12º Imagem da Semana: Ressonância Magnética de - Unimed-BH

12º Imagem da Semana: Ressonância
Magnética de Coluna
Enunciado
Paciente do sexo feminino, 34 anos, G1P1A0, hígida, está no terceiro mês pós-parto
vaginal sob analgesia peridural, que transcorreu sem intercorrências. Refere dor na
parte posterior da coxa e perna esquerda iniciada no primeiro mês pós parto,
evoluindo com parestesia, paresia e irradiação para região lateral e planta de pé
ipsilateral. O reflexo calcâneo está reduzido. Foi solicitada uma ressonância nuclear
magnética.
Baseado na história clínica e no exame de imagem, pode-se afirmar que a
paciente apresenta:
a) Lesão iatrogênica pós analgesia peridural
b) Hérnia discal a nível de L3/L4
c) Hérnia discal a nível de L5/S1
d) Hérnia discal a nível de S2/S3
Análise da imagem
Imagem 3: Imagens de Ressonância Magnética da coluna lombo-sacra ponderadas
em T2 no plano sagital. As imagens são de boa qualidade e mostram redução da
intensidade de sinal dos discos intervertebrais de L4-L5 (verde) e L5-S1 (roxo),
secundária à desidratação degenerativa, além de volumosa hérnia discal extrusa em
L5-S1 (roxo).
Imagem 4: Imagem de Ressonância Magnética da coluna lombo-sacra em
sequência axial ponderada em T2, que mostra que a hérnia está em posição
paracentral esquerda (amarelo), compatível com os sintomas do paciente, que são à
esquerda, e determina compressão do saco dural (azul) e das raízes nervosas intradurais (vermelho).
Diagnóstico
As alterações clínicas e de imagem permitem o diagnóstico de hérnia discal a nível
de L5/S1, com radiculopatia de S1. A radiculopatia de S1 cursa com dor e
alterações sensoriais na parte posterior da coxa e perna e irradia posteriormente
para a planta do pé. Ao exame, a redução na flexão plantar (gastrocnêmio) e perda
do reflexo calcâneo são características. Também pode haver redução na extensão da
perna (glúteo máximo) e flexão do hálux.
Na hérnia discal de L3/L4 há radiculopatia de L4. Pela dificuldade em diferenciar o
acometimento dos segmentos medulares L2, L3 e L4, eles foram agrupados em um
grupo sindrômico que cursa com lombalgia e alterações sensoriais que irradiam para
a porção anterior da coxa e perna e, ocasionalmente, para a porção medial da perna.
Pode cursar com fraqueza nos músculos flexores e adutores do quadril e extensores
do joelho. O reflexo patelar pode estar reduzido.
Na hérnia discal de S2/S3 há radiculopatia de S3, que cursa com dor na região
sacral e glútea que irradia para a região posterior da coxa e/ ou períneo. A fraqueza
muscular pode ser mínima e associada às incontinências fecal e urinária ou ainda
disfunção sexual. As radiculopatias de S3 geralmente são bilaterais porque fibras
sacrais se situam mais medialmente na cauda eqüina sendo, portanto, mais
propensas à compressão na linha média.
A incidência das lesões neurológicas pós analgesia peridural varia de 0,003 a
0,1%. Incluem déficits permanentes ou transitórios e ocorrem por toxicidade dos
agentes anestésicos e adjuvantes, trauma direto às raízes nervosas e contaminação
por agentes biológicos e químicos. Distúrbios de coagulação primários ou
secundários aumentam a possibilidade de hematoma subdural e são contraindicação
absoluta a esse bloqueio. A hérnia discal não se encontra entre as possíveis
complicações da analgesia peridural.
