VNI – Ventilação Não Invasiva
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VNI – Ventilação Não Invasiva • Luís Guilherme Alegretti Borges VNI – Ventilação Não Invasiva • • • • • • • Histórico Fisiologia da VNI Indicações Modalidades Interfaces Aparelhos Protocolos Definição Definição Ventilação Ventilação não não invasiva invasiva •• Respiração Respiração Glossofaríngea Glossofaríngea •• Pacing Pacing diafragmático diafragmático •• Ventiladores Ventiladores de de pressão pressão negativa negativa •• Rocking Rocking bed bed •• Pneumobelt Pneumobelt •• Ventiladores Ventiladores de de pressão pressão positiva positiva VENTILATORS THAT DISPLACE THE ABDOMINAL CONTENTS A: Pneumobelt. B: Rocking bed Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986;90(6): 897–905 NEGATIVE-PRESSURE VENTILATORS A: Iron lung; B: Portalung; C: Pneumowrap; D: Cuirass Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986;90(6): 897–905 Poet and journalist Mark O'Brien was six years old when he contracted polio, which left him paralyzed from the neck down. At the time of his death, he was one of some 100 polio survivors in the United States who still used an iron lung to breathe (1949-1999) . CUIRASS PULMO-WRAP Histórico • Ventilação com pressão positiva - Início após a II Guerra Mundial - Avanços tecnológicos • Evolução Constante - Pacientes crônicos e agudos Fisiologia da VNI Sistema Respiratório Diminui w respiratório Diminui os escores de dispnéia Diminui a atividade diafragmática Aumenta o VAC Fisiologia da VNI Sistema Respiratório Maximização da inspiração com aumento do vac em 47% Diminuição da Fr em pacientes com DPOC e EAP Fisiologia da VNI Sistema Respiratório Aumento da complacência pulmonar dinâmica de 17 a 50% em pacientes com – DPOC – Obesidade mórbida – Doença restritiva • Diminuição da PEEPi em pacientes com DPOC Fisiologia da VNI Troca Gasosa Após minimizar o WOB observa-se: – Variação pH 0.06 – Aumento da PaO2 8 mmHg – Diminuição da PCO2 em 9 mmHg VNI Modalidades e Indicações DEFINIÇÃO Suporte ventilatório ao paciente sem tubo endotraqueal ou traqueostomia ventilando através de máscara facial ou nasal. VENTILADORES O2 por cateter, óculos, na máscara ou adaptador na traquéia. FiO2 VENTILADORES PRINCIPAIS INDICAÇÕES • Insuficiência Respiratória Aguda • Auxílio no desmame da ventilação mecânica invasiva • Como recurso para expansão pulmonar durante a Fisioterapia CIRCUITO PACIENTE VENTILADOR • Traquéia única; • Válvula de exalação na traquéia ou na máscara; • Máscara nasal, facial, total face, helmet; • Fixador. ENTREGA DE O2 • FiO2 conforme SpO2; • Oferta na conexão entre o ventilador e traquéia, na máscara ou por catéter nasal; • Melhores resultados com CN e conexão no aparelho; • Alguns aparelhos com blender. Schwartz A, Factors Affecting Oxygen Delivery With Bi-Level Positive Airway Pressure, Respiratory Care, March, 2004 Ventilação Não Invasiva Vantagens • VNI diminui a necessidade de intubação e freqüência de complicações associada à VMI • Preserva os mecanismos de defesa das vias aéreas • Mantém fala, deglutição e expectoração Ventilação Não Invasiva Vantagens • Instituição e remoção de VNI é mais flexível • Reduz o tempo de permanência nas UTIs • Melhor indicação para o tratamento da insuficiência ventilatória Ventilação Não Invasiva Pressurização das vias aéreas sem a necessidade de via aérea artificial Risco do procedimento Necessidade de sedação Risco de Pneumonia Associada à VMI Ventilação Não Invasiva Seleção de PACIENTES Pelo menos 2 destes critérios: – Desconforto respiratório com dispnéia moderada ou severa, uso da musculatura acessória e respiração Paradoxal – Acidose respiratória: PaCO2 >45mmHg pH < 7,35 – FR > 25 rpm (adulto) Ventilação Não Invasiva Contra-indicação ABSOLUTA Parada respiratória Instabilidade cardiovascular (choque, arritmias graves, isquemia miocárdica) Encefalopatia severa (Glasgow < 10) Hemorragia digestiva alta (HDA) Paciente não colaborativo Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283 Consenso Brasileiro de VM 2006 Ventilação Não Invasiva Contra-indicação