INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
RENATA ISABEL DE SOUSA CARMIM GONÇALVES.
APLICAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NAS EMERGÊNCIAS
RESPIRATÓRIAS.
Porto Velho- Ro
2017
RENATA ISABEL DE SOUSA CARMIM GONÇALVES.
APLICAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NAS EMERGÊNCIAS
RESPIRATÓRIAS.
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva,
como requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador: Luciene Carvalho Piedade.
PORTO VELHO-RO
2017
2017
Renata Isabel de Sousa Carmim Gonçalves
APLICAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NAS EMERGÊNCIAS
RESPIRATÓRIAS.
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva,
como requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Terapia Intensiva.
Aprovada em: ___/___/_______
BANCA EXAMINADORA
Prof.º ____________________________________
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
Prof.º_____________________________________
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus que tem me sustentado para que assim possa realizar todos
os anseios e buscar melhores resultados.
Ao meu querido esposo que com muito amor sempre apoia e sonha junto os meus
sonhos, ao meu filho que com seu brilho nos olhos me mantém firme para não desistir, e
a toda minha família que sempre me apoiou de maneira essencial ao meu
desenvolvimento pessoal e profissional. A cada um que entendeu todas as ausências
necessárias para a conquista deste título.
Agradeço os mestres e orientadores que com paciência me ajudaram a chegar ao
final dessa etapa.
APLICAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NAS EMERGÊNCIAS
RESPIRATÓRIAS.
APPLICATION OF NON-INVASIVE VENTILATION IN RESPIRATORY
EMERGENCIES
Renata Isabel de Sousa Carmim Gonçalves1
Luciene Carvalho Piedade2
RESUMO
Introdução: A aplicação da Ventilação não invasiva nas insuficiências respiratórias é
amplamente benéfica para a evolução clinica do paciente, porém sua aplicação nas
emergências brasileiras ocorre timidamente devido diversos fatores, entre eles a falta de
profissionais capacitados, falta de equipamentos disponíveis, falta de conhecimento da
equipe sobre os benefícios. Objetivos: Analisar quais os benefícios da aplicação da
ventilação não invasiva em situações de Insuficiência respiratória aguda nas salas de
emergências. Métodos: Trata-se de uma revisão de literatura realizada através de busca
nas bases de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO e PubMed, sendo selecionados estudos
publicados até 15 anos anteriores, encontrados por pesquisa utilizando as palavras chaves
deste estudo. Resultados: Foram selecionados estudos relacionados ao tema com
emprego em anos diferentes, unidade distintas e aplicações diversas, onde se analisou
sobre os possíveis benefícios da técnica aplicada em unidade de emergência para
resolução de insuficiência respiratória aguda. Conclusão: O Uso da VNI é amplamente
benéfico ao paciente pois reduz significativamente os agravos da IRPA além de reduzir
bruscamente a necessidade de IOT, reduz tempo de internação e custos hospitalares, além
de reduzir as taxas de morbi-mortalidade.
Palavras-chave: Ventilação não invasiva, VNI, insuficiência respiratória aguda.
1
Fisioterapeuta. Mestrando pelo Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva – IBRATI. Porto Velho- Ro. Email: [email protected]
2 Enfermeira. Doutoranda. Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva – IBRATI. Email: [email protected]
ABSTRACT
Introduction: The application of non-invasive ventilation in respiratory insufficiencies is
largely beneficial to the patient's clinical evolution, but its application in Brazilian
emergencies occurs timidly due to several factors, among them the lack of trained
professionals, lack of available equipment, lack of knowledge of the About the benefits.
Objectives: To analyze the benefits of applying noninvasive ventilation in situations of
acute respiratory failure in emergency rooms. METHODS: This is a review of the
literature using MEDLINE, LILACS, SCIELO and PubMed databases. We have selected
studies published up to 15 years previously, found by research using the key words of this
study. Results: We selected 10 studies related to the topic with employment in different
years, different units and diverse applications, where we analyzed the possible benefits
and harms of the technique applied in an emergency unit for the resolution of acute
respiratory failure. Conclusion: The use of NIV is of great benefit to the patient, since it
significantly reduces IRPA injuries, as well as reducing the need for OTI, reduces hospital
stay and hospital costs, and reduces morbidity and mortality rates.
