes com
acidente vascular cerebral7.
O ecocardiograma transtorácico está indicado
naqueles pacientes com achados de história e
exame físico sugestivos de doença cardiovascular, como valvulopatia, fibrilação atrial, doença
coronariana e miocardiopatias. Mantém-se como
excelente método na avaliação do tamanho do
átrio esquerdo, da presença de calcificação do
anel mitral, da espessura miocárdica, análise da
contratilidade segmentar e presença de trombo
em ventrículo esquerdo1.
Falaremos aqui dos principais achados e técnicas
utilizadas no exame transesofágico de pacientes
referidos para pesquisa de fonte emboligênica.
2
APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO
Uma cuidadosa avaliação do apêndice atrial
esquerdo é fundamental nos pacientes referidos
para ecocardiograma transesofágico, principalmente naqueles encaminhados para pesquisa de
fonte emboligênica. A sensibilidade do ecocardiograma transesofágico na detecção de trombos
em átrio e apêndice atrial esquerdos é de 90 % a
95 % com especificidade de 95 % a 100 %8.
O apêndice atrial pode ser visibilizado tanto no
corte basal tranversal como no longitudinal de 02
câmaras. Normalmente torna-se evidente a partir
de 30 graus de rotação. É facilmente reconhecido
por sua forma tipicamente triangular. Deve-se
estar familiarizado com a aparência normal do
apêndice atrial, com a presença de musculatura
pectínea em toda sua extensão. Necessário
também reconhecer o recesso fibroso que separa
o apêndice atrial da veia pulmonar superior
esquerda, já confundido muitas vezes com trombos. Estes são estruturas ecodensas, claramente
diferentes da estrutura do endocárdio, móveis
ou sésseis, com superfície irregular e cor acinzentada. Achados comumente encontrados em
associação com trombos atriais são aumento
das dimensões do átrio esquerdo e presença de
contraste espontâneo. Trombos em apêndice
atrial esquerdo ocorrem mais comumente em
pacientes com fibrilação atrial, embora 5 % a
10 % dos pacientes com trombos de átrio
esquerdo estejam em ritmo sinusal e sem doença
da valva mitral. A incidência de trombos em átrio
esquerdo nos pacientes com embolia sistêmica
varia entre 5 % a 17 %, podendo ser maior
conforme a população estudada (Figura. 1).
Uma avaliação completa do apêndice atrial
esquerdo requer também uma análise da velocidade de fluxo do apêndice. Isto pode ser feito
posicionado-se a amostra de volume do Doppler
pulsado a mais ou menos 1 cm do “orifício”
do apêndice. Valores normais de velocidade de
fluxo em pacientes em ritmo sinusal e função do
apêndice normal geralmente encontram-se em
torno de 46 +- 18 cm/s, enquanto aqueles com
fibrilação atrial têm este valor reduzido e com
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preditores para eventos embólicos em
pacientes acompanhados durante um ano.
À mesma conclusão chegaram os pesquisadores do SPAF-III (Stroke Prevention in
Atrial Fibrilation Investigators committee
on Echocardiography)13,14. Um dado interessante é que pacientes com fibrilação
atrial não valvular, que sofreram cardioversão e tenham velocidades altas de
fluxo do apêndice atrial esquerdo têm
maior chance de se manter em ritmo
sinusal após um ano15.
CONTRASTE ESPONTÂNEO
Contraste espontâneo ocorre como
resultado de fluxo sanguíneo extremamente lento. Pode ser visibilizado
em exames trantorácicos, mas é mais
freqüentemente identificado ao exame
transesofágico. Isoladamente é um dos preditores
mais significativos para formação de trombos
intracavitários e fenômenos embólicos13,16.