ABSOLUTA Incapacidade para tossir Anomalias anatômicas nasofaríngeas Trauma ou queimadura craniofacial Risco de broncoaspiração Vômitos e distensão abdominal importante Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283 Consenso Brasileiro de VM 2006 Ventilação Não Invasiva Contra-indicação RELATIVA Hipersecreção Cirurgia abdominal alta Ansiedade extrema Obesidade mórbida Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283 Consenso Brasileiro de VM 2006 Ventilação Não Invasiva Fatores Críticos de Sucesso Avaliação da adequação Indicação Contra-indicação Interface Monitoração Máscara Ventilador Modo ventilatório Equipe treinada Sucesso VMNI Ventilação Não Invasiva Complicações Lesões de pele Rejeição, mal estar ou claustrofobia Distensões gástricas (Pressão >30mmHg) Postergar uma intubação necessária – Se o paciente não melhorar na 1ª hora de VNI deve ser intubado Hill NS. Respir Care 1997; 42:432 ? ? VNI • Máscaras nasais X Máscaras Faciais Risco aspiração Permite respiração oral Facilita expectoração Permite fala e alimentação Início do tratamento da IRpA Conforto Claustrofobia Resistência das narinas ao fluxo de ar Espaço morto Hess D. Respir Care 2004; 49(7): 810 TAMANHO DE MÁSCARA ADEQUADO FIXADORES E MENTONEIRAS Máscara Nasal • Mais confortável • Facilita a comunicação e alimentação • Permite a aspiração das secreções e vômitos • Necessidade de manter a boca fechada Máscara Facial • Parece resolver mais rápido a Insuficiência respiratória aguda; • Permite manter a boca aberta; Máscara Full Face - Total Face • Preferível na insuficiência respiratória severa • Permite manter a boca aberta • Evita escaras faciais Ventilação Não Invasiva Acoplamento da Máscara • Evitar o menor escape de ar possível com a menor compressão da pele – Grande vazamento = déficit na ventilação e assincronia paciente/ventilador – Grande compressão da pele ( > 25 cmH2O)= isquemia e ulceração cutânea, desconforto e intolerância do paciente VMNI na Prática • Selecionar o equipamento: máscara, traquéia, ventilador; • Esclarecer ao paciente a necessidade do suporte e seu funcionamento; • Instalar a ventilação. VENTILADORES E MODOS Ventilação Não Invasiva Ventiladores e Modos Ventilatórios • Geradores de fluxo - CPAP • Ventilador mecânico convencional - CV, ACV, PSV, CPAP • Ventilador específico para VNI - CPAP, BIPAP, PAV Ventilação Não Invasiva Modos Ventilatórios Mais Utilizados Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP) Pressão Positiva na Via Aérea em 2 Níveis (BiPAP) Pressão Suporte (PSV) Ventilação Proporcional Assistida (PAV) MODOS VENTILATÓRIOS • CPAP: pressão contínua na via aérea • BiPAP (bi-level): diferentes níveis pressão no tempo insp e exp. • Spontaneous, spontaneous/timed, timed. MODOS VENTILATÓRIOS • IPAP: pressão positiva inspiratória na via aérea • EPAP: pressão positiva expiratória na via aérea MONITORIZAÇÃO DA VMNI CPAP inspiração expiração MONITORIZAÇÃO DA VMNI BIPAP CARACTERÍSTICAS Ventiladores próprios de VNI • Gerador de fluxo, ciclado e trigado à pressão, com ou sem bateria ou no-break; • Sistema de alarme para escape de ar, apnéia, bradipnéia, queda ou elevação de pressão no circuito; • Alguns equipamentos com modo volume controlado ou volume garantido. Ventilação Não Invasiva Geradores de Fluxo Altos fluxos utilizando rede de O2 e ar comprimido Regulagem através da válvula exalatória (ou válvula de PEEP), mantendo constante a pressão nas vias aéreas (CPAP) Ventilação Não Invasiva Ventilador Convencional Modos PSV, CP, CV PSV é o mais utilizado Vantagens: alarmes e monitorização da mecânica respiratória Desvantagens: escape de ar causa assincronia pacte / ventilador Ventilação Não Invasiva Ventiladores para VNI Conseguem quantificar e compensar o escape de ar pela máscara Melhor conforto do paciente e sincronia paciente/ventilador Utilizado para tratamento da apnéia obstrutiva do sono Ventilação Não Invasiva Estratégia de aplicação Selecione o ventilador e modo ventilatório – BIPAP: IPAP = 8-12, EPAP = 3-5 cmH2O – PSV: PS = 8-12, PEEP = 3-5 cmH2O Ajuste as pressões conforme