DT / APC Faturamento – Regras para cálculo de repasses.

Faturamento – Regras para cálculo de
repasses.
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DESCRIÇÃO
Cadastro da regra de negócio para cálculo de
repasses. Módulo de faturamento
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AUTOR
Gilson Matucheski
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Sumário
1.
INTRODUÇÃO
1.1 Escopo
1.2 Referências
4
4
4
2.
Definições
5
2.1 Regra de Negócio para cadastro de recebimento direto do convênio.
2.2 Regra de Negócio para cadastro de percentual de repasse.
2.3 Regra de Negócio para calcular o valor de repasse.
2.4 Simulação de cadastro de serviço, cadastro de parâmetro de repasse e liquidação
de faturas.
2.4.1
Cadastrando uma porcentagem de repasse para um profissional
2.4.2
Cadastrando parâmetro de repasse para uma unidade.
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1.
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INTRODUÇÃO
Este documento descreve as regras de negócio implementadas nas funcionalidades
do Sistema de Informação Hospitalar .
1.1
Escopo
Estas regras são especificas para o Sistema de Informação Hospitalar.
1.2
Referências
Sistema Hospitalar caché (antigo), contratos, área de negócio da Aliança Saúde,
Ministério da Saúde (SUS) e Agência Nacional de Saúde (ANS).
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2.
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DEFINIÇÕES
Este documento descreve as regras de negócio do sistema de informação hospitalar,
referentes ao módulo de faturamento.
2.1 Regra de Negócio para cadastro de recebimento direto do
convênio.
Esta regra refere-se ao cálculo do valor de repasse para todo serviço executado e
faturado no sistema de informação hospitalar. Para que seja possível determinar quanto é o
valor devido a um profissional, unidade ou fornecedor é necessário o cadastro de
parâmetros. A funcionalidade de processamento de cálculo irá utilizar os parâmetros
informados previamente pelos colaboradores. A seguir as funcionalidades de cadastro de
parâmetros de repasse
a) É possível que um determinado convênio realize pagamento direto dos serviços
profissionais, se isso ocorrer deverá ser informado na funcionalidade de cadastro de
parâmetros profissional o código do profissional e a opção de recebe direto do
convênio.
b) Funcionalidade de cadastro de parâmetros profissional (imagem 01) recebe direto do
convênio. A informação cadastrada fará com que o item de fatura no valor de
repasse seja zerado (0) o valor do profissional;
c) Se houver cadastro do profissional informando que o mesmo recebe direto do
convênio o valor do item de fatura ficará zerado na apresentação da fatura ao
convênio.
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Imagem 01- Funcionalidade de regras de parâmetros profissional
2.2
Regra de Negócio para cadastro de percentual de repasse.
a) Existem diferentes tipos de contratos e diferentes regras de como repassar um
valor a um profissional, unidade ou fornecedor. Para que seja possível realizar
um repasse sempre deve haver a indicação de um profissional, unidade
realizadora e ou fornecedor no cadastro de um serviço realizado.
b) Para aplicar a regra de percentual de repasse diferente de 100%, deverá ser
realizado cadastro e relacionamento entre unidade, grupos de serviços,
profissionais, unidades e percentagens.
c) Realizar cadastro em funcionalidade para cadastro de percentual de repasse
(Imagem 02), relacionamento entre serviço ofertado, unidade e percentual ou
grupos de serviço, unidades e percentual de repasse.
d) Realizar cadastro na funcionalidade de parâmetro profissional (imagem 03)
responsável pelo cadastro e relacionamento:
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•
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Unidade, segmentação, grupos de serviço ofertado e percentual de
repasse;
•
Fornecedor, segmentação , grupos de serviço ofertado e percentual de
repasse;
•
Pessoa, segmentação, grupos de serviço ofertado e percentual de
repasse;
e) Nas imagens das funcionalidades abaixo é exibida onde é possível realizar os
cadastros e relacionamentos das regras contidas em contratos;
Imagem 02- funcionalidade de regras de repasse.
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Imagem 03- funcionalidade de cadastro de parâmetro de repasse profissional.
2.3
Regra de Negócio para calcular o valor de repasse.
