Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior
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Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Esta atividade educacional é apoiada por uma concessão educacional independente de Lundbeck, Inc. www.medscape.org/collection/mdd05 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento www.medscape.org/collection/mdd05 Esta atividade educacional é destinada a um público internacional de profissionais de cuidados de saúde de fora dos EUA, especificamente psiquiatras, neurologistas, e médicos de cuidados primários envolvidos no gerenciamento de pacientes com transtorno depressivo maior (TDM). O objetivo desta atividade é aumentar a conscientização de novos achados sobre os efeitos da disfunção cognitiva em pacientes com MDD no local de trabalho, assim como novos dados sobre opções de tratamento e achados neurocognitivos. Após a conclusão desta atividade os participantes estarão aptos a: • Discutir o efeito de depressão no local de trabalho, incluindo deficiências cognitivas relacionadas a depressão. • Reconhecer os avanços na compreensão da depressão que evoluíram dos estudos de neuroimagem • Identificar os últimos achados clínicos em antidepressivos de estudos avaliando sintomas cognitivos em depressão Corpo Clínico e Revelações WebMD Global exige que cada indivíduo em posição de controlar o conteúdo de uma de suas atividades educacionais revele quaisquer relacionamentos financeiros relevantes que ocorreram dentro dos últimos 12 meses e podem criar conflito de interesses. Moderador: Siegfried Kasper, MD, Professor e Chefe, Departamento de Psiquiatria e Psicoterapia, Universidade Médica de Viena, Viena, Áustria Declaração: Siegfried Kasper, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como conselheiro ou consultor para: Angelini; Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Eli Lilly and Company; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Organon International Inc.; Pfizer Inc; Pierre Fabre; Schwabe Pharmaceuticals; Sepracor Inc.; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. Serviu como palestrante ou membro de comitê de palestrantes para: Angelini; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Organon International Inc.; Pierre Fabre; Schwabe Pharmaceuticals; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Lundbeck, Inc. O Dr. Kasper pretende discutir usos fora da indicação terapêutica de drogas, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos aprovados pela EMA. E O Dr. Kasper pretende discutir drogas investigacionais, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos não aprovados pela EMA. Pg.2 www.medscape.org/collection/mdd05 Participantes do Painel: Bernhard T. Baune, MD, PhD, MPH, Professor e Chefe de Psiquiatria; Chefe, Disciplina de Psiquiatria, Escola de Medicina, Royal Adelaide Hospital, Universidade de Adelaide, Adelaide, Sul da Austrália, Austrália Declaração: Bernhard T. Baune, MD, PhD, MPH, declarou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como conselheiro ou consultor para: Lundbeck, Inc. Serviu como palestrante ou membro de comitê de palestrantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; SERVIER; Wyeth Pharmaceuticals Inc. Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Conselho de Saúde Nacional e Pesquisa Médica, Austrália O Dr. Baune não pretende discutir usos fora da indicação terapêutica de drogas, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos aprovados pela EMA. E O Dr. Baune pretende discutir drogas investigacionais, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos não aprovados pela EMA. Catherine Harmer, DPhil, Diretora de Psicofarmacologia e Laboratório de Pesquisas Emocionais, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford, Oxford, Reino Unido Declaração: Catherine Harmer, DPhil, declarou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como conselheiro ou consultor para: Lundbeck, Inc.; P1vital Serviu como palestrante ou membro de comitê de palestrantes para: Lundbeck, Inc. Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lundbeck, Inc.; UCB S.A. Possui ações, opções de ações, ou dividendos de: Oxford Psychologists Ltd. A Dra. Harmer não pretende discutir usos fora da indicação terapêutica de drogas, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos aprovados pela EMA. E A Dra. Harmer não pretende discutir drogas investigacionais, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos não aprovados pela EMA. Josep Maria Haro, MD, PhD, Diretor de Ensino, Pesquisa e Inovação, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Barcelona, Espanha; Professor Auxiliar, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espanha Declaração: Josep Maria Haro, MD, PhD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como conselheiro ou consultor para: Eli Lilly and Company; Lundbeck, Inc.; Roche Serviu como palestrante ou membro de comitê de palestrantes para: Eli Lilly and Company; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; Roche Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Comissão Europeia, Governo da Espanha Pg.3 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento O Dr. Haro não pretende discutir usos fora da indicação terapêutica de drogas, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos aprovados pela EMA. E O Dr. Haronão pretende discutir drogas investigacionais, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos não aprovados pela EMA. Editor Leanne Fairley, BJ Hon Diretora Científica, WebMD Global, LLC Declaração: Leanne Fairley, BJ Hon, não informou relações financeiras relevantes. Revisor de Conteúdo Nafeez Zawahir, MD Diretor Clínico CME Declaração: Nafeez Zawahir, MD, não informou relações financeiras relevantes. Pg.4 www.medscape.org/collection/mdd05 Siegfried Kasper, MD: Olá. Sou Siegfried Kasper, Professor de Psiquiatria e Chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicoterapia na Universidade Médica de Viena na Áustria. Gostaria de dar as boas vindas a este programa entitulado, Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior – Uma Nova Meta de Tratamento. Tenho o prazer de estar aqui com Josep Maria Haro, Professor de Psiquiatria e Diretor de Ensino e Pesquisa no Parc Sanitari Sant Joan de Déu em Barcelona, Espanha. Também estão conosco a Professora Catherine Harmer, Diretora de Psicofarmacologia e Laboratório de Pesquisas Emocionais, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford no Reino Unido; e Bernhard Baune, Professor e Chefe de Psiquiatria e Chefe do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Adelaide, Austrália. Pg.5 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Neste programa, discutiremos recentes achados clínicos e neurocognitivos sobre depressão e seus componentes cognitivos, assim como as implicações da depressão no local de trabalho. Vamos começar olhando os resultados funcionais dos pacientes com depressão. Eu gostaria de perguntar ao Professor Haro sobre os achados do seu estudo nesta área. Pg.6 www.medscape.org/collection/mdd05 Josep Maria Haro, MD, PhD: Obrigado, Prof. Kasper. Eu falarei sobre o estudo de Pesquisa Epidemiológica Prospectiva sobre Resultados de Funcionamento Relacionados a Transtorno Depressivo Maior (PERFORM). Este é um estudo que estamos conduzindo atualmente em 5 países da Europa, incluindo França, Alemanha, Espanha, Suécia, e Reino Unido. É um estudo de 2 anos, prospectivo, observacional que inclui cerca de 1500 pacientes sofrendo de um episódio depressivo maior (MDE). Todos os pacientes estavam iniciando tratamento com antidepressivos na base, com o clínico geral ou como paciente externo psiquiátrico. Neste estudo, temos por objetivo avaliar os efeitos da depressão, não só sobre o status clínico dos pacientes, mas também sobre seu funcionamento, sua função cognitiva, assim como sua qualidade de vida. Pg.7 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Para isto, usamos instrumentos padronizados para avaliar a severidade da depressão, produtividade do trabalho, e cognição. Para avaliar a cognição, usamos o Questionário de Déficits Percebidos de 5 Itens (PDQ-5); e para produtividade no trabalho, usamos o Questionário de Produtividade no Trabalho e Deficiência na Atividade (WPAI). De importante, o WPAI avalia 2 tipos de impactos da depressão sobre a produtividade no trabalho: absenteísmo e presenteísmo. Como você deve saber, absenteísmo é quando os pacientes perdem dias de trabalho devido às suas condições. Presenteísmo, que também é muito importante, é quando pacientes vão ao trabalho, mas seu funcionamento é abaixo do normal. Temos por meta medir o impacto da severidade da depressão, assim como da cognição, em absenteísmo e presenteísmo. Como podemos ver no slide, à medida em que a deficiência cognitiva aumenta, o nível de funcionamento no trabalho piora; isto foi descoberto para o presenteísmo e o absenteísmo. Pelos dois resultados serem relacionados à severidade de depressão, ajustamos os resultados para a severidade da depressão, e eles permanecem significantes. Pg.8 www.medscape.org/collection/mdd05 Também avaliamos a produtividade em