Defesa Profissional - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

52 Defesa Profissional
(*) Nelson Louzada e Gabriel Carvalho
O velho problema sobre pagamento
em dobro das
O
Nelson Louzada
primeiro documento que destaca este
assunto, datado de 1989, é conhecido
como Resolução Associação Médica
Brasileira (AMB) – Comissão Nacional
de Honorários Médicos (CNHM) nº 017. Nele
encontramos respaldo para a cobrança em dobro de Honorários Médicos nos procedimentos
que não sejam realizados em ambulatório. Diante desta posição, a Oftalmologia baseou-se para
cobrar os respectivos honorários, que lhe é de
direito, apenas para procedimentos considerados de médio e alto grau de complexidade, ou
seja, aqueles que tinham seus portes anestésicos iguais ou superiores a 4.
Estas medidas foram consideradas Normas
de Reprodução Obrigatória em todas as Edições
de Tabelas de Honorários Médicos, emitidas
pelo órgão competente para tal - AMB. Para
isso, em todos os Tópicos “Instruções Gerais”
de suas respectivas edições (AMB 90/92/96...)
havia, de forma expressa, a obrigatoriedade do
pagamento dos honorários em dobro, nas hipóteses já elencadas. Até a atual Classificação
Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) edição 2010, diz textualmente
em seu artigo 1.5, Das Instruções Gerais, página
17: Esta classificação constitui referência para
acomodações hospitalares coletivas (enfermaria
ou quartos com dois ou mais leitos).
Ao longo do tempo, algumas Operadoras de
Plano de Saúde optaram, de forma deliberada,
por não pagar mais em dobro. No receio de perderem seus convênios muitos médicos acabaram
se submetendo a esta lamentável e unilateral decisão, o que viria a enfraquecer todo o direito já
adquirido com tanta luta e esforço.
Ao surgirem a Cooperativa Estadual de Serviços Administrativos em Oftalmologia do Rio
de Janeiro (COOESO-RJ), em 2001 e a Federação das Cooperativas Estaduais de Serviços
Administrativos em Oftalmologia (FeCOOESO),
em 2006, deparamo-nos com tal cenário, porém de forma ainda mais crônica. A primeira decisão tomada foi tentar reaver, nos moldes de
uma aproximação amigável, a negociação destes pagamentos. No início, entre 2002 e 2004,
muitos Planos de Saúde dificultaram as diversas
tentativas, porém, após algumas reuniões, estes
Jornal Oftalmológico Jota Zero | Março/Abril 2012
acabavam acatando e entendendo que se tratava de uma reivindicação plausível, diante de
normas legais que não haviam sido revogadas.
Entretanto, outras insistiam em não pagar, o
que acabou gerando, em 2008, a abertura de
Procedimento Administrativo junto ao Ministério Público Federal (MPF). Este entendeu que
o “ato de comunicar a todos os oftalmologistas
e serviços oftalmológicos, que as cirurgias oftalmológicas não devem ser realizadas em consultório ou ambulatório é medida capaz de orientar
a atuação destes profissionais, alertando sobre
o risco de as cirurgias não serem realizadas
em centro cirúrgico, ainda que de curta permanência”. Traduzindo a partir de uma nova ótica,
qualquer problema que surja em um processo
cirúrgico realizado fora do ambiente adequado,
será de responsabilidade exclusiva do médico
profissional, o qual tem o dever de saber, ser
este ambiente incompatível, com a prática de
determinados procedimentos cirúrgicos. Cumpre salientar que, o entendimento trazido pelo
ilustríssimo membro do Ministério Público Federal, Procurador da República José Soares, tem
validade e eficácia em toda território nacional.
Instada pelo MPF a se pronunciar sobre o
tema, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) foi clara em afirmar que fica a cargo do Ministério da Saúde, dos Conselhos
Profissionais e das sociedades de classe
ditar as diretrizes da política de assistência
à saúde.