Na funcionalidade de processamento de faturas, são selecionadas informações nos
itens de faturas, serviços, unidades, fornecedores e executores. Após a seleção das
informações é necessária a seleção de regras que estejam configuradas para os serviços,
como por exemplo, regras de repasse configuradas para o executor. Existem várias
possibilidades para seleção do percentual para cálculo de repasse, a seleção será de
acordo das informações informadas no cadastro do serviço realizado, abaixo descrevemos a
ordem de prioridade para seleção da porcentagem.
a) Busca de percentual de repasse baseado na filial, pessoa, unidade, serviço e
segmentacao;
b) Busca de percentual baseado na filial, pessoa, unidade, serviço e segmentação;
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c)
Busca de percentual baseado na filial, pessoa, unidade, forma e segmentação;
d)
Busca de percentual baseado na filial, pessoa, unidade e segmentação;
e)
Busca de percentual baseado na filial, pessoa, serviço e segmentação;
f)
Busca de percentual baseado na filial, pessoa, forma e segmentação;
g)
Busca de percentual baseado na filial, pessoa e serviço;
h)
Busca de percentual baseado na filial, pessoa e forma ;
i)
Busca de percentual baseado na filial, unidade, serviço e segmentação;
j)
Buscamos o percentual baseado na filial, unidade, forma e segmentação;
k)
Busca de percentual baseado na filial, unidade e serviço ;
l)
Busca de percentual baseado na filial, unidade e forma ;
m)
Busca de percentual baseado na filial, serviço e segmentação;
n)
Busca de percentual baseado na filial, forma e segmentação;
o)
Busca de percentual baseado na filial e serviço ;
p)
Busca de percentual baseado na filial e forma ;
q)
Busca de percentual baseado na filial, segmentacao (está sendo substituída pela
funcionalidade de parâmetro de repasse profissional imagem 03).
Se uma das possibilidades retornarem um percentual será realizado o cálculo do valor
do repasse, se não houver retorno será considerado o valor de repasse 100%.
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2.4 Simulação de cadastro de serviço, cadastro de parâmetro de
repasse e liquidação de faturas.
Paciente: 2009240872 - CAMILA NAVARRO RECH –
Convênio: AMIL – Hospital Santa Casa
Código do serviço: 32030070 - RX ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL.
Executor: 89027838 Heraldo de Oliveira Mello Junior
Imagem 04 - funcionalidade de lançamentos de serviços.
Imagem 05 - funcionalidade de lançamentos de serviços profissionais.
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2.4.1 Cadastrando uma porcentagem de repasse para um profissional
89027838 Heraldo de Oliveira Mello Junior
Código:
Grupo de serviços:
Procedimentos com finalidade diagnóstica
Subgrupo de serviços: Diagnóstico por imagem
Formas:
•
EXAMES RADIOLOGICOS DO TORAX E MEDIASTINO
•
EXAMES RADIOLOGICOS DO ABDOMEN E PELVE
•
EXAMES RADIOLOGICOS DA CINTURA ESCAPULAR E DOS MEMBROS
SUPERIORES
•
EXAMES RADIOLOGICOS DA COLUNA VERTEBRAL
•
EXAMES RADIOLOGICOS DA CABECA E PESCOCO
•
EXAMES RADIOLOGICOS DA CINTURA PELVICA E DOS MEMBROS
INFERIORES
Porcentagem: 87%
Imagem 06 - Funcionalidade de cadastro de parâmetro de repasse profissional
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Imagem 07 - Funcionalidade de cadastro de parâmetro de repasse profissional, grid de exibição dos parâmetros
cadastrados.
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Imagem 08 - Detalhes do item de fatura com informações de valor de repasse.
O item de fatura informado pelo colaborador tem o valor de tabela de R$ 19,15, o
valor é exibido no campo “valor”.
A porcentagem configurada pelo colaborador para o profissional é de 87% para
repasse, essa porcentagem é exibida no campo “% Repas”.
O valor de R$ 19,15 recebido do convênio e informado na liquidação de faturas é
exibido no campo “valor rec”.
O valor de R$ 16,66 a ser repassado para o profissional está sendo exibido no campo “valor
repasse”.
O valor do repasse para o profissional estará certo se o valor do item estiver na
coluna de “valor profissional”. Se o valor total estiver na coluna “valor hospitalar” o repasse
do profissional estaria com R$ 0,00.
As informações simuladas apresentadas neste documento podem ser encontradas
no Sistema de Informação Hospitalar, ambiente de homologação.
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2.4.2 Cadastrando parâmetro de repasse para uma unidade.
Imagem 09 – funcionalidade de parâmetros profissional.
Unidade: Clipar
Filial:
Hospital Santa Casa
Subgrupo de procedimentos: Diagnóstico por tomografia
Porcentagem: 24%
O repasse é sempre realizado para a unidade se a unidade e a forma estiver
cadastrada para repasse. Se não houver cadastro de parâmetro de unidade é utilizada a
regra de repasse para o profissional.
Se não houver cadastro de parâmetro de repasse
para unidade
e para o
profissional, o repasse será realizado para o profissional.
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Imagem 10 – funcionalidade de detalhes de fatura.
Valor do item de fatura: R$ 101,10
Porcentagem: 24%
Valor de repasse para a unidade: R$ 24,26.
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