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FILIPE FERREIRA DA COSTA
HÁBITOS ALIMENTARES E DE ATIVIDADE FÍSICA DE ESCOLARES DE
FLORIANÓPOLIS, SANTA CATARINA, BRASIL
Florianópolis – SC
2010
HÁBITOS ALIMENTARES E DE ATIVIDADE FÍSICA DE
ESCOLARES DE FLORIANÓPOLIS, SANTA CATARINA, BRASIL
Filipe Ferreira da Costa
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Educação Física da Universidade Federal de Santa Catarina
como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Educação
Física. Área de concentração: Atividade Física Relacionada à Saúde
Fevereiro
2010
Catalogação na fonte pela Biblioteca Universitária
da
Universidade Federal de Santa Catarina
C837h
Costa, Filipe Ferreira da
Hábitos alimentares e de atividade física de escolares
de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil [dissertação]
/ Filipe Ferreira da Costa ; orientadora, Maria Alice
Altenburg de Assis. - Florianópolis, SC, 2010.
80 p.: il., tabs.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa
Catarina, Centro de Desportos. Programa de Pós-graduação
em Educação Física.
Inclui referências
1. Educação física. 2. Exercícios físicos. 3. Criança.
.
4. Escolas. 5. Comportamento
alimentar. I. Assis, Maria
Alice Altenburg de. II. Universidade Federal de Santa
Catarina. Programa de Pós-Graduação em Educação Física.
III. Título.
CDU 796
iv DEDICATÓRIA
Ao meu pai (in memorian)
Educou-me para a vida, e muito
do que sou devo a ele, como pai,
amigo e professor.
v AGRADECIMENTOS
Em especial à minha mãe, que com seu jeitinho discreto me
apoiou com todas as forças em mais uma etapa de minha vida.
A
minha
amada
Luciana,
que
soube
administrar
as
inconveniências da distância que nos separava, e possibilitou fortalecer
ainda mais nossos laços.
Aos meus irmãos de sangue e de coração, pelo apoio e pela
compreensão de minha ausência.
Aos meus amigos Luiz, Diego, Alber e Pepe, que tornaram
estes dois anos agradáveis e inesquecíveis. Os almoços de domingo
farão falta!
Aos demais amigos do PPGEF, que compartilharam algumas
experiências, alegrias e angústias comuns a todos acadêmicos.
Ao meu amigo e mestre Liparotti, que me apresentou ao mundo
acadêmico, sempre me entusiasmando para alçar vôos cada vez mais
ousados.
A todos que fazem o Programa de Pós-graduação, por darem as
condições, por partilharem as experiências e por trabalharem juntos para
o fortalecimento da Educação Física.
A CAPES pelo seu apoio financeiro, que assegurou as
condições para a realização deste trabalho.
vi RESUMO
HÁBITOS ALIMENTARES E DE ATIVIDADE FÍSICA DE
ESCOLARES DE FLORIANÓPOLIS, SANTA CATARINA,
BRASIL
Autor: Filipe Ferreira da Costa
Orientadora: Maria Alice Altenburg de Assis
O objetivo do presente estudo foi identificar as diferenças nos padrões
alimentares e de atividade física entre escolares da rede pública e
privada de ensino. Adicionalmente, analisou-se a associação entre os
comportamentos alimentares e de atividade física. Um estudo
transversal foi realizado com uma amostra representativa de escolares de
sete a 10 anos de Florianópolis-SC em 2002. Um total de 2936 crianças
forneceu informações sobre os hábitos alimentares e de atividade física
por meio de um questionário composto de figuras. Informações
antropométricas (peso e estatura) e a renda familiar mensal também
foram obtidas. O consumo alimentar foi categorizado com base no Guia
Alimentar para a População Brasileira. Foi investigado o consumo de
oito indicadores de itens/grupos alimentares baseado no relato da
frequencia de consumo (vezes por dia). O padrão de atividade física foi
categorizado quanto aos terços do escore gerado pelo instrumento, que
incluiu figuras de 11 tipos de atividades físicas em três categorias de
intensidade. Adicionalmente, o tipo de deslocamento para a escola
(passivo ou ativo) foi investigado. O teste qui-quadrado e a regressão de
Poisson foram utilizados para identificar as associações entre os
comportamentos de saúde e o tipo de escola e gênero. A razão de
prevalência e seu respectivo intervalo de confiança foram utilizados
como medida de associação. A proporção de escolares atendendo as
recomendações para frutas e vegetais, doces e refrigerantes foi maior
entre as meninas. Os meninos foram mais ativos que as meninas.
Escolares matriculados na rede privada de ensino tiveram uma maior
chance de atender as recomendações para o consumo de frutas e
verduras, doces, fast-food e frequencia de refeições saudáveis. Os
mesmos também tiveram uma chance maior de serem classificados no
terceiro terço do escore de atividade física, embora apresentassem
menor chance de serem ativos no deslocamento para a escola. O nível de
atividade física foi associado ao atendimento às recomendações para o
consumo de cereais, frutas e verduras, carnes e frutos do mar, e
vii realização de cinco ou mais refeições saudáveis por dia. Contudo, os
indivíduos mais ativos apresentaram menores chances de atender às
recomendações para o consumo de doces, refrigerantes e fast-food. Em
resumo, as meninas e os escolares da rede privada de ensino
apresentaram padrões alimentares mais saudáveis. Os meninos e os
escolares da rede privada foram mais ativos. Os hábitos alimentares e de
atividade física foram associados. Tais achados indicam a importância
da promoção de saúde no contexto escolar, especialmente focando na
melhoria da dieta e dos níveis de atividade física de escolares da rede
pública de ensino.
viii ABSTRACT
DIET AND PHYSICAL ACTIVITY PATTERNS OF
SCHOOLCHILDREN FROM IN FLORIANÓPOLIS, SANTA
CATARINA, BRAZIL
Author: Filipe Ferreira da Costa
Advisor: Maria Alice Altenburg de Assis
The aim of the present study was to explore differences in diet and
physical activity patterns among Brazilian schoolchildren enrolled in
private or public schools. Further, associations between physical activity
and diet behavior were analyzed. It was a cross-sectional study carried
out in a representative sampling of 7-10-years-old schoolchildren from
Florianopolis (southern Brazil) in 2002. A total of 2936 schoolchildren
with information on food consumption and physical activity recalled by
a pictorial questionnaire, anthropometric measurements (weight, height),
and monthly family income. Food consumption was categorized based
on Brazilian Food Guidelines. It included 8 diet outcomes based on the
frequency (times/day) they were reported by the schoolchildren.
Physical activity was categorized on score tertiles and commuting to
school (active vs passive). Chi square tests and poisson regression were
used in order to analyze health behavior associations with type of school
and gender. The proportion of schoolchildren meeting recommendations
for fruits and vegetables, sweets and soft-drinks were higher among
girls. Boys reported higher physical activity levels than girls. Children
attending private school were more likely to be on the third tertile of
physical activity and 60% less likely to be active in commuting to
school compared to public pupils. Students from private schools were
more likely to meet the daily recommendations for fruits and vegetables,
sweets, fast-food, soft-drink, and meals frequencies. Schoolchildren
positioned on the third tertile of physical activity score were more likely
to meet recommended food intake levels for fruit/vegetables, cereals,
meat/fish and for eat five healthy meals a day. However, more active
subjects reported higher consumption of sweets, soft-drinks and fastfood. In summary, girls and private schoolchildren reported better eating
patterns, while boys and private schoolchildren reported higher physical
activity levels. Diet behavior was associated with physical activity
levels. These results claims for the importance of health promotion
ix programs in the school setting, and special attention should be given to
improving diet and physical activity patterns in public schools.
x ÍNDICE
Página
LISTA DE TABELAS.............................................................................x
LISTA DE ANEXOS..............................................................................xi
LISTA DE APÊNDICES........................................................................xi
Capítulo
I. O PROBLEMA.........................................................................1
Introdução
Formulação da situação-problema
Objetivos do Estudo
Questões a investigar
Delimitações do estudo
Limitações do estudo
Definição de termos
II. REVISÃO DE LITERAURA...................................................6
Problemas de saúde em crianças
Atividade física relacionada à saúde em crianças
Avaliação da atividade física em crianças
Prevalência de atividade física em crianças
Comportamento alimentar relacionado à saúde em crianças
Avaliação do comportamento alimentar em crianças
III. MATERIAL E MÉTODOS...................................................17
Caracterização do estudo
População e amostra
Instrumentos de medida
Questionário para os pais ou responsáveis
Questionário Dia Típico de Atividade Física e
Alimentação
Medidas antropométricas
Variáveis do estudo
xi Padrão de atividade física
Padrão alimentar
Estado nutricional
Renda familiar mensal
Coleta de dados
Tratamento e análise dos dados
IV. RESULTADOS.....................................................................24
Caracterização da amostra
Padrão dos hábitos alimentares e de atividade física
Associação entre atividade física e alimentação
V. DISCUSSÃO..........................................................................35
Caracterização da amostra
Padrões alimentares
Padrões de atividade física
Associação entre atividade física e alimentação
VI. CONCLUSÕES.....................................................................44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................46
ANEXOS.....................................................................................60
APÊNDICES...............................................................................65
xii LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1
Características sociodemográficas e antropométricas
das crianças por tipo de escola....................................25
Tabela 2
Frequencia (%) de grupos de alimentos e padrão
de refeição relatada pelos escolares segundo sexo
e tipo de escola............................................................27
Tabela 3
Padrão de atividade física relatado pelos escolares
segundo sexo e tipo de escola......................................29
Tabela 4
Razão de prevalência para padrões de alimentação
e de atividade física saudáveis segundo tipo de
escola...........................................................................31
Tabela 5
Frequência de atendimento às recomendações do
Guia Alimentar Brasileiro conforme os terços do
escore de atividade física.............................................32
Tabela 6
Razão de prevalência bruta para o atendimento às
recomendações do Guia Alimentar Brasileiro
conforme os terços do escore de atividade física........33
Tabela 7
Razão de prevalência ajustada para o atendimento
às recomendações do Guia Alimentar Brasileiro
conforme os terços do escore de atividade física........34
xiii LISTA DE ANEXOS
Página
Anexo 1
Critérios para a classificação das refeições de
acordo com a combinação dos itens ou grupos
alimentares...................................................................61
Anexo 2
Parecer do Comitê de Ética.........................................63
LISTA DE APÊNDICES
Apêndice 1
Questionário destinado à família.................................66
Apêndice 2
Questionário Dia Típico de Atividade Física e
Alimentação (DAFA)..................................................70
Apêndice 3
Recomendações do Guia Alimentar Brasileiro
conforme alimentos incluídos no DAFA.....................77
Apêndice 4
Grupo, densidade energética e composição dos
alimentos do questionário Dia Típico de Atividade
Física e Alimentação (DAFA).....................................79
1 CAPÍTULO I
O PROBLEMA
Introdução
A inatividade física e os hábitos alimentares não saudáveis têm
sido apontados como dois importantes determinantes do aumento das
prevalências de sobrepeso e obesidade tanto em adultos quanto em
crianças e adolescentes. As altas prevalências de fatores de risco
cardiovasculares já em fases precoces da vida, em especial o excesso de
peso (1), tem despertado o interesse de pesquisadores pelo estilo de vida
de crianças e adolescentes. Embora os fatores de risco para doenças
crônicas apresentados por jovens não representem necessariamente
maior morbi-mortalidade nesta fase da vida, existem evidências
suficientes de que algumas doenças originam-se na infância e
adolescência (2). Além do mais, ao considerar que os hábitos de
atividade física e a alimentação são estabelecidos na fase jovem da vida
dos indivíduos e tendem a permanecer na vida adulta (3,4), é imperativo
que a promoção de hábitos saudáveis também se inicie precocemente.
Por estas razões, foram desenvolvidas recomendações com o objetivo de
promover o estilo de vida ativo e a alimentação saudável entre os jovens
(5-7)
.
Diante desta necessidade, a escola se configura como um
ambiente privilegiado para a promoção da saúde dos jovens. Com uma
abordagem integral, a Iniciativa Regional Escolas Promotoras de Saúde
aponta como um dos seus componentes a oferta de uma alimentação
saudável e de uma vida ativa, juntamente com a oferta de serviços de
saúde, educação para a saúde e a criação e manutenção de ambientes
físicos e psicossociais saudáveis (8). Dando suporte a estas iniciativas, as
evidências sugerem que intervenções no ambiente escolar são efetivas
para elevar os níveis de atividade física (9,10), assim como para promover
uma dieta mais saudável entre os escolares, com consequente melhoria
dos indicadores antropométricos (11,12).
