Honorários Oftalmológicos
CBO em Ação 51
Mais uma vez a questão entre
médicos e operadoras
“Face ao exposto, esperamos ter esclarecido os principais pontos acerca do assunto,
encerrando que as solicitações de exames complementares oftalmológicos devem
obedecer às indicações absolutas dos Protocolos estabelecidos pelo Conselho Brasileiro de
Oftalmologia, homologados na Associação Médica Brasileira.”
E
sta foi a conclusão da comunicação enviada pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) em resposta à solicitação feita
pelo médico auditor da Unimed-Sul Capixaba, Reinaldo Ramalho, a respeito das solicitações de exames oftalmológicos
complementares. O documento foi elaborado pelo coordenador da Comissão de Honorários Médicos do CBO e presidente
da Federação das Cooperativas Estaduais de Serviços Administrativos em Oftalmologia (FeCOOESO), Nelson Louzada e
referendado pela presidência e pela diretoria do Conselho.
No ofício enviado à Unimed, foi ressaltado que o CBO, a FeCOOESO e a Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO) criaram
o Manual de Ajuste de Condutas com o objetivo de condensar normas baseadas em leis, resoluções, pareceres, protocolos e planilhas de custo para procurar regulamentar da melhor forma possível a prestação dos serviços médico-oftalmológicos.
A íntegra do documento é a seguinte:
Preocupados com a falta de regulamentação na prestação de
serviços médicos, em particular, na oftalmologia, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) em conjunto com a Federação das
Cooperativas Estaduais de Serviços Oftalmológicos (FeCOOESO)
e a Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO) condensaram
normas baseadas em Leis, Resoluções, Pareceres, Protocolos e
Planilhas de custo das cirurgias oftalmológicas, criando o Manual
de Ajuste de Condutas.
Nossas intenções são: disciplinar o relacionamento oftalmologista/operadora de plano de saúde, coibir irregularidades, otimizar
o processo de gestão, diminuir custos operacionais, estabelecer
diálogo permanente, assegurando melhoria continuada, convergindo para a melhora no atendimento ao paciente, beneficiário das
operadoras, nosso objetivo precípuo.
A Resolução CFM nº 1.642/2002 estabelece: “admitir a adoção de diretrizes ou protocolos médicos somente quando estes forem elaborados pelas sociedades brasileiras de especialidades, em
conjunto com a Associação Médica Brasileira”. Fica claro, desde
já, que cabe ao CBO, como sociedade médica de especialidade
estabelecer as regras que regem a matéria.
Encontra-se explícito no Manual de Ajuste de Condutas
CBO/FeCOOESO/SBO as indicações absolutas para solicitação
de exames complementares. Alguns exames devem ser solicitados de rotina, outros somente uma vez, existindo aqueles que podem ser solicitados em casos específicos mediante justificativa.
Neste sentido, a paquimetria ultrasônica deve ser realizada
uma única vez para esclarecer a rigidez corneana e, consequentemente, o glaucoma. No caso de cirurgia refrativa, não há necessidade de microscopia especular de córnea de rotina (só em
casos específicos, com justificativa). Na cirurgia da catarata os
exames somente devem ser realizados no pré-operatório, não havendo indicação de repeti-los como rotina – somente em casos
específicos, onde haja indicação formal.
O OCT pode ser solicitado para outras enfermidades que
atingem os olhos, mas a própria Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) somente obriga as operadoras a cobrir nos
casos de DMRI, não estando obrigadas a pagar nas demais indicações. Esta determinação consta do Rol de Procedimentos
de cobertura obrigatória, da agência federal regulatória. O cooperado ou credenciado não deve insuflar os pacientes contra a
operadora com processos jurídicos, o que, certamente, inviabilizará
a prestação de serviços causada pela insolvência do sistema. É
preciso salientar que a saúde não tem preço, que a prestação de
serviços tem custos, preços e resultados e os recursos para cobrir
as despesas são finitos. Sob esta ótica, todas as vertentes; pacientes, prestadores de serviços e operadoras devem ser analisadas
globalmente.
No caso das cirurgias oftalmológicas de curta permanência
(Hospital-Dia), baseado na Resolução CFM nº 1.886/2008 estas devem ser pagas em dobro para os pacientes com direito a
quarto particular, consoante com as Condições de Internação
parágrafo 6.2 das Instruções Gerais da CBHPM, que diz: “Para
os planos superiores ofertados por operadoras, diferentemente do
previsto no citado item 1.5, fica previsto a valoração do porte pelo
dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em
apartamento ou quarto privativo, em “hospital-dia”ou UTI”.
A Resolução CFM nº 1.614/2001 define em detalhes a função do médico auditor. Cumpre ressaltar que algumas operadoras
de planos de saúde, lamentavelmente, utilizam o serviço de médicos auditores não especialistas o que acarreta frequentes atritos
com os prestadores de serviços.
Este não é o caso do Auditor Reinaldo Ramalho, membro da
Comissão de Revisão do Manual de Ajuste de Condutas do CBO/
FeCOOESO/SBO, estando esta singular de parabéns por contar
com sua competência científica e discernimento para dirimir dúvidas.
Face ao exposto, esperamos ter esclarecido os principais
pontos acerca do assunto, encerrando que as solicitações de
exames complementares oftalmológicos devem obedecer
às indicações absolutas dos Protocolos estabelecidos pelo
Conselho Brasileiro de Oftalmologia, homologados na Associação Médica Brasileira.
Jornal Oftalmológico Jota Zero | Novembro/Dezembro 2012
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