Nefro 1 - Glomerulonefrites associadas à infecção (16

Glomerulonefrites associadas à infecção – Franklin
Quais são os sintomas mais importantes? Qual a forma mais clássica
de apresentação dessas glomerulopatias? Glomerulonefrite é uma
infecção do glomérulo e ocorre principalmente por depósitos de
imunocomplexos no rim.
Como ocorre? A união entre antígeno e anticorpo forma
imunocomplexos que circulam pelo organismo e se depositam no rim
(glomérulo), ocorrendo em seguida, uma resposta inflamatória e essa
resposta inflamatória causa complicações, manifestações clínicas
características. Essas manifestações clínicas dependem de outras
características. Pessoas diferentes em contato com o mesmo antígeno
(vírus, bactéria..) podem apresentar manifestação clínica ou não. Ex: vírus
HIV. OBS: A glomerulonefrite pós-estreptocócia é raro em países
desenvolvidos(Europa), porém comum na América Latina, África e Ásia.
Como se apresenta então essa glomerulonefrite pós-infecciosa? A
forma mais clássica é a síndrome nefrítica. As doenças glomerulares
podem se apresentar na forma de hematúria isoladamente, proteinúria,
ou às vezes, com alteração da função renal ou nas formas de síndrome
nefrítica e nefrótica. Na Síndrome Nefrítica é quando chega um adulto ou
mais freqüente cirança com HAS, hematúria, oligúria e azotemia. Se
chegar uma criança com cefaléia, edema, hematúria, astenia e dispnéia
*Características da síndrome nefrítica:
-Hematúria
-Proteinúria
-Oligúria
-Edema (se dá por hipervolemia. O edema por hipervolemia é bastante
importante, tanto que o idoso com síndrome nefrítica pode apresentar
edema agudo de pulmão, que é característico de hipervolemia.)
-HAS
-Azotemia ( alterações no sangue de retenção de escórias, principalmente
uréia. Normal até 40, >60 ou 80 = Azotemia. Pode não ter coesfestações
clínicas da retenção de substâncias nitrogenadas. Uremia: manifestações
clínicas da Azotemia.)
*Síndrome Nefrótica:
-Proteinúria maciça: adulto >3g/kg/24h, >50mg/kg/24h
-Edema mais severo, faz mais anazarca e ascite. Fisiopatogenia do edema
difere: tem hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
Cilindros Hemáticos
Se tiver é glomerulonefrite. Qual tipo? Ver prevalência local, no
Brasil é pós-estreptocócica. Alteração no sedimento urinário de cilindros
hemáticos só ocorre em doenças glomerulares.
Não são todas as cepas estrepto que causam glomerulonefrite, é o
pyogeneses do grupo A. Subtipos mais freqüentes que levam a
glomerulonefrite: pele- (M47, 49, 57), ou do trato respiratório superior
(amigdalite)- (M1,2,4,12). Complexo antígeno-anticorpo circulante e no
glomérulo leva à ativação da cascata do complemento, com liberação de
citocinas inflamatórias e fatores quimiotáticos, amplificadores da lesão e,
atração de plaquetas, se depositam mais frequentemente na parte
endocapilar.
Patologia
Microscopia: glomerulonefriteendocapilar proliferativa difusa (em
todos os glomérluos), exudativas, tem muitos leucócitos no glomérulo. Se
eu fizer uma biópsia renal vou achar alterações proliferativas, difusas, por
isso que dá retenção de sal e água= HAS. Pelo fato de uma alteração poder
ser causada por outros fatores, lança-se mão de outra técnica histológica
para fechar o diagnóstico. Além da microscopia óptica se usa a
imunofluorescência que nesse caso encontra : humps ( se fizer
microscopia eletrônica tem se a presença de humps(corcova), mas não é
excusivo!!!
Manifestações clínicas e laboratoriais:
Em adulto se apresenta mais severa: náuseas, vômitos e confusão
mental. O tempo é importante. Normalmente quando ocorre
glomerulonefrite pós-estreptocócica nem tem mais infecção ativa. Ocorre
em média 15 dias, se for de pele até 30 dias. Isso é imoprtante para
diagnóstico diferencial. Até pode ter tido uma infecção que desencadeou
um quadro glomerular, mas não pós-estreptocócica. Qual é uma que é
característica? Nefropatia de IgA é freqüente também, pode causar
síndrome nefrítica, mas faz o diagnóstico diferencial e a infecção
respiratória que estimula o organismo a produzir Iga e é 3 a 5 dias após a
infecção. Importante saber quanto tempo entrou em contato!! Não
existe glomerulonefrite pós-estreptocócica depois de 7 dias de infecção.