Portanto,
para um delineamento adequado das
intervenções e um acompanhamento das tendências destes e de outros
comportamentos e fatores relacionados à saúde dos jovens, o
monitoramento sistemático se configura como uma importante
2 ferramenta. Este monitoramento pode, por exemplo, auxiliar na
avaliação de programas de intervenção como o Programa Nacional de
Alimentação Escolar (PNAE), que no ano de 2008 atendeu cerca de 35
milhões de crianças e adolescentes brasileiros matriculados na rede
pública de ensino.
Alguns países têm desenvolvido e consolidado sistemas de
monitoramento de comportamentos de risco à saúde na população
jovem. Citam-se os exemplos do Youth Risk Behavior Surveillance
System nos Estados Unidos (13) e do Health Behaviour in School-Age
Children realizado em mais de 30 países e liderado pela Organização
Mundial de Saúde (14). Com base nestas iniciativas, o Brasil desenvolveu
a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), que investigou em
2009 uma série de comportamentos e indicadores de saúde de escolares
matriculados no 9º ano do ensino fundamental (15). Embora tal iniciativa
possua um potencial para orientar ações de promoção de saúde do
escolar, poucos levantamentos epidemiológicos têm investigado os
níveis de atividade física (16,17) e hábitos alimentares de escolares (18) na
faixa etária de sete a dez anos de idade. A investigação e intervenção
nesta fase da vida são de especial interesse devido a sua precedência à
adolescência, fase em que reconhecidamente os padrões
comportamentais sofrem mudanças. Sublinha-se ainda a escassez de
investigações para identificar diferenças e similaridades nas escolas
públicas e privadas, considerando conjuntamente os hábitos alimentares
e de atividade física dos escolares.
A escassez de estudos deve-se em parte à falta de instrumentos
validados e de baixo custo que sejam apropriados para escolares desta
faixa etária. Algumas limitações importantes são apontadas na literatura
tanto para a medida da atividade física (19) quanto para a dos hábitos
alimentares (20). No entanto, esforços têm sido realizados na construção e
validação de novos instrumentos (21,22). No Brasil, foi recentemente
validado um questionário que contempla as duas medidas, fornecendo
informações sobre atividade física e o consumo de alimentos num dia
típico da semana por escolares de sete a dez anos de idade (23). O
instrumento foi utilizado numa pesquisa de base escolar no município de
Florianópolis no ano de 2002.
Formulação da Situação-Problema
Os hábitos alimentares inadequados e os baixos níveis de
atividade física de crianças e adolescentes são duas hipóteses levantadas
3 na literatura como relacionadas ao aumento das prevalências de fatores
de risco cardiovasculares e do excesso de peso. Em alguns países, o
excesso de peso chega a acometer aproximadamente um terço dos
jovens (1). Levantamentos epidemiológicos envolvendo estes
comportamentos são comuns em alguns países (24,25), contudo, ainda são
escassos no Brasil, limitando-se a alguns municípios (16-18,26-28).
Níveis não desejáveis de colesterol total, colesterol LDL e
triglicerídeos foram encontrados em escolares de Florianópolis (29).
Neste estudo, a obesidade mostrou-se como a variável mais fortemente
associada com o colesterol total elevado (>170mg/dL) (29). Em estudo de
base escolar na cidade de Florianópolis, envolvendo 2936 escolares de
sete a dez anos, aproximadamente uma em cada cinco crianças
apresentou sobrepeso (30). Estes achados indicam a necessidade de se
investigar os comportamentos relacionados ao desenvolvimento destas
condições de saúde em escolares de Florianópolis, especialmente no que
tange às diferenças entre os tipos de escola, uma vez que as escolas
públicas são subsidiadas pelo governo para a oferta de merenda escolar,
e fatores socioeconômicos e ambientais subjacentes podem ser
determinantes destes comportamentos.
Objetivos do Estudo
Diante da escassez de estudos epidemiológicos no Brasil
envolvendo medidas da atividade física e alimentação de escolares
menores de dez anos, o presente trabalho objetivou descrever o padrão
destes comportamentos em escolares de Florianópolis-SC de sete a 10
anos de idade, assim como verificar se estes comportamentos diferem
entre os sexos e entre escolares da rede pública e privada de ensino.
Questões a Investigar
Para permitir o alcance do objetivo geral e melhor definir os
objetivos secundários do estudo, foram elaboradas as seguintes questões
a serem investigadas no mesmo:
I) Qual o padrão geral de atividade física e de deslocamento
para a escola dos escolares?
II) Existem diferenças no padrão de atividade física entre
escolares do sexo feminino e masculino e entre os alunos das
redes de ensino privada e pública?
4 III) Existem diferenças nos padrões de consumo alimentar entre
escolares do sexo feminino e masculino e entre os alunos das
redes de ensino privada e pública?
IV) Os padrões de atividade física e de alimentação estão
associados?
Delimitações do estudo
Este trabalho apresenta parte dos resultados de um estudo mais
amplo realizado em 2002 para identificar a prevalência de excesso de
peso em escolares de sete a 10 anos de Florianópolis (31). Um dos
instrumentos utilizados foi o Questionário Dia Típico de Atividade
Física e Alimentação (DAFA), juntamente com outras informações
sociodemográficas e de saúde dos pais. O levantamento foi de base
escolar, contudo, uma vez que em Florianópolis quase a totalidade das
crianças de sete a 10 anos de idade estavam matriculadas nas quatro
primeiras séries do ensino fundamental, as generalizações foram
possíveis de serem realizadas devido ao plano amostral adotado.
Para a investigação do comportamento alimentar e de atividade
física, foram utilizadas informações provenientes das próprias crianças.
Os aspectos qualitativos dos eventos alimentares foram priorizados nas
análises, uma vez que estimativas de consumo energético e de macro
nutrientes não podem ser obtidas com o instrumento utilizado. Quanto
aos padrões de atividade física, optou-se pela utilização de um escore
que permitiu diferenciar crianças mais ativas daquelas menos ativas.
Aspectos relacionados à caracterização da duração e frequência das
atividades não foram abordadas devido à natureza do instrumento
utilizado.
Limitações do estudo
O presente estudo possui limitações que merecem destaque:
I) O instrumento utilizado não permite obter informações detalhadas
sobre a quantidade de alimentos consumida, portanto não é possível
estimar o valor energético, de macronutrientes e de micronutrientes
consumido num dia típico da semana. Do mesmo modo, as informações
sobre nível de atividade física não permitem estimar aspectos
quantitativos, como a frequência e o volume das atividades realizadas.
5 II) O instrumento utilizado foi preenchido pelas próprias crianças,
portanto, potenciais vieses de resposta como dificuldades de recordação
ou o fornecimento equivocado de algumas informações podem ter
ocorrido.
III) O Guia Alimentar para a População Brasileira não especifica as
recomendações por faixa etária. Portanto, assumiu-se que o mesmo
apresenta orientações generalizáveis para a faixa etária envolvida no
presente estudo.
IV) O comportamento alimentar foi avaliado como o número de vezes
por dia que determinado item ou grupo alimentar era consumido
habitualmente, ao invés de porções por dia, como proposto no Guia
Alimentar para a População Brasileira.
Definição de Termos
Os termos utilizados no presente projeto serão definidos da
seguinte maneira:
Comportamento alimentar: Respostas comportamentais ou
sequenciais associadas ao ato de alimentar-se, maneira ou modos de se
alimentar, padrões rítmicos da alimentação (intervalos de tempo - hora
de comer, duração da alimentação) (32).
Atividade física: todo movimento voluntário produzido pelos
músculos esqueléticos que produzem um gasto energético acima dos
níveis de repouso. Trata-se de um comportamento complexo que inclui
dimensões como tipo, frequência, duração e intensidade (33).
6 CAPÍTULO II
REVISÃO DE LITERATURA
Problemas de saúde em Crianças
A evolução do quadro econômico e social do Brasil nas últimas
duas décadas vem contribuindo para a diminuição da desnutrição e
mortalidade infantil. Já na década de 90, observou-se uma redução
importante dos indicadores negativos de estado nutricional ao comparar
os dados do IBGE de 1989 e da Pesquisa Nacional sobre Demografia e
Saúde de 1996 (34). Mais recentemente, Monteiro et al (35) evidenciou
uma redução de 50% na prevalência de desnutrição no Brasil de 1996
para 2007, explicados, por ordem de importância, à maior escolaridade
das mães, melhoria do poder aquisitivo dos mais pobres, acesso à
assistência à saúde e melhores condições de saneamento. Se por um lado
fica clara a redução do problema da desnutrição infantil em nosso país,
por outro, observa-se um aumento das prevalências de excesso de peso,
como uma das consequências da transição nutricional que países em
desenvolvimento estão sofrendo (36).
O excesso de peso e a obesidade trazem consigo outros
indicadores negativos de saúde, não só na vida adulta, mas também na
infância e adolescência. Os transtornos psicossociais e o surgimento de
fatores de risco cardiovasculares associados (clustering) são as
consequências mais evidentes da obesidade na infância, além da maior
chance de manutenção deste estado na vida adulta, com consequente
aumento da morbidade (37).
No Brasil, um estudo realizado nas regiões nordeste e sudeste
no ano de 1996, indicou que 17,4% das crianças entre seis e nove anos
estavam com excesso de peso, definido como IMC maior que 25 kg/m2
segundo proposta da International Obesity Task Force (38). Estudos de
prevalência mais recentes em escala nacional com crianças em idade
escolar não estão disponíveis, porém, estudos isolados têm apresentado
prevalências que variam de 4,4% a 22,6% de obesidade (30,39,40),
dependendo do grupo etário envolvido e do critério utilizado para a
classificação da obesidade. Se considerado os indivíduos com excesso
de peso, as prevalências chegam a representar cerca de um terço da
amostra de escolares de seis a 11 anos de idade, tanto no nordeste (41)
7 quanto no sudeste (42) do Brasil. Tais prevalências são preocupantes do
ponto de vista da saúde pública e medidas preventivas voltadas para o
controle do ambiente obesogênico e para a promoção de um estilo de
vida saudável se fazem necessárias.
Atividade Física Relacionada à Saúde em Crianças
A prática regular de atividade física tem sido relacionada à
menor morbi-mortalidade por doenças crônico-degenerativas nãotransmissíveis na população adulta, especialmente aquelas relacionadas
ao aparelho cardiovascular, diabetes tipo II, osteoporose e alguns tipos
de câncer (43). Contudo, os mecanismos que associam o nível de
atividade física à morbidade em crianças ainda não são tão claros. Isto
se deve principalmente devido a relação entre tempo de exposição ao
comportamento e a manifestação do agravo à saúde (hipertensão, altos
níveis de triglicerídeos e colesterol, obesidade, etc), porém, evidências
sugerem que estes agravos se iniciam em fases precoces da vida (2).
As possibilidades de relação entre atividade física na vida
jovem e saúde nesta fase da vida e na vida adulta foram discutidas por
Blair e colaboradores (44) num modelo conceitual e posteriormente
revisado por Malina (45). Mais recentemente, Hallal elaborou um modelo
conceitual mais detalhado relacionando a atividade física à saúde de
adolescentes, conforme a figura abaixo. Segundo este estudo de revisão,
as evidências mais claras são aquelas que estabelecem a manutenção
(tracking) da atividade física da adolescência para a vida adulta (relação
A), o papel da atividade física na saúde óssea e mental do adolescente
(relação D) e o efeito em longo prazo da atividade física na densidade
mineral óssea de adultos (relação B).
Embora associações entre o nível de atividade física e morbimortalidade não sejam tão evidentes quanto na população adulta,
crianças e adolescentes podem obter benefícios imediatos e futuros de
sua prática regular. O bem estar psicológico, a auto-estima, o controle
do peso corporal, a diminuição dos fatores de risco para doenças
crônico-degenerativas e a possibilidade de manutenção do
comportamento ativo na vida adulta jovem são alguns dos benefícios da
participação regular das crianças em atividades físicas (46,47). Apesar das
críticas quanto às evidências da relação dose-resposta entre atividade
física na infância e adolescência e a saúde nesta fase da vida e na vida
adulta (48), algumas recomendações têm sido divulgadas para este grupo
populacional. As recomendações mais recentes promovem a prática de
pelo menos 60 minutos por dia de atividade moderada a vigorosa, que
8 incluam também atividades para o desenvolvimento da flexibilidade,
força muscular e saúde óssea (5,6,47,49).
