asma pediatrica.p65 - Sociedade Brasileira de Pediatria

ASMA
PEDIÁTRICA
Terapia inalatória –
Vantagens sobre o
tratamento oral
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Sociedade Brasileira de Pediatria
Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP
Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)
Paulo Augusto M. Camargos (MG)
Helena Mocelin (RS)
Sérgio Luís Amantéa (RS)
Joaquim Carlos Rodrigues (SP)
José Rubim de Moura (MG)
Neiva Damasceno (SP)
Regina Terse Ramos (BA)
Clemax Couto Sant’Anna (RJ)
ASMA PEDIÁTRICA
Terapia inalatória –
Vantagens sobre o
tratamento oral
Clemax Couto Sant’Anna
Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
Membro do Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP
Sérgio Luís Amantéa
Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas
Doutor em Medicina, Área de Concentração Pneumologia, pela UFRGS
Chefe do Serviço de Emergência Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio – Porto Alegre, RS
Endereço para correspondência:
Av. Iguaçu, 463, cj. 503 – Bairro Petrópolis
90470-430 – Porto Alegre, RS
E-mail: [email protected]
ASMA PEDIÁTRICA
A P R E S E N TA Ç Ã O
A asma na infância e a terapia inalatória
É inegável a importância da asma como causa de doença crônica na infância.
O termo asma é evitado em muitos locais por familiares, pacientes e profissionais
de saúde. Assim, ainda é corrente o uso de termos como bronquite ou bronquite
asmática. A palavra asma tinha um caráter estigmatizante advindo de séculos, pois
até há bem pouco tempo os recursos terapêuticos eram muito limitados, e o fato
de uma criança ser asmática significava muito sofrimento pelo resto da vida. Hoje
não é mais assim.
A terminologia imprecisa da comunidade médica e da população em geral, o
aumento de poluição do ar em vários locais do mundo e as possíveis mudanças do
padrão genético da asma levam a que estudos epidemiológicos sejam difíceis de se
realizar, acarretando no fato de que o conhecimento da magnitude do problema
no mundo encontre diversas barreiras.
A asma hoje é vista com muito mais otimismo quanto às suas possibilidades
terapêuticas. O efetivo controle da doença pode ser considerado uma vitória alcançada nos últimos dez anos, e importantes avanços nesse sentido foram: o melhor
conhecimento dos mecanismos inflamatórios na asma, o papel dos corticóides
como agentes capazes de atuar nesse controle e a grande eficácia da terapia inalatória.
Este fascículo que inicia a série de documentos resultantes do trabalho conjunto
entre a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Glaxo-Smith Kline (GSK) é
dirigido para o melhor conhecimento da terapia inalatória na asma de infância.
Divulga as bases técnicas desse tipo de terapêutica, suas indicações, limitações e
superioridade em relação à via oral, seja na crise de asma, seja no tratamento a
longo prazo ou intercrítico.
O Departamento Científico de Pneumologia da SBP orgulha-se de ter sido
convidado para elaborar esse material instrucional, sob o trabalho competente da
Lemos Editorial, que se destina ao pediatra ou a outros profissionais de saúde que
lidem com crianças.
Quanto mais efetiva for a divulgação do conhecimento científico, maiores os
benefícios para a população. Quanto mais se conhece a asma, melhor se enfrenta o
desafio de vencê-la.
Clemax Couto Sant’Anna
4
ASMA PEDIÁTRICA
Terapia inalatória –
Vantagens sobre o
tratamento oral
A tentativa de oferecer tratamento para moléstias pulmonares
antecede a Era Cristã. Já neste
período podemos observar tentativas terapêuticas na China fazendo
uso de planta denominada Ephedra
vulgaris, posteriormente identificada
por sua atividade simpaticomimética, às custas de um de seus componentes, a efedrina. Na Índia, a fumaça obtida de uma espécie de planta
denominada Datura (atualmente reconhecida por sua atividade simpaticolítica) também era utilizada para
fins terapêuticos. O empirismo destas
terapêuticas, muito antes do desenvolvimento das primeiras sementes
do método científico, ilustra um dos
paradigmas do tratamento da asma
que se mantém até os tempos atuais:
a opção pela melhor via de se administrar medicação para pacientes
com asma.
A evolução histórica do desenvolvimento de medicações e dispo-
sitivos utilizados no tratamento
destes pacientes demonstra progressos mais recentes associados ao
desenvolvimento da via inalatória.
No início do século XX (1903), a
epinefrina passou a ser utilizada
para o tratamento das crises asmáticas, tanto pela rota oral quanto
pela parenteral. As primeiras tentativas de utilizá-la pela via inalatória
foram conduzidas vinte anos mais
tarde 25,27,47.
Embora o processo de utilização da rota inalatória possa ser
considerado mais complexo do
que a via oral, este agrega uma
característica muito importante:
a droga será depositada no órgão
especificamente envolvido pela
doença. Com isto, encontraremos
três razões para justificar a sua
preferência terapêutica8,17,20,24,25:
– mais rápido início de ação
da medicação (ex.: ação
dos β2-adrenérgicos);
O
RESULTADO DA
TERAPÊUTICA GUARDA
ÍNTIMA RELAÇÃO COM
AS PROPRIEDADES
FARMACOLÓGICAS DAS
DROGAS ADMINISTRADAS,
PROPRIEDADES FÍSICAS
ENVOLVIDAS NA
GERAÇÃO DE AEROSSÓIS
E ASPECTOS CLÍNICOS
INDIVIDUAIS DO
PACIENTE EM QUESTÃO
Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
– melhor índice terapêutico
(potencialização do efeito
terapêutico, com minimização dos efeitos sistêmicos);
– possibilidade de prescrever drogas que não sejam
tão efetivas quando administradas por via oral.
Vários estudos demonstram
tal comportamento. Lipworth e
cols., em um ensaio clínico delineado em população de asmáticos adultos, demonstraram de maneira muito clara tais benefícios.
Avaliaram a resposta clínica de tais
pacientes à ação broncodilatadora
de salbutamol administrado por
três diferentes vias: oral (2 mg),
sublingual (2 mg) e inalatória (0,2 mg
por inalador pressurizado dosimetrado). Observaram que todas
exibiram diferenças significativas
de resposta com melhora da avaliação funcional pulmonar (VEF 1)
quando comparadas ao placebo.
Tal melhora foi significativamente maior no grupo que recebeu a medicação por via inalatória, quando comparada à oral
e à sublingual. Diferenças significativas também foram encontradas
nos tempos coincidentes com o
pico de resposta. Foi de 30 minutos nos de via inalatória, enquanto foi de 2 horas nos outros
dois grupos. Tremores de extremidades também foram mais
freqüentes nestes pacientes35.
Estudos realizados em populações de faixa etária pediátrica
exibem comportamentos similares. Scalabrin e cols. avaliaram a
resposta clínica de 35 episódios
agudos de asma em 21 pacientes
pediátricos submetidos a três formas de administração de salbutamol (oral, nebulização em sistema aberto contínuo e nebulização em sistema intermitente).