Key words: Noninvasive ventilation, VNI , acute respiratory failure.
1.0 INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica não invasiva é um método que aplica pressão positiva nas
vias aéreas sem a presença de tubo orotraqueal, utilizando máscaras faciais para
aplicação, preservando assim as defesas naturais do sistema respiratório, pois a ventilação
invasiva predispõe a infecções graves (pneumonias, otites e sinusites), promove dor e
desconforto, além de impedir alimentação por via oral e a fala. (Rahal, 2005)
A utilização desse método em pacientes previamente selecionados pode se
apresentar como alternativa para redução de custos, de tempo de internação e de
complicações ao paciente. (III consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica)
A aplicação dessa terapêuticas nas urgências e emergências brasileiras ainda
ocorre de forma tímida e reduzida, porém sua indicação já está comprovada em vários
estudos realizados e publicados. (Mortari et al, 2010)
2.0 OBJETIVO
Analisar os benefícios da aplicação da ventilação não invasiva em situações de
Insuficiência respiratória aguda nas salas de emergências.
3.0 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura realizada através de busca nas bases de dados
MEDLINE, LILACS, SCIELO e PubMed, sendo selecionados estudos publicados até 15
anos anteriores, encontrados por pesquisa utilizando as palavras chaves deste estudo.
4.0 DISCUSSÃO
A Insuficiência respiratória é a condição clínica onde o indivíduo não consegue
manter os níveis de oxigenação e gás carbônico dentro do limite da normalidade, esta
condição é estabelecida gasometricamente como PaO2 < 60 mmHg e PaCo2 > 50 mmHg.
A velocidade de sua manifestação define se é um quadro agudo, crônico ou crônico
agudizado, porém a decisão clinica acerca de qual método ventilatório a ser utilizado
nesse momento é de grande importância e define o sucesso da terapêutica.
O quadro clinico é caracterizado por alguns sintomas e sinais comuns,
independente da etiologia, e são proporcionais as alterações nos gases sanguíneos.
Pacientes com IR, habitualmente, queixam-se de dispneia e demonstram elevações das
frequências respiratória e cardíaca. Cianose está presente, quando as concentrações
sanguíneas da hemoglobina ficam reduzidas. A medida que a hipoxemia eleva-se,
manifestações neurológicas, tais como diminuição da função cognitiva, deterioração da
capacidade de julgamento, agressividade, incoordenação motora e mesmo coma e morte,
podem ocorrer. Sintomatologia semelhante podem ser causadas por elevações agudas do
gás carbônico. Nos casos em que há hipoxemia crônica, os pacientes podem apresentar
sonolência, falta de concentração, apatia, fadiga e tempo de reação retardado. A
hipercapnia crônica pode desencadear sintomas semelhantes aos da hipoxemia crônica,
além de cefaleia, particularmente matinal, distúrbios do sono, irritabilidade, insatisfação,
sonolência, coma e até morte. (Pádua, et al 2003)
O uso de ventilação mecânica não invasiva (VNI) tem recebido especial atenção
no pronto-socorro, uma vez que a abordagem inicial pode ser decisiva na evolução do
quadro clínico, e mesmo que haja disponibilidade de leito em unidade de terapia intensiva
(UTI) os pacientes frequentemente passam as horas iniciais de seu atendimento nas
unidades de emergência. (Moraes, 2010)
O principal determinante no sucesso da VNI na IRpA é a escolha criteriosa dos
pacientes que são elegíveis para o emprego desta técnica e para isso faz-se necessário o
conhecimento de suas contra-indicações.