A
Atividade física na
vida adulta
Morbidade na
adolescência
D
Atividade física na
adolescência
H
C
B
Mortalidade no
adulto
G
F
E
I
Morbidade na
vida adulta
Figura 1
Modelo conceitual da associação entre atividade física na adolescência e
saúde (Adaptado de Hallal, 2006) (50)
Dentre os desfechos relacionados à saúde, a obesidade na
população pediátrica tem recebido especial atenção pelos pesquisadores
devido às altas prevalências encontradas e a sua estreita relação com
problemas psicossociais, fatores de risco cardiovasculares e diabetes
tipo II (37,51,52). A etiologia da obesidade é complexa, e fatores
biológicos, genéticos, sociais e ambientais estão relacionados ao seu
desenvolvimento (51). Contudo, o balanço energético positivo é o que
determina o ganho de peso a priori, e o consumo energético e a
atividade física podem ser considerados como os dois fatores
modificáveis pelos quais alguns dos demais fatores atuam (51).
Devido às limitações metodológicas, as evidências ainda são
controversas quanto à associação entre atividade física e mudanças na
composição corporal (53). Por outro lado, as evidências encontradas em
estudos de associação entre tempo despendido em atividades sedentárias
(TV, computador, vídeo-game) e excesso de peso em jovens são
suficientes para a formulação de recomendações que promovam um
estilo de vida ativo (54). As recomendações para o controle da obesidade
infantil e dos fatores de risco cardiovasculares tanto para prevenção
quanto para o tratamento são unânimes em promover um estilo de vida
saudável que inclua a participação regular em atividades físicas, a
diminuição do tempo em atividades sedentárias e uma alimentação
balanceada (55-57).
9 Apesar da maioria dos estudos apresentarem evidências fracas
ou moderadas do papel da atividade física na saúde da criança e do
adolescente, principalmente devido às limitações metodológicas dos
estudos (58), parece não haver dúvidas de que os jovens podem
beneficiar-se da prática de atividade física. O monitoramento de
comportamentos relacionados à saúde, incluídos neste contexto os
hábitos alimentares e de atividade física, é uma importante ferramenta
para o delineamento de políticas públicas e intervenções para a
promoção da saúde neste grupo populacional. Apesar desta reconhecida
necessidade, poucas investigações epidemiológicas têm sido
desenvolvidas em populações pediátricas no Brasil, especialmente em
menores de dez anos de idade.
Avaliação da Atividade Física em Crianças
Várias técnicas têm sido utilizadas na avaliação de atividade
física de crianças e adolescentes, como observação direta, calorimetria,
água duplamente marcada, acelerômetros, pedômetros entre outros (19,59).
A validade e a reprodutibilidade da medida são essenciais para a
verificação de tendências seculares e a efetividade de programas de
intervenção. Outros fatores como a não-reatividade e o custo são fatores
determinantes na escolha do método a ser utilizado (60). A medida da
atividade física em escolares mais jovens é uma tarefa difícil e
mensurações diretas da atividade física (observação direta, água
duplamente marcada ou calorimetria indireta), assim como medidas
objetivas (frequência cardíaca, pedômetros e acelerômetros), são mais
acuradas em relação à utilização de questionários de autopreenchimento,
diários, entrevistas ou proxy de pais e professores (19). Em um estudo de
revisão sistemática, Adamo et al (61) encontraram que no geral, 72% das
medidas baseadas em questionários superestimaram os níveis de
atividade física quando comparadas às medidas objetivas em crianças e
adolescentes, e as correlações comparando as medidas variaram de
moderada a forte (r=0,56-0,89). Ao comparar os escores obtidos de
quatro questionários às medidas de acelerômetro e água duplamente
marcada em crianças e adolescentes, Corder et al (22) concluíram que a
maioria dos instrumentos é eficiente para a verificação dos níveis de
atividade física em nível de grupo, mas não do indivíduo, dependendo
da faixa etária estudada. Estes resultados se devem parcialmente à
variedade de critérios utilizados, ao comportamento intermitente da
atividade física de crianças (62), que dificulta a recordação, quantificação
e categorização do comportamento, assim como a uma limitação
10 cognitiva da criança quando comparada aos adultos, o que impossibilita
a indicação precisa da intensidade, frequência e duração das atividades
(63)
.
Apesar destas evidências, poucos estudos populacionais
utilizando medidas diretas da atividade física foram desenvolvidos com
amostras de escolares menores de dez anos de idade (64,65). Isto se deve
particularmente ao alto custo dos instrumentos e de operacionalização
das investigações. Como uma tentativa de obter informações sobre o
padrão de atividade física deste grupo populacional em estudos
epidemiológicos, alguns investigadores têm testado a acurácia de
instrumentos de menor custo como o pedômetro (66-68) ou desenvolvido
instrumentos alternativos como questionários apresentados na forma de
vídeo (69) ou no computador (70).
Ainda são escassos os estudos que utilizaram medidas objetivas
da atividade física no Brasil (71-73). A maioria dos instrumentos validados
são questionários de autopreenchimento específicos para adolescentes
(74,75)
. A fim de permitir a investigação do padrão de atividades físicas e
hábitos alimentares de crianças em idade escolar (7 a 10 anos) foi
validado o Questionário Dia Típico de Atividade Física e Alimentação
(DAFA) (23). Tal instrumento foi desenvolvido para obter informações
sobre atividade física e alimentação autorreferidas pelas crianças, como
uma atividade de sala de aula. As características psicométricas deste
instrumento serão apresentadas detalhadamente na seção de métodos do
presente trabalho.
As vantagens da utilização do referido instrumento recai sobre a
possibilidade de sua utilização em estudos epidemiológicos, uma vez
que pode fornecer informações sobre o comportamento alimentar e de
atividade física de um grande contingente de escolares. Tais
informações podem auxiliar no monitoramento dos comportamentos de
saúde, assim como subsidiar o planejamento e desenvolvimento de
intervenções neste grupo populacional.
Prevalência de atividade física em crianças
Estudos realizados no Brasil apresentam uma ampla variação
nas prevalências de atividade física conforme estudo de revisão (76). A
prevalência de adolescentes expostos a baixos níveis de atividade física
variou de 39% a 93,5%, o que expõe que a diversidade de instrumentos
e critérios de classificação do nível de atividade física influencia de
maneira importante a prevalência encontrada, dificultando comparações
entre os estudos (76). Em um dos poucos estudos envolvendo escolares
11 mais jovens (10-12 anos), Hallal et al (77) encontrou uma prevalência de
sedentarismo de 58,2%, definido como a realização de menos que 300
minutos por semana de atividade física moderada à vigorosa. Em um
estudo de base escolar em Florianópolis envolvendo adolescentes de 12
a 18 anos de idade, Farias Júnior (78) encontrou uma prevalência de
inatividade física de 62,6%, definida como uma demanda energética
inferior a 36,9kcal/kg/dia. Em um levantamento populacional realizado
Ж
Ĉ
J J
J J J
física por semana (27). Outros estudos desenvolvidos com amostras não
representativas também evidenciam os baixos níveis de atividade física
no Brasil, contudo, os mesmos incluíram principalmente adolescentes
(28,76,79)
.
Dentre os levantamentos realizados em outras regiões do
mundo, podemos citar um estudo de grande escala realizado em mais de
30 países, em sua maioria europeus e da América do Norte. O mesmo
foi conduzido por colaboradores da Organização Mundial de Saúde, que
investigaram uma série de indicadores de saúde em jovens de 11, 13 e
15 anos de idade e incluíram duas questões sobre atividade física. Os
jovens foram questionados quanto à frequência semanal de atividade
física moderada a vigorosa por pelo menos 60 minutos nos últimos sete
dias e numa semana típica. Considerando a média das duas respostas,
43,8% dos jovens de 11 anos alcançaram a recomendação da prática de
atividade física de pelo menos 60 minutos em cinco ou mais dias da
semana (14). Em outro amplo estudo envolvendo 18.561 adolescentes de
12 a 17 anos de idade na Austrália, apenas 15% daqueles entre 12 e 13
anos (n=5.620) relataram a prática regular de atividade física moderada
a vigorosa (sete dias/semana), conforme as recomendações (25).
Quando comparados os níveis de atividade física entre os
diferentes níveis socioeconômicos, resultados inconsistentes são
encontrados em estudos com jovens (80). Isto difere dos estudos
realizados com adultos, que demonstram claramente uma associação
positiva entre nível socioeconômico e o nível de atividade física (81).
Num estudo com adolescentes portugueses de 10 a 18 anos utilizando o
questionário proposto por Baecke, a participação em esportes foi maior
entre aqueles com maior nível socioeconômico (71,5%) quando
comparada ao grupo de menor nível (50%) (82). O mesmo ocorreu com
escolares ingleses, dos quais aqueles de maior nível socioeconômico
foram mais ativos que seus pares de menor nível (61,5% vs 41,4%) (83).
Num amplo levantamento subsidiado pela OMS, encontrou-se uma
associação direta entre o atendimento às recomendações de atividade
12 física e o nível socioeconômico medido pela posse de recursos materiais
da família (84). Em adolescentes do sul do Brasil, meninos de menor
nível socioeconômico foram mais inativos que seus pares de maior nível
(51,9% vs 65,3%, p=0,02), utilizando como critério a realização de 300
minutos de atividade física de lazer moderada a vigorosa na última
semana (27). Embora estatisticamente não significante, Farias Júnior
encontrou uma maior prevalência de inatividade física entre
adolescentes de Florianópolis de menor nível socioeconômico (78). Por
outro lado, ao incluir o domínio de deslocamento, Hallal et al (77)
encontraram uma associação direta entre nível socioeconômico e
sedentarismo. De maneira similar Farias Júnior (26) encontrou que
adolescentes paraibanos de maior nível socioeconômico tendem a ser
mais inativos que aqueles de menor nível, embora nas análises ajustadas
parte da significância estatística tenha sido perdida, mantendo-se apenas
para o status de emprego entre os meninos, e a escolaridade dos pais
entre as meninas. O quanto estes resultados devem-se às diferenças
metodológicas dos estudos (ex: diferenças nos indicadores
socioeconômicos utilizados) ou a reais diferenças entre as amostras, não
pode ser totalmente esclarecido. Além disto, tais achados podem indicar
a necessidade de se investigar a participação em atividade física entre os
jovens de acordo com os diferentes domínios. Confirmando os achados
de estudos prévios (80), as investigações citadas acima encontraram
maiores níveis de atividade física entre os meninos.
Comportamento Alimentar Relacionado
à Saúde em Crianças
As recomendações para a adoção de um estilo de vida saudável
já em idades precoces, com o objetivo de prevenir o desenvolvimento da
obesidade e de fatores de risco cardiovasculares, são estabelecidas
apesar das evidências controversas quanto à existência de associações
entre o padrão alimentar de crianças e adolescentes e sua relação com a
obesidade (85-87) e outros indicadores de saúde (88). Contudo, as
prevalências de excesso de peso e fatores de risco cardiovasculares vêm
aumentando, e uma vez que mudanças genéticas importantes não
ocorreram nas últimas décadas, os fatores ambientais e comportamentais
são a principal explicação para este problema de saúde, especialmente
ao considerar que estes comportamentos podem permanecer ao longo da
vida adulta (3).
Fatores comportamentais e ambientais tais como a frequência
de alimentação fora de casa, o consumo de bebidas açucaradas como os
13 refrigerantes, o tamanho das porções, a frequência e qualidade das
refeições e lanches, disponibilidade de alimentos saudáveis na escola e
domicílio e alimentação dos pais são indicadores do padrão alimentar
que têm sido investigados quanto a sua relação com o desenvolvimento
da obesidade (86). Contudo, apenas o consumo de refrigerantes possui
evidências suficientes de associação com o excesso de peso tanto em
estudos transversais quanto longitudinais (85,89), e simples intervenções
como a redução do consumo de bebidas açucaradas podem ter um efeito
positivo no índice de massa corporal de jovens (90).
