hernia lombar - relato de caso e revisao de literatura

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM
CIRURGIA GERAL
MARIANA MARCONATO MONJE
HÉRNIA LOMBAR: RELATO DE CASO E
REVISÃO DE LITERATURA
FORTALEZA-CE
2016
MARIANA MARCONATO MONJE
HÉRNIA LOMBAR: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada como requisito
parcial para obtenção do título de
Especialista em Cirurgia Geral, sob a
orientação do Professor Dr. Francisco de
Assis Costa
FORTALEZA-CE
2016
AGRADECIMENTOS
A família e aos amigos que foram a base e a sustentação
Aos companheiros residentes, por compartilhar os momentos.
Aos meus preceptores, pela paciência e dedicação.
Ao paciente, em sua totalidade.
RESUMO
Hérnias lombares são defeitos raros envolvendo áreas enfraquecidas da
parede abdominal posterior. A região do triângulo lombar superior, de Grynfeltt,
é o local acometido com maior frequência, seguido pelo o triângulo lombar
inferior de Petit. Em casos de hérnias grandes, sejam elas congênitas, póscirúrgicas ou traumáticas, o defeito da parede abdominal pode afetar toda a
região lombar. A dor lombar é o sintoma mais comum, embora pequenas
hérnias possam ser assintomáticas, exceto por uma massa palpável. Ainda há
controvérsias acerca da classificação dos defeitos da parede abdominal, do
diagnóstico pré-operatório adequado e do tratamento de escolha para estas
hérnias. A abordagem laparoscópica parece ser a melhor opção para o
tratamento de defeitos pequenos ou moderados, estando a cirurgia aberta
reservada para grandes defeitos ou refratárias à abordagem laparoscópica. O
objetivo deste estudo é descrever um caso de hérnia de Grynfeltt em uma
paciente de 64 anos atendida em um ambulatório de cirurgia geral de um
hospital de atenção terciária da cidade de Fortaleza – Ceará – Brasil e
apresentar uma revisão de Literatura acerca das hérnias lombares,
procurando-se enfatizar aspectos relacionados à embriologia, anatomia,
etiologia, manifestações clínicas, achados radiológicos e tratamento.
Palavras-chave:
laparoscopia.
Hérnia;
região
lombossacra;
hérniorrafia;
cirurgia;
ABSTRACTS
Lumbar hernias are rare defects involving weakened areas of the
posterior abdominal wall. The region of the upper lumbar triangle of Grynfeltt, is
the site affected most often, followed by the lower lumbar triangle of Petit. In
cases of large hernias, whether congenital, post-surgical or traumatic, the
defect of the abdominal wall can affect the entire lower back. Low back pain is
the most common symptom, but small hernias may be asymptomatic except for
a palpable mass. There is still controversy about the classification of abdominal
wall defects, the appropriate preoperative diagnosis and the treatment of choice
for these hernias. The laparoscopic approach seems to be the best option for
the treatment of minor or moderate defects, with the open surgery reserved for
large defects or refractory laparoscopic approach. The objective of this study is
to describe a case of hernia Grynfeltt in a 64 year old patient treated in a
general surgery clinic of a tertiary care hospital in Fortaleza - Ceará - Brazilgite
aqui seu abstracts.
Keywords: Hernia; Lumbosacral Region; Herniorrhaphy; General Surgery;
Laparoscopy
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO……………………………………….
8
2
METODOLOGIA…………………………………….
9
3
RELATO DE CASO…………………………………
10
4
REVISAO DE LITERATURA E DISCUSSÃO DO
15
CASO......................................................................
4.1
CONTEXTO HISTÓRICO.......................................
15
4.2
EMBRIOLOGIA....................................................... 16
4.3
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS.......................
17
4.4
ETIOLOGIA........................................................................
20
4.5
APRESENTAÇÃO CLINICA..............................................
23
4.6
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM.........................................
25
4.7
TRATAMENTO...................................................................
26
4.8
ABORDAGEM POR VIA ABERTA....................................
28
4.9
ABORDAGEM POR VIA LAPAROSCOPICA....................
29
5
CONCLUSÃO.....................................................................
32
6
BIBLIOGRAFIA..................................................................
33
7
ANEXOS..............................................................................
38
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Hérnia lombar esquerda. ..................................................................... 5
Figura 2. Tomografia computadorizada. ............................................................. 5
Figura 3. Tomografia computadorizada. ............................................................. 6
Figura 4. Saco herniário. .................................................................................... 6
Figura 5. Redução saco herniário . .................................................................... 7
Figura 5. Aposição da tela ..................................................................................7
8
1
INTRODUÇÃO
A hérnia lombar pode ser definida como a protrusão de um órgão (seja
intraperitoneal ou extraperitoneal) ou de um tecido extraperitoneal através de
um defeito congênito ou adquirido na parede abdominal póstero-lateral. Hérnias
lombares são uma entidade rara e de difícil diagnóstico até mesmo por
cirurgiões, levando a uma detecção tardia, com a maioria dos pacientes
chegando ao departamento de emergência dos hospitais com uma hérnia já
encarcerada ou estrangulada. Foi descrita pela primeira vez em 1672, havendo
uma escassez de relatos desde então. Em estudo publicado em 2007 por
Moreno-Egea et al. (1), estima-se que 300 casos foram relatados no literatura.
De acordo com Hafner et al. (2), um cirurgião geral terá a oportunidade de
reparar apenas uma hérnia lombar em sua vida. A hérnia geralmente se projeta
através de duas estruturas anatômicas principais, que são o triângulo inferior
de Petit e o triângulo superior de Grynfeltt-Lesshaft, apresentando-se
comumente como uma protuberância saliente na parede abdominal posterior,
podendo ser diagnosticada tanto clinicamente, através da detecção de sinais
clássicos de hérnias; como radiologicamente, utilizando-se a tomografia
computadorizada, que pode identificar a localização e o conteúdo desses
defeitos da parede abdominal. O tratamento deve ser sempre cirúrgico para
evitar complicações. Evidências recentes recomendam a abordagem
laparoscópica em vez da cirurgia aberta, originalmente definida como
tratamento padrão para hérnias da coluna lombar (3).
9
2
METODOLOGIA
2.1 LOCAL DO ESTUDO
O presente estudo foi desenvolvido no Hospital Geral de Fortaleza
(HGF), localizado na Rua Ávila Goulart, nº 900, bairro Papicu, Fortaleza – CE.
2.2 MÉTODO
2.2.1 Revisão de Prontuário
Foi, inicialmente, feita revisão de prontuário do paciente durante o
período em que esteve internado na enfermaria da cirurgia geral, além de
acompanhamento ambulatorial do HGF.
2.2.2 Pesquisa Bibliográfica
Foi realizada, a seguir, pesquisa bibliográfica em literatura pertinente,
nacional e internacional, abrangendo relatos de casos, estudos de casos,
artigos de revisão, artigos originais, consensos e metanálises.
2.2.3 Critérios de Inclusão e Exclusão
Os artigos selecionados para a revisão tiveram como critérios relevância
e publicação em revistas conhecidas e confiáveis. Foram descartados, após
leitura, os artigos que não apresentavam metodologia adequada ou não
abordavam a área de interesse.
2.3 ASPECTOS ÉTICOS
Os aspectos éticos foram obedecidos de modo a respeitar a Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde / Ministério da Saúde, sendo guiada
10
pelos princípios bioéticos de autonomia, beneficência, não maleficência e
justiça. As informações relatadas neste trabalho só serão utilizadas para fins
científicos, e o anonimato dos sujeitos participantes é preservado.