Para aumentar a detecção de contraste espontâneo, trandutores de alta freqüência devem ser
empregados (5-MHZ ou mais), assim como o
ganho do aparelho e a compressão devem ser
otimizados para se evitar perder ecos de baixa
Figura 1: Ecocardiograma transesofágico, corte longitudinal, demonstrando dilatação do apêndice atrial esquerdo (AAE), onde se observa
imagem de trombo. AE = átrio esquerdo; VE = ventrículo esquerdo;
VM = valva mitral.
padrão irregular 9 (Figura 2). Uma redução da
velocidade fluxo do apêndice atrial está associada
a uma maior incidência de formação de trombos.
A análise da função do apêndice atrial esquerdo
também é importante em pacientes com hipertensão arterial sistêmica não controlada adequadamente e naqueles com comprometimento
da função sistólica do ventrículo esquerdo10,11.
Mugge e cols. salientaram a relação entre a
função do apêndice atrial esquerdo e
o risco de embolização12. A associação
entre a formação de trombos nos
apêndice atrial esquerdo e o risco de
embolização assim como a disfunção do
apêndice atrial e a formação de trombos
foi claramente demonstrada. O estudo
também demonstrou a associação entre
trombo em apêndice atrial esquerdo e
presença de contraste espontâneo na
cavidade atrial e eventos embólicos se
a velocidade de fluxo do apêndice fosse
inferior a 25 cm por segundo.
Kamp et al.13 avaliando pacientes com
fibrilação atrial também concluíram que
o pico de velocidade do apêndice atrial
Figura 2: Ecocardiograma transesofágico, corte a Oº demonstrando
medida da velocidade de fluxo do apêndice atrial esquerdo (AAE)
inferior a 20 cm/s, juntamente com a
dada em metros por segundo (m/s). AE = átrio esquerdo; VE = ventrípresença de contraste espontâneo foram
culo esquerdo.
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amplitude. É melhor visibilizado com aumento do
ganho, sendo diferenciado do ganho excessivo
pelo seu movimento em redemoinho típico,
lembrando fumaça (Figura 3). Outro cuidado
a ser tomado é com a iluminação ambiente,
sobretudo em exames de transoperatório,
onde a iluminação excessiva pode diminuir sua
percepção1. Pode ser achado no átrio e apêndice
esquerdos, átrio direito, ventrículo esquerdo ou
aorta descendente. Em todas estas localizações a
presença de contraste espontâneo está associada
a fluxo lento e aumento do risco trombótico.
No interior do átrio esquerdo está freqüentemente associado a condições que propiciam
estase sanguínea, como fibrilação atrial, presença
de trombos, e dilatação do átrio associada
à estenose mitral. Sua incidência também se
encontra aumentada em pacientes com infarto
agudo do miocárdio mesmo naqueles em ritmo
sinusal17.
Sua presença também se relaciona com idade
e refluxo mitral, ainda que não seja visto em
pacientes com incompetência mitral importante
(a não ser em átrios gigantes), provavelmente
porque o jato regurgitante mobiliza o fluxo no
interior do átrio esquerdo. Sua ausência em
pacientes com incompetência mitral provavel-
mente está relacionada à diminuição do risco
embólico destes pacientes18. Black et al.19 estudando 400 pacientes com incompetência mitral,
encontraram contraste espontâneo em 19 %,
sendo que 95 % destes tinham estenose mitral
ou fibrilação atrial associados19. Já em pacientes
com estenose mitral e aqueles com fibrilação
atrial de outra etiologia, sua presença é preditor
independente de formação de trombos e eventos
embólicos, como já assinalado. Em pacientes com
estenose mitral em ritmo sinusal, sua presença
não é indicador de eventos clínicos, mas, correlaciona-se com a gravidade da estenose, ou seja,
indica estados de maior estase20.
No átrio direito está relacionado a fatores que
promovam estase do sangue em seu interior,
como fibrilação atrial e aumento das dimensões
do átrio direito. Da mesma maneira, é menos
encontrado em pacientes com regurgitação
tricúspide importante. No ventrículo esquerdo
associa-se a miocardiopatias e aneurismas de
ventrículo esquerdo21.