Num estudo de coorte realizado nos Estados Unidos foi
verificado que apesar do total de calorias consumidas por unidade de
peso corporal tenha reduzido em crianças de dez anos, houve uma
tendência de aumento do peso corporal, e a qualidade do padrão
alimentar assim como os hábitos sedentários parecem ter contribuído
para estes resultados (91). O Brasil carece de estudos epidemiológicos
sobre o padrão alimentar de indivíduos jovens, e os principais dados
disponíveis são aqueles provenientes de levantamentos nacionais
realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),
como a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), e mais recentemente a
Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (15), que incluiu indicadores de
consumo alimentar. Ao analisar a participação relativa de grupos e itens
alimentares no consumo per capita de energia de moradores das regiões
metropolitanas do Brasil em 1988 e 1996, Monteiro et al (92)
encontraram mudanças sutis no padrão alimentar. Uma tendência de
aumento da participação relativa dos lipídeos na dieta da região Norte e
Nordeste, do consumo de ácidos graxos saturados no Brasil como um
todo, da redução do consumo de carboidratos complexos, redução ou
estagnação do consumo de frutas, leguminosas e verduras, e o aumento
do consumo de açúcar foram indicadores negativos encontrados (92).
Dados mais recentes da POF de 2002-2003 reforçam a tendência de
diminuição do consumo de feijão e leguminosas, arroz, raízes e
tubérculos e aumento da participação de biscoitos, refrigerantes e
refeições prontas em relação ao primeiro levantamento realizado em
1974-1975 (93). Estes resultados não permitem diferenciar o padrão
alimentar nem o consumo energético entre os integrantes da família,
contudo podem indicar uma mudança no padrão alimentar da família
brasileira que pode estar associado às altas prevalências de excesso de
peso no Brasil, que segundo o IBGE evoluiu de 23,6% em 1974-1975
para aproximadamente 40% em 2002-2003 os adultos com IMC maior
ou igual a 25 kg/m2 (93).
14 O consumo elevado de alimentos de alta densidade energética
em adolescentes (94) e um padrão alimentar pouco saudável entre
crianças, que já apresentam fatores de risco cardiovasculares (95), foi
encontrado entre jovens do Rio de Janeiro. Diferenças de
comportamento alimentar entre os sexos e os estratos socioeconômicos
tem sido objeto de investigações, uma vez que fatores sócio-ambientais
são determinantes no estilo de vida dos indivíduos, inclusive nos hábitos
alimentares.
Portanto, ao considerar a carência de dados referentes aos
padrões alimentares de jovens brasileiros, e o importante benefício que
estes poderiam proporcionar ao permitir o delineamento fundamentado
de intervenções e políticas públicas específicas para este grupo
populacional, o monitoramento do comportamento alimentar em jovens
é uma necessidade. Um motivo adicional para o monitoramento deste
comportamento é a necessidade de avaliação das iniciativas
governamentais para a promoção da alimentação saudável através de
programas e legislações específicas. Neste âmbito tem destaque o
Programa Nacional de Alimentação Escolar, que possui uma cobertura
virtualmente universal nas escolas públicas, e oferece pelo menos uma
refeição no ambiente escolar. Mais recentemente, uma legislação
específica sobre o assunto instituiu as diretrizes para a promoção da
alimentação saudável nas escolas de educação infantil, fundamental e
nível médio de ambas as redes de ensino (96), e avaliações para
determinar a efetividade destas medidas são indispensáveis.
Avaliação do Comportamento Alimentar
em Crianças
Assim como para a medida da atividade física, a medida dos
hábitos alimentares em crianças mais jovens é uma tarefa desafiadora.
Limitações quanto às habilidades cognitivas das crianças, as influências
do estado nutricional e da idade são relatadas como as principais fontes
de vieses, e tanto a subestimação quanto a superestimação do consumo
alimentar podem ocorrer (20). A atenção em relação ao evento alimentar,
a percepção ou interpretação do alimento, a organização deste em
categorias e sua retenção na memória, a capacidade de recuperar o
evento da memória, de reconhecer o alimento quando este é apresentado
e a formulação da resposta são os principais elementos cognitivos
exigidos para o auto-relato da dieta em crianças segundo Baranowski e
Domel (97). Mesmo com as reconhecidas limitações das medidas do
comportamento alimentar em crianças, vários instrumentos têm sido
15 desenvolvidos com este fim, incluindo recordatórios de 24 horas, diários
alimentares e questionários de frequência alimentar.
Num estudo de revisão desenvolvido para analisar a validade e
reprodutibilidade de instrumentos para jovens entre cinco e 18 anos de
idade, não foi possível verificar vantagens da utilização de um ou outro
método devido à grande variedade de critérios de referência e as
diferenças no período de aplicação do instrumento proposto e seu
respectivo período de comparação. Contudo, recordatórios de 24 horas e
diários apresentaram, no geral, melhores índices de validade e
reprodutibilidade comparados aos questionários de frequência alimentar
(21)
. Devido às limitações apresentadas anteriormente, poucos
levantamentos epidemiológicos baseados no auto-relato têm sido
desenvolvidos com crianças mais jovens. Porém, alguns instrumentos
têm sido desenvolvidos e avaliados quanto às suas características
psicométricas na tentativa de melhorar a qualidade da informação obtida
(21,98-101)
. Na validação de um recordatório de 24h, Lytle et al (99)
encontraram correlações de Spearman de 0,49 a 0,79 entre os nutrientes
consumidos e aqueles relatados por crianças de oito anos de idade.
Quando analisados os itens alimentares consumidos a concordância foi
de 77,9%, e o instrumento se mostrou válido para medir padrões
alimentares em nível de grupo. Outro instrumento desenvolvido para
verificar o consumo de frutas e vegetais de escolares de sete a nove anos
apresentou índices de validade e reprodutibilidade aceitáveis, além de
ser um instrumento atraente para as crianças e ser administrado para
grupos (100).
No Brasil, alguns instrumentos têm sido testados quanto às suas
propriedades psicométricas em adolescentes (102-104), e de acordo com a
literatura disponível, apenas dois instrumentos foram propostos para
escolares menores de 10 anos (23,105). Um dos estudos envolveu
escolares de cinco a dez anos de uma escola pública do interior de São
Paulo, e consistiu na tentativa de validação de um questionário de
frequência alimentar (QFA) a ser preenchido pelos pais/cuidadores
juntamente com a criança. O consumo de micro e macronutrientes
obtido com o QFA superestimaram os valores encontrados com o diário
de três dias, e os autores concluíram que estudos adicionais são
necessários para adequar o tamanho das porções, e consequentemente,
melhorar a validade do instrumento (105). Diferentemente deste
instrumento, o questionário DAFA (23) foi proposto para ser
administrado às crianças em sala de aula, e nenhuma medida
quantitativa mais precisa é solicitada à criança. Os detalhes das
16 características psicométricas do instrumento serão abordados na seção
de métodos do presente trabalho.
17 CAPÍTULO III
MATERIAIS E MÉTODOS
Caracterização do estudo
No presente estudo foi realizada uma análise secundária dos
dados obtidos no estudo “Sobrepeso e obesidade e sua relação com o
estilo de vida em escolares de 7 a 10 anos no município de
Florianópolis, SC” (31) desenvolvido em 2002. A coleta de dados
envolveu: 1) a tomada de medidas antropométricas das crianças; 2)
levantamento de informações sócio-demográficas e antropométricas dos
pais, percepção dos pais sobre os hábitos alimentares, de atividade física
e de sedentarismo dos filhos que participaram da pesquisa; 3)
levantamento de informações das crianças sobre frequência alimentar,
tipo e intensidade de atividades físicas.
População e Amostra
A população do estudo consistiu em 28 395 crianças que
estudavam na primeira à quarta série do ensino fundamental em
Florianópolis, de acordo com dados do censo escolar no ano de 2002
(INEP). Para o cálculo do tamanho da amostra foi considerado uma
prevalência de obesidade de 10% e intervalo de confiança de 95%. Um
erro de amostragem de 2% e um efeito de delineamento de 2.0 foi
considerado, sendo prevista, portanto, uma amostra de 2247 escolares.
Num primeiro momento as escolas foram estratificadas quanto à
administração (pública e privada) de acordo com a região da cidade
(central e litorânea) e uma amostra aleatória foi realizada utilizando-se
uma lista das escolas de cada região, com probabilidade proporcional ao
tamanho da escola. A unidade amostral foi a escola, uma vez que todas
as crianças que estudavam entre a primeira e quarta séries do ensino
fundamental nas 16 escolas selecionadas foram convidadas a participar
do estudo. Devido à estratificação realizada inicialmente, uma
ponderação de amostragem foi realizada levando em consideração a
diferença de probabilidades de seleção entre escolares da rede pública e
privada. Como o ensino fundamental é obrigatório no Brasil, quase
todas as crianças entre sete e dez anos de idade estavam matriculadas
18 nas primeiras quatro séries do ensino fundamental. Uma vez que todos
os alunos nas escolas sorteadas eram convidados a participar do estudo,
3522 crianças foram avaliadas, excedendo, portanto o número amostral
calculado. Destas, 209 foram excluídas por estarem fora da faixa etária
de sete a dez anos e 377 devido a dados incompletos, totalizando uma
amostra final de 2936 escolares.
Instrumentos de medida
Questionário para os Pais ou Responsáveis
O questionário para os pais e/ou responsáveis incluiu questões
relacionadas aos aspectos sociodemográficos (grau de parentesco com o
aluno, número de filhos, renda familiar, idade, profissão e escolaridade
do pai e da mãe, número de pessoas residentes e quartos na casa), estado
nutricional dos pais da criança (peso e estatura auto-referidos), e
informações pregressas da vida da criança (ordem de nascimento,
semanas de gravidez, peso e estatura ao nascer e tempo de aleitamento
materno) e de seus hábitos no momento da pesquisa (horas de sono;
horas/dia de TV, computador ou vídeo-game; deslocamento para a
escola; esportes praticados; questões sobre a qualidade da alimentação,
refeições e lanches). No presente estudo, utilizou-se apenas a
informação referente à renda familiar mensal. (Apêndice 1)
Questionário Dia Típico de Atividade Física e Alimentação
O questionário DAFA é um instrumento composto de figuras
referentes aos hábitos de atividade física e alimentação da criança em
um dia típico, ou seja, em três ou mais vezes nos dias de semana. O
instrumento possui duas seções distintas. A primeira relacionada às
atividades físicas, na qual se pode verificar: a atitude da criança em
relação à atividade física; o meio de transporte utilizado para ir à escola;
e os tipos de atividades físicas praticadas. A segunda verifica o consumo
de 21 itens ou grupos de alimentos em cinco diferentes refeições de um
dia (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar) e
a atitude da criança em relação a quatro grupos de alimentos (frutas e
sucos naturais; refrigerantes e sucos artificiais; legumes e verduras; e
feijão e arroz). (Apêndice 2).
A seção referente à atividade física foi validada com
informações obtidas de pais e professores, que classificaram o nível de
atividade física de seus filhos/alunos em relação às demais crianças de
19 mesma idade e sexo (mais ativo/menos ativo). Uma concordância de
74% e índice kappa de 0,27 foram encontrados ao comparar o proxy
com a classificação do escore gerado pelo instrumento (maior/menor
que a mediana), sugerindo validade concorrente modesta. Quanto à
reprodutibilidade, a correlação intraclasse foi de 0,85 e a distribuição
dos escores não diferiu nas duas aplicações do instrumento. Na seção de
alimentos, uma concordância média de 80% foi obtida no teste-reteste,
com índices kappa em sua maioria de moderado a substancial. Ao
comparar com o recordatório de 24h, a concordância variou de 41,9% a
91,9%, com índices kappa em sua maioria pobres. Os autores
justificaram a utilização do índice kappa ajustado, que indicou melhor
concordância (23). As medidas utilizadas como critério de comparação
são questionáveis e o tamanho da amostra pode ter influenciado os
índices de concordância encontrados. Contudo, os autores concluíram
que para fins de levantamento epidemiológico, o instrumento pode ser
útil na identificação de padrões gerais de atividade física e alimentação
de escolares desta faixa etária.