A biópsia renal está indicada só quando não tem certeza ou quando
quer dar um remédio forte que pode ter repercurções, que não é o caso
da pós-estreptocócica. Em 1 semana a 10 dias evolui satisfatoriamente.
Nesse meio tempo ela pode fazer uma crise hipertensiva, uma criança
pode convulsionar por encefalopatia hipertensiva e tem que ir para a UTI
com nitropursiato (medicamento antihipertensivo parenteral potente). Na
evolução a melhora da hematúria melhora em 3 a 6 meses, não cronifica
na criança, no adulto pode ser mais severa, não há esse retorno da função
renal.
Outras infecções frquentes que também são causadores de doenças
glomerulares são: HIV, hepatite B e C, dengue, febre amarela, hantavirose.
No HIV hoje a sobrevida é alta e com isso estamos em uma fase de
complicações crônicas, há uns 10 anos só se sabia que eles faziam
infecções atípicas e hoje (morria de pneumonia, sepse). Hoje eles ficam
mais tempo portador e uma das complicações do estímulo antigênico do
vírus é desencadeador uma nefropatia. Hoje temos pacientes dialisando
por HIV (nos EUA 10%). A causa mais freqüente de IR no paciente HIV+ é
ainda a IRA, pois eles fazem muita sepse.
HIVAN:
Eles também fazem a nefropatia do HIV que é chamado HIVAN que
é uma sigla inglesa que significa HIV associado a nefropatia. A
característica é uma glomeruloesclerose, segmentar e focal. A
característica da HIVAN não é síndrome nefrítica e sim uma
glomerulonefrite pós-infecciosa, mas a manifestação clínica dela é mais
proteinúria maciça e perda de função renal. O tratamento do HIVAN se dá
pelo uso de corticóide, IECA pois diminui proteinúria, ciclosporina, estágio
final renal: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal ( se o
paciente tiver condições clínicas).
Hepatite B:
10% cronifica. Não se vê como causa freqüente no Brasil,
principalmente no Sul, pois aqui temos vacinação. Uma parte dos crônicos
desenvolve doença glomerular. A forma mais grave é na infância, ela pode
fazer uma glomerulopatia membranosa (grave), com síndrome nefrótica
evoluída desfavoravelmente.
Hepatite C:
Diferente das outras, a alteração histológica é uma membrana
proliferativa com crioglobulinemia: pedir dosagem de anticorpos que
precipitam com o frio. Tratar o vírus!!
Endocardite infecciosa:
É uma infecção do endocárdio nas válvulas cardíacas. Antigamente
pegava-se uma paciente com endocardite que fazia insuficiência renal e
achava que o motivo era só formação de abcesso s e áreas de infarto no
parênquima renal (embolia séptica). No caso da endocardite por imunocomplexo, ao contrário da pós-estreptocócica, essa está com infecção em
atividade. Se curar a infecção, cura a GNF. A característica de base do
tratamento da endocardite é antibiótico por 14 – 21 dias e isso pode levar
a nefrite intersticial aguda antibióticos-induzida.
Endocardite:
A pós-estreptocócica pode ter C3 e c4 diminuídas, mas é clássico c3
diminuída e c4 normal. A endocardite é c3 e c4 SEMPRE diminuídos assim
como o Lupus.
Outros estados de bacteremia:
Abcessos viscerais não se vê muito. Leptospirose é causada por uma
espiroqueta que também pode causar insuficiência renal e ela tem como
característica levar a uma IRA só que não é bem uma glomerulonefrite, é
mais nefrite túbulo-intersticial. A sífilis é mais raro, mais no caso de
congênita. Síndrome nefrítica no lactente que é raro ter (mais como
síndrome nefrótica por 2 anos). Pode ser hepatite também. Helmintos
dependendo da região, no sul não é comum.
Doenças causadas por micobactérias:
Raras. Essas doenças inflamatórias, ttb, hanseníase são doenças crônicas 2
a 6 meses. Escaras também (pus e inflamação por bastante tempo), isso
pode fazer uma GNF por imunocomplexo e também corpúsculos de
amilíde (amiloidose)= pode ser genética ou causada por processos
inflamatórios crônicos.