Um início mais rápido da ação
broncodilatadora foi observado
nos pacientes que utilizaram a via
inalatória, bem como uma maior
resposta broncodilatadora máxima e uma maior duração do
efeito broncodilatador, indicando
maior efetividade da via inalatória para tratamento destes pacientes50. Embora os achados acima
demonstrem diferenças inequívocas quanto à farmacocinética e à
far macodinâmica do salbutamol
administrado por via inalatória ante
outras rotas (via oral e/ou sublingual), é muito importante reforçar que a disponibilidade da droga
para o trato respiratório é dependente de inúmeros fatores, que
podem comprometer a sua superioridade perante os efeitos clínicos
demonstrados.
Portanto, a via inalatória, ainda
que preferencial para a administração de medicação em qualquer abordagem terapêutica direcionada para
pacientes com asma brônquica, pode
mostrar-se inefetiva para uma série
de drogas e em algumas situações
particulares. Não há como não
considerar que o resultado da terapêutica guarda uma íntima relação com aspectos relacionados a
propriedades farmacológicas das
drogas administradas, propriedades físicas envolvidas na geração
de aerossóis e aspectos clínicos
individuais do paciente em questão26,27,37,40,52.
PROPRIEDADES
FÍSICAS
ENVOLVIDAS NA GERAÇÃO
DE AEROSSÓIS
Denomina-se aerossol a suspensão de partículas sólidas ou
líquidas em gás. São freqüentemente
utilizados para disponibilizar medicação para os pulmões.
O tamanho da partícula gerada
é dependente de dois fatores básicos: o sistema utilizado para geração
da partícula e as características da
substância a ser veiculada. A maioria
dos sistemas geradores de aerossóis
produz partículas com tamanho e
formas variáveis, denominadas “heterodispersos”. Partículas homogêneas (“homodispersos”) são mais
difíceis de serem geradas, não constituindo propriedade física encontrada nos geradores utilizados na
prática clínica. O diâmetro médio
da massa aerodinâmica é que determina a principal característica das
5
6
ASMA PEDIÁTRICA
partículas geradas a ser considerada
no processo de deposição pulmonar.
A oferta de aerossol para o
pulmão é dependente do diâmetro
médio da massa aerodinâmica, da
técnica inalatória utilizada e das
características da via aérea do paciente. Mesmo considerando situações ideais, menos de 20% do
aerossol produzido ficará depositado no pulmão. Esta deposição
final das partículas inaladas é dependente da combinação de vários
mecanismos: impactação inercial,
sedimentação gravitacional, difusão
browniana19,20,27,39,41.
• Impactação inercial é o resultado da deposição de partículas que ocorre secundariamente à sua colisão com uma
superfície. Caracteriza o mecanismo primário de deposição para partículas maiores que
5 µm de diâmetro. Partículas
maiores que 10 µm tendem a
se depositar na boca e no nariz, enquanto aquelas com diâmetro entre 5 µm e 10 µm tendem a se depositar na via aérea
proximal, antes de atingirem os
bronquíolos com diâmetro
inferior a 2 mm.
• Sedimentação gravitacional é
o mecanismo primário de deposição para partículas entre
1 µm e 5 µm de diâmetro na
via aérea mais central. Distingue-se por apresentar carac-
•
terísticas tempo-dependentes,
em que manobras de apnéia
aumentam o tempo de residência da partícula e a sua deposição, principalmente nas últimas seis gerações brônquicas.
Difusão browniana é o mecanismo primário de deposição
para partículas menores que
3 µm de diâmetro. Neste tamanho, a deposição parece ser
muito influenciada pelo fluxo
inspiratório (inferior a 60L/
min) e pelo volume corrente
(inferior a 1 litro). Quando
menores que 1 µm, permanecem suspensas no ar, com baixa
deposição, sendo facilmente
exteriorizadas pelo fluxo expiratório (Figura 1).
Além do diâmetro particular,
a técnica inalatória e algumas características da via aérea podem influenciar a deposição pulmonar do
aerossol.
• Fluxo inspiratório: fluxos mais
elevados tendem a aumentar a
deposição da droga na via
aérea superior por impactação.
No caso de dispositivos geradores de aerossol na forma de
pó seco, fluxos inspiratórios
mais elevados são necessários
para garantir melhor distribuição e deposição da droga,
mas quando muito elevados
Figura 1. Mecanismos de deposição pulmonar
Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
•
•
•
•
•
também tendem a se depositar
na via aérea de maior calibre.
Freqüência respiratória: a taquipnéia pode diminuir o tempo
de residência da partícula no
pulmão, diminuindo a sua deposição. Contrariamente, manobras de pausa inspiratória parecem contribuir para o aumento
da deposição pulmonar.
Padrão inspiratório: volumes
correntes mais elevados parecem influenciar favoravelmente
a deposição do aerossol.
Calibre da via aérea: sempre
considerada uma desvantagem
anatômica da criança quando
comparada a adultos para
administração de drogas por
via inalatória. Da mesma maneira, o grau de comprometimento do processo obstrutivo brônquico também influencia a deposição do aerossol
para a via aérea mais terminal.
Padrão inalatório: o nariz é uma
estrutura com elevado poder
de filtração. Partículas maiores
que 10 µm são, na sua maioria, retidas com o padrão de
respiração nasal. A respiração
oral é menos efetiva quanto a
esta característica, o que resulta
em uma maior deposição de
aerossol na via aérea.
Umidade: influencia partículas
produzidas por todos os geradores de aerossóis. Partículas
•
podem aumentar ou diminuir
o seu diâmetro na dependência da quantidade de água e da
temperatura do gás, caracterizando o grau higroscópico
da molécula. Como regra, as
partículas produzidas no exterior da via aérea tendem a
diminuir o seu diâmetro em
função de uma perda do seu
conteúdo hídrico; entretanto,
ao entrarem na via aérea, podem aumentar de diâmetro
em função de suas propriedades hidrofílicas.
Diferentes características dos
sistemas geradores de aerossóis
bem como características das
drogas a serem veiculadas serão
posteriormente abordadas.
PROPRIEDADES
FARMACOLÓGICAS DAS
DROGAS ADMINISTRADAS
Ao se indicar a prescrição de
drogas por meio de aerossóis como
via preferencial de tratamento,
mesmo considerando a ação direta
da droga sobre o sistema respiratório, não se pode deixar de considerar a superfície alveolar e o trato
gastrointestinal como acessos à circulação sistêmica. O sistema gerador de aerossol utilizado, a faixa etária do paciente, a técnica inalatória
empregada são determinantes importantes para esta distribuição, po-
dendo variar significativamente
com pequenas modificações.
Independentemente da característica ou do sistema utilizado,
sempre há deposição de partículas
na orofaringe, que serão deglutidas
e absorvidas pelo trato gastrointestinal. No trato gastrointestinal produz-se a primeira metabolização e
inativação da droga. Após absorvida, ela é conjugada no fígado e
retorna à circulação sistêmica (metabolismo de primeira passagem)1,18.
A fração de aerossol gerado que
se deposita na via aérea, sem entrar
em contato com receptor específico,
é absorvida diretamente para a circulação sistêmica sem sofrer metabolismo de primeira passagem1,18.
Sob o ponto de vista farmacológico, denomina-se como fração
de biodisponibilidade da droga a
quantidade que atinge a circulação
sistêmica, resultante das absorções
pelos tratos gastrointestinal e respiratório. A meia-vida da droga determinará o tempo que esta permanecerá na circulação antes de ser depurada pelos mecanismos de eliminação renal e hepático1,18,58 (Figura 2).