Medidas Antropométricas
No presente estudo foram realizadas as medidas de peso e
estatura, a partir das quais foi calculado o índice de massa corporal
(peso/altura2). O peso foi medido numa balança digital de solo com
capacidade até 180 kg (MARTE, modelo PP). A estatura foi medida
utilizando-se uma fita métrica fixada a uma parede sem rodapé.
Variáveis do estudo
Padrão de atividade física
O instrumento ilustra 11 tipos de atividades físicas (dançar,
caminhar/correr, pedalar, ajudar nas tarefas domésticas, subir escadas,
jogar bola, pular corda, nadar, ginástica, andar de skate e brincar com o
cachorro) em três intensidades distintas (devagar, rápido e muito
rápido). O nível geral de atividade física foi determinado ao somar os
escores das atividades que a criança referiu realizar na maioria dos dias
da semana. Atribuiu-se três pesos distintos como forma de ponderar as
atividades assinaladas pela criança, sendo peso um para atividades de
intensidade leve (devagar), peso três para atividades de intensidade
moderada (rápida) e peso nove para atividades de intensidade vigorosa
(muito rápida). Por exemplo, a criança que referiu caminhar devagar,
20 jogar bola rápido, subir escadas e pular corda muito rápido teria um
escore de 22, referente à soma dos escores de cada atividade (1 + 3 + 9 +
9 = 22). Esta ponderação foi baseada em proposta similar de um estudo
prévio (106), e representa uma aproximação do custo metabólico das
atividades nas diferentes intensidades. Ao se computar os dados, podese alcançar uma pontuação máxima de 143 pontos. Como o estudo de
validação do DAFA não propôs uma classificação do nível de atividade
física, o presente trabalho analisou o escore em relação aos terços da
distribuição.
Quanto ao tipo de deslocamento para a escola, os escolares
tinham cinco opções de resposta (a pé, pedalando, ônibus, carro ou
moto) que foram categorizadas em deslocamento ativo (a pé ou
pedalando) ou passivo (ônibus, carro ou moto).
Padrão alimentar
A seção referente ao consumo alimentar incluiu o desenho de
21 itens ou grupos de alimentos (leite, queijo, iogurte, achocolatado,
frutas, legumes, suco de frutas, arroz, feijão, pão, macarrão, bolacha
água e sal, carne, frango, peixe, ovo, batata frita, pizza, hambúrguer,
doces, refrigerante) em cinco refeições sequenciais pré-definidas (caféda-manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar).
Para cada alimento ou grupo de alimento, a frequência de
consumo (vezes por dia) foi obtida ao somar o consumo referido pela
criança nos cinco eventos alimentares. O consumo dos alimentos foi
categorizado em oito grupos com o objetivo de avaliar o atendimento às
recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira (107)
conforme segue: a) aqueles recomendados para consumo: leguminosas
(feijão) ≥1 vez por dia; cereais, tubérculos e raízes (arroz, pão,
macarrão, bolacha água e sal) ≥6 vezes por dia; frutas e legumes (suco
natural de frutas, frutas e legumes) ≥5 vezes por dia; leite e derivados
(iogurte, leite, queijo, achocolatado) ≥3 vezes por dia; e carnes e ovos
(bife, frango, frutos do mar e ovos) ≥1 vez por dia; b) alimentos de
consumo restrito: doces (biscoito recheado, pirulito, sorvete e torta) ≤1
vez por dia; c) alimentos não recomendados: alimentos ricos em sal e
gordura (pizza, batata frita hambúrguer = fast-food) = nenhuma vez por
dia; e refrigerantes (refrigerante e suco artificial) = nenhuma vez por
dia. Como as recomendações são apresentadas em termos de porções de
alimentos por dia, assumiu-se no presente estudo que cada vez que a
criança referiu o consumo de determinado alimento, este representa uma
porção média do mesmo. (ver Apêndice 3)
21 Adicionalmente, o padrão alimentar foi verificado em termos
de sua composição. A frequência de realização de refeições estruturadas
e saudáveis nos principais eventos alimentares do dia (café-da-manhã,
almoço e janta) foi descrita em três categorias (nenhuma; uma; duas ou
mais vezes por dia). Esta refeição deveria incluir alimentos de alta
densidade de nutrientes, a saber: amido (arroz, feijão, pão, macarrão,
bolacha água e sal); frutas e legumes (suco de frutas, frutas e legumes);
e proteína animal (bife, frango, frutos do mar, ovo, leite, queijo, iogurte,
achocolatado). Os lanches saudáveis realizados no período da manhã e
da tarde foram aqueles que incluíam pelo menos um alimento de alta
densidade de nutrientes, sendo também descritos em relação à
frequência (nenhuma vez; uma vez; duas vezes por dia). Esta abordagem
do padrão alimentar baseou-se na proposta do Food-based classification
of eating episodes (108) adaptado para a realidade brasileira (109). Com
relação à frequência de realização de refeições, o atendimento às
recomendações do guia foi considerado quando a criança relatou o
consumo de três refeições estruturadas e saudáveis, paralelamente a
realização de dois lanches saudáveis. (ver Anexo 1 e Apêndice 4)
Estado nutricional
Para classificação do estado nutricional a referência da
International Obesity Task Force (110) foi utilizada para as estimativas de
prevalências de excesso de peso (IMC≥25kg/m2). Nesta referência são
utilizados pontos de corte do IMC (específicos por sexo e faixa etária)
que corresponderiam, na idade de 18 anos, ao IMC de 25 kg/m2 e 30
kg/m2, tradicionalmente utilizados para diagnosticar o excesso de peso e
a obesidade em adultos.
Renda familiar mensal
Os pais foram questionados quanto à renda familiar mensal, e as
respostas pré-codificadas de acordo com categorias de renda em reais
(<200; 200 a 500; 501 a 1000; 1001 a 2000; 2001 a 5000; e > que 5000)
foram utilizadas para descrever a amostra em relação ao nível de renda
familiar.
Coleta de Dados
Primeiramente, os pais ou responsáveis pelas crianças foram
convidados a participar do estudo através de correspondência que
22 continha uma carta com esclarecimentos sobre a pesquisa, o termo de
consentimento livre e esclarecido e o questionário sócio-demográfico e
de saúde. As crianças que tiveram o consentimento dos pais e que
aceitaram participar do estudo foram submetidas à coleta de dados
antropométricos e do questionário DAFA. A pesquisa foi realizada entre
os meses de setembro e novembro de 2002.
Os dados antropométricos foram coletados em cada escola por
uma equipe de cinco professores de educação física, treinados nos
procedimentos de medida (111). As medidas de peso e estatura foram
tomadas de acordo com a padronização técnica proposta por Lohman et
al (112). As medidas antropométricas foram realizadas com vestimenta
leve e sem calçados. Para a medida da estatura, a criança foi posicionada
em posição ereta, massa distribuída nos dois pés, plano de Frankfort
paralelo ao solo e cabeça e glúteos encostados na parede.
O questionário foi administrado nas salas de aula, por dois
pesquisadores treinados e com o auxílio do professor dos alunos. Após
uma breve explicação sobre as informações solicitadas nas diferentes
seções referentes ao que a criança realiza habitualmente, o pesquisador
conduziu o preenchimento com o auxílio de uma versão ampliada do
instrumento (pôster). Os pesquisadores e o professor utilizaram
palavras, gestos, movimentos e contextos para ajudar as crianças a
responder cada seção.
Todas as crianças consentiram oralmente a coleta de dados e
seus pais ou responsáveis assinaram um Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido autorizando a participação dos mesmos. A pesquisa foi
aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa
Catarina, sob número de registro 037/02.
Tratamento e Análise dos Dados
A estatística descritiva foi utilizada para caracterizar a amostra
de acordo com a idade, medidas antropométricas, prevalência de
sobrepeso (incluindo obesidade) e renda familiar mensal. A proporção
de crianças atendendo às recomendações mínimas de consumo de
grupos de alimentos específicos e de refeições e lanches saudáveis foi
comparada entre os sexos e entre escolares da rede pública e privada
utilizando o teste qui-quadrado de Pearson. A proporção de
deslocamento ativo para a escola, assim como a distribuição segundo os
terços do escore de atividade física foram comparados entre os sexos e
tipo de escola da mesma maneira.
23 As razões de prevalência bruta e ajustada foram calculadas
através da regressão de Poisson para avaliar o quanto o atendimento às
recomendações alimentares (sim/não), o deslocamento ativo para a
escola (ativo contra passivo) e ser classificado no terceiro terço do
escore DAFA (3º terço contra 1º e 2º terço) foram associados com o tipo
de escola (categoria de referência: pública) como variável independente.
As análises ajustadas incluíram a idade, o IMC e o nível de atividade
física uma vez que o consumo alimentar é presumivelmente diferente
entre os níveis destas variáveis.
Adicionalmente, verificou-se a associação entre o atendimento
às recomendações do guia alimentar (variável dependente) com o nível
de atividade física descrito pelos terços do escore DAFA (categoria de
referência: 1º terço). Todas as análises foram realizadas no STATA
versão 10.0 e levaram em consideração o delineamento amostral do
estudo através do comando svy. O nível de significância adotado foi de p
< 0,05.
24 CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Para uma melhor compreensão do leitor acerca dos resultados,
dividimos a apresentação deste capítulo em subitens, a saber:
caracterização da amostra (idade, renda e estado nutricional); padrão dos
hábitos alimentares e de atividade física; e associação entre atividade
física e hábitos alimentares.
Caracterização da amostra
Um total de 2932 escolares participou do estudo, o que
representou cerca de 10% da população estudada no ano de 2002. A
amostra foi composta por 51,2% de meninos e cerca de 65% de
escolares da rede pública de ensino. A distribuição das características
antropométricas e renda familiar mensal são descritas de acordo com o
tipo de escola (tabela 1). O peso e a altura foram ligeiramente superiores
nos escolares da rede privada, contudo, a média do IMC foi similar, em
termos absolutos, entre as redes de ensino. O sobrepeso (incluindo
obesidade) foi maior entre os escolares da rede privada, e uma
prevalência maior de meninos da escola privada foi classificada com
sobrepeso em relação aos demais subgrupos (detalhes não
apresentados). A renda familiar mensal mostrou-se altamente
dependente do tipo de escola. Aproximadamente 80% dos escolares
matriculados na rede pública tinham uma renda familiar mensal até um
mil reais. Por outro lado, 73% dos escolares da rede privada possuíam
uma renda familiar mensal de pelo menos 10 salários mínimos (dois mil
reais).
25 Tabela 1
Características sociodemográficas e antropométricas das crianças por
tipo de escola (n = 2936).
Pública
n = 1908
Privada
n = 1028
Idade (anos)
Altura (cm)
Peso (kg)
IMC (kg/m2)
9,0
133,2
30,9
17,2
Sobrepeso1
Renda familiar mensal (Reais) 2*
<200
200 – 500
501 – 1000
1001 – 2000
2001 – 5000
>5000
19,9
Média (DP)
(1,10)
9,0
(8,50)
135,0
(7,80)
32,5
(2,82)
17,6
% (n)
(390)
25,9
6,6
35,4
37,7
15,0
4,6
0,6
(103)
(509)
(538)
(258)
(70)
(8)
1
2
0,2
1,4
6,5
18,8
45,1
27,9
(1,09)*
(8,71)*
(7,42)*
(2,57)*
(261)*
(2)
(13)
(56)
(167)
(370)
(226)
Incluindo obesidade, de acordo com a proposta de Cole et al., 2000
616 dados incompletos; *p<0,001
Padrão dos hábitos alimentares e de atividade física
A tabela 2 apresenta a frequência de consumo de grupos de
alimentos, assim como o padrão das refeições de acordo com o sexo e
tipo de escola. Em geral, as meninas e os escolares da rede privada
apresentaram uma maior frequência de consumo de alimentos saudáveis,
e menor frequência de consumo de alimentos nocivos à saúde. Ao todo,
pouco mais de 50% dos escolares relataram o consumo de leite e
derivados três ou mais vezes por dia. A frequência de consumo de
carnes e frutos do mar (≥1 porção por dia) e do consumo de feijão (≥1
porção por dia) foi alta no total dos escolares, com mais de 80% dos
mesmos atendendo à recomendação. O consumo de cereais (arroz,
macarrão, pão, bolacha água e sal) foi relatado em maior frequência
pelos escolares da rede pública. Em contrapartida, o atendimento às
recomendações para o consumo de frutas e verduras, doces, fast-food e
refrigerantes foi mais frequente entre os escolares da rede privada. Uma
maior frequência de realização de refeições completas foi associada aos
escolares da rede privada, contudo a realização de lanches saudáveis não
26 diferiu entre as redes de ensino. Fazer três refeições completas
juntamente com dois lanches saudáveis foi mais comum entre os
escolares da rede privada, embora a frequência tenha sido baixa ao
considerar o total da amostra (cerca de 10%).
