A Relação Espacial do Contraste Espontâneo, Trombo e Átrio
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ISSN 1984 - 3038 Relato de Caso A Relação Espacial do Contraste Espontâneo, Trombo e Átrio Esquerdo ao Ecocardiograma Transesofagico Tridimensional em Tempo Real – Nova Imagem Spatial Relation of Spontaneous Contrast, Thrombus and Left Atrium at Tridimensional Transesophageal Echocardiogram in Real Time. New Image Vera Márcia L. Gimenes1, Jairo Pinheiro Junior1. RESUMO O contraste espontâneo (CE), demonstrado como um padrão ecográfico de fluxo sanguíneo no interior do átrio esquerdo, possui patogênese complexa, tem sido quantificado ao ecocardiograma transesofágico bidimensional e proposto como marcador de risco para eventos tromboembólicos. O presente caso permite demonstrar a relação espacial do CE com o trombo e o átrio esquerdo (AE), pelo ecocardiograma transesofágico tridimensional (ETE3D) comparado ao exame transesofágico bidimensional (ETE2D). Descritores: Ecocardiografia Transesofágica, Ecocardiografia Tridimensional, Trombose. SUMMARY Spontaneous contrast (SC) demonstrated like an echocardiographic pattern of blood flow in the left atrium has a complex pathogenesis, has been quantified at bidimensional transesophageal echocardiogram and proposed like a marker of thromboembolic risk events. The present case allows demonstrating a spatial relation of SC thrombus and left atrium by tridimensional transesophageal echocardiogram compared to bidimensional transesophageal echocardiogram. Descriptors: Echocardiography Transesophageal; Echocardiography Three-Dimensional; Thrombosis. Relato de caso 1: Paciente do sexo feminino, 82 anos, pós-operatório tardio de bioprótese mitral e aórtica há 10 anos, em uso de digoxina, furosemida, ácido acetilsalicílico e pantozol, admitida com queda do estado geral e dor epigástrica, realizou avaliação clínica, laboratorial e ecocardiográfica (ETE2D e ETE3D). Observou-se no ETE2D, bioprótese aórtica normofuncionante, bioprótese mitral normofuncionante com pequeno trombo aderido à face atrial na junção mitroaórtica, grande trombo com superfície Instituição: Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio – Hcor São Paulo – SP lisa medindo (46X30mm) aderido ao AE, CE grau 4 em todo o átrio. (Figura 1A) Ao ETE3D, foi observado trombo com superfície irregular e CE limitando-se, à face anterior do trombo, com as regiões laterais do átrio livre de contraste espontâneo. (Figura 1B) Relato de caso 2: Paciente do sexo feminino, 21 anos, com quadro clínico de insuficiência cardíaca descompensada por valvulopatia reumática mitral, conhecida há 7 anos, 1- Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio – Hcor - São Paulo – SP Correspondência: Vera Márcia L. Gimenes Rua Desembargador Eliseu Guilherme nº 127 – Paraíso CEP 04004-030 – São Paulo – SP Recebido em: 12/09/2008 - Aceito em: 22/12/2008 57 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (3): 57 - 59, 2009. Figura 1A – Ecocardiograma transesofágico bidimensional (posição apical de 4 câmaras em corte antero-posterior) – AE=átrio esquerdo; VE= ventrículo esquerdo; CE= contraste espontâneo; T= trombo. GIMENES VML, et al. A Relação Espacial do Contraste Espontâneo, Trombo e Átrio Esquerdo ao Ecocardiograma Transesofagico Tridimensional em Tempo Real – Nova Imagem Figura 1B – Ecocardiograma transesofágico tridimensional (Posição apical de 4 câmaras em corte supero-inferior) - CE= contraste espontâneo;AE= átrio esquerdo sem contraste espontâneo;T= trombo com superfície irregular. sintomática nos últimos 45 dias e ainda sem tratade lentificação do fluxo como doenças da valva mimento medicamentoso. tral e fibrilação atrial e marcador de risco para evenRealizou ecocardiograma transtorácico com matos tromboembólicos1-4. peamento de fluxo a cores, o