Sob o ponto de vista clínico,
assume importância o conhecimento
sobre as propriedades farmacológicas dos diversos corticoesteróides utilizados por via inalatória (Tabela 1), já que constituem as drogas
mais utilizadas e mais eficazes no tratamento profilático da doença1,6,12,18.
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8
ASMA PEDIÁTRICA
Figura 2. Metabolismo dos
corticoesteróides inalatórios
Droga
Beclometasona
Budesonida
Fluticasona
Flunisolida
Triancinolona
Tabela 1
Propriedades farmacocinéticas dos corticoesteróides inalatórios
Meia-vida (horas)
% da droga após
Afinidade de ligação
Volume de
a 1a passagem
com o receptor
distribuição
0,1/6,5
DNP*
0,4/1,1
DNP*
2,3-2,9
6-13
1
2,7-4,3
3,7-14,4
<1
2,3
3,7-8,9
1,6
21
0,2
1,8
1,5
22
0,5
2,1
Clearance
DNP*
0,9-1,4
0,9-1,3
1,0
1,2
* Dados não publicados
FATORES QUE
PODEM
INFLUENCIAR AS
PROPRIEDADES
FARMACOLÓGICAS
DAS DROGAS
A relação custo–benefício das
drogas administradas por aerossóis
(efeito farmacológico desejável x
efeito sistêmico indesejável) pode
ser denominada de índice terapêutico. A droga ideal, considerando suas propriedades farmacocinéticas, deveria possuir um
elevado índice terapêutico, baixa
absorção pulmonar, baixa biodis-
ponibilidade oral e elevado clearance
sistêmico58.
A biodisponibilidade da droga
e o seu índice terapêutico podem
ser influenciados pelas características do dispositivo gerador, pelas
propriedades da droga veiculada e
pela técnica inalatória.
Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
•
•
•
Características do dispositivo
gerador: além das variabilidades individuais dos diversos
sistemas, quanto ao percentual
de deposição pulmonar, neste
quesito merece destaque a utilização de espaçadores quando
acoplados a inaladores dosimetrados. A fração biodisponível da droga, secundária à sua
absorção pelo trato gastrointestinal, pode ser reduzida de
maneira significativa com a
utilização do dispositivo20,23.
Características da droga: como
já observado na tabela 1, as
propriedades de biodisponibilidade dos corticoesteróides
são variáveis, podendo ser menos importantes em drogas
como a budesonida e a fluticasona (que apresentam elevado metabolismo de primeira
passagem). Os β-adrenérgicos também são drogas conjugadas pelo trato gastrointestinal, ficando a sua biodisponibilidade exclusivamente
dependente da fração depositada na via aérea1,6,18 .
Técnica inalatória: considerar
manobra de higiene oral após
administração de corticoesteróides, principalmente para os
de menor metabolismo de primeira passagem. O impacto
deste procedimento pode ser
demonstrado na tabela 2, que
sumariza os resultados de um
estudo que avaliou o efeito do
procedimento sobre o cortisol
sérico58.
DISPOSITIVOS GERADORES
DE AEROSSÓIS
De importância clínica, existem quatro técnicas utilizadas para
produzir aerossóis com finalidade
terapêutica:
– nebulizadores a jato;
– nebulizadores ultra-sônicos;
– inaladores pressurizados dosimetrados;
– inaladores de pó seco.
Nebulizadores como
geradores de aerossóis
Tipo a jato
Utilizam o princípio de Venturi:
um gás sob pressão elevada é direcionado através de um orifício estreitado, posicionado para realizar a
intersecção do topo de um tubo que
tem a sua base imersa na solução. O
efeito resultante produz uma área de
baixa pressão, que conduz a solução
por um tubo capilar até o orifício
estreitado, no qual encontra um anteparo que é responsável pela produção das partículas. As de maior
diâmetro são devolvidas ao reservatório, enquanto as menores permanecem em suspensão e são eliminadas do nebulizador pelo próprio fluxo na forma de uma fina
névoa16,20,29,31,46,49 (Figura 3).
Vantagens associadas ao sistema:
–
–
–
–
–
não requer coordenação do
paciente;
pode ser utilizado em qualquer
faixa etária;
possibilita a administração de
altas doses de medicação;
possibilita a associação de medicações;
não libera clorofluorcarbono
(CFC).
Tabela 2
Procedimento de higienização oral após a inalação de
budesonida e o seu efeito na aferição do cortisol sérico
Droga (dose)
Higiene oral
Cortisol sérico (nmol/l)
Budesonida (1,6 mg)
Realizada
440 ± 63
Budesonida (1,6 mg)
Não realizada
375 ± 56
Diferença
65 ± 58*
Média ± DP
*p = 0,007
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ASMA PEDIÁTRICA
adequada, a oscilação das ondas mais
superiores desprenderão a superfície
do líquido, criando a névoa de partículas20,29,31,46,49 (Figura 4).
Vantagens associadas ao sistema:
–
–
–
–
–
Figura 3. Nebulizador a jato
Desvantagens associadas ao sistema:
–
–
–
–
–
–
custo elevado;
não portátil – requer fonte de
gás pressurizado;
potencial de contaminação;
necessidade de preparo da medicação para utilização;
nem todas as medicações são
disponibilizadas para administração;
menos eficiente que outros dispositivos.
–
nados para o líquido acima do transdutor, criando ondas. Se a freqüência
for elevada e a amplitude do sinal
Tipo ultra-sônico
Utiliza um cristal vibratório (piezoelétrico) de alta freqüência (superior
a 1 MHz) para gerar aerossóis. O
cristal converte eletricidade em som,
que tem seus batimentos direcio-
Figura 4. Nebulizador ultra-sônico
–
–
não requer coordenação do paciente;
pode ser utilizado em qualquer
faixa etária;
possibilita a administração de
altas doses de medicação;
possibilita a associação de medicações;
não libera clorofluorcarbono
(CFC);
apresenta pequeno volume residual;
silencioso;
apresenta menor tempo para a
liberação da medicação (comparado com o tipo a jato);
Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
–
apresenta menor perda de medicação durante a fase expiratória.
Desvantagens associadas ao sistema:
–
–
–
–
–
maior custo;
potencial de contaminação;
necessidade de preparo da medicação para utilização;
nem todas as medicações são
disponibilizadas para administração;
propensão a situações de malfuncionamento.
Técnica recomendada para utilização de nebulizadores como geradores de aerossóis:
–
–
–
–
–
–
–
–
lavar as mãos antes do preparo
da solução;
checar o sistema antes da utilização (vazio, seco e limpo);
diluir o medicamento em 3 ml
a 5 ml de NaCl 0,9% (soro fisiológico);
utilizar máscara de tamanho
adequado (adaptada ao rosto:
boca e nariz);
utilizar fonte de ar comprimido
ou oxigênio, com fluxo de 6 a
8 litros/min (ou compressor
elétrico);
respirar em volume corrente;
não utilizar bicos ou chupetas;
observar tempo do procedimento (superiores a 15 minutos podem sugerir falha no
sistema).