Contraste espontâneo na aorta descendente tem
sido associado à disfunção ventricular esquerda
importante com débito cardíaco diminuído.
Também encontrado na falsa luz em casos de
dissecção aórtica 22.
SEPTO ATRIAL
O septo interatrial é melhor visibilizado ao
exame transesofágico. Pode ser analisado
nos cortes basal longitudinal (corte dos
átrios, variando habitualmente entre
90-120 graus) ou no corte transversal
de quatro câmaras no terço médio do
esôfago. O septo interatrial pode estar
implicado em eventos embólicos por
vários mecanismos: presença de forame
oval patente, aneurisma do septo interatrial e hipertrofia lipomatosa 23.
Aneurisma do Septo Interatrial
Figura 3: Ecocardiograma transesofágico, corte a 0º onde se observa
trombo em teto do átrio esquerdo (AE) e contraste espontâneo (CE)
em seu interior, em paciente com prótese biológica mitral (Prot.). VE
= ventrículo esquerdo.
4
Aneurisma do septo interatrial é definido
como um deslocamento da membrana
da fossa oval do septo interatrial
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(normalmente redundante), que deve ser
superior a 11 mm em relação ao plano
do septo atrial em direção a qualquer um
dos átrios24. Esta medida deve ser feita
tomando como base o ponto máximo
de excursão até uma linha imaginária
que una a base do aneurisma. Está
associado com defeitos do septo atrial
ou forame oval patente em até 80 %
dos casos. Em um grande estudo de
autópsia Silver identificou aneurisma do
septo interatrial em 1 % de todos os
pacientes25. Em exames transesofágicos
é encontrado em 3 % a 8 % dos casos.
Alguns autores propuseram uma classiFigura 4: Ecocardiograma transesofágico, corte a 0º, evidenciando
aneurisma do septo interatrial (seta). AD = átrio direito; AE = átrio
ficação dos aneurismas atriais, baseada
esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo.
na direção desse deslocamento26,27. Já
Mattioli et al.24 em seu estudo, além da
direção do deslocamento observaram também o
paradoxal, outro mecanismo sugerido para a
comprimento do aneurisma, a distância máxima
embolia foi à formação de trombos dentro do
e direção da protrusão, oscilação do aneurisma
aneurisma 29. A espessura da parede do aneurisma
do septo interatrial durante a fase respiratória e a
estaria associada à formação de trombos dentro
24
espessura da parede do aneurisma (Figura 4).
do saco do aneurisma. Tanto o estudo de
A primeira vez que aneurisma do septo interatrial
Schneider, quanto o de Mattioli concordam que
foi associado a acidente vascular cerebral foi em
uma espessura acima de 5 mm esteve associada
1985, quando Andreoli e Di Pasquali relataram
a um maior risco emboligênico24,30.
um caso de uma paciente de 34 anos de idade,
sem nenhuma outra fonte identificável28. Apesar
Forame Oval Patente
de vários estudos reportarem uma freqüência
Forame oval patente ocorre em aproximadamaior de aneurisma do septo interatrial submemente 25 % da população. Resulta da não
tidos a ecocardiograma transesofágico para
fusão do septo primum com o septo secundum,
pesquisa de fonte emboligênica do que naqueles
que habitualmente ocorre algumas horas após
referidos por outras indicações, é difícil provar
o nascimento. A utilização de contraste ou
uma relação direta de causa e conseqüência.
eventualmente o Doppler a cores permite a sua
No estudo de Mattioli e Aquilina o aneurisma
visibilização.