Não obstante, a FeCOOESO enviou em
2010, carta nº 007 à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), requerendo reunião que
tratasse da falha de iniciativa de algumas operadoras em emitirem pareceres e entendimentos,
diante de assuntos que são de exclusividade
de órgãos de representação da Especialidade
Médica. Após recebida a carta, e posterior reunião com representantes do CBO, FeCOOESO
e SBO, a ANS se pronunciou, mediante o Ofício
nº 3030/2010, trazendo a conclusão de que “a
expressão cirurgia ambulatorial é inadequada, porque ambulatorial é o paciente. O porte de
um procedimento cirúrgico será o mesmo, independente se realizado em um paciente interno ou
em um paciente ambulatorial”. ...”A indicação do
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cirurgias oftalmológicas
procedimento e o local para realização do mesmo e para a permanência do paciente, são de
competência do médico assistente”
Em 2011, algumas operadoras ainda insistiam em autorizar para as cirurgias oftalmológicas, guias em SADT (Serviços Auxiliares de
Diagnóstico e Tratamento), como se as cirurgias oftalmológicas fossem exames complementares, não admitindo que estas fossem emitidas em Day Clinic (Hospital Dia) /Curta Permanência. Tentam, desta forma, descaracterizar
o procedimento para não pagar
em dobro para os pacientes com
direito a quarto particular.
A situação gerou uma nova
insatisfação nas entidades
oftalmológicas, que por sua
vez, protocolaram mais uma
carta na sede da ANS – Carta CBO/FeCOOESO/SBO nº
001/2011, pautando novamente este assunto. Prontamente, a ANS, por meio de seu
Ofício 80/2011, respondeu
que, “o fato deste procedimento ter cobertura
pelos planos ambulatoriais, não significa que a
Agência de Saúde Suplementar – ANS endossa
sua realização fora de centro cirúrgico.” De forma implícita, resta claro que as citadas cirurgias
de porte superior ou igual a 4 não podem ser
realizadas fora de centro cirúrgico, seja ele Day
Clinic ou Hospital Geral, e que por sua vez, de
acordo com o entendimento da AMB, terão seus
honorários em dobro, quando o paciente tiver o
direito de ser acomodado em quarto particular
ou apartamento.
A Resolução CFM Nº 1.886/2008 que
dispõe sobre as "Normas Mínimas para o Funcionamento de consultórios médicos e dos
complexos cirúrgicos para procedimentos com
internação de curta permanência” esclarece
perfeitamente a questão. A Exposição de Motivos, emitida pelo Conselheiro Relator do CFM
Rafael Dias Marques Nogueira, que faz parte
desta Resolução, deixa clara a posição do CBO/
FeCOOESO/SBO, endossada pelo CFM.
A Resolução CFM 1.642/2002 resolve
no Art. 1º - As empresas de seguro-saúde, de
medicina de grupo, cooperativas de trabalho
médico, empresas de autogestão ou outras que
atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares
devem seguir os seguintes princípios em seu
relacionamento com os médicos e usuários: a)
respeitar a autonomia do médico e do paciente
em relação à escolha de métodos diagnósticos
e terapêuticos; b) admitir a adoção de diretrizes
ou protocolos médicos somente quando estes
forem elaborados pelas sociedades brasileiras
de especialidades, em conjunto
com a Associação Médica Brasileira;
Fundamentada na supracitada resolução o CBO, a FeCOOESO e a SBO emitiram o
Parecer sobre Cirurgias Oftalmológicas definindo suas normas. Por óbvio que este ofício
deve ser realizado pela Sociedade Médica de Especialidade, não pela operadora de
plano de saúde.
Os argumentos utilizados pelas operadoras
que ainda insistem em descaracterizar as cirurgias oftalmológicas são débeis e se baseiam em
afirmativas pueris como a não necessidade de
pernoite e que são de curta duração. Devemos
esta compreensão errônea ao grande avanço
tecnológico experimentado pela Oftalmologia.
Insólito seria hierarquizar as cirurgias baseando-se no número de dias de internação, perda
de sangue, necessidade de anestesia geral ou
quantidade de pontos dados. Não existe espaço
para o retrocesso!
Diante disto, não compete a nenhuma operadora de plano de saúde, dispor do ato de “querer
ou não” se adequar a estas normas. Devem apenas se inserir e adequar-se às diretrizes existentes que amparam não só os pacientes, como os
médicos oftalmologistas e toda a classe médica.
Gabriel Carvalho
(*) Nelson Louzada
Coordenador da Comissão de Honorários Médicos do CBO
e presidente da FeCOOESO
Gabriel Carvalho
Auxiliar administrativo jurídico da FeCOOESO
Jornal Oftalmológico Jota Zero | Março/Abril 2012