Inaladores como
geradores de aerossóis
Inalador pressurizado
dosimetrado
São dispositivos multidoses,
pressurizados (2-3 atmosferas), contendo a droga na forma de partículas micronizadas (cristais), que
ficam suspensas em um meio líquido que possui uma mistura de
dois ou mais propelentes (freons)
de clorofluorcarbono (CFC). A liberação do propelente carreia as
partículas da droga, transformando-se em aerossol ao entrar em contato com a atmosfera, por ocasião
de sua liberação da câmara dosificadora do sistema. São os dispositivos geradores de aerossóis mais
utilizados universalmente.
O diâmetro médio da massa
aerodinâmica da maioria dos inaladores dosimetrados situa-se entre
3 µm e 6 µm, com uma deposição
pulmonar aproximada de 10%. A
maioria da dose liberada tem deposição na orofaringe (cerca de
80%), atribuindo um risco maior de
absorção do fármaco pelo trato
gastrointestinal, dependendo da
droga veiculada8,9,17,20,28,29 (Figura 5).
–
–
–
–
–
mais eficientes que os nebulizadores;
não requer preparação de droga para sua utilização;
difícil contaminação;
disponíveis para a maioria das
medicações;
sistema com múltiplas doses.
Desvantagens associadas ao sistema:
–
–
–
–
–
necessidade de coordenação do
paciente (técnica de uso difícil);
grande deposição orofaríngea;
dificuldade para se ofertar doses maiores;
potencialidade para abuso;
muitos utilizam propelente de
clorofluorcarbono (CFC), gerando risco ambiental.
Vantagens associadas ao sistema:
–
–
compactos, fáceis de transportar e manusear;
mais econômico que os nebulizadores;
11
Figura 5. Inalador pressurizado
dosimetrado
12
ASMA PEDIÁTRICA
Técnica recomendada para utilização de inalador pressurizado dosimetrado como gerador de aerossol:
–
–
–
–
–
–
–
–
retirar a tampa e assegurar-se
de que não há objeto que possa
ser aspirado ou obstruir o fluxo;
agitar o dispositivo;
posicionar a saída do bocal em
posição vertical, a aproximadamente 4 cm da abertura da
boca (2 dedos)*;
manter a boca aberta, alinhada
à saída do bocal do dispositivo;
expirar normalmente;
acionar o dispositivo coincidentemente à inspiração lenta
e profunda;
executar manobra de pausa inspiratória (mínimo 10 segundos);
esperar um minuto antes de
repetir o procedimento.
Utilização de câmaras espaçadoras
Espaçadores são dispositivos
extensores (uma interface) entre o
inalador pressurizado dosimetrado
e a via aérea do paciente. Parte do
princípio de que um anteparo entre
os dois sistemas possa manter as
partículas em suspensão dentro do
dispositivo, diminuindo a sua velocidade para que possam ser inaladas
num padrão de fluxo inspiratório
mais laminar, aumentando a deposição pulmonar. Neste processo, há
aumento da evaporação do propelente, diminuição da massa aerodinâmica média das partículas, deposição por gravidade das partículas de maior tamanho dentro do
sistema e redução do impacto e da
quantidade de partículas na orofaringe25,28,29,39,41,53,59.
Atualmente, os espaçadores
ocupam um papel de destaque
dentro da terapia inalatória da
asma na criança. Existem vários
tipos de espaçadores, com características individualizadas, que,
obrigatoriamente, devem ser de
domínio do médico ao se considerar a indicação desta modalidade
terapêutica 20,25,29,41,51,61.
Vantagens associadas à utilização
deste sistema:
–
–
–
–
facilita a coordenação entre o
acionamento do dispositivo
(disparo) e a inalação;
possibilita a utilização de inaladores dosimetrados pressurizados em todas as idades;
aumenta a deposição pulmonar da droga utilizada;
reduz a deposição oral da droga (apresenta menor biodis-
–
–
ponibilidade para o trato gastrointestinal, com diminuição
de efeitos irritativos locais e outros paraefeitos);
reduz a sensação de “gosto
ruim” associada ao emprego da
medicação (muitas vezes
importante para o aumento da
adesão na população infantil);
diminui o “efeito freon” (suspensão da manobra inspiratória secundariamente ao contato do gás frio com a orofaringe).
Desvantagens associadas à utilização
deste sistema:
–
–
–
–
volume do dispositivo compromete sua praticidade (portabilidade, transporte, manuseio);
grande variabilidade entre os
modelos disponíveis (necessidade de ajustes em função de
características de desenvolvimento do paciente);
nem todas as medicações (inaladores dosimetrados pressurizados) se adaptam a todos os
dispositivos (não são universais);
deposição pulmonar sofre efeito
de propriedades físicas (carga
eletrostática);
* O artifício de afastar o bocal tem por objetivo diminuir a impactação em orofaringe, já que a velocidade de saída diminui após o início
do jato.
Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
–
necessidade de manutenção
(limpeza periódica).
Ao se considerar sua utilização,
deve-se sempre avaliar algumas
características individuais do dispositivo (propriedades) que podem
influenciar na deposição pulmonar
da medicação veiculada.
• Volume: costumam variar de
145 ml a 750 ml, nas mais variadas formas. O ajuste do volume
ideal é determinado pelo volume corrente do paciente, que
estabelecerá a quantidade de
droga a ser disponibilizada. Câmaras com volume de 150 ml
parecem ser úteis para lactentes
com baixos volumes correntes
(inferiores a 50 ml). De uma
maneira geral, pode-se estabelecer que volumes de 300 ml sejam
considerados ideais para a maioria dos outros pacientes, com
pequenos ajustes individuais21,22.
• Adaptador (máscara x bocal):
máscaras devem ser indicadas
para pacientes menores de 3
anos de idade, enquanto o uso
de bocais deve ser estimulado
a partir desta idade, visando
diminuir a deposição nasal 4,37.
• Válvulas: garantem o fluxo
unidirecional da droga. Devem
ser de baixa resistência, possibilitando a abertura, mesmo
com baixas pressões inspiratórias. A remoção do dispositivo do sistema, em pacientes
•
•
muito pequenos que não conseguem atingir a pressão de
abertura, pode aumentar a
quantidade de droga disponível
para inalação4,28.
Carga eletrostática: pode diminuir a quantidade de droga
disponível para inalação de
maneira significativa. Deve
ser amenizada com a higienização do sistema por detergente catiônico, antes da utilização regular. Da mesma
maneira, deve-se evitar esfregar as paredes do dispositivo
e higienizações muito freqüentes. Como regra, deve-se
recomendar que o sistema não
seja higienizado em intervalos
inferiores a uma semana e que
seu processo de secagem transcorra normalmente (sem intervenção manual), por ação
da gravidade em ar ambiente.
A aplicação de disparos seqüenciais da droga a ser utilizada no dispositivo (antes da
sua primeira utilização) também reduz a carga eletrostática
do sistema17,20,21,55.