do septo interatrial foi encontrado em 28 % dos
O contraste que tem sido mais amplamente
pacientes com isquemia cerebral e em apenas
utilizado é a solução salina. Para realizar a técnica
10 % no grupo controle. Ainda, em 95 % dos
do contraste é necessário um acesso venoso
pacientes com isquemia cerebral transitória com
com um perfusor de três vias. Em uma da vias
idade inferior a 45 anos, não se encontrou outra
adapta-se uma seringa com solução fisiológica
fonte emboligênica além de aneurisma do septo
(esta quantidade pode variar conforme o serviço,
interatrial associado ou não a forame oval patente.
entre 3 a 10 ml) associada ou não a glicose a
Este presente em 70 % dos pacientes com
50 % (1 a 3 ml). Em outra via coloca-se uma
aneurisma do septo interatrial. Além da presença
seringa com 0,5 a 1,0 ml de ar23,31. A solução é
de forame oval patente com possível embolia
então agitada passando-se o conteúdo de uma
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de forame oval patente. Outros, entretanto, questionam esta possibilidade
baseado no fato de ser uma ocorrência
relativamente freqüente nos achados de
necrópsia . Deve-se entender que para
haver uma embolia paradoxal, deve
ocorrer simultaneamente a presença de
trombose venosa profunda, migração de
trombo para câmaras direitas, aumento
da pressão em átrio direito simultânea à
migração deste, para ocorrer a passagem
deste trombo para as câmaras esquerdas
para então originar o evento embólico
(Figura 6 ). Outra questão levantada é
quanto ao tamanho das microbolhas e o
Figura 5: Corte dos átrios realizado a 133º em ecocardiograma transesofágico demonstrando átrio direito (AD) totalmente opacificado por
tamanho mínimo do trombo necessário
contraste salino e passagem de pequena quantidade de contraste para
para ocorrer um evento34.
o átrio esquerdo (AE) através de forame oval patente.
Devido à dificuldade de se correlacionar
causa e efeito, alguns autores têm tentado
seringa para outra até obter um aspecto leitoso
demonstrar as características ecocardiográficas
e então se injeta rapidamente, com pressão,
do que seria um forame oval patente com alto
enquanto se monitora o septo interatrial (pelo
risco emboligênico. O tamanho do forame oval
ecocardiograma). A solução chega então ao átrio
patente, a mobilidade da membrana da fossa
direito através da veia cava superior e, se houver
oval, o grau de separação do septo primum
descontinuidade do septo interatrial ao átrio
com o secundum, o número de microbolhas que
esquerdo, possibilitando o diagnóstico diferencial
atravessa o septo e se isto ocorre em repouso,
de forame oval patente, comunicação interatrial
ou somente com manobras, foram relacionados a
e aneurisma do septo atrial. Forame oval patente
é definido quando ocorre passagem de
mais de três microbolhas para o interior
do átrio esquerdo nos três primeiros ciclos
após a opacificação do átrio direito pela
solução (Figura 5). Quando não ocorre
passagem de contraste com respiração
espontânea, deve-se promover a
manobra de Valsalva para aumentar a
pressão em átrio direito. Outro tipos
de contraste têm sido utilizados, porém
ainda necessitam de estudo comparativo
definitivo com contraste salino. A maior
vantagem desses novos contrastes estaria
no tamanho mais ou menos padronizado
das microbolhas e menor risco de efeitos
Figura 6: Ecocardiograma transesofágico, corte a 85º mostrando
adversos após o exame32,33.
grande trombo (seta) na região da fossa oval, protruso e móvel para
Vários estudos têm relacionado à ocoro interior do átrio esquerdo (AE), através do forame oval patente. AD
rência de isquemia cerebral e presença
= átrio direito.
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maior probabilidade de embolização. Membrana
da fossa oval com mobilidade superior a 6,5 mm
e defeitos superiores a 2 mm foram considerados
como sendo de maior risco33,35.
A hipertrofia lipomatosa apesar de já ter sido
relacionada à embolia arterial e pulmonar, morte
súbita e arritmias malignas, ainda aguarda melhor
comprovação36-7.
