Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e
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CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA/MINIMALLY INVASIVE PROCEDURE Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral* ORAL 01 Abordagem extrema lateral (XLIF) no tratamento de estenose lombar. Descompressão indireta minimamente invasiva: resultados clínicos e radiológicos Pimenta L, Lhamby J, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L INSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA Introdução: estenose lombar sintomática é conseqüência de diferentes fatores que geram o estreitamento do canal medular lombar e raízes nervosas. Seus sintomas são: fraqueza, dormência, dor radicular e claudicação neurogênica em proporções praticamente iguais. Os tratamentos tradicionais incluem laminectomia, e remoção de lâmina e pedículos. Objetivo: apresentar uma abordagem extrema lateral minimamente invasiva sem fixação posterior (stand alone) para o tratamento indireto da estenose central e foraminal sem a morbidade dos procedimentos tradicionais. Métodos: a abordagem XLIF foi realizada através do espaço retroperitoneal e músculo psoas, evitando lesões vasculares. Foi realizada discectomia parcial, preservando-se o ligamento longitudinal anterior (ALL), mantendo a coluna mais estável do que as cirurgias tradicionais. Vinte pacientes diagnosticados com estenose de canal e/ou foraminal foram incluídos no estudo. Raios-X dinâmicos, ressonância magnética e as escalas de VAS e ODI foram realizados no 02 pré-operatório, pós-operatório imediato e 12 semanas após a cirurgia. As medições foram realizadas por um grupo de radiologistas, utilizando software de imagens. As medições requeridas foram: altura discal (A/P), altura do forame (D/E), área foraminal (D/E), largura do forame (D/E), área e diâmetro do canal, e diâmetro subarticular (D/E). Resultados: para a análise dos dados, foi utilizado o teste “t” de Student para comparar as médias e desvios padrão dos dados. Todos os parâmetros se mostraram estatisticamente significativos (p< 0.05), mostrando aumento na altura discal, área do canal e espaço foraminal. VAS teve uma melhora de 8,9 no pré-operatório, para 3,25 12 semanas após a cirurgia. ODI teve uma melhora de 56,40 no pré-operatório, para 32,5 no follow up de 12 semanas. Conclusão: a técnica XLIF proporciona uma descompressão indireta necessária para o tratamento da estenose central e/ou lateral de uma maneira minimamente invasiva, preservando ALL a todos os elementos posteriores do canal lombar. Artrodese lombar circunferencial minimamente invasiva: estudo prospectivo com dois anos de seguimento Vialle EN, Vialle LR, Carvalho LFC, Godinho PFF, Contreras W INSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC-PR Objetivo: relatar a experiência com o tratamento da doença degenerativa discal com artrodese circunferencial minimamente invasiva. Métodos: trinta pacientes foram submetidos a artodese circunferencial com espaçador intersomático por via anterior e parafusos translaminofacetários por via posterior. Todos os pacientes tinham doença degenerativa discal confirmada por discografia positiva, e apresentavam algum tipo de contra-indicação para artroplastia lombar, além de comprovadamente realizarem tratamento conservador por um mínimo de seis meses. Todos foram avaliados antes e depois da cirurgia pela escala visual analógica de dor e a escala de Oswestry, além de uma escala de satisfação com o tratamento (de 0 a 10). Resultados: foram observadas duas complicações associadas ao procedimento: uma lesão vascular, reparada no transoperatório e um caso de ejaculação retrógrada transitória. Todos os pacientes apresentaram consolidação intersomática aos seis meses de acompanhamento. A escala de dor mudou de 9,1 (pré-op) para 2,3 (pós-op), e a escala de Oswestry de 47% de incapacidade para 18%. A taxa de satisfação, após dois anos de seguimento, foi de 9.2. Conclusão: a artodese circunferencial, utilizando métodos minimamente invasivos, permite a consolidação intersomática e boas taxas de recuperação funcional. *Realização: Comite de Cirurgia Minimamente Invasiva - 28 a 30 de agosto 2008 - Gramado (RS), Brasil COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3):281-295 Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure 282 03 Avaliação clínico funcional dos pacientes submetidos a MIS-TILF Menezes CM, Falcon RS, Ferreira JR MA, Oliveira DA INSTITUIÇÃO: HOSPITAL ORTOPÉDICO DE BELO HORIZONTE Objetivos: revisar a evolução da cirurgia minimamente invasiva para a coluna lombar, descrever a técnica de artrodese transforaminal minimamente invasiva e avaliação clínico-funcional dos pacientes submetidos a tal procedimento. Métodos: foram submetidos à ALMI, 61 pacientes pelo Grupo de Coluna do Hospital Ortopédico, segundo protocolo pré-estabelecido, sendo acompanhados prospectivamente. As indicações para artrodese intersomática foram as habituais: doença degenerativa do disco com instabilidade e com ou sem hérnia de disco ou estenose foraminal; espondilolistese espondilolítica de baixo grau; espondilolistese degenerativa; e síndrome pós-laminectomia/discectomia. As variáveis analisadas foram: tempo de cirurgia, tempo de internação hospitalar, escala analógica visual de dor (VAS), Oswestry, tempo de retorno ao trabalho e satisfação pessoal com o procedimento. Resultados: todos os 04 pacientes foram acompanhados durante o trabalho com visitas periódicas. O seguimento médio foi de 18 meses. O tempo cirúrgico médio foi de 204 minutos. Houve melhora significativa do VAS e Oswetry no pós-operatório. Apenas um paciente não retornou às suas atividades de trabalho. Todos os pacientes relataram que se submeteriam novamente ao procedimento. Não ocorreram casos de infecção pós-operatória. Como complicações, necessitou-se converter parte de duas cirurgias para o procedimento aberto, três pacientes desenvolveram déficit radicular transitório e dois sofreram durotomias acidentais devidamente tratadas. Conclusão: essa técnica permite um acesso seguro à coluna lombar para o tratamento de um amplo espectro de condições degenerativas da coluna que usualmente requerem tratamento cirúrgico, sem a necessidade da lesão do tirante muscular posterior, diminuindo-se a morbidade relacionada ao acesso. Escoliose degenerativa: reconstruções minimamente invasivas Pimenta L, Lhamby J, Schaffa T, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L INSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA Introdução: o tratamento da escoliose degenerativa sintomática no paciente adulto continua sendo um desafio ao cirurgião de coluna. Tratamentos cirúrgicos tradicionais incluem abordagens abertas tanto anteriores quanto posteriores, vias amplas, com importante perda de sangue, recuperação lenta, além de outras complicações. Para evitá-las, utilizamos a técnica minimamente invasiva XLIF (eXtreme Lateral Interbody Fusion) a fim de diminuir a morbidade operatória e fusionar os níveis desejados. Métodos: foram acompanhados por 24 meses 44 pacientes, nove homens e 35 mulheres, com média de idade de 67,95 (39-87). Raios-X AP, lateral, e flexão e extensão, avaliações neurológicas, e avaliações clínicas foram adquiridas por meio dos questionários ODI (Oswestry Disability Index) e VAS (Visual Analogue Scale) nos intervalos pré-operatório, pós-operatório imediato, 6 semanas, 3, 6, 12 e 24 meses após a cirurgia. O acesso lateral foi realizado através do espaço retroperitoneal e trans psoas, evitando lesões vasculares. Uma discectomia parcial foi feita e manteve-se o ALL preservado, permitindo uma maior estabilidade da coluna em comCOLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 paração com as cirurgias tradicionais de acesso anterior. Resultados: os procedimentos foram realizados sem complicações em um tempo médio de 121 minutos e menos de 50cc de sangramento. Os resultados de ODI diminuíram de 50,73 (desvio padrão 12,90) no pré-operatório, para 21,0 (DP 12,85) 24 meses após a cirurgia. VAS diminuiu de 8.9 (DP 2,11) no pré-operatório, para 3,5 (DP 1,66) após 24 meses. Alinhamentos coronal e sagital evoluíram de 16 graus de Cobb angle no pré-operatório, para 7,4 graus 24 meses após a cirurgia. Foi obtido um ganho da lordose, sendo a média no pré-operatório de 37,8 graus, para 48 graus no follow up de 24 meses. Conclusão: utilizando a técnica XLIF pudemos tratar a escoliose degenerativa em uma maneira minimamente invasiva, visando à diminuição da dor pós-operatória, evitando assim os riscos e a morbidade associada às grandes correções. O grande objetivo do trabalho foi promover a diminuição da dor, estabilizando a coluna. Nós encontramos dados significativos na correção coronal e sagital da deformidade, bem como o sucesso clínico dos pacientes, com melhoria da dor e da qualidade de vida. Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral 05 283 Infiltração epidural com corticocosteróide no tratamento da dor ciática em pacientes com comorbidades associadas Vieira CA, Martins GEV INSTITUIÇÃO: CLINITRAUMA- HOSPITAL NOSSA SENHORA DOS PRAZERES-LAGES/SC Abstract: fifty patients were studied retrospectively to evaluate the effect of epidural steroid injections on low back pain and sciatica characteristic of certain diseases like spinal stenosis or a herniated lumbar disc. The average age was 50 years, and the average follow-up time was 22 months. All patients received injections of 80 mg of metilprednisolone mixed with 30 ml of isotonic saline. After receiving the injections, from all 50 patients, 23 (46%) related no improvement. 27 patients (54%) obtained relief. From those 6 received a second injection and 1 received a third injection. From this study, it appears that more than 50% of patients with comorbities that may interfere in an eventual surgery need are benefited with the alternative of receiving, at least initially, the epidural corticosteroid injection. Resumo: foram estudados, retrospectivamente, 50 pacien- 06 tes com doenças associadas para avaliar o efeito das injeções epidurais de corticosteróides na dor lombar com ciática, características de certas patologias como: estenose de canal vertebral e hérnia discal. A idade média foi de 50 anos e o tempo médio de seguimento foi de 22 meses. Todos os pacientes receberam injeções de 80 mg de metilprednisolona diluídos em 30 ml de solução fisiológica. Após receberem as infiltrações, de um total de 50 pacientes, 23 (46%) não relataram melhora alguma. 27 pacientes (54%) obtiveram alívio da dor. Destes, seis receberam uma segunda infiltração e um recebeu uma terceira infiltração. Neste estudo, percebe-se que mais de 50% dos pacientes com comorbidades que poderiam interferir no resultado de um possível procedimento cirúrgico são beneficiados com a alternativa de receberem a infiltração de corticosteróide epidural. Associação do polimorfismo do gene agrecan e a doença degenerativa do disco intervertebral Machado ES INSTITUIÇÃO: ULBRA Introdução: a dor lombar é queixa comum no consultório médico e apresenta alta prevalência e grandes conseqüências sócio-econômicas. Ela está fortemente relacionada à degeneração discal. O disco intervertebral possui uma variedade de proteoglicanos em sua matriz extracelular, sendo o agrecan o mais abundante deles. A hidratação do disco e a sua capacidade de resistir às cargas compressivas dependem da integridade das moléculas da matriz extracelular. Alterações nos proteoglicanos e conseqüente diminuição do conteúdo aquoso do disco estão fortemente relacionadas com a degeneração discal. Estudos anteriores indicam que um polimorfismo de número variável de repetições in tandem (VNTR, do inglês variable number of tandem repeats) no gene do agrecan pode estar relacionado com a doença degenerativa nos discos lombares. O polimorfismo, localizado no éxon 12, possui diversos alelos que resultam em variações no tamanho do domínio de ligação do agrecan ao sulfato de condroitina. Um domínio de ligação mais curto foi associado com o desenvolvimento de degeneração discal em vários níveis em mulheres japonesas, numa idade precoce. Objetivo: o presente estudo tem como objetivo analisar o polimorfismo VNTR do gene do agrecan em um grupo de indivíduos brasileiros com degeneração discal. Métodos: foram incluídos no estudo 54 indivíduos adultos, não relacionados, sendo 29 homens (53,7%) e 25 mulheres (46,3), com degeneração discal avaliada por meio de ressonância nuclear magnética (RNM). Como grupo controle, foram estudados 100 indivíduos saudáveis doadores de banco de sangue, sendo 75 homens (75%) e 25 mulheres (25%). O polimorfismo VNTR foi genotipado através da reação em cadeia da polimerase (PCR) seguida de eletroforese em gel de poliacrilamida. Resultados: no grupo controle foram observados 11 alelos e 21 genótipos, com 30% dos indivíduos sendo homozigotos. No grupo de pacientes também foram observados 11 alelos e 21 genótipos, com 33,3% dos indivíduos sendo homozigotos. Foi observada uma diferença significativa nas freqüências alélicas entre os pacientes e o grupo controle (p=0,038). A freqüência de alelos menores que 26 repetições na amostra de pacientes (16,7%) é significativamente maior que no grupo controle (8,5%) (p=0,031). Conclusão: presente estudo encontrou uma freqüência significativamente maior de alelos com menos de 26 repetições na amostra de pacientes com degeneração do disco intervertebral do que no grupo controle, indicando que o polimorfismo VNTR do gene do agrecan pode ser um fator de risco para a doença degenerativa do disco intervertebral. COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3):281-295 Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure 284 07 Correlação clínica e radiológica da discografia lombar Vialle EN, Vialle LR, Gusmão MS, Rangel TA, Carvalho LFC INSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC - PR Introdução: a discografia é um procedimento invasivo diagnóstico que desde sua introdução na prática médica foi motivo de controvérsia. Suas correlações clínicas e radiológicas são principal fonte de polêmica e ainda necessitam mais estudos para definir sua real relação. Objetivo: correlacionar dados clínicos e de imagem com resposta à discografia em pacientes portadores de dor lombar crônica. Métodos: foram avaliadas 33 discografias em 20 pacientes com dor lombar crônica entre maio e novembro de 2006. Todos os exames foram realizados na coluna lombar entre L3 e S1. Avaliação constou de exame clínico e radiológico através de um protocolo contendo dados da anamnese, escala visual de dor (VAS), questionário funcional (Oswestry) e da ressonância magnética (RNM). Foram utilizados critérios de Walsh para determinar positividade do exame. Utilizado teste do qui-quadrado na análise estatística. Resultados: 14 exames foram positivos e 19 negativos. Os pacientes com dor lombar e ciática tiveram discografia positiva em 87,5% dos casos, enquanto pacientes com lombalgia, 50% (p=0,008). Quanto ao número de episódios de crise de dor lombar, a positivida- 08 de na discografia foi de 88,9% quando paciente tinha mais de 4 episódios prévios de dor, enquanto entre 1 a 4 episódios prévios foi de 50% (p=0,004). O VAS médio na discografia positiva foi de 7,08 e na negativa 7,71. O Oswestry médio na discografia positiva foi de 37,53 e na negativa 44,57. Em relação aos achados da RNM e da discografia, foi evidenciada positividade de 80% nos discos com HIZ (p=0,045) e de 75% nos discos com Modic (p=0,083). Na discografia, o volume médio de contraste injetado no disco foi de 1,75 ml nas discografias positivas e de 2,18 ml nas discografias negativas (p= 0,1858). Conclusão: os autores concluem que pacientes com queixa principal de dor lombar associada a ciática, que tiveram mais de 4 episódios de agudizações prévias de dor lombar e a presença de HIZ na RNM tem maior incidência de positividade na discografia. Na discografia, endpoint com resistência tem maior incidência de discos assintomáticos. Apesar de não ter diferença estatisticamente significante, existe uma forte associação de alterações de Modic com discografia positiva, sendo necessário estudo com maior número de pacientes. Estudo prospectivo, clínico e radiológico utilizando-se RH-BMP2 em fusões lombares via XLIF stand alone. Seguimento de 12 meses Pimenta L, Lhamby J, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L INSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA Introdução: enxerto ósseo autólogo é o padrão ouro para as fusões ósseas, mas apresenta algumas complicações específicas à fusão espinhal. Para evitar essas complicações cirúrgicas, é importante desenvolver alternativas para os enxertos autólogos, tais como enxertos sintéticos e biológicos. Neste trabalho, nós propomos o uso de rh-BMP2. Aqui apresentamos as razões clinicas e radiológicas que suportam o seu uso como substituto do enxerto ósseo autólogo em fusões lombares. Métodos: este é um estudo prospectivo e descritivo feito com 15 pacientes entre 29 e 63 anos (média de 45,7 anos), diagnosticados com doença degenerativa discal foram submetidos à fusão lombar utilizando rh-BMP2 como enxerto ósseo. Os pacientes foram avaliados no pré-operatório, pós-operatório imediato, seis semanas, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia. Raios-X AP e Lateral foram realizados no pós-operatório imediato e após seis semanas. Raios-X AP, lateral, flexão e extensão e tomografia computadorizada foram realizados nos retornos de 3, 6 e 12 meses de followup. Os questionários Oswestry Disability Index (ODI) e COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 Visual Analogue Scale (VAS) foram realizados em todos os retornos, com o objetivo de avaliar o status clínico de cada paciente. Todos os 15 pacientes foram submetidos à abordagem XLIF (eXtreme lateral interbody fusion). Resultados: todos os 15 pacientes completaram o acompanhamento de 12 meses. A média de VAS diminuiu de 8.50 (+/- 0.76) para 2.80 (+/- 0.75), enquanto a escala ODI diminuiu de 58.29 (+/- 21.95) para 20.33 (+/- 4.82) doze meses após a cirurgia. Após seis meses de acompanhamento, 11 pacientes (73.33%) apresentavam fusão lombar baseados nas análises dos raios X e tomografia computadorizada. Doze meses após a cirurgia, 14 pacientes (93.33%) encontravam-se fusionados. Conclusão: os resultados clínicos e radiológicos desse estudo mostram que esse material é capaz de estimular a formação óssea, sendo um enxerto ósseo efetivo. Não ocorreu nenhum evento adverso relacionado ao enxerto ou ao cage. Baseado na evidência de grande taxa de fusão encontrado nesse estudo, o uso de rh-BMP2 para fusões lombares é encorajado. Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral 09 285 Nucleoplastica – uma opção percutânea e minimamente invasiva para o tratamento da hérnia discal lombar Kallas JL, Chagas HA SERVIÇO DE NEUROCIRURGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO A FILHO – UFRJ Objetivos: o tratamento cirúrgico da dor lombar de origem discogênica remonta ao século passado com o pioneirismo de Dandy, em 1929. Poucos procedimentos cirúrgicos apresentam as evidencias científicas das discectomias no tratamento da hérnia discal lombar, com trabalhos mostrando até 98,5% de bons resultados. À partir da década de 60 surgiram as discectomias percutâneas (químicas, térmicas e mecânicas) com resultados pouco animadores. A partir 2002, trabalhos experimentais e clínicos apontam para a Tecnologia Coblation como uma alternativa, segura e eficaz quando bem indicada, para o tratamento das hérnias discais lombares que preencham os critérios de indicação. O objetivo do nosso trabalho foi o de analisar os resultados desta nova moda- 10 lidade de discectomia térmica per cutânea. Métodos: os autores apresentam e discutem as indicações, a técnica, e os resultados numa série de 439 pacientes submetidos à nucleoplastia, tratados na instituição e na clínica particular, no período entre outubro de 2004 e junho de 2008. Utilizou-se a tecnologia Coblation (Arthrocare ) na execução de todos os procedimentos. Resultados: 76,4% de bons resultados; aceitação pelos pacientes 94%; e 99,75% dos pacientes com alta em período inferior 24hs; 80% com melhora imediata da dor e follow-up de até 40 meses. Conclusões: trata-se de procedimento seguro, eficaz e com elevada taxa de aceitação pelos pacientes portadores de Hérnia Discais Lombares contidas, com dor de origem discogênica, radicular ou axial. Radiculotomia Lombar por radiofreqüência ablativa. Estudo do resultado no seguimento de 12 meses utilizando a escala visual analógica de dor (EVA) em 30 pacientes Campos MF, Charles JE, Fernandes ST, Listik S INSTITUIÇÃO: CENTRO DE ESTUDOS DO HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO CAETANO DO SUL, SP Objetivos: radiofreqüência ablativa é uma forma de tratamento percutâneo minimamente invasivo para a lombalgia crônica de origem facetária, com resultados de melhora da dor no seguimento de 12 meses. Métodos: foram avaliados 30 pacientes: 23 pacientes do sexo feminino e 7 pacientes do sexo masculino que apresentavam lombalgia crônica decorrente à degeneração facetária com idades entre 45 e 65 anos nos quais foi utilizado o tratamento cirúrgico percutâneo minimamente invasivo de radiculotomia ablativa dos ramos mediais da divisão posterior dos nervos espinhais de L2 a L5 bilateralmente, sendo o procedimento realizado com método anestésico de sedação consciente. Os ramos mediais foram localizados pela escopia, além da impedância entre 200 a 300 ohms. A radiofreqüência foi realizada com o gerador OWL. COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 Resultados: nenhum paciente referiu dor durante o ato cirúrgico, sendo avaliados com a escala visual analógica (EVA) antes e após o procedimento. O tempo de internação foi em média de 8 horas, sendo o resultado avaliado após um período de 12 meses. Todos apresentavam redução significativa na EVA ao final de 12 meses. Não houve infecção ou complicação neurológica. O resultado demonstrou uma melhora de três pontos na EVA no seguimento neste período. Todos os pacientes avaliados neste estudo não apresentavam cirurgias prévias. Conclusão: a radiculotomia por radiofreqüência ablativa do ramo medial da raiz dorsal do nervo espinhal lombar de L2 a L5 demonstra ser um método não agressivo, sendo uma opção terapêutica a ser considerada no controle das dores crônicas lombares refratárias ao tratamento conservador. Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure 286 11 Artroplastia da coluna lombar. Estudo prospectivo com seguimento mínimo de dois anos Vialle EN, Vialle LRG, Filho UB, Carvalho LFC INSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC, PR Introdução: a artroplastia da coluna lombar é uma realidade, e já existem estudos que justifiquem seu uso na doença degenerative discal, com resultados a longo prazo comparáveis aos da artrodese lombar. Objetivo: realizar um estudo prospectivo, controlado, avaliando os resultados funcionais e radiográficos do tratamento da doença degenerativa discal com a artroplastia discal e as complicações relacionadas ao tratamento. Métodos: no período de Janeiro de 2004 a Outubro de 2006, 65 pacientes foram avaliados como candidatos a artoplastia da coluna lombar, de acordo com os critérios do FDA.Todos os pacientes foram avaliados quanto à dor pela escala 12 visual de dor (VAS) e limitação funcional (Oswestry) no pré-operatório, com um e dois anos após a cirurgia. Resultados: dos 65 pacientes avaliados, 22 preencheram os critérios para inclusão no estudo. O VAS baixou de 6,6 para 2,4, e a escala de Oswestry baixou de 38.3 para 13,6. Conclusão: houve melhora significativa dos pacientes, em relação ao estado pré-operatório; pacientes afastados do trabalho não retomaram suas funções, apesar de melhora clínica significativa; não houve diferença nos resultados funcionais entre os pacientes com patologia em L4-L5 ou L5-S1; não houve complicação permanente relacionada ao ato cirúrgico. Bloqueio radicular cervical via transforaminal no manejo da hérnia discal cervical Vialle EN, Vialle LRG, Carvalho LFC, Godinho PFF, Contreras W, Coutinho INSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC, PR Objetivo: relatar a experiência dos autores com o controle da dor radicular secundária a hérnia discal cervical, utilizando bloqueio anestésico transforaminal. Métodos: Os autores seguiram, de modo prospectivo, 40 pacientes portadores de hérnia discal cervical causando cervicobraquialgia. Os critérios de inclusão foram: dor radicular maior que a cervical ; falha do manejo conservador inicial, que incluía fisioterapia, acupuntura e medicações por via oral; duração máxima do quadro de oito semanas. Os pacientes foram avaliados quanto à dor utilizando a escala analógica de dor (1 a 10 pontos) antes do procedimento, e semanalmente durante um mês, e mensalmente até o terceiro mês. Caso houvesse retorno progressivo da dor, um novo bloqueio anestésico era realizado. Resultados: após o 3º mês de 13 tratamento, 32 pacientes estavam assintomáticos, sendo que 30 precisaram de um bloqueio e 2de dois bloqueios. Dos 18 pacientes que necessitaram de cirurgia, 8 optaram por não realizar o segundo bloqueio e realizar cirurgia pela intensidade da dor. Dentre os 12 pacientes que realizaram o 2º bloqueio, apenas dois eviaram a cirurgia. Houve 5 complicações transitórias: dois casos de rouquidão, um hematoma cervial, e dois pacientes que desmaiaram após o procedimento, não hevendo necessidade de intervenção para a resolução destes. Não houve nenhuma alteração neurológica associada ao procedimento. Conclusão: os bloqueios anestésicos transforaminais são uma alternativa eficaz e segura no controle da cervicobraquialgia secundária a hérnia discal cervical. Experiência de sete anos com METRX Asdrubal F, Righesso O, De Bortoli J, Avanzi O INSTITUIÇÃO: CLÍNICA DE ORTOPEDIA E COLUNA - BENTO GONÇALVES Objetivo: descrever a experiência de sete anos com a técnica de microdiscectomia e vídeo endoscópica (METRX), relatando resultados e complicações. Métodos: pacientes com quadro clinico de lombociatalgia secundário à hérnia de disco, sem alívio com tratamento conservador por pelo menos 30 dia11ratados em regime de internação hospitalar COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 e submetidos ao procedimento sob anestesia geral. Utilizando o protocolo específico, registramos o tempo cirúrgico, sangramento trans-operatório, tempo de internação e dados epidemiológicos. A cirurgia foi realizada com instrumental e endescópio SOFAMORâ. Resultados: de junho de 2001 a junho de 2008, de 316 casos de hérnia de disco lombar, Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral 117 (37%) foram tratados utilizando a técnica endoscópica. O sexo predominante foi o masculino em 53% dos casos e a idade média foi de 43 ANOS (21-69). O nível vertebral mais acometido foi o L5-S1 em 71 casos (60%). O lado esquerdo foi o mais acometido em 68 CASOS (58%). O tempo cirúrgico médio foi de 82 minutos (45-150) e o sangramento médio de 165 ML (10-2000). O VAS pré-operatório médio foi de 7,7 (10-6), na incisão foi de 2,2 (3,8-0) e no pós-operatório foi de 1,3 (3-0). Houve oito (6,8%) complicações cirúrgicas, sendo seis casos convertidos para cirurgia aberta por laceração de dura-máter/ raiz ou sangramento, um caso de infecção e um caso de lesão arterial. 