2.4 NORMAS ADOTADAS
Este trabalho foi realizado segundo os padrões estabelecidos pela
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) para apresentação e
elaboração de trabalhos acadêmicos.
3
RELATO DE CASO
Paciente, feminina, 64 anos, dona de casa e cabeleireira, tabagista de
longa data, compareceu à consulta no ambulatório de Cirurgia Geral de um
hospital terciário de Fortaleza-CE, encaminhada de uma unidade básica de
saúde, com queixa principal de “caroço nas costas”. Referiu que, há cerca de
um ano, após subir um degrau de cerca de dois palmos de altura em sua casa,
notou surgimento de um abaulamento no dorso à esquerda, redutível e indolor
à palpação. Não referia outras queixas. Revelou ser fumante (10 cigarros/dia)
há cerca de 50 anos e diabética. Negou tosse crônica (referiu internamento no
ano passado por pneumonia). Negou traumas em região abdominal ou
cirurgias prévias. Conciliava bem a dieta e o sono, referia evacuações e
diurese presentes e fisiológicas.
De acordo com a paciente, logo no início do quadro, ao procurar uma
unidade básica de saúde, foi informada que seu caso se tratava de uma
distensão muscular, recebendo prescrição de analgésicos e recomendação de
repouso. Diante da permanência do quadro e após quatro consultas na mesma
unidade, um médico suspeitou que o abaulamento poderia tratar-se de uma
hérnia, recomendando realização de ultrassonografia, cujo laudo, além de
revelar litíase biliar e esteatose hepática, recomendava realização de
tomografia para melhor esclarecimento diagnóstico de abaulamento em região
dorsal à esquerda. Após realização de tomografia, paciente foi encaminhada à
11
consulta em ambulatório de cirurgia geral para mostrar o laudo e prosseguir
acompanhamento.
O exame físico ambulatorial evidenciou abdome flácido, globoso por
adiposidade, com ruídos hidroaéeos presentes, indolor á palpação e sem
visceromegalias. Em região lombar esquerda, identificou-se abaulamento,
medindo cerca de 9 x 7 cm, de consistência amolecida e redutível (Figura 1). O
laudo da tomografia computadorizada abdominal (Figura 2 e 3) revelava hérnia
lombar superior (Grynfeltt) à esquerda, contendo cólon descendente, com gás
e fezes no interior, sem sinais inflamatórios e cujo colo mede 4,1cm. Diante do
exame físico e da tomografia, recomendou-se internamento hospitalar eletivo
para abordagem cirúrgica da hérnia e foram solicitados exames préoperatórios.
Para a abordagem cirúrgica, com a paciente em decúbito lateral direito,
realizou-se incisão transversa sobre o local da hérnia, com diérese por planos e
divulção do músculo latíssimo do dorso, havendo identificação e isolamento do
saco herniário (Figura 4), redução conteúdo herniário (Figura 5) com
subseqüente fixação de tela de prolene abaixo da aponeurose do músculo
oblíquo interno com fio prolene 2-0 seguido da fixação de tela de prolene acima
da aponeurose do músculo oblíquo externo com fio prolene 2-0 (Figura 6),
reaproximação do músculo latíssimo do dorso e síntese por planos, com
cobertura da ferida operatória com curativos. A paciente evoluiu sem
intercorrências, obtendo alta no 2º dia pós-operatório.
12
Figura 1. Hérnia lombar esquerda.
Foto de Dra Mariana no Ambulatório de Cirurgia Geral
Figura 2. Tomografia computadorizada.
13
Figura 3. Tomografia computadorizada.
Figura 4. Saco herniário.
14
Figura 5. Redução saco herniário.
Figura 6. Aposição tela.
15
4
REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO DO CASO
4.1
CONTEXTO HISTORICO
O primeiro a documentar a existência de hérnias lombares foi Paul
Barbette em 1672, na França. Alguns escritores equivocadamente citaram
Dolée como o primeiro a fazer uma descrição de uma hérnia lombar em
trabalho escrito no ano de 1703. No entanto, Jeannel (4) afirma que não há
nenhuma passagem nos escritos de Dolée que prove essa afirmação. Por volta
de 1728, Budgeon descreveu as características do que poderia ser o primeiro
relato conhecido de uma hérnia lombar congênita, embora ele tenha ignorado a
essência da origem congênita, e alguns autores tenham refutado essa etiologia
(5). Nessa perspectiva, foi apenas em 1731 que Garangeot (6) escreveu a
primeira publicação sobre hérnias lombares, relatando um caso de hérnia
encarcerada redutível em um cadáver durante autópsia.
Em 1750, Ravaton realizou o primeiro relato de abordagem cirúrgica de
hérnia lombar em uma mulher grávida com hérnia estrangulada (7). Mais tarde,
em 1768, Balin escreveu uma descrição superficial da área anatômica
envolvendo a hérnia (5). Apesar de sua obra e de outras descrições anteriores,
o crédito foi finalmente dado em 1783 para Jean Louis Petit (8), que além de
descrever o caso de uma hérnia estrangulada em uma paciente do sexo
feminino, determinou os limites anatômicos do triângulo lombar inferior, tendo,
assim, dado o seu nome a essa estrutura anatômica (7). A partir de então,
passou-se a acreditar que todas as hérnias lombares originavam-se do
triângulo inferior de Petit [6-1] até que, um século mais tarde, em 1866,
Grynfeltt (9) descreveu os limites anatômicos do triângulo lombar superior. Em
1869, Larrey, de forma independente de Grynfelt, também identificou o
triângulo lombar superior, referindo-se à fragilidade desta região como uma ''
hérnia costo-ilíaca '' (7). Em 1870, o pesquisador alemão Lesshaft descreveu a
mesma área que Grynfeltt, razão pela qual este espaço também é conhecido
na Alemanha como Triângulo de Lesshaft, de forma que seu nome próprio
deve ser triângulo de Grynfeltt- Lesshaft (5). Lesshaft evidenciou que 84 de 108
adultos cadáveres apresentavam o triângulo de Petit, enquanto apenas 9 de 34
embriões ou recém-nascidos tinham a referida estrutura, concluindo que este
triângulo encontra-se geralmente presente em adultos e ocasionalmente em
embriões ou recém-nascidos. Ele também observou que o triângulo lombar
16
superior era maior, mais constante e presente do que o triângulo lombar inferior
(5). Em 1916, Goodman (5) propôs que as hérnias lombares eram
predominantes no triângulo lombar inferior, porém estudos realizados após
1920 evidenciaram predominância dessas hérnias no triângulo superior (7).
Estudos referentes à etiologia das hérnias lombares tiveram início no
século 20 quando Selby (10) relatou a primeira hérnia lombar traumática da
literatura moderna em 1906 a partir de um relato de caso de um paciente do
sexo masculino que sofreu uma queda de uma altura de seis pés. Mais tarde,
Kelton descreveu, em 1939, um caso de uma hérnia lombar pós-incisional
iatrogênica e Kretchmer (11) publicou, em 1951, o primeiro estudo de caso (11
casos) de hérnias lombares após cirurgia renal. Mais recentemente, em 1973,
Payne et al. (12) relataram os dois primeiros casos de hérnias lombares após
acidentes com veículos automotores e McCarthy e Lemmon (13) descreveram
a hérnia lombar como um exemplo de lesão relacionada com o cinto de
segurança.