Material: também está atrelado
ao aumento da carga eletrostática. Dispositivos de aço inoxidável ou alumínio apresentam menores problemas relacionados a esta característica,
se comparados aos sistemas de
plástico. Alguns estudos não
•
13
constataram diferenças quando
a técnica é adequadamente executada, mesmo considerando
dispositivos de diversos materiais. Avaliando a eficácia clínica do salbutamol em crianças
com asma, observou-se que
Nebuchamber ® (aço inoxidável), Aerochamber ® (plástico)
e Volumatic® (plástico) foram
igualmente eficazes 21,36,55.
Espaçadores caseiros: constituem-se numa opção econômica
e efetiva, principalmente para
pacientes capazes de utilizar
bocal corretamente. São manufaturados a partir de garrafas
plásticas, e volumes de 500 ml
a 750 ml parecem ser os mais
adequados21,60 .
Técnica recomendada para utilização de espaçador acoplado ao
inalador pressurizado dosimetrado:
–
–
–
–
–
–
avaliar o dispositivo (assegurar-se de que não há objeto que
possa ser aspirado ou obstruir
o fluxo);
agitar o inalador pressurizado
dosimetrado;
acoplar o inalador pressurizado
dosimetrado ao espaçador;
posicionar a saída do bocal
em posição vertical à abertura
da boca;
manter a boca aberta, alinhada
à saída do bocal do dispositivo;
expirar normalmente;
14
ASMA PEDIÁTRICA
–
colocar o bocal do espaçador
na boca (ou ajustar a máscara
sobre a boca e o nariz);
– acionar o dispositivo (iniciar
inspiração lenta e profunda);
– executar manobra de pausa
inspiratória (mínimo 10 segundos);
– para os que não são capazes
de coordenar o acionamento
do dispositivo com a inspiração (crianças pequenas,
pacientes em crise), realizar
cinco respirações em volume
corrente;
– esperar 30 a 60 segundos antes
de repetir o procedimento
(somente um puff deve ser
acionado por vez para a realização da técnica inalatória).
Uma vez que o pediatra domine o ensino da técnica de inalação em todas as faixas etárias, tipos
de espaçadores e montagem dos
dispositivos caseiros, a administração de medicações inalatórias
pode se tornar mais simples e efetiva, tanto para o paciente quanto
para os pais (Figura 6).
década após, o CFC foi banido
da maioria dos produtos industrializados nos países desenvolvidos, exceto para emprego nos
inaladores pressurizados dosimetrados. Em função desta nova
necessidade, um consórcio internacional da indústria farmacêutica (International Pharmaceutical
Aerosol Consortium for Toxicology)
desenvolveu um novo produto
sem características agressivas à
camada de ozônio: HFA-134
(hidrofluoralcano). O novo propelente tem-se mostrado seguro sob
o ponto de vista toxicológico, apresenta algumas diferenças em suas
propriedades físicas se comparado
ao CFC (menor velocidade de impacto do jato, maior temperatura
do spray), mas parece apresentar
uma massa maior de partículas
respiráveis e maior deposição pulmonar (Tabela 3).
Inalador de pó seco
A inalação de drogas em
forma de pó tem-se tornado muito
popular no manejo terapêutico da
asma. Aerossóis em sistemas de pó
seco são gerados pela passagem
de ar através de uma alíquota de
pó. Fluxos inspiratórios elevados
são necessários para que se obtenha uma performance adequada, que
venha a resultar em deposição si-
Protocolo de Montreal – Novas perspectivas para o uso dos inaladores pressurizados dosimetrados
Protocolo de intenção firmado em 1987 por 144 nações,
com o objetivo de proteger o ambiente de gases tóxicos para a
atmosfera, entre eles o CFC. Uma
Figura 6. Técnica de inalação com espaçador acoplado ao inalador dosimetrado
Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
15
Tabela 3
Deposição de dipropionato de beclometasona (BDP) com CFC e HFA
Deposição* (% dose nominal)
CFC-BDP
HFA-BDP
HFA-BDP
Sujeitos (n)
Voluntários (9)
Voluntários (3)
Asmáticos (16)
milar aos inaladores dosimetrados.
Esta necessidade faz com que o
sistema não possa ser utilizado em
crianças pequenas, ou mesmo
maiores mas com incapacidade de
gerar fluxos inspiratórios mínimos
de 0,5 a 1 litro por segundo, característica que também tem limitado sua utilização na terapêutica
de resgate dos pacientes pediátricos asmáticos. Entretanto, para a
terapêutica de manutenção são
dispositivos freqüentemente utilizados. Embora não necessitem de
uma sincronia para disparo (mãoinalação), alguns cuidados na coordenação da respiração são necessários. Manobras respiratórias que
levem a uma exalação dentro do
sistema influenciam a quantidade
de droga disponibilizada para deposição pulmonar. Da mesma maneira, tais sistemas são muito suscetíveis à umidade. Em função das
propriedades higroscópicas do pó,
exposição a taxas de umidade relativa superiores a 50% poderá
diminuir a liberação do pó e gerar
Pulmões
4±3
51 ± 12
56 ± 9
Orofaringe
85 ± 20
29 ± 15
31 ± 9
partículas maiores, que não serão
inaladas. A droga veiculada possui
um diâmetro médio de massa aerodinâmica entre 1 µm e 2 µm, enquanto seu carreador (lactose ou glicose) possui maior diâmetro (20 µm
a 25 µm).
Vários sistemas geradores de
aerossóis, na forma de pó seco,
estão disponíveis comercialmente
em nosso país. Os mais freqüentemente utilizados são: Aerolizer,
Turbuhaler, Diskus, Pulvinal, entre
outros20,28,29,40,41 (Figura 7).
Vantagens associadas ao sistema:
–
–
–
–
–
–
requer menos coordenação do
paciente;
segurança ambiental (não requer propelente);
ativado pela respiração;
compacto, fácil de transportar
e manusear;
dispositivos com múltiplas
doses;
contador de doses em alguns
dispositivos.
Abdômen
9 ± 17
1±2
3±4
Exalado
1±1
18 ± 3
9±4
Desvantagens associadas ao sistema:
–
–
–
–
–
–
–
requer fluxos inspiratórios de
moderados a elevados;
alguns dispositivos são monodoses (dificulta o manuseio);
pode resultar em elevada deposição faríngea;
nem todas as medicações são
disponibilizadas para administração;
difícil para liberar doses elevadas;
alguns dispositivos são influenciados pela umidade.
dificuldade na percepção da
inalação da medicação em alguns dispositivos.
Técnica recomendada para utilização de inalador de pó seco como
gerador de aerossol: a fase de preparação da dose a ser administrada varia conforme o sistema
gerador de pó seco a ser utilizado,
embora a técnica de administração da medicação seja comum à
maioria dos sistemas.
16
ASMA PEDIÁTRICA
Indicador
de dose
Bocal
Alavanca reguladora
Figura 7. Diskus
Fase de preparação da dose entre os sistemas
utilizados
•
•
•
•
•
•
Aerolizer:
retirar a tampa do dispositivo;
posicionar a cápsula no receptáculo;
comprimir os botões laterais
para perfurar a cápsula.
Turbuhaler:
retirar a tampa do dispositivo;
manter o inalador em posição
vertical;
girar a base no sentido antihorário e depois no sentido
horário até escutar um click.
•
•
•
•
•
•
•
Diskus:
abrir o inalador (rodando o
disco no sentido anti-horário);
puxar a alavanca para trás até
escutar um click.