No interior do átrio direito a presença de remanescentes da rede de Chiari deve ser diferenciada
de trombos de átrio direito. Sua presença está
freqüentemente associada a forame oval patente
aneurismas do septo interatrial. É também
achado mais comum em pacientes com eventos
embólicos inexplicados do que naqueles avaliados
por outra indicação.
Strands da Valva Mitral
Strands da valva mitral são estruturas filamentares, pequenos, aderidos à face atrial da valva,
que têm movimentação independente da mesma.
Podem ocorrer também na face atrial da valva
tricúspide e na face ventricular da valva aórtica.
Têm sido também identificados em substitutos
valvares. Sua histologia ainda é desconhecida.
Podem representar alterações degenerativas do
folheto porque normalmente estão associados a
valvas espessadas ou calcificadas. Podem também
representar pequenos trombos, filamentos de
fibrina ou folhetos redundantes. Sua prevalência
em pacientes com embolia é muito controversa.
O estudo do grupo francês sobre ateromatose de
aorta e acidente vascular, que avaliou detalhadamente a presença de strands e a recorrência da
embolia e o trabalho de Roldan e colaboradores
não mostraram evidências de risco embólico nos
pacientes com este achado38-9.
Tumores Intracardíacos
Tumores cardíacos são raros, podendo, entretanto
serem fonte de êmbolos. As metástases cardíacas
correspondem a 2 % a 20 % dos pacientes com
neoplasias malignas, mais freqüentemente secundárias a neoplasia de mama ou pulmão. O tumor
cardíaco primário mais comum é o mixoma,
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localizado em 80 % dos casos no interior do átrio
esquerdo, aderido à fossa oval por um pedículo.
São reconhecidos ao ecocardiograma por sua
localização e aparência. Têm conteúdo heterogêneo, freqüentemente contêm cistos e elementos
dérmicos. O ecocardiograma transesofágico define
sua característica heterogênea, a localização do
pedículo, mobilidade e identifica se há ou não
envolvimento ou lesão da valva mitral40.
Fibroelastomas papilares
Correspondem a 7 % a 8 % dos tumores cardíacos
benignos. Localizam-se mais comumente nas
valvas do lado esquerdo do coração, raramente
excedem a 1 cm de diâmetro, ocorrendo ao longo
das bordas, nos pontos de contato das válvulas
ou folhetos.
Já foram descritos em todas as idades, de 03
a 86 anos, sendo mais freqüente nos pacientes
acima de 60 anos. Podem ter aparência de uma
anêmona marinha, aderida à superfície endocárdica das valvas por um pequeno pedículo.
Apesar de serem mais comum nas valvas
cardíacas esquerdas, já foram descritos nas
valvas cardíacas direitas, no aparelho subvalvar
(papilares e cordas), septo interventricular, via
de saída do ventrículo esquerdo, parede livre do
ventrículo esquerdo e átrio esquerdo41.
Podem favorecer a deposição de plaquetas
e formação de pequenos trombos levando à
embolia, sistêmica ou cerebral. Manifestações
clínicas incluem embolia cerebral, infarto do
miocárdio, morte súbita, embolia pulmonar e
síncope (Figura 7).
Endocardite
Fenômenos embólicos constituem complicação
comum nos pacientes portadores de endocardite,
com uma incidência referida de 22 % a 50 %
dos casos, sendo que 65 % (destes episódios são
para o sistema nervoso central42. Vários estudos
da década de 90 compararam a sensibilidade e
a especificidade do ecocardiograma transtorácico
com o transesofágico. Embora a especificidade seja
semelhante (98 % a 100 %) o ecocardiograma
7
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tamanho durante o tratamento clínico,
como foi mostrado por Rohmann e
colaboradores. Isto se refere não somente
a eventos embólicos como também incidência de substituição valvar, formação
de abscesso e óbito45.