• Diminuição do nível de consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa
do paciente;
• Instabilidade hemodinâmica grave com uso de aminas vasopressoras, choque
(pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg) e arritmias complexas;
• Obstrução ou sangramento de via aérea superior e trauma de face;
• Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição;
• Distensão abdominal, náuseas ou vômitos;
• Sangramento digestivo alto;
• Infarto agudo do miocárdio;
• Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago;
Apesar de seus benefícios a VNI apresenta alguns inconvenientes como: correção
mais lenta dos distúrbios de troca gasosa, necessidade de maior número de profissionais
à beira do leito para sua implementação, problemas com as interfaces (vazamentos,
inadaptação). (Moraes, 2010)
A utilização da VNI objetiva: diminuição do trabalho respiratório, repouso da
musculatura respiratória, melhora das trocas gasosas e, nos pacientes com DPOC, ajuda
a diminuir a auto-PEEP.
As principais vantagens são: evitar intubação orotraqueal (IOT), com consequente
diminuição dos riscos associados, principalmente infecções nasocomiais e lesão traqueal,
evitando o trabalho dinâmico imposto pelo tubo orotraqueal; não há necessidade de
sedação, permitindo ao paciente falar, manter tosse eficaz e alimentação oral. É fácil de
acoplar e de interromper e pode ser realizada fora da UTI. Diminuindo assim o tempo de
internação, reduzindo a mortalidade e uma diminuição dos custos.
A ventilação não invasiva (VNI) é um recurso terapêutico que cada vez mais está
sendo utilizada no tratamento da insuficiência respiratória aguda, sua indicação destinase a reversão do quadro de crise, onde a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas
ocorre através de máscara facial. (Mortari, et al 2010)
A ventilação não invasiva comparado a ventilação invasiva é um método mais
recente que tem se mostrado eficiente e de baixo custo que quando bem empregado em
determinadas situações de insuficiência respiratória, trazem a resolução da situação sem
necessidade de intubação. (Vilaça, 2015)
A insuficiência respiratória aguda é a condição clínica em que o paciente não
consegue manter de forma adequada a pressão arterial de oxigênio e gás carbônico, nesse
momento é de suma importância saber decidir se a conduta mais adequada é a intubação
orotraqueal ou a indicação de VNI para resolução do quadro. (Passarini,2012)
Segundo Passarini Juliana, et all, As principais indicações da VNI estão
relacionadas a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) exarcebada e edema agudo
pulmonar (EAP) cardiogênico. As principais contraindicações incluem diminuição do
nível de consciência, agitação psicomotora, instabilidade hemodinâmica, obstrução,
trauma da via aérea superior e pneumotórax não drenado.
Reenterrando o que Moraes, 2010 descreveu, Rahal, 2005 relatou que A VNI
reduz o trabalho muscular, melhora a troca gasosa através de insuflação de alvéolos
hipoventilados, além de que mantém as barreiras naturais de defesa da via aérea, não
requer sedação, reduz custos, podendo até evitar a intubação e suas complicações.
Munhoz, et al., fez uma comparação interessante sobre a aplicação da VNI versos
a oxigenioterapia, verificou que “os pacientes submetidos a VNI tiveram menor tempo de
suporte ventilatório e menor tempo de permanência na UTI. A VNI foi avaliada em
pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica grave, comparada a oxigenioterapia
em alta concentração. A VNI reduziu a necessidade de intubação, a incidência de choque
séptico e aumentou a sobrevida. Ainda, a correlação da hipoxemia e da taquipnéia foi
melhor no grupo da VNI” além disso se mostrou um fator independente associado a
redução do risco de intubação (IOT) e redução da mortalidade.
É importante salientar que existem alguns preditores de sucesso desse método que
já foram descritos, tais como alteração do ph na primeira hora da ventilação, bem como
a melhora da condição clínica do paciente após o início da aplicação, gravidade da doença
de base, queda brusca da saturação periférica, nível de consciência, onde a não melhora
após duas horas de aplicação é indicativo da necessidade de IOT. (Passarini,2012)
Algumas condições clinicas são conhecidamente tratáveis com a aplicação da VNI
entre elas podemos citar Doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, edema pulmonar,
alguns casos de insuficiência respiratória hipoxêmica.