Em 1907, C.N. Dowd foi o primeiro a usar abas músculo-aponeuróticas
para reparação cirúrgica das hérnias lombares, utilizando os músculos glúteo
máximo e médio. Foi Thorek, no entanto, que introduziu a utilização de tela em
1950. Mais tarde, em 1996, Burick e Parascandola (14) introduziram a técnica
de reparação por vídeolaparoscópica transabdominal. Eles relataram o reparo
de uma hérnia traumática do triângulo lombar superior usando esta técnica. Os
autores consideraram essa abordagem segura e eficiente, com a vantagem de
que uma laparoscopia diagnostica também poderia descartar outras lesões.
4.2
EMBRIOLOGIA
A parede abdominal do embrião primitivo consiste na somatopleura,
que surge durante a formação do celoma embrionário, e inclui uma camada de
ectoderma e uma camada de mesoderme (15). Durante a 5º semana do
desenvolvimento embrionário, a somatopleura é invadida pela mesoderme
derivada dos somitos localizados em ambos os lados da coluna vertebral. Este
componente mesodérmico é então dividido em duas partes: a parte paraxial é
chamada epímero; a parte lateral é chamada hipômero (Fig. 1A -2). As bordas
do hipômero formam os músculos retos abdominais direito e esquerdo (Fig. 1B
17
-2) (16). O hipômero se divide em três camadas: a camada externa se
diferencia no músculo oblíquo externo; a camada intermediária forma o
músculo oblíquo interno; e a camada interna forma o músculo transverso do
abdome (Fig. 1B-2). Todos estes músculos podem ser reconhecidos por meio
da sétima semana de desenvolvimento (15). O septo intermuscular (Fig. 1A-2),
que se desenvolve durante a quinta semana, divide o epímero do hipômero
(16). Em estágios tardios do desenvolvimento embrionário, não é esperado
encontrar qualquer músculo formado nessa região (Fig. 1B-2), a qual deve
estar ocupada pelas fáscias e aponeuroses dos músculos oblíquos derivados
do hipômero. O enfraquecimento desta região onde se localizava o septo
intermuscular embrionário pode levar ao surgimento de hérnias lombares em
potencial (7).
4.3
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
A região lombar pode ser definida anatomicamente ou cirurgicamente.
Anatomicamente, a região lombar (direita e esquerda) é definida como a área
da parede abdominal lateral à linha médio-clavicular e entre o plano subcostal e
o plano transtubercular (que junta os tubérculos das cristas ilíacas) (7).
Cirurgicamente, é definida como a área abaixo da 12ª costela, acima da crista
ilíaca e entre os músculos eretor da espinha (medialmente) e o oblíquo externo
(lateralmente) (1).
A parede lombar apresenta as seguintes entidades anatômicas
subsequentes: 1) tecido extraperitoneal; 2) fáscia transversalis; 3) camada
muscular profunda, que compreende os músculos quadrado lombar e psoas; 4)
camada muscular intermediária constituída pelos músculos sacro-espinhal,
oblíquo
interno,
e
serrátil
posterior
inferior;
5)
fáscia
toracolombar
(dorsolombar), que representa a união das fáscias que recobrem os músculos
e suas aponeuroses na área da parede do lombar; 6) camada muscular
superficial, que consiste no músculo latíssimo do dorso posterolateralmente e
no músculo oblíquo externo anterolateralmente; 7) fáscia superficial, formada
pelas duas camadas: membranosa e adiposa; e 8) pele. A maioria dessas
18
entidades pode ser vista em uma secção transversal da zona lombar, devendo
o cirurgião ter um vasto conhecimento dessas estruturas (Fig. 2-2).
Noventa e cinco por cento das hérnias lombares ocorrem em dois
espaços da parede lombar: o triângulo superior (hérnia de Grynfeltt) e triângulo
inferior (hérnia de Petit) (17). No entanto, forças externas (especialmente as do
tipo contundentes) podem criar hérnias classificadas como difusas, que não se
limitam a estes dois triângulos (18).
Conforme descrito por Petit, em seu livro "Traite des Maladies
Chirurgicales", publicado em 1774 (8), o triângulo lombar inferior é uma área
enfraquecida da parede abdominal posterior limitada inferiormente pela crista
ilíaca, lateralmente pelo músculo oblíquo externo e medialmente pela borda
lateral do músculo grande dorsal (19) (Fig. 4-1). O limite posterior compreende
a fáscia superficial e a pele, enquanto o limite anterior pode variar. Alguns
autores propõem a fáscia lombar (toracolombar) como a única separação entre
o triângulo e o tecido extraperitoneal; outros propõem a inclusão do músculo
oblíquo interno e parte do músculo transverso do abdome muscular, além da
fáscia lombar (19). O seu tamanho varia de apenas uma fenda para uma área
de superfície maior que 12 cm², com consequente exposição ampla do músculo
oblíquo interno (5; 19). Fatores predisponentes para a herniação podem incluir
alterações na origem do músculo oblíquo externo e na porção mais medial do
músculo grande dorsal (dando origem a uma base maior, comum em mulheres
com quadris largos), afinamento do músculo oblíquo interno e a presença de
uma fissura de Hartmann no seu vértice (1). Raramente essas hérnias dão
origem a complicações devido ao seu largo espaço. A variabilidade anatômica
do Triângulo de Petit tem sido amplamente descrita e Loukas et al. (19)
sugeriram que essa variabilidade é clinicamente pertinente devido à
possibilidade de desfechos desfavoráveis dado um tipo ou outro, classificando
o triângulo lombar inferior em quatro tipos: I. Triângulo Pequeno (área de
superfície <8 cm²); II. Triângulo Intermediário (área de superfície entre 8 e 12
cm²); III. Triângulo Grande (área de superfície > 12cm²) e IV. Sem Triângulo;
19
com prevalência de, respectivamente 43,7%, 26,2%, 12,5% e 17,5%. (Tabela
1-1). Os autores também concluíram que a prevalência de simetria nos
triângulos é baixa e que triângulos localizados no lado direito tenderam a ser
maiores do que aqueles localizados no lado esquerdo, mas não encontraram
diferenças em relação à idade, sexo, ou raça.
O triângulo lombar superior, ou triângulo de Grynfeltt-Lesshaft, é outra
área enfraquecida da parede abdominal dorsal em forma de um triângulo
invertido com seu ápice apontando inferiormente (20). Ele é geralmente maior
do que o triângulo de Petit e, provavelmente, um local mais comum de hérnia
lombar (21). Ele é limitado lateralmente pela borda posterior do músculo
oblíquo interno e medialmente pela borda anterior do músculo eretor da
espinha. Sua base é formada pela 12ª costela e pelo músculo serrátil posterior
inferior, o seu ápice está ligado pelos músculos oblíquo externo e grande
dorsal, e seu piso é limitado pela aponeurose do músculo transverso do
abdome e pela fáscia transversalis (17; 20; 21); (Fig. 4-1). Conforme Goodman
(5), de um total de 76 cadáveres, o triângulo de Petit existia em 63% deles,
enquanto o triângulo de Grynfeltt esteve presente em quase 94%, constituído
por uma característica anatômica mais constante. O triângulo lombar superior
está relacionado ao 12º nervo lombar e ao 1º nervo torácico. A área de
penetração fascial do pedículo neurovascular do 12ª nervo intercostal
(localizada abaixo da 12ª costela) é um sítio muito comum de herniação dado o
fato de que nessa região a fáscia transversalis não se encontra coberta pelo
músculo oblíquo externo, sendo ainda penetrada pelo conjunto de nervos e
vasos da região subcostal (22). Esta pode ser uma das razões pelas quais a
hérnia do triângulo superior é mais comum do que a hérnia do triângulo inferior
(21). Como sugerido por Stamatiou et al, são três os principais determinantes
da formação de hérnia nesta área: (1) tamanho e forma do triângulo; (2)
comprimento e angulação da 12ª costela; e (3) o tamanho dos músculos
quadrado lombar e serrátil posterior. As hérnias seriam, portanto, mais
frequentemente encontradas em indivíduos baixos, obesos e com costelas
mais horizontalizadas e grandes triângulos (7). Tal como ocorre com o triângulo
de Petit, Loukas et al. (20) também relataram variabilidade na apresentação do
20
triângulo de Grynfeltt e propuseram uma classificação: I. Triângulo Pequeno
(área de superfície <5 cm²); II. Triângulo Intermediário (área de superfície entre
5 e 15 cm²); III. Triângulo Grande (área de superfíce > 15cm²) e IV. Sem
Triângulo; com prevalência de, respectivamente 50%, 22%, 10% e 18%.