Próteses Valvares
Figura 7: Ecocardiograma transesofágico, corte a 110º evidenciando
porção proximal da aorta onde se observa imagem nodular correspondente a fibroelastoma papilar em valva aórtica (Ao), em sístole
e diástole. AE = átrio esquerdo; VSVD = via de saída do ventrículo
direito.
A presença de trombos em próteses
valvares deve ser cuidadosamente avaliada
em pacientes com episódios embólicos.
Convém ressaltar que o exame transesofágico deve ser realizado o mais próximo
possível do evento para aumentar a sua
sensibilidade46 (Figura 9).
Prolapso da Valva Mitral
Com os critérios atuais de prolapso da
valva mitral, os estudos não evidenciaram
associação deste com incidência aumentada de
acidentes embólicos47.
transesofágico é superior na detecção das vegetações (88 % a 100 % contra 44 % a 60 %).
Vegetações são identificadas ao ecocardiograma
Ateromatose de Aorta Torácica
como massas lobuladas ou amorfas, de cor acinPlacas ateromatosas são sabidamente um imzentada, de pouca refletividade (menor que a
portante fator de risco para eventos embólicos.
dos folhetos valvares), normalmente em local de
43
Embora a tomografia computadorizada, a ressofluxo turbulento, móveis . A mobilidade pode ser
nância nuclear magnética e o ultra-som epiaórtico
caótica, podendo haver um movimento de órbita
transoperatório serem exames úteis na avaliação
ao redor da valva ou podem apresentar finas
vibrações. Características ecocardiográficas que falam contra o diagnóstico de
vegetação são alta refletividade, aparência
muito “branca” bordas bem definidas,
ausência de regurgitação associada.
Isto se aplica tanto ao ecocardiograma
transtorácico como ao transesofágico
(Figura 8 ).
Tanto o estudo da Duke University como
o de Mugge e colaboradores constataram
como fator preditivo para embolização o
tamanho das vegetações (acima de 10
mm). É citado também que vegetações
em valva mitral têm maior risco de embolizar para sistema nervoso central43,44.
Figura 8: Vegetações em valva aórtica (Vao) ao eco transesofágico.
Outro fator que indica pior prognóstico
AE = átrio esquerdo; Ao = aorta; VE = ventrículo esquerdo; Veg =
da endocardite é a não regressão do seu
vegetação.
8
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da doença aórtica, o ecocardiograma
transesofágico constitui-se exame de
escolha na detecção da ateromatose
aórtica48-9 (Figura 10).
Deve-se iniciar a avaliação da aorta
torácica descendente a partir do corte
transgástrico, rodando-se o transdutor
anteriormente, habitualmente até 180
graus, e ir subindo lentamente. Para
aumentar a imagem, o campo de
profundidade deve ser ajustado de 4 a 6
cm devido à proximidade com o esôfago.
A distância da ponta do transdutor até
a arcada dentária superior deve ser
anotada a cada 5 cm e/ou quando surgir
Figura 9: Prótese mecânica estenótica em posição mitral, ao corte
longitudinal de duas câmaras transesofágico, onde se observava a
qualquer anormalidade. O arco aórtico é
movimentação de apenas um dos discos além da presença de trombo
visibilizado a aproximadamente 20 cm
e contraste espontâneo. AE = átrio esquerdo.
da arcada dentária supeior. Esta parte
do exame deve ser deixada para o final, pois é
estudos sugerem que os elementos móveis sejam
pouco tolerada pelo paciente, devido à posição
na realidade trombos. Normalmente a lesão é
alta do transdutor.
graduada conforme Tabela 1 e, uma classificação
A prevalência de lesões ateromatosas em pacontendo um quinto item quando há presença de
cientes com eventos embólicos é de aproximadaulceração e/ou elementos móveis50. Placas de alto
mente 25 % a 27 % contra 5 % em pacientes de
risco para embolização são aquelas que fazem
48
grupo controle .
protrusão para o interior da luz do vaso, acima de
A gravidade da lesão deve ser avaliada em termos
4 mm de espessura, sem calcificação, ulceradas e
de espessura, presença ou não de ulceração,
que possuam na superfície elementos móveis ou
calcificação e de elementos móveis. Alguns
pequenos coágulos. Os trabalhos mostram que
o risco é elevado, sendo que 33% dos
pacientes apresentam acidente vascular
cerebral ou embvolia periférica e 12 %
dos pacientes experimentam recorrência
do episódio em um ano49,51.
