Dengue 2008 Rio
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Dengue Febre Hemorrágica da Dengue O Caso Rio de Janeiro Vírus da Dengue Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae 4 Sorotipos: DENV-1; DENV-2; DENV-3; DENV-4 Todos sorotipos podem causar doença grave Imunidade temporária e parcial a outros sorotipos e permanente ao sorotipo que causou a doença Casos por mês Estado do Rio de Janeiro 120.000 100.000 2002 mar/2002 2003 80.000 2004 mar/2008 60.000 2005 2006 40.000 2007 2008 20.000 0 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez Óbitos por Dengue Rio de Janeiro em 2008 Total 67 óbitos: 35 por Febre Hemorrágica 32 por Dengue com complicações (32 óbitos em menores de 13 anos) Casos de FHD vs. letalidade em países selecionados Letalidade 80 60 40 20 0 1 10 100 Casos 1000 10000 Fisiopatologia I Fisiopatologia II Complexo AgAc-NS1 Macrófago Ativação da cascata do complemento TNF-α, NO IL-6 e IL-8 W Fv Anti-NS1 (reação cruzada) Célula endotelial (?) XA ,T AF ,P Vírus (infecção direta) ,P ?) G( Anti-corpos anti-plaquetas Apoptose Fragilidade capilar Aumento na permeabilidade capilar (hemoconcentração, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, derrames em serosas, choque) Hemorragias* Consumo de plaqueta *pode haver consumo de fatores de coagulação Dengue clássica Febre Cefaléia Mialgia e artralgia Prostração Dor retrorbitária Anorexia Náuseas e vômitos Rash (20 a 30%, tardio) Manifestações hemorrágicas Febre Hemorrágica da Dengue Manifestações hemorrágicas e Plaquetas <100,000/mm3 e Aumento na permeabilidade capilar e Aumento de hematócrito (20% ou mais) ou Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia ou Derrame pleural ou ascite Dengue haemorrhagic fever, WHO, 1997, Geneva. Apresentações atípicas Encefalite Mielite Hepatite Miocardite Outras Risco para casos graves Re-infecções subseqüentes Cepa do vírus Doença crônicas prévias Características individuais desconhecidas Exame clínico Anamnese buscando ativamente local de sangramento (gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena) Exclusão de outras doenças infecciosas Dados vitais: P. A.* (deitado ou sentado e em pé) Pulso Temperatura Hidratação Perfusão Estado geral Prova do laço *hipotensão, hipotensão postural ou estreitamento da pressão de pulso são sinais de gravidade Prova do laço Insuflar o manguito entre a PA sistólica e a diastólica, deixando: 5 minutos adultos 3 minutos em crianças Contar o número de petéquias em um quadrado de 2,5 cm de lado: positivo se: > 20 em adultos >10 em crianças 2,5 cm Diagnóstico Diferencial Influenza Febre maculosa brasileira Leptospirose Meningococcemia Sarampo Rubéola Malária Febre tifóide Febre amarela Sepse Princípios do Tratamento Sintomáticos Analgésicos e anti-térmicos (paracetamol ou dipirona) Se necessário: anti-eméticos e antihistamínicos Hidratação (iniciar sempre o mais rápido possível, independentemente do local) Monitoramento dos sinais de agravamento DENGUE AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE SINAIS/SINTOMAS SINAIS/SINTOMAS CL ÁSSICOS CLÁSSICOS GRUPO A -VERDE MANIFESTA ÇÕES MANIFESTAÇÕES HEMORR ÁGICAS HEMORRÁGICAS GRUPO B - AMARELO SINAIS SINAISDE DEALERTA ALERTA GRUPO C - LARANJA SINAIS SINAISDE DECHOQUE CHOQUE GRUPO D - VERMELHO Classificação: Grupo A (verde) Febre durando menos de 7 dias Dois dos sintomas: Cefaléia Dor retro-orbitária Mialgia Artralgia Prostração Exantema Sem manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas (prova do laço) Sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas Hemograma simplificado* sem alterações importantes** Alterações importantes no HMG → Grupo B (amarelo) * Hemograma simplificado: Htc, leucocitos totais e plaquetas. **Pqt>100.000; leucócitos entre 1.000 e 10.000, sem sinais de hemoconcentração Conduta: Grupo A (verde) Hidratação oral (forçada) Adultos 60 – 80 mL/Kg/dia (1/3 soro hidratação oral + 2/3 outros líquidos (água, sucos, chás) Crianças Oferecer com freqüência soro de hidratação oral e outros líquidos Orientar sobre desidratação Analgésicos e anti-térmicos (dipirona ou paracetamol) Orientar sinais de alarme Notificação e preenchimento do cartão dengue Retorno no 1º dia sem febre antes se sinal de alarme Grupo A - Recursos Médico qualificado Qualificação do médico Enfermeiro qualificado Qualificação do enfermeiro p/ classificação p/ manejo Estetoscópio Esfigmomanômetro Consultório Laboratório (só hemograma mecanizado, sem diferencial) Cartão da dengue Soro hidratação oral Dipirona, paracetamol Consulta de retorno Mandatória em situações especiais Desejável nas demais Cartão dengue Cartão dengue Prova do laço positiva Classificação: Grupo B (amarelo) HMG pouco alterado Manifestações hemorrágicas leves ou Alterações no hemograma simplificado: Ht ↑ até 10% basal ou Criança > 38% e < 42% Mulheres > 40% e < 44% Homens > 45% e < 50% Plaquetas entre 50 e 100 mil/mm3 Leucopenia < 1000/mm3 Sem sinais de alerta Sem alterações hemodinâmicas Classificação: Grupo B (amarelo) HMG muito alterado Manifestações hemorrágicas leves Ht ↑ mais 10% basal ou Criança > 42% Mulher > 44% Homem > 50% Plaquetas < 50 000 Sem sinais de alerta Sem alterações hemodinâmicas Conduta: Grupo B (amarelo) Leito de observação 12h ou internação Hidratação oral supervisionada ou parenteral Adultos 80 mL/Kg/dia 1/3 SF 0,9% + 2/3 S.G inicial 25ml/kg em 4 a 6h Crianças 50mL/Kg em 4 a 6h SF Sob supervisão enfermagem Analgésicos + antitérmico Após hidratação reavaliação Clínica Laboratorial Reestadiamento Com melhora: Orientar sinais de alerta Retorno 24h para reavaliação Clínica Laboratorial (HMG) Reestadiamento *HMG: hematócrito, leucócitos totais e plaquetas Hidratação Parenteral Adultos 80 mL / Kg / dia: 1/3 SF 0,9% 2/3 SGI 5% 24h: 1/3 4h Repetir se s/ melhora Ht hemodinâmica 1/3 8h 1/3 12h OU 25 mL/Kg em 4h + 8h + 12h Adulto 55 Kg = 4400mL 1 500 mL SF0,9% 3 000 mL SGI 5% 24h: SF 500 + SGI 1000 4h SF 500 + SGI 1000 8h SF 500 + SGI 1000 12h KCl 10% Diurese > 500 mL > 30 mL/h Grupo B - Recursos Laboratório 24h Hemograma automatizado Hidratação Soro hidratação oral Cristalóide (SF 0,9%, SGI 5%, KCl 10%, SGH 50%) Dipirona, paracetamol Espaço físico Salas de observação curta permanência Tendas ou Áreas de Hidratação (referência 2ª) Pronto Atendimento 24h Consultório de Reavaliação Médico qualificado Qualificação do médico Enfermeiro qualificado Qualificação do enfermeiro Estetoscópio Esfigmomanômetro Conduta - Grupo B IMPORTANTE Internar se: Hemorragia importante Sinais de alarme Hidratação adequada + ↑ Ht Plaquetas < 20 000 / mm³ Avaliação clínica + laboratorial cada 24h Classificação: Grupo C (laranja) Paciente sem alteração hemodinâmica com qualquer sinal de alarme Grupo C (laranja): sinais de alarme (significados) Dor abdominal intensa e contínua Hepatomegalia dolorosa Vômitos persistentes Hipotensão postural ou lipotímia Hemorragias importantes (hematêmese, melena) Sonolência ou irritabilidade Diminuição da