Pulvinal:
retirar a tampa;
manter o inalador na posição
vertical;
apertar o botão marrom com
uma mão;
girar o inalador no sentido antihorário com a outra mão (aparecerá uma marca vermelha);
soltar o botão marrom;
•
girar o inalador no sentido
horário até escutar um click
(aparecerá uma marca verde).
Após o preparo da dose, à técnica inalatória é comum:
• expirar normalmente;
• colocar o dispositivo na boca;
• inspirar o mais rápido e profundamente possível;
• fazer pausa inspiratória de 10
segundos;
• se sistema com monodose,
executar nova inspiração (mais
profunda que a primeira), caso
seja observada a presença de
pó residual na cápsula.
Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
SELEÇÃO DO
SISTEMA
GERADOR DE AEROSSOL A
SER PRESCRITO
A indicação do dispositivo
inalador a ser utilizado é uma atribuição médica que deve considerar
aspectos da eficácia da droga (efeitos, paraefeitos), deposição pulmonar
do sistema perante as características
do dispositivo (volume, válvula, máscara) e adaptabilidade do paciente à
proposta (técnica adequada, adesão
à proposta terapêutica)32,37,41.
Antes dos 6 anos, os inaladores pressurizados dosimetrados
acoplados a espaçadores constituem a técnica de escolha para a
maioria dos pacientes; a partir dos
6 anos, os inaladores de pó passam a constituir-se em opção apropriada, pois os aerossóis pressurizados dosimetrados são utilizados de forma correta, sem espaçadores, só a partir dos 10 anos.
Portanto, a avaliação da qualidade
da técnica inalatória executada
pela criança deve ser rotina de verificação obrigatória em toda consulta médica naqueles que fazem
uso de tais dispositivos.
Revisões sistemáticas da literatura, considerando a utilização de
diferentes dispositivos geradores de
aerossóis para prescrição de β2-agonistas de curta ação e corticoesteróides, concluem que os inaladores
pressurizados dosimetrados são
equivalentes aos demais dispositivos,
e ainda os consideram como os de
melhor custo–benefício5,10,44.
Considerando aspectos de comodidade, o dispositivo inalador
deve ser portátil, sem necessidade
de energia elétrica, e de operação
tecnicamente simples, demandando
manutenção mínima. A simplicidade
de operação é especialmente importante no tratamento de pré-escolares
e lactentes, que recebem atenção de
diferentes pessoas em diferentes
períodos do dia. A necessidade de
cooperação e coordenação para a
utilização do dispositivo deve ser
mínima. Cooperação passiva, como
a aceitação de máscara facial, pode
ser esperada da maioria dos préescolares e mesmo dos lactentes.
Cooperação ativa, como a realização de manobras específicas de inalação e de ativação subseqüente do
inalador, deve ser esperada apenas
17
por parte de escolares e adolescentes. Para lactentes e pré-escolares
deve ser usado um dispositivo de
aerossol pressurizado com espaçador e máscara facial. Com a melhora
da cooperação para inalar do espaçador, geralmente alcançada aos 4 a
6 anos, a criança deve ser encorajada
a utilizar a peça bucal em substituição à máscara facial. A partir de 6
anos, o inalador de pó torna-se o dispositivo de escolha28,37,41 (Tabela 4).
Os nebulizadores não são dispositivos adequados para tratamento de manutenção devido a
aspectos de custo, comodidade
(portabilidade e manuseio), necessidade de tempo prolongado de
inalação e de monitoração do procedimento, além dos custos de
manutenção1. Têm sido indicados
para tratamento de episódios agudos
(resgate) nas mais variadas faixas
etárias7,28,37,41.
Tabela 4
Dispositivos para inalação indicados para cada faixa etária
Faixa etária
Dispositivo gerador de aerossol recomendado
< 4 anos
Inalador pressurizado dosimetrado acoplado a espaçador com
máscara facial
4 a 6 anos
Inalador pressurizado dosimetrado acoplado a espaçador
com bocal
> 6 anos
Inalador de pó seco ou inalador pressurizado dosimetrado
acoplado a espaçador
18
ASMA PEDIÁTRICA
GERADORES DE AEROSSÓIS
NO MANEJO DA ASMA
AGUDA: NEBULIZADOR X
INALADOR PRESSURIZADO
DOSIMETRADO
Os β 2-agonistas de curta duração administrados por via inalatória constituem a primeira linha de
tratamento para crianças com episódios agudos de asma. Ainda que
tais drogas sejam mais freqüentemente administradas por geradores de aerossóis do tipo nebulizadores, esses sistemas possuem algumas desvantagens
ante os inaladores dosimetrados: custo mais elevado, necessidade de o equipamento estar
conectado à fonte de energia e
deposição pulmonar ineficiente.
Em contraste, quando se utiliza um
inalador pressurizado dosimetrado
acoplado a um espaçador, esse é
mais econômico, mais higiênico,
portátil e faz uso de um menor
tempo para administração da medicação, quando comparado ao nebulizador14. Ao se acoplar o espaçador a um inalador, aumenta-se
significativamente a deposição de
medicação na via aérea inferior,
com uma diminuição em cerca de
10 vezes do seu depósito orofaríngeo13. Esta modificação na deposição de medicação na via aérea
tem o primeiro impacto prático, já
que aponta para a possibilidade de
poder administrar doses menores
de β 2-agonista3,30,57.
O ajuste da dose a ser empregada no dispositivo inalatório
permanece questão não totalmente
definida. Vários estudos conduzidos
em populações adultas têm procurado determinar a dose de salbutamol necessária, por ocasião da
utilização do inalador pressurizado
dosimetrado, para se conseguir efeitos clínicos comparáveis às doses
disponibilizadas por nebulização.
Os resultados têm apontado para
conclusões variadas, com relações
que oscilaram entre 1:1 e 1:12 (na
comparação inalador x nebulizador). Para estudos realizados em
populações pediátricas, pacientes
ambulatoriais e hospitalizados têm
requerido doses equivalentes em
proporções que variaram de 1:1 a
1:72,11,15,33,34,42,43,48.
Revisões sistemáticas da literatura apontam perspectivas favoráveis ao uso dos inaladores dosimetrados. Amirav e Newhouse, em
extensa revisão da literatura pediátrica, selecionaram 10 estudos que
compararam tratamentos administrados com os dois sistemas. Tais
protocolos incluíram 301 pacientes
que receberam tratamentos com
inaladores pressurizados dosimetrados acoplados a espaçador e 274
pacientes que foram tratados com
nebulização. Destes estudos, oito
não apresentaram diferenças sig-
nificativas entre os dois métodos,
enquanto em dois foi observada
superioridade com o uso do inalador dosimetrado. Nenhum estudo apresentou resultados favoráveis à geração de aerossóis por
nebulização, mesmo considerando uma utilização de β2-agonista significativamente maior
nestes pacientes. As conclusões
vieram a favorecer o uso dos inaladores pressurizados dosimetrados acoplados a espaçadores
em razão de sua conveniência, rapidez de administração, preferência do paciente e menor custo3.
Recentemente, Cates e cols.