14 287 Discussão: a microdiscectomia aberta continua sendo o padrão-ouro, uma vez que nenhuma outra técnica comprovou sua superioridade. Porém, a microdiscectomia vídeo endoscópica descrita por Foley e Smith em 1997 é utilizada há vários anos no tratamento da hérnia de disco com resultados semelhantes. A vantagem principal é a utilização de uma técnica minimamente invasiva para casos também de extrusão discal, com pequeno trauma local e rápida recuperação e retorno às atividades. Conclusão: a microdiscectomia vídeo endoscópica é uma técnica segura e eficaz na descompressão neural e que satisfaz todos os critérios para ser considerada uma técnica minimamente invasiva. Microdiscectomia vídeo-endoscópica: 200 casos Simões MS, Abreu EV, Schmidt F INSTITUIÇÃO: CENTRO DE CIRURGIA DA COLUNA Objetivo: apresentar a experiência de dez anos, com nossos primeiros 200 casos com utilização desta técnica. Métodos: a técnica vídeo-endoscópica de Destandau utiliza um trocar móvel de 3 vias, para óptica, aspiração e trabalho, com um canal externo para conexão de um afastador. Inicialmente a técnica foi empregada apenas nas extrusões e protusões discais não operadas previamente, tendo depois seu uso ampliado para casos de canal estreito em um nível e reintervenções. Foram operados pacientes com idades entre 21 e 70 anos. Resultados: os resultados clínicos foram bons em 83% dos casos, de forma similar 15 à técnica microcirúrgica, sendo notado redução na dor pós-operatória e possibilidade alta hospitalar em 24 horas. Nos casos iniciais foram feitas 12 conversões para técnica aberta, 5 devido a lesões de dura-máter e os 7 restantes por dificuldades técnicas. Nos últimos casos não foram necessárias conversões. As dificuldades da técnica estão basicamente relacionadas com o uso do vídeo, sendo vencidas pela curva de aprendizado. Conclusão: A vídeo-endoscopia para cirurgia de hérnias discais lombares é uma técnica eficaz e de bons resultados, com invasividade baixa, sendo uma boa alternativa às abordagens comuns. Mini-toracotomia vídeo assistida - experiência em 25 casos Simões MS, Abreu EV, Pansera E NSTITUIÇÃO: CENTRO DE CIRURGIA DA COLUNA Objetivo: relatar a experiência do serviço com a técnica de mini-toracotomia vídeo-assistida, para tratamento de lesões anteriores da coluna dorsal e testar a possibilidade dessa ser adotada como técnica padrão para este tipo de lesão. Métodos: apresentamos 25 casos consecutivos, com diferentes indicações: hérnia discal - dois casos, instabilidade pós-laminectomia - um caso, lesão discal pós-trauma - um caso, escoliose neuropática - um caso, discite - um caso, tumores - 12 casos, fraturas - sete casos. As idades variaram de 12 a 64 anos (média- 45 anos), 15 pacientes eram do sexo masculino e dez do sexo feminino. O nível mais alto abordado foi T5, e o mais baixo L1. Em um caso fez-se corpectomia de T7 e T10, em um tempo cirúrgico. Resultados: houve uma conversão para técnica convencional. O tempo cirúrgico variou de 3 a 5 horas e meia e o sangramento de 50 a 2200ml, conforme a doença abordada. A média de internação pós-peratória foi de cinco dias. A única complicação de abordagem foi um caso de lesão reversível de nervo inter- COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 costal. Não houve pneumonia, atelectasia, infecções locais, pneumotórax ou hemotórax. Discussão: a mini-toracotomia possibilita a visão direta da doença e a conversão rápida para a toracotomia, se necessário. O sangramento da abordagem é insignificante, a dor pós-operatória muito pequena, e a limitação funcional mínima. Além disso, ela permite o uso de de materiais cirúrgicos e implantes de síntese convencionais. A mini-toracotomia vídeo-assistida mostrou-se uma boa técnica de abordagem para lesões de T5 a L1. Ela possibilita o mesmo tipo de descompressão e fixação que a toracotomia convencional, com menos dor e complicações pós-operatórias. A cirurgia realizada é exa-tamente a mesma que pela técnica convencional, apenas com lesão tecidual menor, possibilitada pelo auxílio de recursos como iluminação e visão endoscópica. Conclusão: em nosso entendimento, a técnica alcança todos os ideais da filosofia das abordagens minimamente invasivas, podendo ser utilizada como padrão para abordagem anterior da coluna dorsal. Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure 288 POSTER 01 Artroplastia cervical em dois níveis com disco Mobi-C Machin N, Zamora O, Issa M NSTITUIÇÃO: HOSPITAL DA CRUZ VERMELHA BRASILEIRA. FILIALDO ESTADO DO PARANÁ Objetivo: mostrar as possibilidades da técnica de artroplastia cervical multinivel para pacientes com discopatia degenerativa, como alternativa de tratamento na discopatia degenerativa da coluna cervical e expor as experiências preliminares da equipe na técnica de artroplastia cervical. Métodos: paciente portador de discopatia degenerativa, com manifestações clínica de compreensão radicular, com indicação de descompressão cervical via anterior para descompressão, com idade entre 40 e 60 anos, avaliação previa geral do estado geral, doenças concomitantes e estado físico. Os pacientes foram submetidos a exames de radiografia, tomografia axial computadorizada, ressonância magnética, eletroneuromiografia dos mombros superiores. Disco artificial Mobi-C, fabricação LDR3. Foram operados 15 pacientes, com incisão transversal cervical anterior e colocação do disco artificial MOBI-C, em dois níveis, acompanhados evolutivamente nos últimos seis meses. A indicação foi hérnia de disco e compressão neurológica por osteofitos, causando radiculopatia ou mielopatia ou ambos, entre C4 até C7. A avaliação neurológica teve em conta os movimentos de flexão, extensão, rotação, dor cervical, dor nos braços. Resultados: a idade média dos pacientes foi 02 de 40 e 52 anos, sendo 65% do sexo feminino. O tempo de cirurgia médio foi de 120 minutos. Não ocorreram complicações transoperatórias. Houve diminuição da dor cervical em 100% dos pacientes e diminuição da dor nos membros superiores. Atualmente, os pacientes encontram-se em tratamento por fisioterapia com melhora nos movimentos cervicais de flexão extensão. Conclusão: este estudo sugere que o disco artificial Mobi-C mostra-se eficiente no tratamento da discutia cervical multinível. O implante permite a restituição dos movimentos, alívio da dor, sem casos reportados de migração do disco e sem complicações transoperatórias. A técnica, fácil e segura, abre o caminho para a recuperação funcional de uma articulação com pseudartrose. A unicoartroses em graus variáveis, não necessariamente seria uma contra-indicação, e acreditamos que devolver a mobilidade a dois mais seguimentos da coluna cervical, sem dúvida é um procedimento fisiológico que fará o diferencial das técnicas de descompressão e das cirúrgias de artrodeses praticadas atá hoje. A fusão inter-somática a médio o longo prazo, pode acontecer como complicação, mas este seria o resultado sempre esperado das técnicas aplicaçãos à realização de artrodeses. Então: porque não fazer? Avaliação da discectomia lombar por via extraforaminal estudo quantitativo em cadáveres Vialle EN, Gusmão MS, Rangel TA, Vialle LR, Carvalho LFC INSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC-PR Introdução: a realização de artrodese circunferencial na coluna lombar requer remoção do disco intervertebral, e esta pode ser feita por via posterior ou anterior. A remoção por via posterior requer remoção do ligamento amarelo, facetectomia, retração das estruturas nervosas e coagulação do plexo venoso peridural. A via anterior requer retração da veia cava e da aorta, ligadura de vasos segmentares, além do risco de ejaculação retrógrada e lesão do plexo simpático. A extraforaminal evitaria todas estas dificuldades, porém é pouco utilizada. Objetivos: avaliar a eficácia da discectomia lombar por via extra-foraminal, de modo quantitativo, por meio de estudo experimental em cadáveres. Métodos: este estudo utilizou cinco cadáveres frescos, COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 submetidos a discectomias lombares pela via de acesso postero-lateral extra-foraminal, L3-L4 e L4-L5 visando remover a maior quantidade possível de material discal. Todo material discal removido foi pesado e posteriormente foi realizada uma via anterior lombar para remoção do material discal remanescente sendo rea-lizada nova pesagem do tecido removido para posterior comparação. Resultados: em L3´-L4, a remoção extra-foraminal do disco obteve, em média, 50% do volume total discal, e em L4-L5, cerca de 37%. Conclusão: apesar de segura e de fácil realização, a via extra-foraminal não é tão eficaz quanto a via anterior na remoção do disco intervertebral. Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral 03 289 Discectomia percutânea automatizada Machado ESLFC NSTITUIÇÃO: ULBRA A dor lombar está fortemente relacionada com o processo de degeneração do disco intervertebral. O envelhecimento do disco tem seu início antes que qualquer outro tecido músculo-esquelético, sendo os primeiros achados inequívocos vistos já em grupos de 11-16 anos de idade. Para propor uma intervenção efetiva no processo degenerativo do disco intervertebral se faz necessária uma compreensão de seu desenvolvimento, seus componentes, celulares e extracelulares e em sua biomecânica. O disco intervertebral desenvolve-se no período embrionário, a partir do mesênquima e da notocorda. Células notocordais são encontradas no núcleo do disco do ser humano durante a primeira década de vida, sendo que a partir dos quatro anos de idade começam a ser substituídas por condrócitos. A composição celular e a organização dos componentes moleculares do disco apresentam características distintas no núcleo e no ânulo. No núcleo, as células de origem notocordal predominam durante a primeira década de vida, sendo então gradualmente substituídas por condrócitos de origem mesenquimal. No anel, encontramos condrócitos com características morfológicas e estruturais variadas, conforme sua localização. A quantidade de células presente no disco é pequena, menos de 1% do 04 conteúdo discal, e estas podem estar até 8mm distantes de algum suprimento sanguíneo. Na região do núcleo, a densidade celular é de aproximadamente 6 x 10,6 cel/cm3 e no anel, 9 x 10,6 cel/cm3. Estes valores diferem muito da população celular da cartilagem hialina, que apresenta 1,4 x 10,7 cel/cm3. Tal fato faz do disco uma das estruturas com menor celularidade do corpo humano. O disco também pode ser considerado como a maior estrutura avascular do corpo humano. Não encontramos, no disco normal, vasos sanguíneos em seu interior. O núcleo pulposo é composto por fibras colágenas e proteoglicanos dispostos aleatoriamente, e fibras de elastina, organizadas radialmente. O terceiro componente desta estrutura é o platô vertebral, coberto com uma fina camada de cartilagem. Diversos estudos têm investigado fatores genéticos específicos para a degeneração discal. Análise de polimorfismos de componentes da matriz extracelular, mediadores inflamatórios e enzimas tem demonstrado que a doença discal é de causa complexa e seus fatores podem variar inclusive conforme a população estudada. O presente estudo tem como objetivo apresentar os resultados de uma revisão sistemática da literatura e as atuais perspectivas de pesquisa sobre este tema. Bloqueio radicular lombar via transforaminal no manejo da hérnia discal lombar Vialle EN, Vialle LRG, Carvalho LFC, Godinho PFF, Contreras W ISTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC-PR Objetivo: relatar a experiência dos autores com o controle da dor radicular secundária à hérnia discal lombar, utilizando bloqueio anestésico transforaminal. Métodos: foram estudados, de modo prospectivo, 70 pacientes portadores de hérnia discal lombar causando radiculopatia. Os critérios de inclusão foram: dor radicular maior que a lombar; falha do manejo conservador inicial, que incluía fisioterapia, acupuntura e medicações por via oral; duração máxima do quadro de oito semanas. Os pacientes foram avaliados quanto à dor utilizando a escala analógica de dor (1 a 10 pontos) antes do procedimento, semanalmente durante um mês, e mensalmente até o terceiro mês. Caso houvesse retorno progressivo da dor, um novo bloqueio anestésico era realizado. Resultados: foram observados 54 pacientes assintomáticos após o COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 3º mês de tratamento, sendo que 30 precisaram de um bloqueio, 17 de dois, e sete de três bloqueios. Dentre os 16 pacientes que não apresentaram melhora, podese observar dois grupos (oito em cada) divididos entre mais ou menos de 60 anos. Nos pacientes com mais de 60 anos que precisaram de cirurgia, havia maior degeneração discal e estenose foraminal associada, do que naqueles que não precisaram da cirurgia. Nos pacientes com menos de 60 anos, a falha do tratamento com bloqueios esteve associada a hérnias subligamentares e não migradas. No houve complicação imediata ou tardia relacionada ao procedimento. Conclusão: os bloqueios anestésicos transforaminais são uma alternativa eficaz e segura no controle da dor ciática secundária a hérnia discal lombar. Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure 290 05 Discectomia percutânea automatizada Machado ES NSTITUIÇÃO: ULBRA Os primeiros relatos de procedimentos intradiscais percutâneos foram feitos por Hijikata em 19751. Desde então, se busca uma maior compreensão da doença degenerativa do disco intervertebral e uma melhor indicação de terapias minimamente invasivas, evitando procedimentos de maior porte e maiores índices de complicações. A discectomia percutânea automatizada, teve suas primeiras publicações nos anos 80-902,3. Devido aos resultados em estudos comparativos com o uso da quimiopapaína4, seu uso não se tornou muito difundido. Atualmente, com as imagens de ressonância magnética e uma melhor compreensão da fisiopatologia da dor discal, este procedimento vem novamente ganhando espaço. Diversos estudos já relataram sua segurança e baixo índice de complicações. Objetivo: apresentar os resultados iniciais com a técnica de discectomia percutânea automatizada. Métodos: foram selecionados para o procedimento 17 pacientes com queixa de dor lombar, sem alívio com medidas não-cirúrgicas (analgésicos, fisioterapia, bloqueios). Os critérios de inclusão foram idade inferior a 55 anos, altura discal igual ou superior a 75%, ausência de fragmento discal extruso, ausência de infecção ou neoplasia. O tempo de seguimento pós-operatório foi de 06 3 a 18 meses. O grau de dor pré-operatória pela Escala Visual Analógica (EVA) teve uma média de 9,2 e pós-operatória 4,2 na terceira semana e 3,8 na oitava semana. O uso de medicação analgésica no pós-operatório imediato foi de apenas analgésicos leves e antinflamatórios em 40% dos casos, derivados da morfina (tramadol) em 48% dos casos e morfina em 12%. Dois pacientes permaneceram hospitalizados por 24 horas, os demais receberam alta em até 8 horas após o procedimento. Até o final desta avaliação, dois casos evoluíram para cirurgia aberta (artrodese), sendo um que não apresentou melhora e outro que apresentou retorno da dor após 3 semanas. Um paciente apresentou piora da dor radicular no pós-operatório imediato, e evoluiu para melhora com medidas conservadoras. Não houve casos de lesão dural, vascular ou infecção. Resultados: os resultados iniciais demonstram que a discectomia percutânea automatizada, quando bem indicada, apresenta bons resultados, baixo índice de complicações e alto grau de satisfação do paciente. Conclusão: com o avanço da tecnologia dos exames de imagem e uma melhor compreensão da etiologia e evolução da doença degenerativa do disco intervertebral, esta categoria de tratamento terá seu espaço garantido. Estudo anatômico da zona triangular de segurança aplicado aos procedimentos percutâneos póstero-lateral lombares Basile JR R, Choi PS INSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS FA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO; SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITOS DA CAPITAL DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO A realização segura dos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares para o tratamento de doenças de disco intervertebral lombar (hérnia ou degeneração discal), está associada ao correto posicionamento e ao diâmetro externo da cânula de procedimento na zona triangular de segurança. Foram investigados os limites, o formato e as dimensões da zona triangular de segurança; e o diâmetro externo máximo da cânula de procedimento em trabalho de dissecção anatômico de 100 níveis foraminaisem 14 colunas lombares (L2 a S1) de cadáveres frescos de sexo masculino. A média de idade foi de 52 anos (28 - 75 anos). A altura da zona triangular de segurança era formada pela borda 07 lateral dura-máter espinal, que não correspondia à borda medial do pedículo do arco vertebral; a largura, pelo platô vertebral superior da vértebra inferior; e a hipotenusa pelo nervo espinal. A média das dimensões determinadas foram: 13,41 mm de largura, 21,68 mm de altura e 25,49 mm de hipotenusa. Foram delineadas zonas triangulares de segurança de ângulo quase reto em níveis lombares superiores (L2-L3 e L3-L4), e de ângulo obtuso em níveis inferiores (L4-L5 e L5-S1). Baseado nos dados obtidos, concluímos que a zona triangular de segurança admite cânula de procedimento de diâmetro externo progressivamente maior de L2-L3 a L5-S1. Fusão minimamente invasiva XLIF “stand alone” no tratamento de doença degenerativa discal Pimenta L, Lhamby J, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L NSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA Introdução: o tratamento cirúrgico de doença degenerativa discal normalmente envolve reconstruções invasivas, com grande índice de complicações. Os autores mostram aqui COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva (eXtreme Lateral Interbody Fusion – XLIF) para o tratamento de doenças degenerativas do disco, podendo ser utilizado tanto na Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral abordagem lombar quanto torácica, evitando grandes incisões e complicações relacionadas às abordagens tradicionais. Métodos: a abordagem XLIF é um procedimento minimamente invasivo lateral, retroperitoneal, trans psoas para a coluna lombar, podendo ser utilizado para a abordagem torácica. Ele incorpora dissecação do espaço retroperitoneal com o dedo, estimulador nervoso para guiar os dilatadores através do músculo psoas, e um sistema avançado (MaXcess System, Nuvasive, Inc., San Diego, CA) para a iluminação e visualização da região lateral da coluna. Essa abordagem evita a ruptura de músculos, ossos e ligamentos relacionados à abordagem posterior, e a mobilização vascular e visceral e outros potenciais riscos de uma abordagem anterior. A mínima dissecação e destruição tecidual resultam em menor tempo cirúrgico, mínima perda sanguínea, menor morbidade e rápida recuperação do paciente. A exposição lateral do disco permite um melhor preparo do espaço discal, e preserva tanto o ligamento longitudinal anterior (ALL) 08 291 quanto o posterior (PLL). Resultados: foram operados 150 pacientes pela técnica XLIF, sendo 126 lombares e 24 torácicos. Desses pacientes, 60 foram operados em um único nível, e 90 foram multi nível, variando de dois até sete níveis stand alone. Os procedimentos foram realizados sem complicações em um tempo médio de 92,7 minutos e menos de 50cc de sangramento. Os resultados de ODI diminuíram de 50,73 (desvio padrão 12,90) no pré-operatório, para 21,0 (DP 12,85) 24 meses após a cirurgia VAS diminuiu de 8.9 (DP 2,11) no pré-operatório, para 3,5 (DP 1,66) após 24 meses. Conclusão: utilizando a técnica XLIF pudemos tratar a doença degenerativa discal em uma maneira minimamente invasiva, visando à diminuição da dor pósoperatória, evitando assim os riscos e a morbidade associada às grandes correções. O grande objetivo do trabalho foi promover a diminuição da dor, estabilizando a coluna. Nós encontramos dados significativos no que se refere ao sucesso clínico dos pacientes, com melhoria da dor e da qualidade de vida. Microcirurgia da hérnia discal extraforaminal lombar (HDEL) pelo acesso paraespinal transmular (APT) Lopes NMM, Lopes VK, Medeiros RT NSTITUIÇÃO: HOSPITAL MOINHOS DE VENTO, PORTO ALEGRE/RS Objetivo: difundir técnica minimamente invasiva para tratar hérnia discal extraforaminal lombar. Métodos: experiência pessoal do autor com vídeo do procedimento cirúrgico. Canal de trabalho obtido com dilatadores progressivos e afastador cilíndrico autoestático. Magnificação e iluminação através de microscópio cirúrgico. Resultados: trata-se de técnica cirúrgica minimamente invasiva com baixa morbidade e que não compromete a estabilidade da coluna vertebral. Resultados satisfatórios superiores a 80% segundo vários autores, com diferentes particularidades na técnica empregada. Discussão: a abordagem paravertebral transmuscular (APT) para tratamento da hérnia discal extraforaminal lombar (HDEL) utilizando o microscópio cirúrgico é uma opção que se acompanha de bons resultados clínicos e baixos custos. A exposição obtida com o afastamento cilíndrico fornecido pelos dilatadores progressivos aplicados à musculatura paravertebral permite visualização irrestrita da região foraminal e extraforaminal lombar, outrora chamada de região oculta de Macnab por estar fora do alcance diagnóstico da mielografia. Cerca de 7% das hérnias discais 09 lombares sintomáticas apresentam componente extraforaminal e comprometem a raiz nervosa do mesmo segmento. Desde a as descrições pioneiras desta doença por Dandy em 1941, Lindblom em 1944 e Harris e Macnab em 1954, muitas outras publicações foram acrescentadas principalmente após o advento da tomografia computadorizada em meados da década de 70 e da ressonância magnética na década de 80. Faixa etária maior e segmentos lombares mais altos são mais comprometidos assim é que diferentemente das hérnias discais posterolaterais os níveis L3-L4 e L4-L5 são mais comumente a sede das HDEL (75%). Dor intensa e surgimento precoce de déficit neurológico resultam da compressão do gânglio espinal que se encontra ao nível do forame intervertebral e a opção pelo tratamento cirúrgico costuma ser mais precoce do que nos casos das hérnias discais posterolaterais. Conclusão: a HDEL se acompanha de muita dor e déficit neurológico precoce e freqüentemente requer tratamento cirúrgico. A APT é uma opção para descompressão da raiz nervosa e do gânglio espinal sem violentar a articulação facetaria. Novo osteocondutor sintético como alternativa ao enxerto autólogo em fusões lombares. Resultados clínicos e radiológicos após 24 meses de seguimento Pimenta L, Lhamby J, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L NSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA Introdução: embora as recentes pesquisas estejam focadas em cirurgias de preservação do movimento, é inquestionável que neste momento as fusões lombares continuam a ser o pa- COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 drão ouro no tratamento da doença degenerativa discal. Mais de um milhão de procedimentos de fusão são realizados por ano em todo o mundo. Os problemas envolvidos com a região Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure 292 doadora incluem hematoma, dor, aumento do tempo cirúrgico e perda de sangue. Objetivo: desenvolver alternativas para os enxertos autólogos, tais como enxertos sintéticos, de modo a evitar as complicações cirúrgicas. Métodos: foram submetidos à fusão lombar utilizando silicated calcium phosphate como enxerto ósseo 38 pacientes entre 35 e 65 anos (média de 55 anos), diagnosticados com DDD. Os pacientes foram avaliados no pré-operatório, pós-operatório imediato, 6 semanas, 3, 6,12 e 24 meses após a cirurgia. Raios-X AP e lateral foram realizados no pós-operatório imediato e após seis semanas. Raios-X AP, lateral, flexão e extensão e tomografia computadorizada foram realizados nos retornos de 3, 6, 12 e 24 meses de follow-up. Os questionários ODI e VAS foram realizados em todos os retornos, com o objetivo de avaliar o status clínico de cada paciente. 