quadro clínico do paciente,verificando: – FR, uso de mm acessória, dispnéia, conforto _ Melhor SpO2 para menor Fio2 Ventilação Não Invasiva Estratégia de aplicação Ajuste FiO2 para SpO2 > 90% Avalie sincronismo paciente/ventilador Reavaliação constante na 1ª hora Se não houve melhora: intubação Se houve melhora: manter VNI Ventilação Não Invasiva Estratégia de aplicação Manter VNI intercalando com respiração espontânea a cada 2 horas Ajustar FiO2 e pressões conforme clínica do paciente Aumenta períodos de respiração espontânea até total retirada da VNI Rise Time É o tempo de entrega do fluxo. • BIPAP: 450 à 500 m/seg. • VPAP : 150 à 900 m/seg. Ventilação Não Invasiva Preditores de SUCESSO Jovem (<40 anos) Menor APACHE II Cooperativo Menor fuga aérea Hipercapnia moderada Acidemia moderada (7,35 - 7,10) Melhora das trocas após 1 ou 2 hs Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283 Ventilação Não Invasiva Descontinuação da VNI Progressivamente os níveis de pressão positiva Progressivamente os períodos de ventilação espontânea Evidências Evidência Situações Clínicas Forte (trials randomizados) DPOC exacerbado Edema pulmonar cardiogênico Pacientes imunodeprimidos Facilitação de desmame em DPOC Moderado (coortes) Asma aguda grave Fibrose cística Insuficiência respiratória pós-operatória Insuficiência respiratória pós-extubação Fraco (série de casos) Obstrução alta de vias aéreas SDRA Insuficiência respiratória aguda por apnéia do sono Trauma Liesching, CHEST 124:699, 2003 Ventilação Não Invasiva VNI DPOC Ventilação Não Invasiva DPOC Intubação Complicações Mortalidade Permanência hospitalar Lightowler JV et al. BMJ 2003; 326 (7382): 185 Keenan SP et al. Ann Intern Med 2003; 138: 861 Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004104 Ventilação Não Invasiva DPOC Tratamento de primeira escolha para pacientes com exacerbação grave da DPOC (pH arterial < 7,35 com PaCO2 > 45mmHg) Deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação da DPOC Grau de recomendação: A Ventilação Não Invasiva EDEMA PULMONAR Ventilação Não Invasiva EDEMA PULMONAR Insuficiência respiratória súbita e progressiva devido ao extravasamento de líquido seroso para o espaço intersticial e alvéolos pulmonares resultando em hipoxemia, comprometimento das trocas gasosas (V/P) e diminuição da complacência pulmonar CPAP X CONVENCIONAL • Redução do tempo de CTI • Redução da hipercapnia • Melhora da oxigenação • Redução das taxas de intubação (50%) • Redução da taxa de mortalidade CPAP vs. Bi-PAP • Bi-Level resolve mais rápido • Um estudo > IAM no Bi-level • Taxa de intubação similares Mehta S. Crit Care Med 1997; 25: 620 • CPAP e Bi-Level iguais, e melhores que o tto convencional • Bi-Level não associou-se com efeitos adversos Park M. Crit Care Med 2004; 32: 2407 Bellone A. Crit Care Med 2004; 32: 1860 : Insuficiência Respiratória VNI Intubação Tempo internação na UTI Mortalidade na UTI Keenan SP et al. Crit Care Med 2004; 32(12): 2516 Insuficiência Respiratória VNI A VNI pode ser benéfica porém seu uso deve ser cauteloso Grau de recomendação: B DESMAME VNI NA PÓS EXTUBAÇÃO VNI para prevenir falência na extubação Reintubação, Mortalidade na UTI Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(2): 164 Nava S et al. Crit Care Med 2005; 33: 2465 VNI como método de resgate Mortalidade na UTI Vitacca M et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(4): 638 Esteban A et al. N Engl J Med 2004; 350(24): 2452 IMUNOSSUPRESSÃO n Estudo (VMNI x Tto convencional) Antonelli (JAMA; 2000) Hilbert (NEJM; 2001) 40 (transplantes sólidos) 52 (imunocomprometidos) ↑ paO2/FIO2 ↓ intubação ↓ mortalidade 60% vs. 25% 20% vs. 70% 20% vs. 50% x 46% vs. 76% 50% vs. 80% Intubação endotraqueal Æ Mortalidade de 80%. HIPOXEMIA • VMNI em pacientes hipoxêmicos ainda é um recurso ambíguo e controverso; • Diferente de grupos como DPOC e EAP a Insuficiência vent. hipoxêmica constitui de um grupo de diferentes diagnósticos. • Provavelmente alguns casos tenham benefício com vmni, mas ainda não sabe-se ao certo. Respiratory Care • July 2004 Vol 49 No 7