geral no trabalho e o funcionamento em casa, observando um efeito claro da cognição nas duas áreas. À medida em que a função cognitiva piorou, o grau de deficiência aumentou, ou o grau de funcionamento diminuiu, nestas 2 dimensões. De importante, vimos que estes resultados também são relevantes para a qualidade de vida do paciente. Quando vemos um paciente, queremos que ele se recupere, não só dos sintomas clínicos mas também para voltar totalmente a seu nível de funcionamento antes da depressão e também para obter um retorno à qualidade de vida anterior. Pg.9 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Avaliamos a qualidade de vida em nosso estudo usando a Pesquisa de Saúde em Formulário Curto 12 (SF-12), que é um instrumento padrão amplamente usado em distúrbios mentais e físicos. Descobrimos que quando o escore mental para o SF-12 diminui, a deficiência cognitiva aumenta. Dr Kasper: Obrigado, Prof. Haro, por nos fornecer os detalhes de seu estudo. Quando penso em minha própria prática no hospital, vejo que estas áreas, que você estuda em base numérica, afetam as vidas dos pacientes, particularmente sua capacidade de funcionar no local de trabalho, e isto tem implicações particulares para a sociedade. Muito obrigado. Agora eu gostaria de convidar a Prof. Harmer do Reino Unido para nos falar sobre seus achados usando estudos de imagem em pessoas com depressão. Pg.10 www.medscape.org/collection/mdd05 Catherine Harmer, DPhil: Obrigado. Sabemos que a depressão afeta aspectos da chamada cognição a “quente” e a “frio”. Estes termos essencialmente referem-se à cognição com e sem componente emocional. Sob a cognição a quente, temos a influência da emoção em coisas como a forma de respondermos a informações, como fazemos planos, tomamos decisões, ou lembramos de coisas. Podemos olhar, por exemplo, como a memória é afetada pelas coisas que lembramos serem positivas ou negativas por natureza. Em contraste, a cognição a frio é a base da cognição, nossa capacidade de planejar, tomar decisões, lembrar das coisas, aprender, tudo sem um componente emocional explícito. A depressão leva a dificuldades nestas duas áreas principais da cognição. Pg.11 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Em termos de cognição a quente em depressão, sabemos que a depressão é caracterizada por tendências chamadas negativas em processamento emocional. Isto é quando o processamento de informações torna-se desviado ou puxado para o negativo ao invés de informações emocionais positivas. Se o paciente deprimido fosse apresentado a diferentes pistas sociais ou emocionais, ele poderia focar muito mais em uma expressão facial triste ou assustada, uma probabilidade muito maior de ver um rosto negativo por natureza, e muito mais provável de lembrar desta informação negativa mais tarde. Estes tipos de tendências negativas parecer reforçar as experiências negativas, crenças e percepções que são vistas em depressão e, portanto, desempenham um papel fundamental na etiologia da doença. Pg.12 www.medscape.org/collection/mdd05 O circuito neural envolvido no processamento emocional parece ser a base destes tipos de tendências negativas em depressão. A tendência negativa parece ocorrer quando as principais áreas do cérebro que são importantes para detecção e resposta a informações negativas são superreativas. Áreas como a amígdala, que é importante para detectar pistas emocionalmente salientes, tornam-se insensíveis mesmo a baixos níveis de informações negativas. A segunda parte desta equação é que as áreas de ordem maior, como a córtex pré-frontal dorsolateral, que normalmente regularia ou inibiria este tipo de super-resposta, também não parecem funcionar com tanta eficiência na depressão. O resultado é um desequilíbrio neste circuito neural, enquanto há muita detecção na atividade para informações negativas e não há controle pré-frontal suficiente. Pg.13 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Há evidência de que estes tipos de tendências negativas podem ser remediadas com tratamento eficiente com antidepressivos. Se fornecermos aos pacientes um tratamento com inibidor do reconsumo de serotonina seletiva padrão (SSRI), vemos que estes tipos de tendências negativas serão reduzidos e isso ocorrerá muito cedo no tratamento, mesmo antes do paciente notar alguma mudança em seu humor ou sintomas. No estudo mostrado no slide, examinamos os efeitos de um tratamento curto, de 7 dias, com escitalopram em pacientes deprimidos olhando a resposta do cérebro a expressões faciais de emoção positiva e negativa. O gráfico mostra