17 pacientes foram submetidos a ALIF (anterior lumbar interbody fusion) e 21 pacientes a XLIF (eXtreme lateral interbody fusion). Cages de PEEK foram preenchidos com 8cc de silicated calcium phosphate 10 misturado à 12 cc de aspirado de medula óssea para cada nível operado. Resultados: 89% de fusão aos 12 meses de followup utilizando silicated calcium phosphate e aos 24 meses a taxa de fusão subiu para 93%. As complicações incluem não fusão: um paciente (2,6%), fusão tardia: um paciente (2,6%), dor persistente: quatro pacientes (10,5%). Subsidência foi observada em dois pacientes (5,3%). O tempo médio de cirurgia foi de 50 minutos e a média de perda de sangue foi de 58,7 cc. A média do VAS pré-operatório foi de 8,9, e após 24 meses decaiu para 1,8. A média de ODI pré-operatório foi de 51,6, e diminuiu a 15,1 24 meses após a cirurgia. Conclusão: A utilização de silicated calcium phosphate é uma boa alternativa para alcançar uma fusão lombar sólida, evitando as complicações relativas ao sítio doador de enxerto autólogo, tais como dor e infecção. Redução do tempo de cirurgia, taxa de complicações diminuída e menor perda sanguínea foram fatores significantes em comparação aos dados históricos de enxerto ósseo proveniente da crista ilíaca. Nucleoplastia percutânea para o tratamento da hérnia de disco lombar Plascenca OLZ, Arias NM NSTITUIÇÃO: SERVIÇO DE NEUROCIRURGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO – UFRJ. Introdução: as técnicas minimamente invasivas desenvolvidas atualmente para tratar a doença discal lombar encontram-se em pleno auge em vários países do mundo. A busca por novos e eficazes métodos de tratamento, com menor dano tecidual e melhores resultados estéticos é imprescindível em nossos dias. Objetivo: avaliar os resultados clínicos da técnica em pacientes submetidos ao tratamento de hérnia de disco lombar por nucleoplastia percutânea (NP). Métodos: foram selecionados 10 pacientes com hérnia de disco lombar, operados entre outubro de 2007 e janeiro de 2008. Foi utilizada a ponteira artrhocare da empresa Optika Ltda. Todos foram avaliados com a escala 11 visual analógica (EVA) e avaliação global de satisfação e retorno ao trabalho. Resultados: o acompanhamento médio foi de quatro meses, variando de quatro a oito meses. A EVA foi significativamente menor (p< 0,02) e a satisfação global do paciente após o procedimento foi maior, com uma rápida integração ao trabalho sem restrição às atividades laborais prévias. Conclusão: a nucleoplastia percutânea (NP) lombar é um método minimamente invasivo eficaz para o tratamento da hérnia de disco lombar, em pacientes selecionados. Os autores entendem ser necessária a realização de estudos prospectivos e multicêntricos e com número maior de pacientes. Nucleoplastia por coblação - experiência em 40 casos Simões MS, Abreu EV, Rodrigues CAK NSTITUIÇÃO: CENTRO DE CIRURGIA DA COLUNA Objetivo: a nucleoplastia é uma técnica de discectomia percutânea, por ablação tecidual a frio com radiofrequência bipolar (Coblação®). A técnica é proposta no tratamento de hérnias discais contidas e lombalgia discogênica. Este trabalho revisa 40 casos consecutivos, com objetivo de detectar o grau de efetividade da Nucleoplastia® em diferentes situações, indicando as melhores indicações para o procedimento. Métodos: foram tratados 21 pacientes masculinos e 19 femininos, com idades de 23 a 76 anos. Todos apresentavam lombalgia, seis apresentavam dor pseudo-ciática e 23 tinham radiculalgia típica; 23 pacientes apresentavam doença em um segmento, 11 em dois, e seis em três segmentos. Pela análise retrospectiva, seCOLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 paramos os casos em cinco grupos, conforme os sintomas e as alterações apresentadas nos exames de imagem: I. Lombalgia pura / discopatia degenerativa -11 casos; II. Lombalgia e pseudociática/ discopatia degenerativa - 4 casos; III. Lombalgia e pseudociática/ failed -back - 2 casos; IV. Ciatalgia / hérnia mediana ou póstero-lateral - 12 casos; V. Ciatalgia / hérnia foraminal - 11 casos. Resultados: inicialmente, 82.5% dos pacientes se beneficiaram do procedimento. Com um ano de seguimento a melhora foi mantida em 18% dos pacientes do grupo I, 25% do grupo II, e 50% do grupo III. Nestes grupos, o sintoma predominante era lombalgia, e não havia hérnia significativa. Nos pacientes com ciatalgia relacionada Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral a hérnia contida, os resultados de um ano foram positivos em 83% dos com hérnias centro-laterais e medianas, e 91% dos com hérnias foraminais. Como complicação, houve um caso de discite química, que necessitou artrodese de coluna dois anos depois. Discussão: embora retrospectivo, nossa opinião 12 293 é que o trabalho expressa a realidade dos resultados. Na lombalgia e pseudociática a técnica teve resultados similares à injeção intradiscal de esteróides, mais simples e barata. Conclusão: nos casos de hérnias contidas, a nucleoplastia® foi eficaz e teve resultado duradouro. Opções para artrodese lombar minimamente invasiva por via anterior Vialle EN, Vialle LR, Carvalho LFC, Godinho PFF, Contreras W NSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC-PR Objetivo: relatar a experiência dos autores com o tratamento de doença degenerativa discal com a realização de artrodese por via anterior. Métodos: os autores apresentam cinco casos, três com placa + espaçador intersomático e dois com espaçador intersomático autobloqueante, e revisão as vantagens e limitações da técnica. Todos os pacientes tinham doença degenerativa discal confirmada por discografia positiva, e apresentavam algum tipo de contraindicação para artroplastia lombar, além de comprovadamente realizarem tratamento conservador por um mínimo de seis meses. Todos foram 13 avaliados antes e depois da cirurgia utilizando a escala visual analógica de dor e a escala de Oswestry. Resultados: não houve complicação associada ao procedimento e todos os pacientes apresentaram consolidação intersomática aos seis meses de acompanhamento. A escala de dor mudou de 8 (pré-op) para 2 (pós-op, e a escala de Oswestry mudou de 60% de incapacidade para 12%. Conclusão: as duas técnicas empregadas permitem estabilidade suficiente para a realização da artrodese por via anterior, permitindo a preservação da musculatura paravertebral e do canal medular. Uso da radiofreqüência no tratamento da dor crônica cervical de origem discogênica. Estudo prospectivo com um mínimo de seis meses de seguimento Silva AC, Alcantara T FISIOCENTER - NATAL RIO GRANDE DO NORTE Objetivo: avaliar o resultado do tratamento com radiofreqüência de pacientes portadores de dor crônica cervical, de origem discogênica, cujos sintomas não regrediram com o tratamento não cirúrgico. O uso da radiofreqüência com energia térmica controlada, produzindo uma lesão discal, é uma alternativa entre o tratamento clínico e a fusão cervical. Métodos: no período de maio de 2006 a dezembro de 2007, pacientes da clínica privada portadores de dor crônica discogênica cervical, com doença degenerativa discal ou ruptura intradiscal e sem resposta ao tratamento clínico, foram submetidos ao tratamento com radiofreqüência. Foram excluídos os que apresentavam mais de 50% de perda na altura discal ou que haviam sido submetidos a cirurgias prévias. As lesões pela radiofreqüência forma realizadas com o gerador de radiofrequência da marca Cosman. O paciente era submetido a uma sedação leve associada à anestesia local, realizava-se a discografia seguida da lesão térmica em três diferentes pontos do disco, a 90º Celsius durante seis minutos, totalizando 18 minutos de lesão por disco. Resultados: foram avaliados de acordo com a Escala analógica visual para COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 dor (EAV), retorno ao trabalho e necessidade de medicação analgésica após o procedimento. Foram tratados oito pacientes, num total de 11 níveis, sendo sete (10 níveis) reavaliados com um seguimento médio de 10 meses. A média de idade foi de 48 anos e a duração média da dor foi de nove meses. Houve uma redução de seis pontos na EAV, e apenas dois pacientes ainda utilizavam analgésicos de forma regular. Até o final do acompanhamento, apenas um paciente não havia retornado ao trabalho. As complicações foram dois hematomas no local da punção e um paciente apresentou dor no local da punção. Não houve complicações graves. Nenhum paciente necessitou de outro procedimento cirúrgico após o tratamento com a radiofreqüência. Os relatos de sua utilização nos discos cervicais são escassos. Slipmann et al. relataram os resultados do tratamento de cinco pacientes, mostrando 75% de redução na EAV. Apenas um paciente não retornou ao trabalho. Esses resultados foram semelhantes ao observado em nosso estudo. Conclusão: nossos resultados sugerem que a radiofreqüência é uma opção segura de tratamento, com rápida melhora e alívio prolongado da dor. Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure 294 14 Retirada de charité minimamente invasiva: 228 artroplastias consecutivas com seis anos de seguimento Pimenta L, Lhamby J, Schaffa T, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L FISIOCENTER - INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA Introdução: a prótese de disco lombar Charité foi desenvolvida visando a melhoria dos resultados clínicos a longo prazo em pacientes com dor lombar crônica, que não respondem ao tratamento conservativo. Os benefícios relacionados à prótese de disco lombar são: o alívio da dor, por meio do restauro da altura discal e a estabilidade do segmento espinhal afetado. Mantendo-se uma movimentação normal, ou perto da normalidade, pode-se evitar complicações, tais como a doença do nível adjacente. As indicações para a revisão de Charité incluem: mau posicionamento, deslocamento, quebra da prótese, afrouxamento, desgaste precoce e infecção. Cada indicação requer um plano pré-operatório específico, com diferentes testes e estratégias. Isso reduz o tempo de cirurgia, minimizando riscos e aumentando a taxa de sucesso. Métodos: foram realizados 224 próteses em 171 pacientes, que foram acompanhados durante seis anos. VAS e ODI foram utilizados para mensurar os resultados clínicos, e radiográficos em AP, perfil e dinâmicos foram coletados para as análises radiográficas. As próteses foram feitas entre os níveis L2-L3 a L5-S1, sendo 122 casos de nível único e 49 15 casos de níveis múltiplos; 11 pacientes (6,21%) necessitaram revisão, sendo utilizado a técnica XLIF em nove, e ALIF em dois casos. Resultados: os onze pacientes foram revisados com sucesso, sendo os discos substituídos por artrodese via XLIF (nove casos) e ALIF (dois casos), complementados com parafusos pediculares. Não houve complicações cirúrgicas, sendo o tempo médio de cirurgia de 91,7 minutos com XLIF e 112,4 minutos com ALIF, e perda sangüínea média <50ml. Todos os onze pacientes mostraram melhora considerável da dor (VAS e ODI) após a cirurgia de revisão. Conclusão: cirurgia de revisão em disco lombar é um procedimento complicado, tecnicamente difícil e apresentando uma grande incidência de morbidade. Portanto, é imprescindível que seja realizado um planejamento meticuloso, com cuidado e precisão na execução da cirurgia. A abordagem XLIF se mostrou efetiva e segura na retirada minimamente invasiva do disco Charité nos níveis L2-L3, L3-L4 e L4-L5. A abordagem ALIF continua sendo uma boa opção para a retirada em L5-S1. Cuidado e uma seleção apropriada dos pacientes são essenciais para assegurar ótimos resultados clínicos. TLIF minimamente invasivo Wanderley JGPV, FREITAS MAL, MATALOBOS MC FISIOCENTER - FACULDADE DE MEDICINA DE TERESÓPOLIS Objetivo: apresentar a experiência do serviço com o acesso para mediano transmuscular para TLIF minimamente invasivo e sua combinação com parafuso translaminar introduzido por via per cutânea, sob anestesia local e sedação guiada pela TC, e em caso de nível L5/S1 de parafuso transfacetário guiado pela escopa. Métodos: foram estudados 43 casos de pacientes portadores de discutia degenerativa lombar com dor mecânica, associada à hérnia de disco e dor radicular, submetidos a tratamento cirúrgico para TLIF minimamente invasivo associado a parafusos transpediculares, um caso associado a parafuso translaminar guiado pela TC e um caso de parafuso transfacetário guiado pela escopia. As idades variaram de 20 a 79 anos, com média de 49,5 anos, sendo 25 do sexo feminino e 20 do sexo masculino, com seguimento de dois anos a 3 meses. Foram apresentados exames pré, per e pós-operatórios e detalhamento das técnicas cirúrgicas empregadas. Resultados: de Fevereiro de 2006 a Abril de 2008, 45 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico com acesso para mediano transmuscular para TLIF, 31 casos COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 de um nível, sendo um caso associado a parafuso translaminar contra lateral e outro a transfacetário; 12 casos de dois níveis e três casos de três níveis. O tempo médio de internação foi de quatro dias. No pré-operatório o VAS foi de 6 a 9, e o índice de Oswestry > 60%. No pós-operatório mínimo de três meses o VAS era de 2 a 3 e o índice de Oswestry < 40%. Discussão: apesar de ser um método eficaz e com menor índices de complicações que o PLIF, o TLIF minimamente invasivo requer uma nova curva de aprendizado seja pela via de acesso, seja pela nova anatomia da abordagem lateral, requerendo do cirurgião intenso treinamento e dedicação. Conclusão: o somatório de novas e antigas técnicas, associado ao apelo atual por métodos menos invasivos ou menos agressivos, caminha para consolidar a técnica do TLIF minimamente invasivo a primeira escolha no tratamento das doenças degenerativas da coluna lombar, e quando combinado com o parafuso translaminar e transfacetário contra lateral, não só se tornará menos invasiva como mais econômica, mais um importante apelo mundial. Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral 16 295 Tratamento cirúrgico da espondilolistese de baixo grau via MIS TLIF Menezes CM, Falcon RS, Oliveira DA, Dantas JR JA, Lauda FLG, Ferreira JR MA FISIOCENTER - HOSPITAL ORTOPÉDICO DE BELO HORIZONTE] , [INSTITUTO ORTOPÉDICO DE BELO HORIZONTE Objetivos: analisar o tratamento cirúrgico da espondilolistese de baixo grau utilizando-sea técnica de artrodese minimamente invasiva por via transforaminal. Métodos: doze pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico de espondilolistese de baixo grau via MIS TLIF, sendo analisados prospectivamente por meio de protocolos pré-estabelecidos, variação do padrão da VAS e escala de Oswestry, bem como o índice de satisfação obtido. Resultados: o seguimento médio 17 foi de 12 meses. O tempo cirúrgico médio de 190 minutos, e o tempo de internação de 1,9 dias. Ocorreu melhora significativa dos parâmetros avaliados. Todos os pacientes retornaram ao trabalho, ausência de complicações intraopertórias e no acompanhamento clínico. Conclusão: a técnica de artrodese lombar minimamente invasiva via transforaminal representa uma opção terapêutica segura para a abordagen cirúrgica da espondilolistese de baixo grau. Vias anteriores minimamente invasivas: é necessário o uso de suplantação posterior com parafusos pediculares ou facetários Pimenta L, Lhamby J, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L FISIOCENTER - INSTITUTO DE PATOLOGIA DE COLUNA Introdução: atualmente as vias minimamente invasivas anteriores têm sido esquecidas devido à necessidade de manipulação dos vasos lombares. Apesar desta situação, não podemos esquecer que o pós-operatório, nesta via, é menos doloroso com alta na maioria dos casos no dia seguinte à intervenção. Além disso, com métodos minimamente invasivos anteriores, não utilizamos instrumentação posterior adicional. Neste trabalho, discutimos a utilização da via anterior com fixação e da via anterior/ lateral stand-alone para realização de artrodeses lombares por meio da avaliação dos resultados clínicos pósoperatórios. Método: estudo prospectivo com 15 casos de artrodese anterior utilizando abordagem lateral (XLIF) stand alone para os níveis L45, L34, L23, L12 e abordagem anterior (ALIF) com fixação para L5-S1 em dez pacientes. O diagnóstico se restringe a casos degenerativos e espondilolisteses. Em todos os casos foi utilizado enxerto ósseo sintético com aspirado medular. No nível L5-S1 foram utilizadas placas via anterior para fixação após retirada do ligamento anterior. Nos níveis acima foram utilizados cages stand-alone. Os pacientes foram avaliados no pré-op, pós-op precoce, seis semanas, três meses, seis meses, um ano e dois anos após a cirurgia. Radiografias AP, lateral e flexão - extensão e também COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295 tomografias foram utilizadas para avaliação da fusão. Foram utilizadas escalas VAS e Oswestry para avaliação do status clínico. Resultados: todos os pacientes completaram o acompanhamento de 24 meses. A média de VAS diminuiu de 9,3 (+/- 0.86) para 3,2 (+/- 0.78), enquanto a escala ODI diminuiu de 68.15 (+/- 24.65) para 21.50 (+/- 7.80) 24 meses após a cirurgia. Após 12 meses de acompanhamento, 11 pacientes (73.33%) do grupo XLIF apresentavam fusão lombar baseados nas análises das radiografias e tomografia computadorizada, e 24 meses após a cirurgia, 14 pacientes (93.33%) encontravam-se fusionados. No grupo ALIF, sete pacientes (70%) apresentavam fusão 12 meses após a cirurgia, e após 24 meses de acompanhamento, dez pacientes (100%) apresentavamse fusionados nas análises das radiografias e tomografia computadorizada. Conclusão: os resultados clínicos e radiológicos desse estudo mostram que tanto a abordagem lateral (XLIF) stand alone quanto a abordagem anterior (ALIF) com fixação por placa anterior apresentaram resultados clínicos e radiológicos eficazes. Baseado na evidência de grande taxa de fusão encontrado nesse estudo, a utilização da via XLIF stand alone para os níveis L12, L23, L34 e L45, e a abordagem anterior com fixação por placa para o nível L5S1 é encorajado.