diurese Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia Aumento repentino do Ht Queda abrupta de plaquetas Desconforto respiratório Conduta: Grupo C (laranja) Leito de observação ou hospitalar Hidratação EV imediata inicial (SF ou Ringer): Adulto 25ml/kg em 4 horas, repetir até 3x Criança 20ml/kg/h repetir até 3x Reavaliação Clínica c/ 2h criança, c/ 4h adulto Ht cada 4h Plaquetas cada 12h Conduta: Grupo C (laranja) Melhora: hidratação EV manutenção Adulto: 80ml/kg/dia Criança: THD + perda capilar estimada 20-40ml/Kg/dia Melhora clínica/laboratorial Alta Reavaliação 24h Sem melhora clínica/laboratorial Sem melhora GRUPO D (VERMELHO) Classificação: Grupo D (vermelho) Paciente com sinal de choque: Hipotensão arterial Pressão arterial convergente (PA sist - PA diast < 20mmHg) Extremidades frias e cianóticas Pulso rápido e fino Enchimento capilar lento (> 2 segundos) Febre Hemorrágica da Dengue/ Síndrome do Choque da Dengue Febre Hemorrágica da Dengue/ Síndrome do Choque da Dengue Conduta: Grupo D (vermelho) Hidratação EV imediata (adulto e criança): SF 0,9% 20 mL/Kg em até 20 min repetir até 3 vezes se necessário Reavaliação após hidratação acima: melhora: internação hospitalar com hidratação de manutenção não melhora: colóide (sintético ou albumina) Internação hospitalar: reavaliação clínica a cada 15 a 30 min. htc cada 2h Hemoderivados Não há indicação de transfusão profilática de plaquetas, nem baseado na contagem isolada Indicação de transfusão de plaquetas: Suspeita sangramento SNC + plaquetas < 50 000 Sangramento importante + plaquetas < 20 000 Dose = 1 U / 7 a 10 Kg cada 8 a 12h até parar sangramento (e não normalizar Pl) Pode induzir ou piorar CIVD se choque associado Plasma fresco congelado: Sangramento importante + RNI > 1,25 Dose: 10 mL/Kg cada 8 ou 12h + vitamina K Indicações de internação independentes da classificação Presença sinais de alarme Recusa na ingesta de alimentos e líquidos Romprometimento respiratório Plaquetopenia (<20.000) Impossibilidade de retorno à unidade Co-morbidades descompensadas (DM, HAS, asma, uso cumarínicos, outras) Outras situações a critério médico Tratamento hospitalar: Grupo C e D (laranja e vermelho) Exames: Hemograma, Proteínas totais e albumina, Coagulograma (TP/AP, TTPa) Perfil hepático, Eletrólitos, Função renal, US abdominal (espessamento da vesícula e ascite), RX torax (derrame pleural) Sorologia. Monitorar: Hematócrito e plaquetas PA, hidratação, consciência e diurese. PVC e gasometria somente se necessário pelo risco de sangramento Alterações que indicam gravidade Hemograma: Hemoconcentração Leucocitose importante Leucopenia menor que 1.000 Plaquetopenia menor que 50.000 Alterações no coagulograma (TP/AP, TTPa) Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia Derrame pleural ou ascite Considerações importantes O choque da dengue não complicado dura na maioria das vezes até 24 horas (87%)*, portanto deve-se cuidar para não hiperhidratar após a recuperação Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada. * Torres EM, 2005 Critérios de alta Ausência de febre por 24h sem antitérmico Melhora visível do quadro clínico Ht normal e estável por 24h Plaquetas em elevação e > 50 000 / mm³ Estabilidade hemodinâmica por 24h Derrames cavitários Em regressão Sem repercussão clínica Acolhimento com Classificação de Risco ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À DENGUE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - FEBRE DE ATÉ 7 DIAS Grupo A - VERDE Sinais e