27 28 A tabela 3 apresenta o padrão de atividade física segundo o
sexo e tipo de escola. Verificou-se que o deslocamento ativo para a
escola (andando ou pedalando) foi associado ao tipo de escola, sendo a
prevalência duas vezes maior entre os escolares da rede pública. Em
contrapartida, ao considerar a classificação do nível de atividade física
baseado nos terços do escore do questionário DAFA, verificou-se que
maior proporção de escolares da rede privada foi classificada no terceiro
e segundo terços, respectivamente, em relação aos seus pares da rede
pública. As diferenças entre os sexos foram ainda mais acentuadas, em
especial na escola pública com cerca de 55% das meninas classificadas
no 1º terço do escore de atividade física contra apenas 25,4% dos
meninos. Os resultados foram similares entre os escolares da rede
privada, contudo, o nível de atividade física não diminuiu linearmente
entre as meninas, uma vez que 29,1% das mesmas foram classificadas
no primeiro terço contra cerca de 40% no segundo terço do escore. As
diferenças entre as médias e medianas do escore DAFA nos subgrupos
estudados demonstram o padrão assimétrico positivo de distribuição,
sendo mais acentuado entre as meninas.
29 30 A tabela 4 apresenta a associação bruta e ajustada entre o
padrão alimentar e de atividade física com o tipo de escola. O consumo
de cereais em seis ou mais vezes por dia foi inversamente associado à
escola privada após ajustes por sexo, idade, IMC e escore de atividade
física. O consumo de FLV, a restrição do consumo de doces,
refrigerantes e fast-food e a realização de três refeições completas
juntamente com dois lanches por dia foi associado à escola privada tanto
nas análises brutas quanto ajustadas. Escolares da rede privada tiveram
uma chance 38% maior para o consumo de FLV, aproximadamente 30%
maior para a restrição ao consumo de doces e fast-food, 44% maior para
a realização de cinco refeições por dia, e duas vezes maior para a
restrição ao consumo de refrigerantes em relação aos escolares da rede
pública. Com relação ao padrão de atividade física, os escolares da rede
privada tiveram uma chance cerca de 60% menor de serem ativos no
deslocamento para a escola. Por outro lado, apresentaram uma chance
30% maior de serem classificados no terceiro terço do escore de
atividade física após ajustes pelo sexo, idade e IMC.
31 32 Associação entre atividade física e hábitos alimentares
Na tabela 5 é apresentada a frequência relativa do atendimento
às recomendações do guia alimentar segundo o posicionamento dos
escolares em relação aos terços de distribuição do escore de atividade
física. Observou-se um aumento da proporção do consumo
recomendado de leite e derivados, carnes e frutos do mar e da realização
de três refeições completas e dois lanches à medida que aumenta o nível
de atividade física. Por outro lado, a proporção de consumo restrito de
doces, e o relato de não consumo de refrigerantes e fast-food foi menor
com o aumento do nível de atividade física.
Tabela 5
Frequência de atendimento às recomendações do Guia Alimentar
Brasileiro conforme os terços do escore de atividade física (n = 2936).
Padrão alimentar
Leite e derivados (≥3)
Cereais (≥6)
Feijão (≥1)
Carnes e frutos do mar (≥1)
Frutas e vegetais (≥5)
Doces (≤1)
Refrigerantes (=0)
Fast-food (=0)
Três refeições completas e
dois lanches
Qui-quadrado.
1º
46,7
43,9
85,6
82,1
29,6
37,7
37,3
43,3
2º
52,4
42,2
85,2
83,1
36,4
32,5
32,0
32,0
3º
60,9
47,4
84,8
86,1
46,8
28,5
25,3
24,5
p-valor
<0,01
0,13
0,88
0,03
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
6,1
8,6
13,4
<0,01
Na tabela 6 são apresentadas as associações brutas entre o
padrão alimentar e o nível de atividade física. Os resultados
confirmaram os achados da tabela 5, demonstrando uma maior chance
dos indivíduos classificados no terceiro terço do escore DAFA em
atender às recomendações para o consumo de leite e derivados, carnes e
frutos do mar, frutas e vegetais e a realização de três refeições completas
e dois lanches saudáveis. Adicionalmente, os escolares mais ativos
apresentaram menor chance de atender às recomendações para o
consumo de doces, refrigerantes e fast-food.
33 A tabela 7 apresenta as razões de prevalência ajustadas pelo
sexo, idade, tipo de escola e IMC. De maneira geral as associações
permaneceram as mesmas, com exceção do consumo de cereais seis ou
mais vezes por dia, que após ajustes passou a estar associado com o
terceiro terço do escore de atividade física.
34 35 CAPÍTULO V
DISCUSSÃO
Caracterização da amostra
O presente estudo envolveu uma amostra representativa dos
escolares de sete a dez anos do Município de Florianópolis, e, portanto,
as inferências podem ser generalizadas para os escolares na faixa etária
estudada no ano de 2002. As médias de peso e altura foram ligeiramente
superiores nos escolares da rede privada de ensino. O índice
estatura/idade não foi calculado no presente estudo, contudo, podemos
inferir que os escolares da rede privada puderam melhor expressar o seu
potencial genético, uma vez que a média de estatura para este grupo foi
superior aos escolares da rede pública para uma mesma média de idade.
Por outro lado, confirmando os achados de estudos em outros
municípios brasileiros (41,42), foi encontrada uma maior prevalência de
sobrepeso entre os escolares da rede privada de ensino.
A renda familiar mensal foi fortemente associada com o tipo de
administração escolar. No Brasil, é clara a diferença socioeconômica
entre àqueles que estão matriculados na rede privada e pública de
ensino, portanto, parte das diferenças encontradas nos indicadores
antropométricos pode ser explicada pelo maior acesso aos bens de
consumo, educação, serviços de saúde e outros entre os escolares da
rede privada de ensino.
Padrões alimentares
O presente estudo verificou importantes diferenças nos padrões
alimentares e de atividade física entre os sexos e entre escolares das
diferentes redes de ensino. Confirmando os achados da literatura, em
nosso estudo as meninas apresentaram hábitos alimentares mais
saudáveis que os meninos. Por exemplo, as meninas relataram em maior
proporção o consumo de cinco ou mais porções de FLV e o consumo
restrito de doces e refrigerantes. Devido à escassez de estudos
epidemiológicos com escolares brasileiros menores de 10 anos de idade,
comparações com outras investigações se limitam àquelas realizadas
com adolescentes. Num estudo envolvendo adolescentes da rede
36 municipal de ensino do Rio de Janeiro, meninos relataram em maior
proporção o consumo frequente de leite e feijão (pelo menos cinco vezes
na semana), enquanto as meninas relataram mais frequentemente o
consumo de saladas cruas, doces e balas (113). Achados similares foram
encontrados em outros países da América Latina e demais regiões do
mundo. Num estudo envolvendo crianças chilenas, Olivares et al (114)
encontraram que as meninas de oito a nove anos relataram maior
consumo de frutas e vegetais comparado aos meninos, contudo, assim
como no estudo de Castro et al (113) com adolescentes cariocas, os
meninos de idade mais avançada relataram maior consumo de leite e
derivados, além do de frutas e vegetais. Os achados do Health Behavior
in School Aged Children na Palestina envolvendo adolescentes de 12 a
18 anos de idade, revelaram que as meninas apresentam melhores
padrões alimentares como um maior consumo de FLV e menor consumo
de refrigerantes, que ocorreram concomitantemente com o maior
consumo de doces e o menor consumo de leite em relação aos meninos
(115)
.
Os resultados dos estudos acima sugerem que, a despeito de um
padrão alimentar mais saudável ocorrer mais comumente entre meninas,
os mesmos parecem não ser consistentes entre as diferentes idades e
diferentes grupos de alimentos estudados. Isto pode ser evidenciado em
um recente estudo sobre a saúde do escolar no Brasil (Pesquisa Nacional
da Saúde do Escolar – PeNSE, IBGE, 2009) (15), que incluiu mais de 60
mil escolares do 9º ano do ensino fundamental de escolas públicas e
privadas. Os resultados indicaram maior proporção de consumo de
feijão (meninos - 68,3% e meninas – 65,8%) e leite (meninos - 58,3% e
meninas – 49,4%) cinco ou mais vezes na semana entre os meninos, não
havendo diferenças entre os sexos para o consumo de hortaliças (31,2%)
e frutas frescas (31,5%). Por outro lado, destacou-se uma maior
proporção de meninas referindo o consumo regular de guloseimas
(meninos – 42,6% e meninas – 58,3%), e biscoitos (meninos – 31,1% e
meninas – 35,8%).
Um comportamento mais saudável entre meninas encontrado no
presente estudo poderia estar associado à maior preocupação com o peso
entre adolescentes do sexo feminino. Num estudo com crianças de oito a
11 anos de Porto Alegre, foi verificado que ser menina, ter 11 anos e
estar com um IMC mais elevado foi associado à percepção de ser gorda
(116). Por outro lado, existe também a possibilidade de viés de resposta,
uma vez que as meninas, por estarem mais sujeitas as pressões e
demandas sociais por um corpo esbelto e saudável, poderiam sub-relatar
o consumo de alimentos não “desejáveis” socialmente e sobre-relatar o
37 consumo de alimentos socialmente mais “aceitos”. Investigando este
objeto de estudo em meninas norte-americanas pré-púberes e afrodescendentes, Klesges et al (117) encontraram que aquelas que
apresentaram uma maior pontuação numa escala de “conveniência
social” (social desirability), apresentaram as maiores discrepâncias entre
as medidas de atividade física e alimentação auto-relatadas e aquelas
mais objetivas.
Barreiras sócio-culturais e institucionais parecem ser
determinantes da maior vulnerabilidade do sexo masculino aos agravos
à saúde e à exposição aos fatores de risco, e a recente Política Nacional
de Atenção Integral à Saúde do Homem tem como um dos principais
objetivos a facilitação do acesso do homem às ações e serviços de saúde
(118)
. Ao assumir que a discrepância encontrada no presente estudo não
foi devido a um viés de resposta, podemos inferir que diferenças nos
comportamentos de saúde entre homens e mulheres parecem ser
estabelecidas em fases precoces da vida, e, portanto, mereceriam
investigações e intervenções precoces e no âmbito escolar.
Quanto às diferenças de padrão alimentar em relação ao tipo
de escola, verificou-se que escolares da rede privada, em geral,
relataram hábitos alimentares mais saudáveis que seus pares de escolas
públicas. Os escolares da rede privada tiveram uma maior chance de
atender às recomendações para FLV, doces, refrigerantes, fast-food, e
para realizar cinco refeições saudáveis por dia. Apenas o atendimento às
recomendações para o consumo de cereais foi maior entre os escolares
da rede pública. Tal resultado não surpreende, uma vez que alimentos à
base de carboidratos como os incluídos no questionário DAFA (arroz,
macarrão, pão e bolacha água e sal) são de mais fácil acessibilidade em
relação aos alimentos protéicos e de maior densidade nutricional. A
maioria das crianças (>80%) atendeu às recomendações para o consumo
de feijão e carnes, o que está de acordo com o padrão tradicional da
dieta brasileira, que além destes, incluem alimentos como o arroz e
vegetais como componentes principais do almoço (119). Os dados da
PeNSE também revelaram diferenças entre as esferas administrativas
das escolas. Dentre os marcadores de alimentação saudável destaca-se o
consumo regular de feijão (65,8%) na rede pública e de leite (60,7%) e
hortaliças (34,3%) na rede privada. Já os alimentos marcadores de uma
alimentação não saudável foram mais frequentes entre os escolares da
rede privada, que relataram em maior proporção o consumo de
refrigerantes (39,1%), salgados fritos (14,3%) e embutidos (19,5%) em
pelo menos cinco dias nos últimos sete dias (15), em contraposição ao
38 consumo mais frequente de biscoitos (37,5%) entre os escolares da rede
pública.