(Tabela 2-1). Ele concluiu que a prevalência de simetria nos triângulos é baixa,
porém superior a encontrada no triângulo de Petit, que triângulos no lado direito
tendiam a serem maiores do que os do lado esquerdo, porém não evidenciou
nenhuma diferença de idade, sexo ou raça, da mesma forma como se
observou no estudo do triângulo de Petit.
Eventos traumáticos violentos ou incisões cirúrgicas anteriores (a partir
de uma nefrectomia ou adrenalectomia, por exemplo) pode causar hérnias que
geralmente não se limitam às áreas previamente delimitadas, podendo,
portanto, serem classificadas como hérnias lombares difusas (17; 21). Em
ambos os casos, as camadas anatômicas muitas vezes são destruídas e a
parede lombar encontra-se enfraquecida, facilitando, assim, a penetração do
conteúdo abdominal. Esta alteração anatômica é um dos principais fatores
pelos quais o tratamento desses tipos de hérnias lombares difere daquele
empregado para as hérnias lombares primárias (21). Os conteúdos das hérnias
lombares podem ser de origem intraperitoneal, como no caso de uma pequena
protrusão intestinal; de origem a partir de um deslizamento de conteúdo
peritoneal, como no caso de uma deiscência do cólon; ou de origem
extraperitoneal como no caso de protrusão de gordura na ausência de um saco
herniário (7). Houve relatos de hérnias lombares contendo cólon, baço, fígado e
rim, além de outros órgãos (1; 5).
4.4
ETIOLOGIA
O estudo publicado em 2007 por Moreno-Egea et al. (1) relatou que
cerca de 300 casos de hérnias lombares haviam sido publicados até então,
tornando-as entidades muito raras. Portanto, devido à sua raridade, ainda não
se estabeleceu uma classificação definitiva para hérnias lombares. No entanto,
vários autores têm proposto que as hérnias lombares podem ser classificadas
21
de acordo com suas características anatômicas, fatores etiológicos e de acordo
com o seu conteúdo (1; 7; 17); (Tabela 3-1). Hérnias lombares congênitas são
aquelas que aparecem durante a infância. Cerca de 20% das hérnias lombares
são congênitas (23). De acordo com Al Salem et al, menos de 45 casos de
hérnia lombar congênita foram relatados até 1996 (24) . As causas incluem
defeitos
musculares
embrionários
(24),
neuropraxia
localizada
(25),
compressão de nervo em casos de espinha bífida (26), e pressão devido a uma
massa abdominal (27). Cerca de 67% dos casos de hérnia lombar congênita
estão associadas a outras anomalias (27), tais como a síndrome de regressão
caudal, hérnia diafragmática, obstrução da junção ureteropélvica, extrofia da
cloaca, hiperplasia nodular focal do fígado, hidrocefalia, agenesia renal,
mielomeningocelo, anomalias anorretais altas e criptorquidia (7; 17; 28).
Hérnias lombares adquiridas são responsáveis pelos outros 80% das
hérnias lombares (29). Elas são classificadas como primárias (espontâneas) ou
secundárias, em função da existência de um fator causal (1). 55% dessas
hérnias são primárias ou espontâneas, sendo geralmente encontradas no
triângulo lombar superior esquerdo (30; 31; 32). Tal como acontece com outras
hérnias, elas são precipitadas por condições associadas a aumento da pressão
intra-abdominal, tais como gravidez, obesidade, ascite, ou bronquite crônica
(1). Existem também algumas alterações anatômicas da parede abdominal
posterior que podem predispor ao desenvolvimento de hérnias, tais como o
envelhecimento, a atrofia muscular (1), doenças debilitantes ou magreza
extrema (7), isso porque a perda de tecido adiposo pode levar à ruptura dos
orifícios neurovasculares que penetram na fáscia tóraco-lombar. 25% das
hérnias lombares espontâneas são diagnosticadas como encarceradas,
enquanto que 18% encontram-se estranguladas no momento do diagnóstico
(17). Os outros 25% pertencem às hérnias adquiridas secundariamente (33).
Elas guardam uma relação de causalidade com incisão cirúrgica prévia, trauma
ou abscesso lombar (29). O mecanismo patogênico dessas hérnias pode estar
relacionado à dissecção do nervo subcostal com resultante atrofia muscular,
predispondo à herniação da região lombar (34; 35).
22
Hérnias lombares associadas com trauma podem ser causadas por
contusão direta, esmagamento, ou fraturas da crista ilíaca (1). Elas podem
estar limitadas aos triângulos lombares anteriormente descritos, porém uma
força contundente também pode perturbar outras camadas da parede muscular
e causar uma hérnia difusa, sendo este o caso na maioria das vezes (33). O
estudo de Faro et al. relatou que sete em cada 850 pacientes com trauma
abdominal agudo foram diagnosticados com hérnia lombar traumática em
exames de
tomografia
computadorizada
(36). Em 2004, um estudo
retrospectivo de Burt et al. (29) documentou 66 casos de hérnias lombares
traumáticas publicados na literatura inglesa. Apesar da alta prevalência de
trauma abdominal, hérnias lombares secundárias a traumas são rara (29) e a
maioria é provocada por colisões de veículos automotivos. Portanto, os
pacientes que sofreram trauma contundente no abdômen e têm sinais clínicos
ou sintomas incomuns devem ser avaliados quanto à probabilidade de terem
uma hérnia lombar (33). O cinto de segurança provavelmente contribui para a
formação de hérnia devido à aplicação de uma força ao longo da linha do cinto
durante o momento da desaceleração súbita, o que pode causar perturbação
da musculatura (37). Ao contrário das hérnias lombares primárias, a hérnia
lombar secundária ao trauma, na maioria das vezes, ocorre no triângulo lombar
inferior (70%) devido à força de cisalhamento contra a crista ilíaca causada
pelo cinto de segurança.
O local da hérnia não se correlaciona necessariamente com a
localização do trauma, mas com a fraqueza da musculatura (29). Lesões de
múltiplos órgãos são comuns em vítimas de grandes traumas, portanto um
exame físico completo deve ser feito no paciente. As lesões podem ser tão
corriqueiras como fraturas ou lesões hepáticas, esplênicas e colônicas ou tão
raras como uma combinação de uma hérnia lombar e uma ruptura da junção
ureteropélvica, como relatado em um caso descrito por Shuhaiber et al. (37).