Na exacerbação da DPOC esse método deve ser aplicado como tratamento de
primeira escolha, principalmente nas suas formas graves, caracterizada pela acidose
respiratória (ph < 7,35) e hipercapnia, que persiste mesmo com tratamento médico
associado a oxigenioterapia. (III consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica)
Na exacerbação da asma aguda e grave em conjunto com tratamento
medicamentoso, a aplicação da VNI é promissora, infelizmente existem poucos estudos
que englobam esse tema, devido isso seu uso ainda não é uma recomendação definitiva.
(III consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica)
O edema pulmonar cardiogênico é reconhecidamente tratável com o uso de VNI,
devendo ser aplicado precocemente e em conjunto com a terapia medicamentosa
convencional, a análise de estudos relata a redução na necessidade de intubação e uma
redução na tendência a mortalidade. (III consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica)
A insuficiência respiratória hipoxêmica pode se beneficiar da aplicação, porém
seu uso deve ser cauteloso, alguns estudos em que a VNI é comparada com tratamento
convencional ou mesmo com a ventilação invasiva mostram benefícios do uso da vni em
reduzir a necessidade de intubação, redução de complicações associadas a ventilação
mecânica, menor tempo de ventilação invasiva, alta mais precoce, menor mortalidade.
(III consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica)
A ventilação não invasiva na insuficiência respiratória hipoxemica deve ser
cuidadosamente aplicada, podemos ressaltar aqui como beneficiados dentro desse grupo
paciente os imunossuprimidos, pós transplantados, pneumonias e pós ressecção
pulmonar. Porém deve se aplicar tal técnica apenas em lugares onde existam facilidades
para vigilância, monitoração, intubação traqueal e ventilação invasiva, e selecionado
pacientes sem contra-indicações para o seu uso. (III consenso Brasileiro de Ventilação
Mecânica)
A utilização da VNI no contexto das salas de urgências e emergências no Brasil
ainda não é uma realidade para muitos locais, porém o sucesso de sua indicação e
aplicação reduz custos, admissões em UTI’s, reduz tempo de internação e reduz taxas de
morbi-mortalidade. É crucial uma equipe treinada e experiente para intervir caso haja
falência desta terapêutica, não atrasando a IOT e agravando o quadro de falência
respiratória do paciente. (Vilaça, 2015)
A utilização dessa técnica é pouco abrangente nas urgências e emergências devido
à falta de conhecimento, treinamento insuficiente e uso de equipamentos inadequados.
(Mortari et al, 2010)
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
É inegável os benefícios da aplicação da ventilação não invasiva quando bem
aplicada e bem indicada, sabemos que se for empregada de maneira correta teremos como
resposta inúmeros benefícios para a evolução do paciente que vão desde menor tempo de
internação até redução de custos para o estado.
É visível que a falta de conhecimento dentro da própria equipe de saúde pode
explicar também a dificuldade de sua instalação como técnica essencial ao doente em fase
aguda de insuficiência respiratória, porém não somente isso explicaria a escassez de tal
procedimento nas emergências brasileiras.
A partir da pesquisa bibliográfica realizada pode se verificar que para tal aplicação
é necessário uma equipe bem treinada, bem capacitada, resolutiva em caso de falha da
terapêutica e para isso a interação da equipe multidisciplinar se faz importantíssima pois
definiria assim o sucesso do tratamento dado ao doente.
A falta de recursos humanos para suporte de tal estratégia também é um grande
obstáculo ao acontecimento, pois necessita de um profissional à espera do paciente na
emergência para aplicação da vni, onde esse profissional deverá ser treinado e qualificado
para o emprego da técnica. Mesmo sabendo que a longo prazo essa inclusão levaria a
reduções significativas de custos a dificuldade está em mudar o quadro profissional atual,
treinando e estimulando a equipe para a aplicação desse tipo de conduta.
Como os benefícios superam e muito os possíveis riscos ou problemas
relacionados a este tema, acredito que o fisioterapeuta respiratório alcançará tal espaço
nas emergências brasileiras pois diversos estudos comprovam a qualidade dessa
terapêutica.
6.0 BIBLIOGRAFIA
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