a resposta a expressões faciais de medo e felicidade na amígdala, parte deste circuito crítico, que é importante para respostas à informação negativa. Sabemos que esta área tende a ser super-responsiva a informações negativas na depressão. O gráfico mostra que o tratamento SSRI com escitalopram diminuiu a resposta da amígdala comparada a pacientes que receberam placebo. Isto foi evidente mesmo antes de haver mudanças na resposta clínica nestes 2 grupos. Sugere que há efeitos principais sobre o circuito neural que suportam o processamento emocional em um estágio muito inicial do tratamento. Estas mudanças iniciais foram implicadas na maneira na qual tratamentos com drogas antidepressivas estão funcionando, e preveem mudanças clínicas mais tarde. Pg.14 www.medscape.org/collection/mdd05 Em termos de deficiência cognitiva a frio na depressão, sabemos que a depressão leva a dificuldades cognitivas muito abrangentes. A depressão afeta a atenção, memória, função executiva, planejamento, e tomada de decisões. Uma rede neural complexa está envolvida nestas deficiências cognitivas a frio na depressão, e há algumas sobreposições com o circuito neural envolvido em cognição a quente ou emocional. Estes déficits cognitivos a frio provavelmente envolvem disfunção no hipocampo, partes da córtex pré frontal, e também o corpo estriado. Sabemos que o hipocampo é muito importante para memória de episódios, para colocar as memórias no tempo e local. Em pessoas com depressão, também há evidência de que o volume desta área e sua função estão afetados. Além disso, há evidência de influência afetada em áreas como a córtex pré frontal dorsolateral, que são muito importantes para inibição, planejamento, e função executiva. Novamente, os déficits cognitivos a frio que vemos na depressão provavelmente envolvem um sistema neural distribuído. Pg.15 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Em contraste com os efeitos da cognição a quente, porém, há pouca evidência direta de que o tratamento SSRI convencional pode reverter estas deficiências cognitivas a frio, pelo menos diretamente e no início do tratamento. Na pesquisa na literatura, há efeitos muito diferentes e inconsistentes de SSRIs sobre a função cognitiva. Olhando o tratamento a longo prazo, pode-se ver que a função cognitiva não tende a melhorar durante o curso do tratamento com antidepressivos convencionais. Também é verdade que estes déficits ainda estão presentes comparados a controles saudáveis; eles não remediam completamente. O modelo estatístico sugere que as melhorias que são vistas com estes antidepressivos convencionais são amplamente mediadas indiretamente; isto é, há uma pequena restauração da função cognitiva parcialmente porque o paciente está se sentindo melhor e seus outros sintomas de depressão melhoraram. Dr Kasper: Obrigado, Prof. Harmer, por nos fornecer dados sobre sua linha fascinante de pesquisa sobre cognição a quente e a frio e ligando-a ao tratamento com antidepressivos. Você tem conhecimento de outros estudos com imagens e antidepressivos que mostram efeito sobre a cognição a frio? Dr Harmer: Há um estudo bem recente que fizemos olhando os efeitos da vortioxetina sobre a base neural de déficits cognitivos a frio em memória de trabalho. Isto mostra que a vortioxetina pode modular diretamente estes mecanismos neurais, o que suporta o funcionamento executivo na depressão. Os dados que temos até agora indicam que isto parece ser um perfil único, onde podemos direcionar diretamente estas deficiências cognitivas a frio a nível neural usando este novo antidepressivo.¹ Dr Kasper: Obrigado. Ouvimos falar sobre estas diferentes áreas, como dificuldades cognitivas, e como elas afetam pacientes a nível pessoal e também a nível de trabalho. Acho que é bem importante abordar os diferentes domínios e funções da depressão maior. Eu gostaria de pedir ao Prof. Baune da Austrália para discutir isso conosco. Pg.16 www.medscape.org/collection/mdd05 Bernhard T. Baune, MD, PhD, MPH: Obrigado, Prof. Kasper. Como você sugeriu, os domínios da depressão são muito importantes, e ouvimos antes sobre a importância da cognição e função geral na depressão. Gostaria de elaborar mais sobre esta área e explicar como podemos realmente medi–la. Estas áreas são altamente relevantes para abordar a grande carga da doença que enfrentamos com MDD. Também é muito importante da perspectiva de nossa área que a heterogeneidade vista na depressão pede que exploremos um pouco mais e irmos mais a fundo para entender melhor a depressão. O conceito de olhar para os domínios do