Em eventos traumáticos, o conteúdo das hérnias lombares são principalmente
gordura (42%), cólon (41%), e intestino delgado (32%) (29). Hérnias incisionais
também
podem
ocorrer
após
cirurgias,
tais
como
nefrectomias,
adrenalectomias, reparação de aneurisma aórtico ou quaisquer outras incisões
23
no flanco ou explorações da crista ilíaca (29; 38). Hérnias lombares incisionais
geralmente são difusas e devem ser diferenciadas de casos de atrofia da
musculatura da parede abdominal por desnervação. Doze a 23% dos pacientes
submetidos à incisão no flanco para abordagem retroperitoneal de aneurismas
aórticos desenvolvem hérnias lombares incisionais (38). Devido ao fato de não
existir um defeito fascial, ela não é considerada uma hérnia verdadeira, sendo
sua correção realizada apenas por questões estéticas. Correções de hérnias
incisionais são consideradas difíceis e por vezes insatisfatórias (38). Hérnias
lombares incisionais eram entidades mais comuns nos pacientes submetidos a
cirurgia renal tradicional ou convencional (39); no entanto, sua incidência tem
aumentado de 10 para 31% (1), provavelmente, devido a um aumento no
número de cirurgias que realizam incisões no flanco. Quanto às hérnias
lombares infecciosas, a possível patogenicidade pode ser o mecanismo de
inflamação aguda, o qual pode precipitar a alteração das características
anatômicas, contribuindo para a formação de hérnia. Elas podem surgir após
infecções dos ossos pélvicos e costelas, abscessos hepáticos, hematomas
retroperitoneais infectados ou quaisquer outros processos infecciosos que
possam alterar as estruturas anatômicas da parede abdominal (1). A sua
incidência, no entanto, tem diminuído bastante de 17 para 2% (1),
provavelmente devido ao melhor conhecimento do tratamento das doenças
infecciosas.
4.5
APRESENTAÇÃO CLINICA
Hérnias lombares são bastante raras, ocorrem mais comumente no
sexo masculino (cerca de 2/3 de todos os casos notificados) (17) e em sua
grande maioria são unilaterais (40), sendo duas vezes mais comuns no lado
esquerdo do que no lado direito. A maioria dos pacientes diagnosticados
encontra-se entre a sexta e a sétima década de vida (41; 42) Noventa e cinco
por cento das hérnias lombares surgem no triângulo superior ou inferior (17),
com predominância das localizadas no triângulo lombar superior (40),
provavelmente por este ser maior e estar localizado em uma região com
24
musculatura mais enfraquecida do que o triângulo inferior (Tabelas 1-1 e 2-1).
A história natural consiste em uma expansão lenta e benigna do
tamanho da hérnia ao longo do tempo. Dado que as hérnias podem estar
encarceradas ou mesmo estranguladas no momento do diagnóstico, é
recomendado que todas as hérnias lombares sejam reparadas precocemente
(17). Uma vez que apenas 9% das hérnias lombares são agudas e exige
reparação imediata, a avaliação completa é indicada em todos os casos nãoemergenciais (1).
A apresentação típica de um paciente com hérnia lombar é a presença
de uma protuberância semi-esférica saliente na parede abdominal posterior,
particularmente
na
zona
supra-ilíaca
posterior,
que
pode
ser
tanto
assintomática ou associada a graus variáveis de dor (21; 40). É geralmente
redutível com o paciente em decúbito dorsal (1). Se assintomática, pode ser
difícil de diagnosticar até mesmo com um exame minucioso, particularmente
em pacientes obesos (19; 28), especialmente se a hérnia não foi suspeitada
inicialmente (29). Convém realizar a manobra de Valsalva durante o exame
clínico a fim de observar se há protrusão do saco herniário (19). Outros
sintomas podem incluir náuseas, vômitos, insuficiência renal (com obstrução
urinária nos casos em que há conteúdo renal na hérnia) (19), edema, dor na
região lombar ou outros sinais clínicos de obstrução intestinal em casos de
encarceramento ou estrangulamento (20). Pode haver, ainda, dor ao longo da
distribuição do nervo ciático ou dor referida na parede abdominal anterior caso
haja aprisionamento visceral (17). Se o paciente possuir história recente de
trauma, o médico deve investigar outros sinais clínicos, tais como equimoses,
hematomas, ou o '' sinal do cinto de segurança '' (29; 33). À palpação, pode-se
detectar uma área de fraqueza na parede abdominal (40). À ausculta, ruídos
hidroaéreos podem estar presentes sobre a protuberância herniária, caso esta
apresente conteúdo intestinal (41). O diagnóstico diferencial inclui: lipoma,
tumores de tecidos moles, tais como fibroma (42), hematoma, abscessos (41),
tumores renais, hidrocele renal (40), rabdomioma, sarcoma (17), hérnia
25
muscular, paniculite, ou hérnia panicular lombosacroilíaca (1). É importante
notar que nenhuma destas patologias pode causar obstrução intestinal ou
qualquer sintoma relacionado à obstrução.
4.6
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
O '' padrão ouro '' para o diagnóstico de uma hérnia lombar é a
Tomografia Computadorizada (TC), uma vez que é capaz de delinear as
camadas fascial e muscular, detectando defeitos nessas camadas, bem como
a presença de conteúdos no interior da hérnia (42), diferenciando atrofia
muscular de uma hérnia real, além de servir como uma ferramenta útil no
diagnóstico
diferencial
com
tumores.
Embora
o
diagnóstico
seja
essencialmente clínico, dada a história do paciente e o exame físico, alguns
autores defendem que a TC deve ser utilizada rotineiramente na avaliação de
um paciente com hérnia lombar (1; 42). Alternativamente, uma radiografia
abdominal simples ou um enema baritado pode ser realizado para detectar
quaisquer sinais radiológicos de obstrução intestinal (43). Em um artigo revisão
publicado por Burt et al. (29), relatou-se que a TC possui uma sensibilidade de
98% para o diagnóstico de pacientes com hérnia lombar traumática. Quanto às
hérnias lombares secundárias, um estudo realizado em 2004 relatou que a TC
deve ser recomendada para todos os pacientes com uma protrusão lombar
após incisão no flanco para diferenciar uma hérnia lombar de atrofia muscular
(38).
Alguns autores têm referenciado o uso da ressonância magnética (RM)
como uma técnica de diagnóstico para hérnias lombares; no entanto, Lillie e
Deppert (44) mencionaram que não há estudos específicos sobre o uso da RM
em hérnias lombares. No caso de ultrassonografia, pode haver falha na
detecção da hérnia devido à falta de suspeita clínica ou presença de gordura,
especialmente em indivíduos obesos (41). Nos casos em que a pelve renal ou
ureteres fazem parte do conteúdo da hérnia lombar, uma urografia excretora
pode ser útil para visualizar tais deslocamentos (41).
26
4.7
TRATAMENTO
O tamanho da maioria das hérnias lombares passa por uma expansão
lenta e benigna ao longo do tempo. Conforme elas aumentam, torna-se mais
difícil a reparação. (17). Além disso, há um risco de 25% de encarceramento e
8% de chance de estrangulamento em todas as categorias das hérnias
lombares (32). Por esse motivo, recomenda-se que hérnias lombares, sejam
primárias ou secundárias, sejam reparadas precocemente (17). O mesmo é
válido para hérnias congênitas (27), seja realizando fechamento primário (45)
ou usando material protético (46). O objetivo é eliminar o defeito, reconstruindo
uma parede abdominal firme e elástica, que pode resistir ao estresse futuro
(41). O cirurgião, no entanto, deve ter em mente que a abordagem da parede
abdominal posterior é difícil devido à ausência de uma camada musculoaponeurótica bem definida, fraqueza dessa parede em comparação com a
parede abdominal anterior, além da presença de estruturas ósseas que limitam
a dissecção e a adequada sobreposição e fixação da tela (47). Exames préoperatórios
deveriam
incluir
pielograma
intravenoso,
enema
baritado
gastrointestinal, preparo intestinal, além de radiografias dorsal e lombossacral
para descartar patologias vertebrais (48). Por estas razões e devido à raridade
da doença e à inexperiência dos cirurgiões sobre o assunto, não há uma
recomendação clara sobre qual técnica cirúrgica é a mais eficaz nestes
doentes (47). Além disso, alguns urologistas possuem pouco conhecimento ou
treinamento em cirurgia da parede abdominal e, portanto, não consideram a
possibilidade de prevenção de uma hérnia lombar como uma complicação pósoperatória.