Discussão do caso
A hérnia de disco lombar é a mais comum entre as alterações degenerativas da
coluna lombar e acomete de 2 a 3% da população. A degeneração e deslocamento
do conteúdo do disco intervertebral, o núcleo pulposo, através de sua membrana
externa, o ânulo fibroso, causa a hérnia discal lombar, que pode comprimir e irritar
as raízes lombares e o saco dural. Ocorre principalmente entre a quarta e quinta
décadas de vida. São apontados alguns fatores de risco, como tabagismo e carregar
objetos pesados, mas estudos revelam que a proporção de acometidos não expostos
a esses fatores é a mesma em relação aos expostos
O quadro clínico apresenta resolução, pós tratamento conservador, em cerca de 4 a
6 semanas e inclui lombalgia inicial, seguida de lombociatalgia que piora ao sentar
ou após tosse e, por fim, dor ciática pura. Ao exame, nota-se comprometimento de
dermátomos (Imagem 5) e miótomos correspondentes à raiz nervosa acometida e
sinal de Lasègue positivo. Entre os possíveis diagnósticos diferenciais estão os
tumores e infecção.
Dada a alta prevalência de achados anormais em indivíduos assintomáticos, os
exames de imagem devem ser feitos somente em situações selecionadas, como no
quadro clínico que não é clássico de radiculopatia por compressão, nos casos de
déficit neurológico progressivo ou na síndrome da cauda equina em que o
tratamento cirúrgico é iminente. O exame de escolha para avaliar hérnia discal e
compressão radicular é a ressonância magnética. Com menor sensibilidade, a
tomografia computadorizada e a radiografia simples também podem ser usados,
principalmente em situações que necessitam melhor análise dos ossos e identificar se
há desgaste, presente em casos crônicos e desencadeados por problemas ósseos
degenerativos.
A eletroneuromiografia tem grande especificidade, avalia a integridade fisiológica das
raízes nervosas e é útil para identificar a raiz envolvida quando há lesão em múltiplos
níveis vertebrais, além de verificar se as anormalidades encontradas são
funcionalmente relevantes. Além dessas situações, o exame auxilia no diagnóstico
diferencial com lesões de plexo ou nervo periférico.
O tratamento pode ser conservador, com fisioterapia e uso de medicamentos como
opióides, relaxantes musculares e anti inflamatórios não esteroidais, ou cirúrgico
(discectomia lombar). A única indicação absoluta para o tratamento cirúrgico é a
síndrome da cauda equina e as indicações relativas são dor ciática intratável por
medidas conservadoras por um período de 6 a 12 semanas, parestesia no
dermátomo correspondente ao nível da hérnia de disco lombar, alterações motoras
relacionadas à raiz nervosa afetada e lombociatalgia resistente ao tratamento
conservador por um período superior a 12 semanas.
Imagem 5: Representação esquemática dos dermátomos lombossacrais (Fonte:
UPTODATE - The detailed neurologic examination in adults).
Aspectos relevantes
- A hérnia de disco lombar é a mais comum entre as alterações degenerativas da
coluna
lombar
e
acomete
de
2
a
3%
da
população.
- Prevalência aumenta entre a quarta e quinta décadas de vida, com idade média de
35 anos.
- Apresenta evolução progressiva em lombalgia, lombociatalgia e dor ciática pura.
-
O
diagnóstico
diferencial
deve
ser
feito
com
tumores
e
infecção.
- Dada a alta prevalência de achados anormais em indivíduos assintomáticos, os
exames de imagem devem ser feitos somente em situações selecionadas.
- O exame diagnóstico padrão ouro é a Ressonância Magnética.
- O tratamento inicial é conservador, com fisioterapia e medicamentos sintomáticos.
- O tratamento cirúrgico está reservado para casos específicos.
Referências
UPTODATE:
Lumbosacral radiculopathy: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis
Lumbosacral
radiculopathy:
Prognosis
and
treatment
The detailed neurologic examination in adults
CECIL, Russell L; GOLDMAN, Lee.; AUSIELLO, Dennis. Cecil medicina. 23.ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2009
Responsável
Aline
Vieira
-
Acadêmica
9º
período
da
Faculdade
de
Medicina
Email: alinecvieira[arroba]gmail.com
Fabiana
Resende
–
Acadêmica
9º
período
da
Faculdade
de
Medicina
fabianaresende1[arroba]gmail.com
Orientador
Dr. Francisco Cardoso – Neurologista e Professor do Departamento de Clínica Médica
da FM
cardosofe[arroba]terra.com.br
Agradecimentos
Dra Eliane Soares – Anestesista nos Hospitais Municipal Odilon Behrens, Vera Cruz e
Hospital das Clínicas.