funcionamento e cognição, por exemplo, é uma maneira adequada de fazer isso. Portanto, sentimos que abordar a função e domínios de MDD será um passo à frente. Estas funções e domínios incluem disfunção sexual e humor, que ouvimos antes que poderiam ser tratados com antidepressivos. Um dos exemplos de um domínio envolvendo a cognição é função executiva, um domínio altamente relevante para a função, como ouvimos em relação ao estudo PERFORM. Estas áreas de cognição podem ser avaliadas diretamente usando testes curtos de maneira rápida. Pg.17 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Eu gostaria de citar um teste em particular, o Teste de Substituição de Dígitos por Símbolos (DSST). Este é um teste que pode ser administrado bem facilmente pelos médicos, incluindo clínicos gerais, em 90 segundos a 2 minutos, dependendo do teste. Os pacientes precisam substituir as lacunas por símbolos alinhados a certos números. Este teste é importante porque relaciona-se à função diária e funcionamento a nível geral. Pg.18 www.medscape.org/collection/mdd05 Alguns resultados de um estudo em andamento que estamos realizando atualmente em Adelaide sugerem que há uma relação próxima entre função executiva e domínios da função diária, como medido pelo Formulário Curto de Avaliação Funcional (FAST). Há domínios como autonomia do paciente, cargo, cognição, finanças, relacionamentos interpessoais, assim como atividades de lazer. O slide mostra que quanto pior o desempenho na medição cognitiva da função executiva, maior a probabilidade dos pacientes também relatarem déficits funcionais nestas diferentes áreas. Isto se aplica a todos os domínios diferentes do FAST. Parece ser altamente relevante abordar função cognitiva e talvez especificamente função executiva em pacientes para melhorar sua função geral. Pg.19 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Um dos estudos mais recentes, o estudo CONNECT, foi realizado em pacientes adultos com MDD que apresentavam um MDE, tiveram episódios anteriores de depressão, e foram tratados para eles. Estes pacientes tiveram disfunção cognitiva autorrelatada no início do estudo e com frequência também trabalhavam durante o estudo. O estudo comparou vortioxetina 10-20 mg com placebo e teve uma referência ativa, duloxetina 60 mg, que também foi comparada a placebo. O estudo mediu principalmente a mudança em DSST, que é parte do domínio de funcionamento executivo da cognição. Ele mostrou que a vortioxetina melhorou o desempenho da escala DSST significantemente comparado ao placebo. Também houve uma melhora para a duloxetina, mas não foi estatisticamente significantemente diferente do placebo. Pg.20 www.medscape.org/collection/mdd05 Como ouvimos antes, a avaliação da função é altamente relevante em pacientes com MDD. O estudo CONNECT teve uma medida particular da produtividade funcional, a Avaliação de Capacidades Baseadas em Desempenho da Universidade de San Diego (UPSA). Este estudo final adicional também mostrou melhora para a vortioxetina comparada ao placebo e alguma melhora também para duloxetina, que não foi estatisticamente significante. Pg.21 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento A produtividade no local de trabalho também foi medida no estudo CONNECT usando a escala de produtividade no trabalho do Questionário de Limitação no Trabalho (WLQ) para cada droga comparada ao placebo. Aqui, para as duas drogas, vortioxetina e duloxetina, diferenças numéricas foram encontradas comparadas ao placebo sem alcançar significância estatística. Dr Kasper: Muito obrigado por abordar este estudo tão importante. Eu gostaria de pedir ao Prof. Haro para comentar sobre a relevância dos achados para produtividade no local de trabalho. Dr Haro: Acho que é muito importante que este estudo inclua produtividade no local de trabalho na avaliação dos resultados do paciente porque, como citei antes, quando alcançamos melhora para o paciente no ambiente clínico é muito importante para ser traduzida em melhor funcionamento no trabalho e também em casa. Como você citou, sabemos que o impacto da depressão é muito alto em relação ao funcionamento do paciente. Sem dúvida, se olharmos os custos da depressão na sociedade, eles são muito maiores em termos de impacto sobre a produtividade do que para o tratamento da doença.