Sintomas: Febre há mais de 7 dias - INTERROMPER PROTOCOLO SEGUIR PROTOCOLO SE O PACIENTE APRESENTAR: Febre há menos de 7 dias + 2 dos sintomas abaixo Cefaléia Dor retro-orbitária Mialgia Artralgia Prostração Exantema Grupo B - AMARELO Sinais e Sintomas: MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS - espontâneas ou induzidas, sem sinais de alarme: Petéquia Equimose Sangramento de mucosas (epistaxe e gengivorragia) Hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa 3 Plaquetas < 100 mil/mm ATENÇÃO COM GRUPOS ESPECÍFICOS: Prova do Laço Positiva: Gestante Criança Idoso Diabetes Hipertensão Doença Renal Cardiopatia Doença Hematológica Bronquite Crônica Doença Auto-imune Doença Clorido-péptica Adulto - Mais de 20 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cm Criança - Mais de 10 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cm Prova do Laço Negativa: Adulto - Menos de 20 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cm Criança - Menos de 10 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cm BAIXA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA Grupo C - LARANJA MÉDIA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA Avaliar direcionamento para hidratação na Tenda Grupo D - VERMELHO Sinais de alerta, sem hipotensão: Sinais de Choque: Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes Lipotímia Hipotensão postural Irritabilidade Sonolência Hemetêmese / Melena Diminuição da diurese Diminuição abrupta da temperatura Hipotermia Desconforto respiratório Queda abrupta de plaquetas Aumento repentino de Ht Hipotensão arterial Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg) Estremidades frias Cianose Pulso rápido e fino Enchimento capilar lento (> 2 segundos) ALTA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA Acompanhamento na unidade hospitalar URGÊNCIA: AVALIAÇÃO MÉDICA IMEDIATA Acompanhamento na unidade hospitalar Considerações importantes Unidades Básicas de Saúde Casos classificados como A VERDE Tendas de Hidratação e Pronto Atendimentos Dengue clássica com manifestações hemorrágicas B AMARELO Pronto Socorros e Grandes Hospitais Casos com sinais de alerta C LARANJA Casos com sinais de choque D VERMELHO Erros comuns sobre dengue Dengue não tem tratamento O tratamento da dengue é a hidratação. Prova do laço positiva = FHD Prova do laço apenas identifica a fragilidade capilar Dengue + sangramento = FHD são necessários 4 critérios (o ponto central na FHD é a perda de plasma) FHD acontece sempre na segunda infecção por dengue a chance de dengue hemorrágica na primeira infecção é cerca de 0,3% já nas reinfecções chegam a 3% Erros comuns sobre dengue A hemorragia é sempre o que mata na FHD em geral o paciente morre de choque hipovolêmico por perda de plasma Só a dengue hemorrágica que mata outras possíveis causas de morte são: hemorragia grave em dengue clássico (P.ex.: doença diverticular ou péptica prévia) sepse secundária apresentações atípicas graves (hepatite, miocardite, encefalite…) Pontos-chave no tratamento I Toda consulta incluir: P.A. em pé e sentado, pulso, temperatura e prova do laço Todo paciente deve ser reavaliado no primeiro dia após o final da febre Reavaliar os pacientes até diariamente se necessário Pontos-chave no tratamento II SEMPRE: hidratação VO vigorosa sempre 80ml/kg/dia hidratação EV se necessário monitorar estado geral, consciência, sangramentos, P.A., hidratação e perfusão Fluxograma das Tendas de Hidratação SESDEC Obrigado! Dúvidas?