Existem duas técnicas possíveis para a correção cirúrgica: a primeira é
uma abordagem aberta direta com uma incisão na pele sobre o local da hérnia
(49); e a segunda por meio de uma abordagem laparoscópica. Moreno-Egea et
al. (1) criaram uma classificação que objetiva a abordagem terapêutica e, com
base, nela recomendam o uso da abordagem laparoscópica para reparação de
27
defeitos da parede abdominal de até 15 cm de diâmetro e abordagem aberta
para defeitos maiores ou recorrentes.
São poucos os estudos realizados comparando abordagem aberta com
a laparoscopia em hérnias lombares primárias, e a maioria desses estudos
correspondem a relatos de casos ou abordagem de hérnias lombares
secundárias. Em um estudo prospectivo, não-randomizado, realizado em 2005
por Moreno-Egea et al. (47), comparando-se a reparação de hérnias lombares
secundárias por via aberta com relação à via laparoscópica, observou-se maior
morbidade pós-operatória na abordagem aberta, enquanto que houve mais
casos de complicações intra-operatórias com a técnica laparoscópica
(especificamente, dois casos de hematomas e um caso de lesão da artéria
epigástrica inferior durante a fixação da tela). Houve provas suficientes para
apoiar o uso da laparoscopia devido aos benefícios já bem conhecidos da
cirurgia minimamente invasiva, como menor dor pós-operatória, menor
consumo de analgésicos e alta hospitalar mais precoce. A laparoscopia permite
a visualização de toda a região lombar, uma completa reconstrução da área,
bem como a fixação da tela em uma extensão muito além do limite dos
defeitos, incluindo até mesmo estruturas ósseas (47). A hospitalização pode
ser três vezes maior com a cirurgia aberta, enquanto que os candidatos à
laparoscopia podem ser acompanhados ambulatorialmente com maior
precocidade, permitindo que o paciente retorne às suas atividades habituais
mais rapidamente. Embora a cirurgia laparoscópica tenha custos mais
elevados, estes são compensados pela menor despesa com hospitalização
(47) e, a longo prazo, pode até ser mais econômica do que a abordagem
aberta, considerando outros fatores, como readmissões ou recorrências. No
estudo de Moreno et al. (47), não houve recorrências no grupo laparoscópico e
relatou-se um episódio de recorrência com a abordagem aberta. Eles
concluíram que a correção laparoscópica de hérnia lombar é mais eficiente e
rentável do que a abordagem tradicional por via aberta e pode ser realizada
com o mesmo custo. Portanto, uma reparação cirúrgica minimamente invasiva
deve ser considerada como a primeira escolha no tratamento de uma hérnia
lombar (50). Circunstâncias controversas que possam precisar de maior
compreensão englobam os casos em que a anatomia esteja comprometida por
28
trauma ou por cirurgia anterior, produzindo um grande defeito que ocupe a
maior parte da região lombar. Nestes casos, em que existem grandes áreas de
tecido debilitado, exigindo-se ampla dissecção e forte ancoragem de uma tela
grande; a abordagem tradicional pode ser a preferível (3).
4.8
ABORDAGEM VIA ABERTA
A hérnia pode ser reparada através de uma abordagem posterior com o
paciente em decúbito lateral, ou através de uma abordagem anterior
retroperitonial (51). O tamanho da hérnia determina a escolha da técnica de
reparação (48). Nos casos de hérnias pequenas, a fáscia dorsolombar, bem
como os músculos, podem ser fechados diretamente (48). Nos casos de
hérnias grandes, uma tela (52), um retalho mioaponeurótico (53), ou ambos
(48), podem ser utilizados. Quando a hérnia é pequena, o saco é liberado e
reduzido, sendo o defeito da parede corrigido por aproximação da fáscia
dorsolombar e dos músculos que a recobrem com fios de sutura nãoabsorvíveis. Em casos de defeitos maiores, a tela protética se torna uma
necessidade. Uma incisão oblíqua ou vertical é feita sobre o local da hérnia (fig
4A-2). No caso de uma hérnia do triângulo superior, o cirurgião pode encontrar
o saco herniário abaixo da pele, da fascia superficial e do músculo latíssimo do
dorso. No caso de uma hérnia do triângulo inferior, não há camada muscular
recobrindo o saco herniário. O saco herniário é liberado e ressecado ou
reduzido para o interior da cavidade abdominal. Uma tela é posta sobre o
defeito da parede e suturada aos músculos oblíquo externo e latíssimo do
dorso, bem como ao periósteo da crista ilíaca, usando fios de sutura nãoabsorvíveis (fig. 4B-2). Os músculos oblíquo externo e latíssimo do dorso são
aproximados o máximo possível sobre a tela e um retalho da fáscia gluteal é
recortado (fig. 4C-2). Este retalho da fáscia é utilizado para recobrir o defeito
remanescente e é suturada aos músculos anteriormente aproximados (fig. 4D2). No caso de um anel herniário grande, uma segunda camada de tela deve
ser suturada aos músculos. Para finalizar, a gordura subcutânea e a pele são
fechadas (48). Em 2007, Cavallaro et al. (49) descreveram que, diante de uma
hérnia lombar primária, a conduta mais viável é a abordagem por via aberta,
29
visto que essas hérnias são tipicamente pequenas, com defeitos da parede
bem definidos, quase sempre contendo gordura retroperitoneal e raramente
contendo vísceras. O paciente é colocado sob anestesia geral e é feita uma
incisão sobre o defeito herniário; os conteúdos da hérnia são removidos e as
margens do defeito são identificadas (47). O uso de uma tela sintética
localizada sob a camada muscular livre de tensão parece ser a melhor técnica
a ser escolhida, por poder garantir reparo ideal, curto período de internação e
rápido retorno às atividades normais, além de ser segura e fácil de executar
(49). A tela deve sobrepor o defeito da parede abdominal em pelo menos 3 cm
em torno do conjunto muscular e ser fixada com fios de sutura não-absorvíveis.
Os mesmos princípios aplicam-se a outras hérnias da parede abdominal. Antes
de a ferida operatória ser fechada, um dreno fechado deve ser inserido (47).
Recentemente, o uso de retalhos fasciais ou rotacionais tem sido associado a
possibilidade de isquemia do retalho, hematomas ou seromas, podendo,
portanto, levar à insuficiência de reparação e a uma maior incidência de
recorrência (33; 49; 54).
Grauls et al. (55) realizaram uma técnica alternativa: a reparação
retroperitoneoscópica de uma hérnia do triângulo lombar inferior empregando
um trocarte balão para gerar o espaço de trabalho com resultados positivos.