qual evidenciou estenoO ETE2D tem demonstrado a grande prevalênse valvar mitral de grau severo com orifício de fluxo cia de CE em pacientes com trombo no AE e a premenor que 1cm², átrio esquerdo com dilatação sevesença do mesmo em pacientes com prótese mitral, ra (volume de 100ml), hipertensão arterial pulmonar im- Figura 2 – Ecocardiograma transesofágico tridimensional – A – (posição apical de 4 câmaras em corte supero-inferior): CE= contraste espontâneo em todo o átrio; AE= portante (PSVD=75mmHg) átrio esquerdo ; B –(posição apical de 2 câmaras em corte antero-posterior): VE= e disfunção ventricular direita ventrículo esquerdo; C- (posição apical de 2 câmaras em corte antero-posterior): AAE= apêndice atrial esquerdo com contraste espontâneo; D= (posição apical de 4 (hipocinesia moderada). câmaras em corte antero-posterior) VD= ventrículo direito Encaminhada para ETE 2D e 3D, que além de confirmar a severidade dos achados já descritos, puderam afastar a presença de trombos intracavitários, mas caracterizaram de forma evidente a presença de CE grau 4, preenchendo todo o AE, e com distribuição espacial bem elucidada pelo ETE 3D. (Figura 2) Discussão: O fenômeno CE tem sido atribuído às condições de agregação de componentes sanguíneos, estase sanguínea1-2, e a associação deste com estados 58 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (3): 57 - 59, 2009. sendo esta preditor independente de CE no AE5-8. Entretanto, com a relação espacial até então desconhecida, este caso ilustra as relações espaciais no interior do AE, tanto do trombo como do CE, mostrando o preenchimento parcial do AE pelo CE, relação até então impossível de observação ao ETE2D. Parecia que todos os casos de contraste espontâneo seriam semelhantes aos da Figura 2. GIMENES VML, et al. A Relação Espacial do Contraste Espontâneo, Trombo e Átrio Esquerdo ao Ecocardiograma Transesofagico Tridimensional em Tempo Real – Nova Imagem 3. 4. Conclusão: O reconhecimento qualitativo do CE ao ETE2D tem sido realizado frequentemente como um marcador de risco para eventos tromboembólicos. Entretanto, o ETE3D pode acrescentar uma nova medida, espacial, em relação ao AE e, quando presente o trombo, agregando valor de informação e, talvez, ajudando na melhor compreensão de classificações quantitativas de CE e sua relação com eventos tromboembólicos. 5. 6. 7. Referências 1. 2. Shung KK. Physics of blood echogenicy. J Cardiovasc Ultrasound. 1983; 2: 401-6. Fastkin D, Herbert E, Feneley MP. Heatological correla- 8. tes of spontaneous echo contrast in patients with atrial fibrillation and implications for thromboembolic risk. Am J Cardiol. 1994; 23: 961-9. Beppu S, Nimura Y, Sakakibara H, Nagata S, Park Y-D, Izumi S. Smoke-like echo in the left cavity in mitral valve disiase: it’s features and significance. J Am Coll Cardiol. 1985; 6: 744-9. Daniel WG, Nellessen U, Schroder E, Nonnast-Daniel B, Bednarski P, Nikutta P, et al. Left atrial spontaneous echo contrast in mitral valva disease: an indicator for an increased thromboembolic risk. J Am Coll Cardiol. 1988; 11 (6): 1204-11. Chia BL, Choo MH, Yan PC, Ee BK, Lee CN, Shears JH. Intra-atrial smoke-like echoes and thrombi formation. Chest. 1989; 95: 912-4. Belder MA, Lovat LB, Tourikis L, Leech G, Camm A. Left atrial spontaneous contrast echo-markers of thromembolic risk in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 1993; 14: 326-35. Seward JB, Khanderia BJ, Oh JK, Abel MD, Hughes RW Jr, Edwards WD, et al. Transesophageal echocardiography: technique, anatomic correlations, implementation, and clinical applications. Mayo Clin Proc. 1988; 63: 649-80. Chow WH, Chow TC, Cheung KL. Formation of left atrial spontaneous echocardiographic contrast after surgical correction of mitral regurgitation. J Clin Ultrasound. 1993; 21 (3): 209-10. 59