Paralelamente vários trabalhos têm
relatado o alto risco de eventos embólicos em pacientes com ateromatose
aórtica significativa submetidos a procedimentos invasivos, como cateterismo
cardíaco através de acesso femural, uso
de balão intra-aórtico e cirurgia cardíaca
com circulação extracorpórea. Pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea têm uma incidência
de acidente vascular cerebral de aproxiFigura 10: Corte transversal da aorta ao eco transesofágico com
madamente 2 %. Entretanto naqueles
grande placa de ateroma de contorno irregular.
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TABELA 1: Graduação da Gravidade das
Placas Aórticas
1. Íntima normal
2. Espessamento de até 2 mm sem fazer
protrusão para o interior do vaso
3. Placas de ateroma inferior a 4 mm com ou
sem cálcio
4. Placas de ateroma com espessura acima de 4
mm, com ou sem cálcio.
5. Placas de qualquer tamanho, com elementos
móveis ou ulceração, com ou sem cálcio.
com doença ateromatosa aórtica significativa,
identificada ao ecocardiograma transesofágico,
esta incidência pode atingir até 12 %. Algumas
explicações existem, como o local de canulação
da aorta, palpação da aorta pelo cirurgião,
o clampeamento da aorta e a anastomose
proximal dos enxertos venosos. A realização de
ecocardiograma transesofágico transoperatório
permite a identificação do melhor local para
inserção da cânula 52,53. O ultra-som epiaórtico
intraoperatório tem se mostrado ainda mais
preciso que o ecocardiograma transesofágico na
identificação de placas ateromatosas em porções
mais anteriores da aorta ascendente, podendo
auxiliar o cirurgião em procedimentos cirúrgicos
envolvendo a aorta ascendente50.
CONCLUSÃO
O ecocardiograma transesofágico oferece
vantagens inquestionáveis sobre o exame transtorácico em determinadas circunstâncias clínicas,
como no caso de pesquisa de fonte emboligênica.
Entretanto por ser um exame que proporciona
certo desconforto ao paciente e que não pode
ser repetido tão freqüentemente quanto o exame
transtorácico, é importante que o examinador
esteja atento às questões clínicas a serem respondidas com o método. Em outras palavras deve-se
certificar que o objetivo diagnóstico foi atingido
e que o exame tenha sido completo.
10
INDICAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE
ECOCARDIOGRAMA EM PACIENTES COM
EMBOLIA CENTRAL OU SISTÊMICA
(ACC/AHA GUIDELINES)3.
CLASSE I
1. Pacientes de qualquer idade com oclusão
abrupta de uma artéria principal, visceral ou
periférica.
2. Pacientes jovens (idade < 45 anos) com evento
cerebrovascular.
3. Pacientes > 45 anos com quadro neurológico
sem evidência de doença cerebrovascular ou
outra etiologia evidente.
4. Pacientes nos quais a definição do tratamento
depende do resultado do ecocardiograma.
CLASSE II A
1. Pacientes com suspeita de doença embólica e
com doença cerebrovascular de significância
questionável.
CLASSE II B
1. Pacientes com quadro neurológicos e com
doença cerebrovascular intrínseca de importância suficiente para causar um evento
clínico.
CLASSE III
1. Pacientes nos quais o resultado do
ecocardiograma não alterará a conduta terapêutica ou diagnóstica
Ano XVI • nº 2 • Abril/Maio/Junho de 2003
Revista Brasileira de Ecocardiografia
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