Desde 1988 as escolas públicas são legalmente atendidas pelo
PNAE, que deve fornecer pelo menos 15% das necessidades
nutricionais diárias dos escolares através de seus cardápios (120). Embora
possua um caráter universal, o PNAE parece não ser suficiente para
superar possíveis inequidades de acesso a uma alimentação saudável.
Outro aspecto a ser considerado é a efetividade do programa, pois a
existência do mesmo por si só não garante que as crianças realizem as
refeições nas escolas. Num estudo realizado em 10 cidades brasileiras de
médio e grande porte foi verificado que a adesão ao programa foi menor
entre os escolares mais velhos (>11 anos), com mães de maior
escolaridade e maior renda per capita familiar (121). No município de
Joinvile-SC, a proporção de escolares que relatou não realizar a refeição
oferecida pela escola chegou a quase 70%, enquanto em outras regiões
do Brasil uma proporção similar de crianças relatou consumir as
refeições em quatro ou cinco vezes por semana (121). Portanto, o
programa parece ser mais efetivo entre os estratos mais pobres dos
escolares, deixando de atender uma parcela importante de crianças e
adolescentes.
Outra hipótese levantada para explicar as diferenças de padrão
alimentar entre os tipos de escola é a de que a disponibilidade de
cantinas tanto no ambiente escolar quanto fora dele, com opções de
alimentos baratos e de baixa densidade nutricional, afetem
diferentemente os escolares das duas redes de ensino. No mesmo estudo
citado anteriormente, a presença de cantinas em escolas públicas
mostrou-se inversamente associada à participação dos alunos no PNAE
(121)
. No final de 2001, uma lei pioneira do Estado de Santa Catarina (122)
estabeleceu restrições à comercialização de refrigerantes, fast-food
dentre outras guloseimas em todos os estabelecimentos de ensino
básico, além de instituir a oferta de pelo menos duas frutas sazonais aos
escolares.
Seguido desta iniciativa, algumas ações governamentais têm
abordado a temática da alimentação escolar no Brasil. Em 2005, uma
oficina de trabalho sobre o tema "Cantinas Escolares Saudáveis",
organizada pela Coordenação-Geral da Política de Alimentação e
Nutrição elaborou um documento intitulado “Dez Passos de uma
Alimentação Saudável na Escola” (123). Destaca-se neste documento a
promoção de um ambiente favorável ao consumo de alimentos
saudáveis, restringindo a oferta de produtos ricos em açúcares, gorduras
39 e sal, além do desenvolvimento de preparações saudáveis e aumento da
oferta de frutas, legumes e verduras.
Apesar destas iniciativas focadas no ambiente escolar serem
relevantes, uma mudança no padrão alimentar da população brasileira
como um todo parece ainda estar em curso, o que repercute diretamente
na alimentação de crianças e adolescentes. A despeito do aumento das
evidências sobre a associação entre alimentação e saúde e da extensiva
divulgação nos meios de comunicação de massa, dados de
levantamentos nacionais apontam para mudanças negativas no padrão
do consumo alimentar da família brasileira (92,124). Tal tendência sugere
o planejamento e desenvolvimento de ações intersetoriais e abrangentes,
capazes de envolver os diversos atores envolvidos na regulação,
produção, comercialização e consumo de alimentos, para que a opção
por uma alimentação saudável seja fácil e sustentável ao longo do
tempo.
Para concluir esta seção, acreditamos que os dados desta
investigação sirvam como linha de base para comparações posteriores,
uma vez que a coleta dos mesmos precedeu a efetivação das leis de
regulação das cantinas no ambiente escolar no município de
Florianópolis.
Padrões de atividade física
Assim como no comportamento alimentar, diferenças foram
observadas no padrão de atividade física entre os sexos e entre escolares
da rede pública e privada de ensino. Resultados distintos foram
encontrados para o escore geral de atividade física e para o
deslocamento ativo para a escola. Este último foi mais que duas vezes
maior entre os escolares da rede pública de ensino. Outros estudos
realizados no Brasil revelaram resultados similares, como os achados de
Hallal et al (77) em adolescentes (10-12 anos) de Pelotas-SC e os de Silva
et al (16) em crianças e adolescentes paraibanos (7-12 anos). Nestes dois
estudos os alunos das escolas públicas foram aproximadamente duas
vezes mais ativos que seus pares da rede privada de ensino, com
aproximadamente 80% relatando um deslocamento ativo. Mais do que
uma escolha baseada em preocupações com a saúde, acreditamos que
estas diferenças devem-se ao menor acesso a veículos motorizados entre
os escolares da rede pública. Além disto, a preocupação com a
segurança no trajeto casa-escola justificaria parcialmente a utilização do
deslocamento motorizado entre os escolares da rede privada. O
deslocamento ativo para a escola tem sido investigado devido à sua
40 relativa importância no nível geral de atividade física das crianças (125), e
por isso, também tem sido explorado em estudos transversais e
prospectivos, principalmente em países desenvolvidos (126). Este
contexto de prática da atividade física deve ser valorizado e entendido
como mais uma oportunidade de crianças e adolescentes ser fisicamente
ativos, contudo, investigações adicionais são necessárias para
compreender os determinantes e as possibilidades para promover este
comportamento.
Quanto ao nível geral de atividade física determinado pelo
escore DAFA, os achados revelaram que escolares da rede privada de
ensino foram mais ativos. Estudos realizados com adultos mostram
claramente a associação entre indicadores socioeconômicos
(escolaridade, renda e outros) e níveis de atividade física no lazer, por
outro lado, investigações envolvendo crianças são escassas. Um estudo
realizado com adolescentes de Pelotas encontrou que atividades físicas
de lazer e atividades orientadas dentro e fora da escola foram mais
comuns entre os escolares classificados nos maiores estratos
socioeconômicos, contudo, ao considerar apenas as atividades de lazer e
de deslocamento, os escolares dos estratos socioeconômicos mais altos
apresentaram maiores chances de serem classificados como sedentários
(<300 minutos/semana de AF moderada/vigorosa) (77). Em outro estudo
com adolescentes paraibanos de 14 a 18 anos, Farias Júnior encontrou
que os estudantes dos estratos socioeconômicos mais altos tinham uma
maior chance de serem classificados como inativos (<37 kcal/kg/dia).
Comparações destes resultados com os do presente estudo são limitadas
devido à diferença de faixa etária envolvida, instrumento de coleta de
dados e critérios de classificação do nível de atividade física. Além
disto, a relação entre nível socioeconômico e nível de atividade física
parece depender do contexto de atividade física investigado, assim como
demonstrado em investigações com adultos brasileiros (127,128).
Apesar de não ter sido objeto do presente estudo, procurou-se
discutir algumas hipóteses explicativas das diferenças do nível de
atividade física entre os escolares das redes de ensino pública e privada.
No Brasil, assim como na maioria dos países (88%) investigados em um
levantamento internacional (129), a educação física é componente
curricular obrigatório na educação básica (130). Acreditamos, portanto,
que as diferenças encontradas não tenham sido determinadas por este
fator, uma vez que tanto as escolas públicas quanto as privadas ofertam
a disciplina. Além do mais, estudos que avaliaram a estrutura das aulas
de educação física na escola demonstraram que o tempo líquido
dedicado à atividade física é pequeno e a intensidade alcançada nas
41 atividades não atingem as recomendações (131,132). Portanto, acreditamos
que as diferenças apresentadas devem-se às atividades estruturadas
extras realizadas pelos escolares. Assim, os escolares da rede privada de
ensino seriam mais ativos devido ao maior acesso às escolas de
iniciação esportiva e clubes, além de outros equipamentos e locais de
lazer, como parques, praças e praias. Esta suposição seria confirmada
pelos achados de Hallal et al (77), que encontrou maior participação nas
atividades orientadas dentro e fora da escola entre os escolares de níveis
socioeconômicos mais elevados. E ainda, se considerado os resultados
da PeNSE, quando questionados sobre a frequência com que
participaram das aulas de educação física nos últimos sete dias,
escolares da rede pública relataram em maior proporção que
participaram de pelo menos duas vezes (públicas - 50,6% e privadas 43,9%) e a capital Florianópolis destacou-se entre as demais com 83,2%
dos escolares relatando a participação em pelo menos duas aulas (15).
Outra hipótese levantada refere-se à crescente inserção da
mulher no mercado de trabalho brasileiro (133), que poderia influenciar o
cuidado e atenção à criança, especialmente nos estratos
socioeconômicos mais baixos. Por exemplo, crianças mais velhas
poderiam ser responsáveis pelo cuidado de seus irmãos mais novos
enquanto as mães estão no trabalho. Ou ainda, questões relacionadas ao
ambiente como a segurança e a falta de equipamentos de lazer, que
podem afetar desproporcionalmente os escolares de maior e menor nível
socioeconômico.
Em resumo, destaca-se que as diferenças de nível de atividade
física entre os escolares das redes pública e privada se devem a outros
fatores que vão além da participação em aulas de educação física.
Reconhecer o papel do ambiente físico e educacional da escola, assim
como o papel do currículo da educação física, é uma importante
estratégia para a promoção de um estilo de vida ativo e saudável dos
escolares. Contudo, outros fatores parecem ser determinantes e merecem
investigações detalhadas.
Associação entre atividade física e alimentação
A atividade física e a alimentação são dois comportamentos
modificáveis alvos de mensagens para promoção de saúde tanto de
adultos quanto de crianças e adolescentes (134). O efeito cluster de
comportamentos não saudáveis pode ter impactos indesejáveis na saúde
dos indivíduos.
42 Os resultados do presente estudo demonstraram haver
associações entre os padrões alimentares e de atividade física. Após
ajustes para variáveis como o IMC, idade, sexo e tipo de escola, os
escolares que estavam posicionados no terceiro terço do escore de
atividade física atenderam mais frequentemente às recomendações para
o consumo de cereais, FLV, carnes e frutos do mar e a realização de três
refeições estruturadas mais dois lanches saudáveis em comparação aos
menos ativos. Por outro lado, uma menor proporção de indivíduos ativos
relatou restringir o consumo de doces, refrigerantes e fast-food. Do
ponto de vista da demanda energética, é plausível a observação de que
indivíduos mais ativos também relatem maior consumo de doces e
alimentos energeticamente densos.
Os achados do presente estudo corroboram parcialmente
aqueles encontrados por Farias Júnior (135) em adolescentes do ensino
médio de Florianópolis. Neste estudo o autor encontrou uma relação
direta entre a atividade física e o consumo de frutas entre os rapazes e o
consumo de verduras entre as moças. Similarmente ao presente estudo,
Kelishad et al (136) ao investigar 21.111 escolares iranianos de seis a 18
anos de idade, encontrou que os indivíduos posicionados no terço mais
ativo relataram maior consumo (vezes por semana) tanto de alimentos
saudáveis (ex: derivados do leite, proteína vegetal e FLV) quanto pouco
saudáveis (ex: salgadinhos, fast-food, doces). Em um estudo com
escolares franceses de 12 anos, Platat et al (137) encontraram uma
associação positiva entre a participação em atividades físicas
organizadas realizadas fora da escola e o consumo de FLV quatro ou
mais vezes nas últimas 24 horas. Por outro lado, encontraram uma
associação inversa entre tempo gasto em atividades sedentárias e o
consumo de FLV, e uma associação direta com o consumo de bebidas
açucaradas, batata frita ou chips, e o hábito de petiscar enquanto assiste
TV.
Diferentemente dos achados com adultos, a relação entre
comportamento alimentar e atividade física em jovens ainda não está
devidamente esclarecida, e os resultados são ainda divergentes. Por
exemplo, ao investigar escolares norte-americanos de oito, 11 e 14 anos,
Day et al (138) não encontraram diferenças na média de consumo de
micro e macronutrientes entre os escolares posicionados nos terços de
atividade física moderada a vigorosa. Porém, mais uma vez a
diversidade de métodos e critérios para a caracterização dos padrões
alimentares e de atividade física dificulta comparações diretas entre os
estudos.