4.9
ABORDAGEM POR VIA LAPAROSCOPICA
Uma alternativa à abordagem por via aberta descrita anteriormente é a
por via laparoscópica - extraperitoneal ou transabdominal (17; 56), sendo a
transabdominal usada com mais frequência. A abordagem totalmente
extraperitoneal é usada para evitar lesões viscerais uma vez que proporciona
ao cirurgião amplo espaço para operação (57). A via laparoscópica, por ser
minimamente invasiva e permitir ao cirurgião a utilização de técnicas
conhecidas em um campo operacional bem conhecido, pode ser mais
vantajosa, pois permite a aposição da tela a partir do interior da cavidade
abdominal cobrindo o defeito e permitindo, assim, que a pressão intraabdominal mantenha a tela em posição. Pelo fato de a laparoscopia permitir a
30
visualização de conteúdos viscerais, especialmente em pacientes obesos (58),
a probabilidade de lesão de estruturas internas no intra-operatório é reduzida
(17; 58). Na abordagem transabdominal, o paciente é colocado sob anestesia
geral em uma posição semilateral com uma elevação de 45 graus do lado
ipsilateral à hérnia para aprimorar a exposição e permitir a deiscência das
vísceras devido à gravidade (47; 49). Três trocartes (subxifoideano,
periumbilical, e suprapúbico) são inseridos, sendo os conteúdos da hérnia
removidos e as margens do defeito da parede abdominal identificadas. A tela
deve ser implantada no espaço retroperitoneal e, por conseguinte, o peritônio é
aberto e dissecado para criar uma área suficientemente grande para acomodar
a tela sem rugas ou dobras que poderiam originar uma nova hérnia. É
desejável, embora não seja sempre possível, remover o peritônio formando um
saco. As fronteiras da tela devem se estender a pelo menos 5 cm a partir das
margens do defeito da parede abdominal (47). Recentemente, telas com dupla
camada têm sido empregadas sem a necessidade de abrir o peritônio,
relatando-se
bons
resultados.
Estas
telas
recém-desenvolvidas
são
implantadas pela técnica de "Intraperitoneal Mesh Onlay" (IPOM) (3).
Independentemente do método, o cirurgião deve ter em mente que a utilização
da tela é praticamente obrigatória para um reparo livre de tensão em grandes
defeitos da parede abdominal (59), dado que o reparo primário geralmente é
menos eficaz em qualquer tipo de hérnia. Em todo caso, uma vez no seu
devido lugar, a tela deve ser fixada aos músculos com quaisquer dispositivos
de ancoragem disponíveis. Alguns autores têm optado por inserir grampos
tanto na borda do defeito da hérnia como perto das margens da tela com
distância de aproximadamente 2 cm entre si para assegurar boa fixação da tela
(3). No caso da hérnia de Grynfeltt, alguns autores têm proposto fixar a tela ao
redor da 12ª costela com fios de sutura não-absorvíveis (17). Uma abordagem
semelhante tem sido relatada nos casos de hérnia de Petit, fixando-se a tela
com suturas não absorvíveis ancorando-as à crista ilíaca, sendo os fios
passados através de um orifício criado por uma broca ortopédica (17). Links e
Berney (60) relataram que, em casos de hérnia lombar traumática recorrente,
fixar a tela à estrutura óssea manualmente, além de ser um procedimento mais
simples, reduz a probabilidade de deslizamento desta em comparação com a
fixação da tela por meio de brocas. Nos casos em que o peritnio posterior
31
esteja aberto e dissecado, este deverá ser fechado ao longo da tela com uma
sutura contínua de material absorvível para restaurar a anatomia e separar a
tela dos órgãos intra-abdominais. Ao final, os trocartes são removidos, o
pneumoperitonio é esvaziado e as incisões são fechadas.
32
5
CONCLUSÃO
A As hérnias lombares de ambos os triângulos, superior e inferior, são
entidades raras, com um pequeno número de relatos na Literatura e poucos
cirurgiões com mais do que alguns casos a descrever e fazer recomendações
sobre as mesmas. Hoje, esta situação vem mudando em muitos centros com a
criação de unidades funcionais onde os pacientes podem ser referenciados e
cirurgiões podem ganhar uma maior experiência em um curto período de
tempo.
Além
disso,
a
cirurgia
da
parede
abdominal
tem
mudado
dramaticamente ao longo da última década, com a introdução de novas
técnicas
de
diagnóstico,
a
utilização
de
materiais
sintéticos,
e
o
desenvolvimento da cirurgia laparoscópica. A abordagem atual das hérnias
lombares deve refletir essas mudanças, mas ainda há controvérsias acerca da
classificação dos defeitos da parede abdominal, do diagnóstico pré-operatório
adequado e do tratamento de escolha para estas hérnias. A abordagem
laparoscópica parece ser a melhor opção para o tratamento de defeitos
pequenos ou moderados, estando a cirurgia aberta reservada para grandes
defeitos ou refratárias à abordagem laparoscópica.
As hérnias raras da parede anterolateral do abdome (Amyand,
Garengeot, Richter, Spieghel, Littré e as lombares de Grynfelt e Petit), em
conjunto, representam cerca de 7% de todas as hérnias da parede anterolateral do abdome. O cirurgião deve ter sempre em mente a existência destas
hérnias de modo que, com a suspeita do diagnóstico, possa realizar uma
abordagem precoce e evitar que um problema inicialmente simples evolua
negativamente.
33
6
BIBLIOGRAFIA
1. Moreno-Egea A, Baena EG, Calle MC, et al. Controversies in the current
management of lumbar hernias. Arch Surg 2007; 142: 82-8.
2. Hafner C, Wylie J Jr, Brush BE. Petit's lumbar hernia: Repair with Marlex
mesh. Arch Surg 1963; 86:180-6.
3. Suarez S, Hernandez JD. Laparoscopic repair of a lumbar hernia: report
of a case and extensive review of the literature. Surg Endosc.
2013;27(9):3421–3429.
4. Jeannel M (1903) La hernie lombaire. Arch Prov Chir Paris 11:389–418.
5. Goodman EH, Speese J (1916) Lumbar hernia. Ann Surg 63:548–560.
6. Garangeot RJ (1731) Colon traite d’operation. Chirurgie 1:369–370.
7. Stamatiou D, Skandalakis JE, Skandalakis LJ, Mirilas P. Lumbar hernia:
surgical anatomy, embryology, and technique of repair. American
Surgeon. 2009;75(3):202–207.
8. Petit JL (1774) Traite´ des maladies chirurgicales, et des operations qui
leur conviennent. Paris: TF Didot 2:256–259.
9. Grynfeltt J (1866) Quelques mots sur la hernie lombaire. Montp Med
16:323.
10. Selby CD (1906) Direct abdominal hernia of traumatic origin. JAMA
47:1485.
11. Kretchmer HL (1951) Hernia of the kidney. J Urol 65:944–949.
12. Payne DD, Resnicoff States JD et al (1973) Seat belt abdominal wall
muscular avulsion. J Trauma 13:262–267.
13. McCarthy MC, Lemmon GW (1996) Traumatic lumbar hernia: a SEAT
belt injury. J Trauma 40:121–122.
14. Burick AJ, Parascandola S (1996) Laparoscopic repair of a traumatic
lumbar hernia: a case report. J Laparoendoscop Surg 6:259–262.
15. Skandalakis JE, Gray SW, Ricketts RR, et al. The anterior body wall. In:
Skandalakis JE, Gray SW, eds. Embryology for Surgeons, 2nd Ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, pp 393-491.
34
16. Sadler TW. Langman's Medical Embryology, 8th Ed. Baltimore: Williams
& Wilkins, 2000, pp 189-91.