[2] Acho que quando analisamos e estudamos os novos tratamentos, também precisamos entender como eles afetam a produtividade no trabalho e funcionamento em casa. Dr Kasper: Obrigado. Prof. Baune, poderia também comentar sobre outros achados do estudo, como PDQ ou a Escala de Classificação de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS)? Pg.22 www.medscape.org/collection/mdd05 Dr Baune: Um aspecto importante deste estudo também foi olhar outras medidas. De importante, o PDQ foi usado para avaliar a percepção relatada pelo paciente de atenção e concentração, assim como capacidades de planejamento e organização. A vortioxetina e duloxetina foram mostradas para melhorar a percepção do paciente sobre esta importante medida. Pg.23 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Além disso, não devemos esquecer outro resultado importante, que é tratar o humor em geral. Isto é medido usando a escala de MADRS. As duas drogas mudaram significantemente e melhoraram esta medida, o escore de depressão geral medido em 8 semanas. Enquanto o estudo CONNECT fez alguns avanços importantes, como discutimos, sobre medidas de produtividade no trabalho e medidas de função geral, algumas limitações podem ser consideradas neste estudo. Por exemplo, uma comparação direta entre as drogas seria um avanço importante no campo, ao invés de usar apenas uma droga de referência ativa. Outra medida importante pode ser ligar realmente achados cognitivos a achados de funcionamento geral, como associar a mudança em DSST para mudança funcional no UPSA ou WPAI. Estes aspectos poderiam possivelmente ser abordados em estudos ou análises futuras. Dr Kasper: Deixe-me perguntar ao painel como este estudo difere dos outros estudos anteriores que foram mostrados na literatura? Dr Haro: Acho que é importante que estudos sobre depressão agora analisem os efeitos que a doença pode ter sobre funcionamento pessoal, como cognição. Acho que é uma área que foi considerada anos atrás, mas mais na perspectiva da disfunção cognitiva. Agora estamos entendendo que a depressão não só tem efeito sobre a disfunção cognitiva, mas também sobre funcionamento cognitivo. Dr Kasper: Prof. Harmer, você tem alguma opinião sobre isso? Dr Harmer: Posso repetir as observações do Prof. Haro. Acho muito importante ter uma compreensão mais completa de como os tratamentos estão afetando a experiência completa de pacientes deprimidos. Estas deficiências cognitivas nem sempre são medidas ou levadas em conta, mas toda a evidência sugere que são muito importantes para voltar à função, que é a meta principal de qualquer tratamento. Dr Kasper: Dr. Baune, você é clínica geral. O que você acha da seleção de pacientes? Isso poderia influenciar o resultado? Pg.24 www.medscape.org/collection/mdd05 Dr Baune: Acho que influencia o resultado, acima de tudo. Neste estudo, o estudo CONNECT, os pacientes foram incluídos e realmente tinham deficiência cognitiva, autorrelatada e também medida pelo DSST na linha de base. Se eu olhar para minha própria prática clínica e pensar nos pacientes que trabalham e têm deficiência cognitiva, é uma área importante a ser abordada. Dr Kasper: Gostaria de pedir ao Prof. Baune para nos dar uma ideia sobre outros antidepressivos e outros agentes farmacológicos para abordar cognição em MDD. Dr Baune: Esta é uma questão importante. Temos uma variedade de drogas agora no campo que confirmam os efeitos sobre cognição. Eles incluem melhoradores cognitivos como tratamento útil para demência, metilfenidato no tratamento de distúrbio de déficit de atenção/hiperatividade (ADHD), e outras drogas, como modafinil, que foi estudada em controles saudáveis e indivíduos com doença de Parkinson ou esquizofrenia. Porém, nenhuma destas drogas é realmente adequada para o tratamento de MDD. Nenhum estudo mostra isto de forma convincente como monoterapia ou tratamento adicional a um antidepressivo. Há uma sugestão de que o metilfenidato pode trabalhar junto com um antidepressivo em pacientes primariamente diagnosticados com ADHD que têm MDD como comorbidade, mas é uma área muito limitada. Pg.25 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Outra droga, levomilnacipran, é conhecida por ser uma droga noradrenergicamente muito ativa e recentemente chegou ao mercado. É uma droga que pode ter alguns efeitos sobre a regulação emocional. Como ouvimos antes, a regulação emocional é importante para efeitos indiretos sobre a cognição mais tarde. Pode também haver algum benefício. Mesmo as abordagens não farmacológicas como intervenções psicológicas, treinamento cognitivo, ou terapia comportamental cognitiva (CBT) podem ser tratamentos úteis para déficits cognitivos. Dr Kasper: Prof. Harmer, posso pedir a você para falar um pouco mais sobre CBT ou treinamento cognitivo? Pg.26 www.medscape.org/collection/mdd05 Dr Harmer: O treinamento cognitivo também está emergindo como uma área de pesquisa muito intensa. Há programas ativos de pesquisa buscando programas de treinamento para direcionar problemas de cognição a quente e a frio em depressão. Estes programas de pesquisa estão mostrando uma promessa inicial. Há evidência de que você pode mudar as tendências para informações emocionais, por exemplo, por paradigmas de treinamento relativamente diretos e implícitos ou inconscientes. Isto parece ter algum efeito de impacto sobre sintomas e função neurobiológica. Da mesma forma, há interesse de pesquisa focando a melhoria da função cognitiva a frio praticando algumas destas tarefas de funcionamento executivo com variações diferentes dia a dia.[3] No momento, ainda é muito cedo para saber se estas estratégias podem ser traduzidas na prática clínica. Pode ser que elas sejam úteis apenas para um subconjunto de pacientes. Dr Kasper: No treinamento cognitivo, você também tem algum dado sobre amígdala a curto prazo? Dr Harmer: Há evidência de que você pode direcionar áreas como a córtex pré frontal dorsolateral, particularmente com este tipo de treinamento, já que esperamos efeitos de impacto sobre a função da amígdala.[3] Esta é uma questão interessante porque pode-se esperar intervenções cognitivas no treinamento para operar um nível superior; isto é, direcionar as áreas controladas pré frontais em maior extensão, que são mais eficientes em controlar áreas como a amígdala; enquanto os tratamentos com drogas podem funcionar na direção oposta. É uma área muito interessante. Dr Kasper: Obrigado. Também temos que ter em mente que há uma necessidade de abordar comorbidades físicas, como hipertensão e diabetes, quando pensamos em função cognitiva, já que estes casos podem piorar a função cognitiva.[4] Não entrarei em detalhes aqui, mas esta é uma área que precisamos considerar. Pg.27 Disfunção Cognitiva em Transtorno Depressivo Maior - Uma Nova Meta de Tratamento Baseado no que aprendemos durante este painel, o que podemos encontrar no futuro? É um tratamento de MDD mais baseado em domínio? Devemos expandir em cognição como uma das partes integrais da depressão? Acho que isto será abordado no futuro. Os estudos que vimos hoje podem encorajar os médicos a olharem para o domínio da cognição, que é um domínio que eles costumavam considerar como uma área difícil que era reservada para psicólogos especializados ou especialistas na área. É uma parte integral da depressão. Como lição de casa, eu acrescentaria que cognição não é tão difícil quanto costumava ser considerada, e agora temos achados neurobiológicos fascinantes que vêm de estudos de neuroimagem, provavelmente também conectados a achados biológicos moleculares sobre expressão genética. Estes déficits cognitivos também podem ser eficientemente tratados com agentes psicofarmacológicos específicos e também com treinamento cognitivo. Gostaria de agradecer ao painel por participarem deste programa. Obrigado por assistir a este programa. Muito obrigado. Esta transcrição foi editada para estilo e clareza. Este documento é apenas para fins educacionais. Nenhum crédito em Educação Médica Continuada (CME) será fornecido pela leitura dos conteúdos deste documento. Para participar desta atividade, visite www.medscape.org/collection/mdd05 Para perguntas relacionadas ao conteúdo desta atividade, entre em contato com o fornecedor desta atividade educacional no e-mail [email protected]. Para assistência técnica, entre em contato com [email protected]. Pg.28 www.medscape.org/collection/mdd05 Isenção de responsabilidade A atividade educacional apresentada acima pode envolver cenários de casos simulados. Os pacientes apresentados nestes cenários são fictícios e nenhuma associação com um paciente real é pretendida ou deve ser entendida. O material apresentado aqui não necessariamente reflete as visões da WebMD Global, LLC, ou empresas que suportam o programa educacional na medscape.org. Estes materiais podem discutir produtos terapêuticos que não foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos para uso na Europa e usos fora da indicação terapêutica de produtos aprovados. Um profissional qualificado de cuidados de saúde deve ser consultado antes de usar qualquer produto terapêutico discutido. Os leitores devem verificar todas as informações e dados antes de tratar os pacientes ou empregar quaisquer terapias descritas nesta atividade educacional. Medscape Education © 2014 WebMD Global, LLC Referências 1. EU ClinicalTrialsRegister. 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