(Grupo da Cochrane – Via Aérea)
selecionaram 21 estudos realizados
até o ano de 2001 (880 crianças e 444
adultos) que compararam as duas técnicas inalatórias. Não encontraram
diferenças nas taxas de hospitalização e provas de função pulmonar.
Observaram como significativa apenas uma menor freqüência cardíaca
nos pacientes que utilizaram o sistema com espaçadores. Além disso,
em um dos estudos pediátricos,
observaram também uma taxa de
permanência hospitalar significativamente menor neste grupo de pacientes (inalador pressurizado dosimetrado com espaçador)13,38,45,54.
Entretanto, existem vários
questionamentos que ainda não
foram contemplados com respostas consolidadas por parte da
Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
literatura científica na comparação
entre os dois sistemas em pacientes com asma aguda: a possibilidade de se utilizar esses inaladores
de forma controlada em casa, a
variabilidade do efeito secundário
ao tipo de espaçador utilizado, a
ergonomia mais adequada para
utilização em lactentes, a importância dos espaçadores com válvulas, a dose ótima, a freqüência
ideal de inalações, as respirações
necessárias para “esvaziar” o espaçador, o tipo de broncodilatador mais apropriado para ser utilizado, entre outros.
Em resumo, ao considerarmos seu benefício clínico, menor
custo, forma de administração
mais rápida, menor necessidade
de pessoal especializado envolvido na assistência, facilidade de
19
administração, efeito clínico similar, na maioria dos trabalhos
publicados, a literatura atual recomenda a utilização dos inaladores pressurizados dosimetrados acoplados a espaçadores na
maioria dos casos de asma aguda
na população infantil, ficando
ainda algumas questões para
serem respondidas em futuros
trabalhos de investigação.
20
ASMA PEDIÁTRICA
BIBLIOGRAFIA
1.
Allen DB. Safety of inhaled
corticosteroids in children.
Pediatr Pulmonol 2002; 33:
208-220.
2.
Amantéa SL, Sanchez I, Piva
JP e cols. Controvérsias no
manejo farmacológico da asma
infantil. J Pediatr 2002;
78(Suppl 2): S150-S160.
3.
Amirav I, Newhouse MT.
Metered-dose inhaler accesory
devices in acute asthma.
Efficacy and comparison with
nebulizers: a literature review.
Arch Pediatr Adolesc Med
1997; 151: 876-882.
4.
5.
6.
Amirav I, Newhouse MT.
Aerosol therapy with valved
holding chambers in young
children: importance of the
facemask seal. Pediatrics 2001;
108: 389-394.
Barnes PJ, Pedersen S, Busse
WW, Calpin C, Macarthur C,
Stephens D e cols. Efficacy and
safety of inhaled corticosteroids.
New developments. Am J
Respir Crit Care Med 1998; 157:
S1-S53.
Bisgaard H. Use of inhaled
corticosteroids in pediatric
asthma. Pediatr Pulmonol
1997; Suppl 15: 27-33.
7.
8.
9.
Bowton DL, Goldsmith WM,
Haponik EF. Substitution of
metered-dose inhalers for handheld nebulizers: success and cost
sanings in a large acute care
hospital. Chest 1992; 101: 305308.
British Asthma Guidelines
Coordinating Committee.
British guidelines on asthma
management: 1995 review and
position statement. Thorax
1997; 52(Suppl): S1-S24.
British Thoracic, Paediatric
and Emergency Medicine
Associations. Guidelines on the
management of asthma. Thorax
1993; 48(Suppl 2): 1-24.
10. Brocklebank D, Wright J, Cates
C. Systematic review of clinical
effectiveness of pressurised
metered dose inhalers versus
other hand held inhaler devices
for delivering corticosteroids in
asthma. BMJ 2001; 323: 896.
11. Calacone A, Afilalo M,
Wolkone N, Kreisman H.
A comparison of albuterol
adminestred by metered dose
inhaler or wet nebulizer in
acute asthma. Chest 1993; 104:
835-841.
12. Calpin C, Macarthur C,
Stephens D, Feldman W,
Parkin PC. Effectiveness of
prophylactic inhaled steroids in
childhood asthma: a systemic
review of the literature. J
Allergy Clin Immunol 1997;
100: 452-457.
13. Cates CJ, Rowe BH, Bara A.
Holding chambers versus
nebulisers for beta-agonist
treatment of acute asthma
(Cochrane Review). In: The
Cochrane Library – Issue 2.
Oxford: Update Software, 2002.
14. Chou KJ, Cunningham SJ,
Crain EF. Metered-dose inhalers
with apacers vs nebulizers for
pediatric asthma. Arch Pediatr
Adolesc Med 1995; 149: 201205.
15. Closa RM, Ceballos JM,
Papi AG e cols. Efficacy of
bronchodilators administered
by nebulizers versus spacer
devices in infants with acute
wheezing. Pediatr Pulmonol
1998; 26: 344-348.
Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
16. Coates AL, Ho SL. Drug
administration by jet nebulization. Pediatr Pulmonol 1998;
26: 412-423.
17. Cole CH. Special problems in
aerosol delivery: neonatal and
pediatric considerations. Respir
Care 2000; 45: 646-651.
18. Colice GL. Comparing inhaled
corticosteroids. Respir Care
2000; 45: 846-853.
19. Dolovich MA. Influence of
inspiratory flow rate, particle
size, and airway caliber on
aerolized drug delivery to the
lung. Respir Care 2000; 45:
597-608.
20. Dolovich MA, MacIntyre NR,
Anderson PJ e cols. Consensus
Statement: Aerosols and
Delivery Devices. Respir Care
2000; 45: 589-596.
21. Dompeling E, OudesluysMurphy AM, Janssens HM,
Hop W, Brinkman JG, Sukhai
RN e cols. Randomised
controlled study of clinical
efficacy of spacer therapy in
asthma with regard to
electrostatic charge. Arch Dis
Child 2001; 84: 178-182.
22. Donaldson L. Large-volume
plastic spacers in asthma: should
be more used. BMJ 1992; 305:
598-599.
23. Dubus JC, Marguet C,
Deschildre A, Mely L, Le
Roux P, Brouard J e cols.
Local side-effects of inhaled
corticosteroids in asthmatic
children: influence of drug,
dose, age, and device. Allergy
2001; 56: 944-948.
24. Everard ML, Devadason SG,
Le Souef PN. Particle size
selection device for use with
the Turbohaler. Thorax 1996;
51: 537-539.
25. Everard ML. Aerosol therapy
past, present and future: a
clinician’s perspective. Respir
Care 2000; 45: 769-776.
26. Feenstra TL, Molken MPMHR,
Jager JC e cols. Cost effectiveness
of guideline advice for children
with asthma: a literature review.
Pediatr Pulmonol 2002; 34:
442-454.
27. Fink JB, Rau JL. New
horizons in respiratory care:
the pharmacology of inhaled
aerosol drug therapy. Respir
Care 2000; 45: 824-825.
28. Fink JB. Aerosol device
selection: evidence to practice.
Respir Care 2000; 45: 874-885.
29. Fritscher CC, Solé D, Rosário
N. III Consenso Brasileiro no
Manejo da Asma. J Pneumol
2002; 28(Suppl 1): S4-S28.
21
30. Fuglsang G, Pedersen S.
Comparison of nebuhaler and
nebulizer treatment of acute
severe asthma in children.