43 Mesmo ao considerar a fragilidade das evidências da associação
entre atividade física e alimentação em escolares, uma abordagem para a
promoção da saúde que envolva seus múltiplos determinantes se faz
necessária. Neste contexto, a escola representa uma oportunidade
singular para promover a saúde pela criação de ambientes em que os
escolares tenham uma alimentação saudável, participem de atividade
física regularmente e aprendam e apreendam habilidades para a
manutenção de uma dieta saudável e um estilo de vida ativo ao longo da
vida (139). Se por um lado reconhecemos que a escola não pode mudar os
padrões dos comportamentos de saúde atuando isoladamente, por outro,
seria improvável promover a saúde sem a participação decisiva da
escola.
44 CAPÍTULO VI
CONCLUSÕES
Diante dos achados do presente estudo podemos concluir que o
padrão alimentar e de atividade física foi diferente entre os escolares das
diferentes redes de ensino e entre os sexos. Os escolares da rede privada
de ensino relataram um padrão alimentar mais saudável que seus pares
das escolas públicas, atendendo com maior frequência às
recomendações para o consumo de FLV, doces, refrigerantes, fast-food e
a realização de cinco refeições saudáveis por dia. Estes também
apresentaram uma maior chance de serem posicionados no terceiro terço
do escore de atividade física, sendo portanto, mais ativos. Por outro
lado, o deslocamento ativo para a escola foi mais comum entre os
escolares da rede pública.
As meninas apresentaram de maneira geral padrões alimentares
mais saudáveis que os meninos, relatando em maior frequência o
atendimento às recomendações para o consumo de FLV, doces,
refrigerantes e fast-food. Contudo, o nível de atividade física foi maior
entre os meninos.
Existiu associação entre o atendimento às recomendações
alimentares e o nível de atividade física. Escolares posicionados no terço
superior do escore de atividade física tiveram uma maior chance de
atenderem às recomendações para o consumo de cereais, FLV, carnes e
frutos do mar, além da realização de cinco refeições saudáveis por dia.
Contudo, os mesmos apresentaram menores chances de atender às
recomendações para o consumo de doces, refrigerantes e fast-food.
Mediante as análises do presente estudo recomenda-se:
a) Investigar os determinantes dos padrões alimentares por meio de
estudos qualitativos, avaliando o papel da escola e dos programas de
alimentação escolar existentes (ex: PNAE) no comportamento alimentar
das crianças.
b) Avaliar o impacto das iniciativas mais recentes em relação à
promoção da alimentação saudável no âmbito escolar, comparando os
dados do presente estudo com os encontrados mais recentemente.
45 c) Investigar os determinantes dos padrões de atividade física por meio
de estudos qualitativos, avaliando o papel da educação física escolar e
das atividades extracurriculares.
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136.
Kelishadi R, Ardalan G, Gheiratmand R, Gouya MM, Razaghi
EM, Delavari A, et al. Association of physical activity and
dietary behaviours in relation to the body mass index in a
national sample of Iranian children and adolescents: CASPIAN
Study. Bull World Health Organ. 2007;85:19-26.
137.
Platat C, Perrin AE, Oujaa M, Wagner A, Haan MC, Schlienger
JL, et al. Diet and physical activity profiles in French
preadolescents. Br J Nutr. 2006;96:501-7.
138.
Day RS, Fulton JE, Dai S, Mihalopoulos NL, Barradas DT.
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Children: Project HeartBeat! Am J Prev Med. 2009;37:S25S33.
139.
Story M, Nanney MS, Schwartz MB. Schools and obesity
prevention: creating school environments and policies to
promote healthy eating and physical activity. Milbank Q.
2009;87:71-100.
140.
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia
alimentar para a população brasileira: promovendo a
alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.
60 ANEXOS
61 ANEXO I
CRITÉRIOS PARA A CLASSIFICAÇÃO DAS REFEIÇÕES DE
ACORDO COM A COMBINAÇÃO DOS ITENS OU GRUPOS
ALIMENTARES.
62 Critérios para a classificação das refeições de acordo com a
combinação dos itens ou grupos alimentares.
Combinações dos itens/grupos
Classificação da refeição
A+B+C
Refeição saudável
A+B
Refeição incompleta
A+C
Refeição pouco balanceada
B+C
Refeição vegetariana
A ou B ou C
Lanche de boa qualidade
A ou B ou C + D e/ou E e/ou F
Lanche de qualidade mista
D e/ou E e/ou F
Lanche sem qualidade
Adaptado de Lennernas e Andersson (108).
63 ANEXO II
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
64 65 APÊNDICES
66 APÊNDICE I
QUESTIONÁRIO DESTINADO AOS FAMILIARES
67 ESTUDO DA OBESIDADE INFANTIL EM FLORIANÓPOLIS
NOME DO ALUNO: .....................................................................SÉRIE:..........
QUESTIONÁRIO DESTINADO A FAMÍLIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
FALE UM POUCO SOBRE VOCÊ
Qual o seu grau de parentesco com este aluno? |__| Pai |__| Mãe |__| Outro |__|
Qual a faixa de renda da sua família?
|__| Menos de R$ 200
|__| De R$ 200 a 500
|__| De R$ 500 a 1.000
|__| De R$1.000 a 2.000
|__| De R$ 2.000 a 5.000
|__| Mais de R$ 5.000
Incluindo você, há quantas pessoas na sua família (vivendo juntos)? |__| pessoas
Na sua casa, quantos cômodos são usados como dormitório?
|__| cômodos
Quantos filhos você têm? |__| filhos
Preencha o quadro abaixo com informações sobre o PAI e a MÃE da criança.
MÃE
PAI
IDADE (ANOS)
|__|__|
|__|__|
PESO (EM KG)
|__|__|__|,|__|
|__|__|__|,|__|
ALTURA (EM METROS)
|__|,|__|__|
|__|,|__|__|
PROFISSÃO
VOCÊ ESTÁ EMPREGADO? |__| Sim
|__| Não |__| Sim |__| Não
ESCOLARIDADE
FALE UM POUCO SOBRE O SEU (SUA) FILHO (A)
Atenção: você pode encontrar as respostas para algumas destas perguntas na
caderneta de saúde do seu filho
7. Qual a ordem de nascimento do seu filho (1º, 2º, 3º,...)? |__|__|º
8. Após quantas semanas de gravidez nasceu o seu filho?
|__|__| semanas
9. Qual o peso do seu (sua) filho (a) quando nasceu?
|__|,|__|__|__| Kg
10. Qual a altura do seu (sua) filho (a) quando nasceu?
|__|__|,|__| cm
11. O seu (sua) filho (a) foi amamentado no seio?
|__| Sim
|__|Não
Caso SIM, com que idade ele (a) parou de mamar?
|__|__| meses
12. Como o seu (sua) filho (a) vai habitualmente para a escola?
|__| A pé
|__| Carro/Ônibus/Moto
|__| Bicicleta
Qual é a duração normal do trajeto para ir de casa à escola? |__|__| minutos
13. Seu (sua) filho (a) está participando de algum tipo de esporte fora da escola?
|__| Sim
|__| Não
Se SIM, liste os esportes que seu (sua) filho (a) esta praticando atualmente fora da
escola?
___________________________ Quantas vezes por semana: |__|
___________________________ Quantas vezes por semana: |__|
___________________________ Quantas vezes por semana: |__|
68 14. Comparado a outras crianças da mesma idade, como você classificaria (julgaria) o
nível de atividade física do seu (sua) filho (a)?
|__| MUITO ATIVO, demonstra muita energia e vigor e sempre está envolvido em jogos,
brincadeiras, exercícios e esportes;
|__| ATIVO, participa regularmente de jogos, brincadeiras, exercícios e esportes;
|__| POUCO ATIVO, participa eventualmente (às vezes) de jogos, brincadeiras,
exercícios e esportes;
|__| INATIVO, não participa de jogos, brincadeiras, exercícios e esportes.
15. Comparado a outras crianças da mesma idade, qual é o nível de interesse que o seu
(sua) filho (a) demonstra por atividades físicas (esportes, jogos, brincadeiras mais
ativas fisicamente, etc.)?
|__| Muito interesse |__| É interessado |__| Pouco interesse |__| Nenhum interesse
16. Comparado a outras crianças da mesma idade, como você classificaria o nível de
aptidão física (preparo físico) do seu (sua) filho (a)?
|__| Muito alto |__| Alto |__| Moderado |__| Fraco |__| Nenhum
17. Durante quanto tempo, em média, o seu (sua) filho (a) fica assistindo televisão,
jogando videogame ou usando o computador?
Televisão
Videogame
Computador
Dia típico (normal) da
|__|__| horas
|__|__| horas
|__|__| horas
semana
Dia do final da semana |__|__| horas
|__|__| horas
|__|__| horas
FALE SOBRE A ALIMENTAÇÃO DO SEU (SUA) FILHO (A)
18. Comparado a outras crianças da mesma idade, como você classificaria a qualidade
da alimentação do seu (sua) filho (a)?
|__| Excelente
|__| Boa
|__| Regular
|__| Ruim
|__| Muito
ruim
19. Durante uma semana normal (típica), quantos dias na semana o seu (sua) filho (a)
substitui uma das refeições principais por um lanche rápido (sanduíche, pizza ou
doces)?
|__| dias por semana
20. Durante uma semana normal (típica), em quantos dias na semana você faz as
refeições com o seu (sua) filho (a)?
|__| dias por semana
69 21. Considerando um dia típico da semana, descreva a frequência que o seu (sua)
filho (a) consome os seguintes alimentos:
Frequência
Tipo de Alimentos
Nenhuma Uma Duas Três
Mais de
Vez
vez
vezes vezes
3 vezes
Carne, frango
Peixe, camarão, frutos do mar
Arroz
Feijão, lentilha, ervilha
Batata frita, batata chips
Leite, queijo e derivados
Iogurte
Sucos naturais de frutas
Achocolatado
Frutas
Verduras cruas ou cozidas
Pizza, hambúrguer
Pães, macarrão, bolacha água e sal
Refrigerante
Ovos
Doces, sorvete, bolacha recheada
22. Se os senhores tiverem algum dado passado, na carteira de saúde, referente ao
peso e altura deste (a) filho (a), por favor, registrem na tabela abaixo.
IDADE
Primeiro semestre de vida
Segundo semestre de vida
Quando ele (a) tinha 1 ano
Quando ele (a) tinha 2 anos
Quando ele (a) tinha 3 anos
Quando ele (a) tinha 4 anos
Quando ele (a) tinha 5 anos
Quando ele (a) tinha 6 anos
Quando ele (a) tinha 7 anos
Quando ele (a) tinha 8 anos
Quando ele (a) tinha 9 anos
Nesta época
O peso dele (a) era:
A altura dele (a) era:
|__|__| Kg |__|__|__| gramas
|__|__|__|,|__| cm
|__|__| Kg |__|__|__| gramas
|__|__|__|,|__| cm
|__|__| Kg |__|__|__| gramas
|__|__|__|,|__| cm
|__|__| Kg |__|__|__| gramas
|__|__|__|,|__| cm
|__|__| Kg |__|__|__| gramas
|__|__|__|,|__| cm
|__|__| Kg |__|__|__| gramas
|__|__|__|,|__| cm
|__|__| Kg |__|__|__| gramas
|__|__|__|,|__| cm
|__|__| Kg |__|__|__| gramas
|__|__|__|,|__| cm
|__|__| Kg |__|__|__| gramas
|__|__|__|,|__| cm
|__|__| Kg |__|__|__| gramas
|__|__|__|,|__| cm
|__|__| Kg |__|__|__| gramas
|__|__|__|,|__| cm
Obrigado pelo seu tempo e pela sua colaboração!
70 APÊNDICE II
QUESTIONÁRIO DIA TÍPICO DE ATIVIDADE FÍSICA E
ALIMENTAÇÃO
71 Questionário Dia Típico de Atividade física e Alimentação (DAFA)
72 73 74 75 76 77 APÊNDICE III
RECOMENDAÇÕES DO GUIA ALIMENTAR PARA A
POPULAÇÃO BRASILEIRA CONFORME ALIMENTOS
INCLUÍDOS NO DAFA
78 79 APÊNDICE IV
GRUPO, DENSIDADE ENERGÉTICA E COMPOSIÇÃO DOS
ALIMENTOS DO QUESTIONÁRIO DIA TÍPICO DE
ATIVIDADE FÍSICA E ALIMENTAÇÃO (DAFA).
80