17. Heniford BT, Iannitti DA, Gagner M. Laparoscopic inferior and superior
lumbar hernia repair. Arch Surg 1997;132: 1141-4.
18. Balkan M, Kozak O, Gulec B, et al. Traumatic lumbar hernia due to seat
belt injury: Case report. J; Trauma 1999;47: 154-5.
19. Loukas M, Tubbs RS, El-Sedfy A, Jester A, Polepalli S, Kinsela C, Wu S
(2007) The clinical anatomy of the triangle of Petit. Hernia 11:441–444.
20. Loukas M, El-Zammar D, Shoja MM et al (2008) The clinical anatomy of
the triangle of Grynfeltt. Hernia 12:227–231.
21. Cavallaro G, Sadighi A, Paparelli C (2007) Anatomical and surgical
considerations on lumbar hernias. Arch Surg 142:82–88
22. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et aL Skandalakis' Surgical
Anatomy: The Embryologie and Anatomic Basis of Modem Surgery.
Athens, Greece: Paschalidis Medical Publications, 2004, pp 457-60.
23. Geis WP, Saletta JD. Lumbar hernia. In: Nyhus LM, Condon RE, eds.
Hernia, 3rd Ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1989, pp 401-15.
24. Al Salem AH, Abu Arair H, Qassaruddin S. Focal nodular hyperplasia of
the liver associated with the lumbocostovertebral syndrome. J Pediatr
Surg 1996;21:913-4.
25. Lafer DJ. Neuroblastoma and lumbar hernia: A causal relationship? J
Pediatr Surg 1994; 29: 926-9.
26. Lowell DG, Guezetta PC. Lumbar hernia in a case of posterior
meningomyelocele. J Pediatr Surg 1986;21:913-4.
27. Wakhlu A, Wakhlu AK. Congenital lumbar hernia. Pediatr Surg
Int2000;16:146-8.
28. Armstrong O, HameL A, Grignon B, et al: Lumbar hernia: anatomical
basis and clinical aspects. Surg Radiol Anat. 2008 Oct; 30(7):533-7.
35
29. Burt BM, Afifi HY, Wantz GE, et al. Traumatic lumbar hernia: Report of
cases and comprehensive review of the literature. J Trauma
2004;57:1361-70.
30. Swartz WT (1954) Lumbar hernias. J Ky Med Asssoc 52:673–678.
31. Thorek M (1950) Lumbar hernia. J Int Coll Surg 14:367–393.
32. Watson LE (1948) Hernia, 3rd edn. Mosby, St Louis, pp 443–446.
33. Barden BE, Maull KI (2000) Traumatic lumbar hernia. South Med J
93:1067–1069.
34. Fulham SB. Lumbar hernia. J R Coll Surg Edinb I985;30: 315-7.
35. Orcutt TW. Hernia of the superior lumbar triangle. Ann Surg
1971;173:294-7.
36. Faro S, Racette C, Lally J. Traumatic lumbar hernia: CT diagnosis. AJR
Am J Roentgenol 1990; 154:757-9.
37. Shuhaiber J, Dunn T, Evans A (2003) Traumatic lumbar hernia with
ureteropelvic junction disruption: case report and review of the literature.
J Trauma 55:985–988.
38. Salameh JR, Salloum EJ (2004) Lumbar incisional hernias: diagnostic
and management dilemma. JSLS 8:391–394.
39. Reggio E, Sette MJ, Lemos R et al (2010) Lumbar hernia following
percutaneous nephrolithotomy. Clinics 65(10):1061–1062.
40. Zhou X, Nve JO, Chen G (2004) Lumbar hernia: clinical analysis of 11
cases. Hernia 8:260–263.
41. Sharma, Lt Col P (2009) Lumbar hernia. MJAFI 65:178–179.
42. Baker ME, Weinerth JL, Andriani RT et al (1986) Lumbar hernia:
diagnosis by CT. AJR Am J Roentgenol 148:565–567.
43. Hide IG, Pike EE, Uberoi R (1999) Lumbar hernia: a rare cause of large
bowel obstruction. Postgrad Med J 75:231–233.
44. Lillie GR, Deppert E (2010) Inferior lumbar triangle hernia as a rarely
reported cause of low back pain: a report of 4 cases. JCM 9:73–76.
36
45. Touloukian RJ. The lumbocostovertebral syndrome: A single somatic
defect. Surgery 1972;71:174-81.
46. Lima M, Grandi M, Ruggeri G, et al. Lumbar hernia as congenital aplasia
of lumbar dorsal muscle. Eur J Pediatr Surg 1994 ;4:110-2.
47. Moreno-Egea A, Torralba JA, Morales G, Ferna´ndez T, Guzma´n P, Hita
G, Girela W, Corral M, Campillo A, Aguayo JL (2005) Reparación
laparoscópica de las hernias lumbares secundarias: cirugía abierta
frente a laparoscópica. Estudio prospectivo no aleatorizado. Cir Esp
77:159–162.
48. Skandalakis LJ, Gadacz TR, Mansberger AR, et al, eds. Modern Hernia
Repair. The Embryological and Anatomical Basis of Surgery. New York:
Parthenon Publishing Group, 1996, pp 261-4.
49. Cavallaro G, Sadighi A, Meceli M, Burza A, Carbone G, Cavallaro A
(2007) Primary lumbar hernia repair: the open approach. Eur Surg Res
39:88–92.
50. Madan AK, Ternovits CA, Speck KE, Pritchard FE, Tichansky DS (2006)
Laparoscopic lumbar hernia repair. Am Surg 72:318–321.
51. Morris PJ, Wood WC, eds. Oxford Textbook of Surgery, 2nd Ed. Oxford:
Oxford University Press, 2000, p 1881.
52. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al., eds. Sabiston
Textbook of Surgery, 18th Ed. Philadelphia: Saunders W.B.Co., 2008, p
1176.
53. Schwards SI, Shires GT, Spencer FC, et al., eds. Principles of Surgery,
7th Ed. New York: Mc Graw-Hill, 1999, p 1606.
54. Rondón JA, Fernández R, Gómez A, Aguilar LC (2002) Hernia lumbar de
Grynfelt-Lesshaft. A propósito de 2 casos. Rev Cubana Cir 41:124–128.
55. Grauls A, Lallemand B, Krick M (2004) The retroperitoneoscopic repair of
a lumbar hernia of petit. Case report and review of literature. Acta Chir
Belg 104:330–334.
56. Postema RR, Bonjer HJ. Endoscopie extraperitoneal repair of a Grynfeltt
hernia. Surg Endose 2002; 16:716.
57. Meinke AK (2003) Totally extraperitoneal laparoendoscopic repair of
lumbar hernia. Surg Endosc 17:734–737.
37
58. Bickel A, Haj M, Eitan A (1997) Laparoscopic management of lumbar
hernia. Surg Endosc 11:1129–1230.
59. Astarciog lu H, Sökmen S, Atila K, Karademir S (2003) Incarcerated
inferior lumbar (Petit’s) hernia. Hernia 7:158–160.
60. Links DJR, Berney CR (2011) Traumatic lumbar hernia repair: a
laparoscopic technique for mesh fixation with an iliac crest suture anchor.
Hernia 15:691–693.
38
7 ANEXOS
Figs. 1A-2 e 1B-2:
39
Fig 2-2:
40
Fig 4-1:
41
Fig 4-2:
42
Tabela 1-1 (19):
43
Tabela 2-1 (20):
44
Tabela 3-1 (1; 7; 17):