Qualidade CMA - Protocolos Data: 10/10/2015 Revisão em dois anos ANESTESIA PARA CIRURGIA ROBÓTICA Considerações e procedimento operacional Embora peculiaridades das cirurgias robóticas sejam semelhantes àquelas de laparoscopias convencionais, o procedimento está associado a alguns pormenores, como acesso limitado ao paciente, necessidade de bloqueio neuromuscular profundo, tempo cirúrgico relativamente longo, posição de Trendelenburg acentuada, pressão intra-abdominal (PIA) alta, retenção maior de CO2 e possibilidade de acidose por hipercapnia. A ocorrência de atelectasias é evento comum, com repercussão na recuperação pós-operatória. As alterações hemodinâmicas também são acentuadas, com aumento da pressão arterial e diminuição do índice cardíaco. Tais alterações necessitam serem bem manejadas para que complicações sejam evitadas (1-3). Pressão intra-abdominal A pressão do pneumoperitônio causa alterações cardiovasculares significativas, que acarretarão maior ou menor repercussão para o paciente em função da: pressão utilizada, duração do procedimento, estado funcional cardiocirculatório do paciente antes da cirurgia, posicionamento do paciente e volume intravascular. A PIA elevada exerce efeitos opostos no sistema cardiovascular. Ela força o sangue para fora dos órgãos abdominais e veia cava inferior e para o interior do reservatório venoso central, enquanto, ao mesmo tempo, aumenta o acúmulo de sangue periférico, tendendo a diminuir o volume sanguíneo central (4-5). A PIA elevada acarreta compressão das Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 1 Qualidade CMA - Protocolos artérias e veias abdominais. A compressão da aorta contribui para o aumento na resistência vascular sistêmica e na pós-carga o que pode culminar com redução no débito cardíaco. A compressão venosa, por sua vez, determina alterações transitórias no retorno venoso seguidas pelo declínio na pré-carga e no fluxo da veia cava inferior (6). Alterações sobre o sistema nervoso Com relação ao sistema nervoso, a hemodinâmica cerebral sofre influências das alterações da hemodinâmica cardiovascular, das variações na PaCO2, da posição do paciente no intraoperatório e dos aumentos das pressões intra-abdominal e intratorácica (6-8). Foi observado que a pressão intracraniana (PIC) aumenta durante o pneumoperitônio, mesmo sem o concomitante aumento da PaCO2. O aumento da PIC é proporcional ao aumento da PIA. Pressões intra-abdominais elevadas comprimem a veia cava e aumentam a pressão intratorácica em virtude do deslocamento do diafragma (6). O aumento na pressão da veia cava inferior também determina aumentos na pressão da região lombar da coluna vertebral, diminuindo a drenagem do plexo lombar e reduzindo a reabsorção do líquor, o que contribui para a elevação da PIC (8). Posicionamento e repercussões fisiológicas Nas operações assistidas por robô, o acesso ao paciente torna-se restrito. Depois que o robô foi posicionado, o anestesista é incapaz de acessar facilmente o paciente. Assim, todas as linhas, monitores e dispositivos de proteção devem ser colocados e posicionados previamente e devem ser protegidos para garantir que não haja deslocamento durante o posicionamento. Sempre importante lembrar que é Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 2 Qualidade CMA - Protocolos impossível permitir mudanças na posição do paciente ou qualquer tipo de acesso ao paciente se o robô não for extraído em primeiro lugar. Logo, posicionamento, preparo, previsão e prevenção de eventos e complicações são essências. Além disso, nenhum tipo de movimento é permitido durante uma operação. O movimento do paciente enquanto instrumentos robóticos estão ancorados poderia levar à ruptura ou perfuração de órgãos internos e sistema vascular, com consequências potencialmente devastadoras (9). De acordo com o tipo de operação, pode haver necessidade de posicionamento cirúrgico em cefalodeclive acentuado. Esta posição necessita de uma restrição adequada, bem como prevenção de lesões de posicionamento. Em um centro de robótica, lesões de posicionamento foram documentados em 6,6% de 334 assistida por robô para procedimentos urológicos adultos (10). Durações mais longas de operação e piores condições do paciente foram considerados fatores de risco significativos (10). A posição Trendelenburg combinado com pneumoperitônio acentuado desloca o conteúdo abdominal em direção cefálica; Assim, a capacidade residual funcional e complacência pulmonar são reduzidos. Os pacientes são propensos a incompatibilidade de ventilação-perfusão, atelectasia e edema intersticial pulmonar (11). Para