Eur J Respir Dis 1986; 69:
109-113.
31. Hess DR. Nebulizers: principles
and performance. Respir Care
2000; 45: 609-622.
32. Kamps AWA, Ewij BV, Roorda
RJ e cols. Poor inhalation
technique, even after inhalation
instructions, in children with
asthma. Pediatr Pulmonol
2000; 29: 39-42.
33. Kerem E, Levinson H, Schuh
S e cols. Efficacy of albuterol
administered by nebulizer
versus spacer device in children
with acute asthma. J Pediatr
1993; 123: 313-317.
34. Leversha AM, Campanella SG,
Aickin RP, Asher MI. Costs and
effectiveness of spacer versus
nebulizer in young children
with moderate and severe acute
asthma. J Pediatr 2000; 136:
497-502.
35. Lipworth BJ, Clark RA,
Dhillon DP e cols. Pharmacokinetics, efficacy and adverse
effects of sublingual salbutamol
in patients with asthma. Eur
J Clin Pharmacol 1989; 37:
567-571.
22
ASMA PEDIÁTRICA
36. Moura JAR, Camargos PAM,
Blic J. Tratamento profilático da
asma. J Pediatr 2002; 78(Suppl.
2): S141-S150.
37. National Heart, Lung, and
Blood Institute, National
Institutes for Health. Global
strategy for asthma management
and prevention: NHLBI/WHO
workshop report. Bethesda:
National Institutes of Health,
2002.
38. Newhouse MT, Chapman KR,
McCallum AL. Cardiovascular
safety of high doses of inhaled
fenoterol and albuterol in acute
severe asthma. Lancet 1996;
110: 595-603.
39. Newhouse MT, Dolovich MB.
Control of asthma by aerosols.
N Engl J Med 1986; 315: 870874.
40. O’Callaghan C, Everard ML,
Bush A e cols. Salbutamol dry
powder inhaler: efficacy,
tolerability, and acceptability
study. Pediatr Pulmonol 2002;
33: 189-193.
41. O’Callaghan C. Delivery
systems: the science. Pediatr
Pulmonol 1997; Suppl 15:
51-54.
42. Parkin P, Saunders NR,
Diamond A, Winders PM,
MacArthur C. Randomized
trial spacer versus nebulizer for
acute asthma. Arch Dis Child
1995; 72: 239-240.
43. Ploin D, Chapuis FR, Stamm
D, Robert J, David L, Chatelain
PG, Dutau G, Floret D. Highdose albuterol by metereddose inhaler plus a spacer
device versus nebulization
in preschool children with
recurrent wheezing: a doubleblind, randomized equivalence
trial. Pediatrics 2000; 106:
311-317.
44. Ram FSF, Wright J, Brocklebank
D, White JES. Systematic review
of clinical effectiveness of
pressurised metered dose
inhalers versus other hand held
inhaler devices for delivering
β2 agonists bronchodilators in
asthma. BMJ 2001; 323: 901.
45. Ram FSF, Wright J, Brocklebank
D, White JES. National Health
Technology Assessment Inhaler
Review Group. Systematic
review of clinical effectiveness
of pressurised metered dose
inhaler versus other hand held
inhaler devices for delivering β2
agonists bronchodilators in
asthma. BMJ 2001; 323: 1-7.
46. Rau JL. Design principles of
liquid nebulization devices
currently in use. Respir Care
2002; 47: 1257-1275.
47. Rau JL. Inhaled adrenergic
bronchodilators: historical
development and clinical
application. Respir Care 2000;
45: 854-863.
48. Rubilar L, Castro-Rodríguez
JA, Girardi G. Randomized
trial of salbutamol via metereddose inhaler with spacer versus
nebulizer for acute wheezing in
children less tan 2 years of age.
Pediatr Pulmonol 2000; 29:
264-269.
49. Rubin BK. Nebulizer therapy
for children: the device-patient
interface. Respir Care 2002; 47:
1314-1319.
50. Scalabrin DM, Naspitz CK.
Efficacy and side effects of
salbutamol in acute asthma in
children: comparison of oral
route and two different nebulizer
systems. J Asthma 1993; 30:
51-59.
51. Schuh S, Johnson DW, Stephens
D, Callahan S, Winders P, Canny
GJ. Comparison of albuterol
delivered by a metered dose
inhaler with spacer versus a
nebulizer in children with mild
acute asthma. J Pediatr 1999;
135: 22-27.
52. Skoner DP. Balancing safety
and efficacy in pediatric asthma
management. Pediatrics 2002;
109: 381-392.
Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
53. Spahn JD, Szefler SJ. Childhood
asthma: new insights into
management. J Allergy Clin
Immunol 2002; 109: 3-13.
54. Tal A, Golan H, Graver N,
Ayiram M, Albin D, Quastel
MR. Deposition pattern of
radiolabeled salbutamol inhaled
from a metered-dose inhaler
by means of a spacer with
mask in young children with
airway obstruction. J Pediatr
1996; 128: 479-484.
55. Widhaber JH, Janssens HM,
Piérart F e cols. A highpercentage lung delivery in
children from detergent-treated
spacers. Pediatr Pulmonol
2000; 29: 389-393.
56. Wildhaber JH, Devadason SG,
Hayden MJ e cols. Aerosol
delivery to wheezy infants: a
comparison between a nebulizer
and two small volume spacers.
Pediatr Pulmonol 1997; 23:
212-216.
57. Wildhaber JH, Dore ND,
Wilson JM e cols. Inhalation
therapy in asthma: nebulizer or
pressurized metered-dose
inhaler with holding chamber?
In vivo comparison of lung
deposition in children. J Pediatr
1999; 135: 28-33.
58. Witek TJ. The fate of inhaled
drugs: the pharmacokinetics
and pharmacodynamics of
23
drugs administered by aerosol.
Respir Care 2000; 45: 826-830.
59. Yung-Zen L, Kue-Hsiung H.
Metered-dose inhaler and
nebuliser in acute asthma.
Arch Dis Child 1995; 72: 214218.
60. Zar HJ, Brown G, Donson H,
Brathwaite N, Mann MD,
Weiberg EG. Home-made
spacers for bronchodilator
therapy in children with acute
asthma: a randomised trial.
Lancet 1999; 354: 979-982.
61. Zar HJ, Weinberg EG, Binns
HJ e cols. Lung deposition of
aerosol – A comparison of
different spacers. Arch Dis
Child 2000; 82: 495-498.
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ASMA PEDIÁTRICA
Expediente
Diretor-presidente: Paulo Lemos • Diretor-superintendente: José Vicente De Angelis • Diretora executiva: Silvana
De Angelis • Diretora comercial: Exalta de Camargo Dias • Gerente comercial: Paula Leonardi • Coordenação
comercial: Patricia Mirra • Editora responsável: Caline Devèze, Jussara Lemos (ass.) • Projeto gráfico: Lemos Publicidade
• Produção editorial: Sandra Regina Santana (coord.), Andrea T. Hoshii (diagr.), Fernanda R. Baptista (rev.), Glair P.
Coimbra (conf.), Rogério L. da Camara (arte-final de capa) • Produção gráfica: Márcia Paixão e Laércio Marinho.