superar o efeito negativo na posição de Trendelenburg íngreme para os pulmões, um volume corrente de até 8 ml / kg e a uma pressão expiratória final positiva de 5-7 cmH2O são recomendados para a prevenção da atelectasia, e pressão das vias aéreas máximo deve ser mantida abaixo de 35 cmH2O (12). Ventilação controlada a pressão com AUTOFLOW é indicada para uma maior complacência dinâmica e menor pressão inspiratória de pico das vias aéreas, em comparação com Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 3 Qualidade CMA - Protocolos ventilação controlada a volume (13). Um tempo inspiratório prolongado pode ser uma alternativa para a produção de melhores condições de trocas gasosas e mecânica respiratória. Assim relações de 2: 1 ou 1: 1 proporcionou melhor oxigenação e diminuiu os níveis de PaCO2 comparada a convencional proporção de 1: 2, principalmente na posição Trendelenburg íngreme (13-14). Em relação ao sistema cardiovascular, a pressão venosa central, pressão da artéria pulmonar, e a pressão de cunha capilar pulmonar são aumentadas de acordo com o grau de inclinação, e, assim, a frequência cardíaca é diminuída. Especialmente durante a iniciação de insuflação de CO2, bradicardia grave e assístolia podem ocorrer (16). Isto é devido ao aumento da resistência vascular sistêmica (RVS) e pós-carga, e, portanto, redução do volume de ejeção. Inchaço de face e das vias aéreas superiores com estase venosa na cabeça e pescoço é comum (16). Terapia hídrica mais restritiva resulta em menos edema facial. A posição Trendelenburg íngreme também é propensa a neuropatia óptica isquêmica e abrasões da córnea (17). Para evitar a abrasão da córnea (incidência é de que 3%), recomenda-se uso de lubrificantes associados a curativos oclusivos absortivos para evitar conjuntivite química por refluxo de conteúdo gástrico. A sonda orogástrica para drenagem ajuda a prevenir tais agravos. Pacientes ASA III/IV Recomenda-se nestes pacientes (ASA III/IV) e também em procedimentos prolongados, a punção da artéria radial com duplo objetivo: instalação de um sistema de avaliação direta da pressão arterial média e possibilidade de realização de gasometrias arteriais intermitentes Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 4 Qualidade CMA - Protocolos Especificações sobre posicionamento 1)SUPINA - colocação de travesseiros ou apoios de cabeça e abaixo dos joelhos, os braços em ângulo máximo de 90° com o tronco, manter as pernas descruzadas, evitar hiperextensão dos pés. Complicações: - Alopecia por pressão: surge entre 3 e 28 dias de pós-operatório. Fatores de risco: ausência de coxins, hipotensão e hipotermia. - Úlceras de pressão: ocorre em regiões com proeminências ósseas salientes (tornozelo, cotovelos, região sacral, por exemplo). Fatores de risco: ausência de coxins, hipotensão, hipotermia. - Lesão plexo braquial: flexão lateral do pescoço, principalmente para o lado contralateral de um braço fixo junto ao corpo. - Luxação da cabeça do úmero: ocorre com abdução do braço maior que 90°, com consequente compressão axilar neuro-vascular causando neuropatia e hipoperfusão membro. - Compressão do nervo radial: ocorre por compressão externa cerca de 3cm proximal ao epicôndilo lateral do úmero, geralmente causada por faixas para conter os braços ou manguitos descalibrados em longas cirurgias. - Neuropatia ulnar: flexão do antebraço maior que 110° graus, levando a compressão do nervo pelo retináculo do músculo flexor ulnar do carpo. É a neuropatia mais Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 5 Qualidade CMA - Protocolos comum. Os fatores de risco são sexo masculino (90%dos casos, por fatores anatômicos), obesidade e história prévia de neuropatia do nervo ulnar. - Lesão perineal: específica para mesa de tração utilizada nas fraturas de fêmur. Posicionar o pino contra a pelve, entre a genitália e o membro fraturado. 2)TRENDELEMBURG: Alterações hemodinâmicas: aumento do retorno venoso da parte inferior do corpo e congestão da parte superior, com aumento da pressão venosa cerebral. Pode haver, cefaleia, congestão conjuntival e da mucosa nasal, mesmo em procedimentos curtos. Alterações ventilatórias: alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar. O posicionamento em céfalo-declive pode levar ao deslizamento cefálico do paciente. Os apoios sobre os ombros (ombreiras) são geralmente locados sobre a articulação acromioclavicular e aumentam a chance de neuropatias do plexo braquial e devem ser abandonados. Resumo de recomendações para anestesia em cirurgia robótica Cuidados essenciais Estabelecer extensões aos acessos venosos longas de modo a acessar o paciente de forma remota. Proteger extremidades, braços e cabeça com coxins de gelpads viscoelástico. Dois acessos venosos. Cuidado ocular: Uso de lubrificantes e oclusão com adesivo absortivo para evitar lesão química por refluxo gástrico. Sondagem oro ou nasogástrica. Sondagem vesical. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 6 Qualidade CMA - Protocolos Uso de BIS para manutenção de plano anestésico melhor gerenciado Proteção de membros com coxins de espuma e proteção de extensões dos acessos venosos para evitar compressão de estruturas. Técnica anestésica Anestesia inalatória com sevoflurano e analisador de gases associada a infusão de remifentanil contínuo. Associação com bloqueio do neuro-eixo são recomendados, mediante o caso do paciente. Na indução: Bextra 40 Mg; Pantoprazol 40 mg ; Palanosetrona 0,075 mg; Dexametasona 10 mg. Uso de bloqueador neuromuscular em infusão contínua para garantir bloqueio profundo Rocurônio - 0,3 a 0,6 mg/kg/h. Sufentanil como opióide de escolha na indução, principalmente em pacientes que não será realizado bloqueio do neuroeixo. Uso de ventilação controlada a volume com autoflow - Recomendado Utilização de ventilação protetora, com volumes correntes de até 8mL/kg de peso predito. Utilizar frequência respiratória visando manter PaCO2 entre 38-43 mmHg (ETCO2 ao redor de 35 – 40 mmHg). A tendência a utilização de volume corrente mais baixo durante a cirurgia torna necessária a adoção de uma frequência respiratória mais elevada. FiO2 de até 40%. Pacientes ASA III/IV – considerar PAM e acesso central Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 7 Qualidade CMA - Protocolos Recrutamento alveolar ao fim do procedimento como forma de desfazer atelectasias. Pressões de até 45mmHg por 60 segundos. Manter PEEP de 10 cmH2O ao desinsuflar pneumoperitônio como forma de viabilizar melhor recrutamento alveolar (18). Uso de TOFF ao fim do procedimento para determinar a dose ideal do reversor do bloqueador neuromuscular Próximo ao fim do procedimento (20 minutos antes). Dipirona 2.000 mg. Morfina, na dose de até 100 µcg.kg-1 (Peso corporal corrigido). Na RPA: Resgate analgésico: morfina 30-50 mcg/kg (PCC) EV se dor NVPO: Dramin B6 DL – 1 ampola ou Plasil 10 mg EV Cuidados pós-operatórios (prescrição) Dieta leve. Hidratação: SG 5% 1.000mL + NaCl 20% 20 mL+ KCL 19,1% 10 mL EV 12/12h Antibiótico: ROCEFIN 1G EV 12/12h; Flagyl 500mg EV 8/8h ou outro ATB conforme indicação. Bromoprida (DIGESAN) 10 mg EV 8/8h Ondansetron 4 mg EV 8/8h Esomeprazol Magnésio 40mg EV 1x/dia (Nexium) Bextra 40 mg EV 12/12h Nubain 10 mg EV 6/6h se dor. Para pacientes não submetidos à bloqueio do neuroeixo: Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 8 Qualidade CMA - Protocolos Tramal 100 mg EV lento em SF 0,9% 100mL 6/6h. Administrar morfina 4mg EV até de 4/4h se dor. Dimeticona 3 comp. VO 8/8h Dinenidrin ½ amp. EV 6/6h se prurido Dequadin 1 pastilha VO S/N Manter Sequel e meias elásticas Retirar sonda vesical 8h após o procedimento ou no dia seguinte se cirurgia à tarde Avaliação pós-operatória: Objetivo: avaliar dor, efetividade do tratamento da dor, ocorrência de NVPO, tratamento da NVPO, satisfação do paciente, retenção urinária e outras queixas. Será realizada no dia seguinte à data da cirurgia. Assim, a rotina para notificação e seguimento dos pacientes da robótica será: 1 - O anestesiologista preenche o protocolo no IO e na RPA e deixa dentro da pasta na sala da anestesia no CC. 2 - O anestesiologista coloca a etiqueta do paciente no livro de registro para cirurgia robótica. Fica livre para realizar qualquer anotação ou cuidado a ser visto no dia seguinte. 3 - Na visita pós anestésica nos pacientes, será anotada as intercorrências no livro de registro. Referências: Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 9 Qualidade CMA - Protocolos 1 - Goodale RL, Beebe DS, McNevin MP, et al. Hemodynamic, respiratory, and metabolic effects of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1993;166:533-7. 2. Kalmar AF, Foubert L, Hendrickx JF, et al. Influence of steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum on cardiovascular, cerebrovascular, and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy. Br J Anaesth. 2010;104:433-9. 3. Phong SV, Koh LK. Anaesthesia for robotic-assisted radical prostatectomy: considerations for laparoscopy in the Trendelenburg position. Anaesth Intensive Care. 2007;35:281-5. 4. Joris JJ, Noirot DP, Legrant MJ, Jacquet NJ, Lamy ML. Hemodynamic chances during laparoscopic cholecystectomy. 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