Modelo artigo AESA

Revista de Ciências
Gerenciais
Vol. , Nº. 0, Ano 2010
A BUSCA DA QUALIDADE NA PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS HOSPITALARES: UM ESTUDO DE
CASO.
HOSPITAL SANTA IGNÊS LTDA
RESUMO
Renato Magro Nardon
Faculdade Anhanguera de Indaiatuba
[email protected]
Mauricio Dias
Faculdade Anhanguera de Indaiatuba
[email protected]
A cultura da qualidade na condução dos negócios esbarra, no caso da área da
saúde, em dificuldades adicionais dada a especificidade do setor que envolve
vidas humanas. Aqui, mais do que nunca, é preciso garantir um atendimento
de qualidade. Para isso desenvolveu-se, nos EUA, uma metodologia de
certificação através de auditoria especializada que possibilite atestar a
qualidade dos serviços oferecidos pelas entidades prestadoras de serviços de
assistência à saúde. Essa auditoria técnica verifica a aderência da instituição às
melhores práticas na área, conforme registros manualizados para cada
processo.Procurou-se, no presente estudo, fazer uma análise percuciente do
estágio em que se encontrava o Hospital Santa Ignês no sentido de obviar boa
parte das futuras demandas da Agência Certificadora, quando da contratação
definitiva da Acreditação Hospitalar.
Palavras-Chave: Segurança do Paciente, Melhores Práticas, Protocolos,
Qualidade, Acreditação Hospitalar.
ABSTRACT
Building up a quality`s culture into organizations acting in the health care area
cope with additional difficulties due to the fact that those companies deal with
human lives. More than in others sectors here the quality is a mandatory goal.
For this purpose it was developed in the USA a system of external audit called
Hospital Accreditation. Hospitals have to match the best practices in use. The
external control is made by the manual of the generally accepted procedures
(protocols). We reflected our deep survey on the Hospital Santa Ignês
processes aiming to pre-qualify the company for a future quest of the seal of
accredited hospital.
Keywords: Patient’s Safety, Best Practices, Protocols, Quality, Hospital
Accreditation.
Anhanguera Educacional S.A.
Correspondência/Contato
Alameda Maria Tereza, 2000
Valinhos, São Paulo
CEP 13.278-181
[email protected]
Coordenação
Instituto de Pesquisas Aplicadas e
Desenvolvimento Educacional - IPADE
Artigo Original / Informe Técnico / Resenha
Recebido em:
Avaliado em:
Publicação:
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A Busca da Qualidade na Prestação de Serviços Hospitalares: Um Estudo de Caso.
1.
INTRODUÇÃO
A escolha da qualidade de atendimento como objetivo pressupõe a construção de uma
nova cultura empresarial alicerçada em uma visão sistêmica, multidisciplinar e holística
das pessoas envolvidas na entrega e recepção dos serviços do hospital (SIQUEIRA 2002).
A obtenção do selo de qualidade dá à entidade acreditada o pressuposto da
excelência em seu operar, propiciando o ganho marginal de poder cobrar mais por isso.
Adotamos a metodologia do estudo de caso, na versão caso único, tendo
presente as recomendações de YIN, 2005, mormente no que se refere às limitações de nos
atermos à uma única realidade. De outro lado acreditamos encontrar vantagem nessa
abordagem, qual seja uma maior aderência às características do Hospital Santa Ignês, com
resultados mais adequados àquela realidade particular.
Nossa auditoria, resultante de uma consultoria que já dura três anos, permitiu
um envolvimento mais profundo do que aquele que ocorrerá por ocasião da contratação
da Agência Acreditadora. Esse foi o escopo maior de nossa análise: uma auditoria prévia
para já permitir alterações nos procedimentos, assim como a constituição de um grupo de
trabalho destinado a cuidar de todo o processo de busca da qualidade no atendimento
hospitalar, via certificação independente (Acreditação Hospitalar).
Foram observados os tópicos do Manual da Organização Nacional de
Acreditação (ONA, 2001) doravante ONA, agência credenciada no Brasil para cuidar do
processo de Acreditação, nos seus três graus:
Grau 1 –Instituição Acreditada
- foco na Segurança
Grau 2 - Instituição Acreditada Plena
- foco na Organização
Grau 3 - Instituição Acreditada com Excelência - foco na Qualidade
Grau 1 – as exigências deste padrão contemplam o atendimento aos requisitos
básicos da qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e serviços do
hospital, com os recursos humanos compatíveis com a complexidade e qualificação
adequada dos profissionais e responsável técnico.
Princípios orientadores: habilitação do corpo funcional; atendimento aos
requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas ações assistenciais e
procedimentos médico – sanitários; estrutura básica (recursos) capaz de garantir
assistência orientada para a execução coerente das tarefas.
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Grau 2 –evidências da adoção do planejamento na organização da assistência
hospitalar no que se refere à documentação, corpo funcional, treinamento, controle,
estatísticas básicas para a tomada de decisões clínicas e gerenciais e práticas de auditoria
interna.
Princípios orientadores :
existência de normas, rotinas e procedimentos
documentados e aplicados; evidências da introdução e utilização de uma lógica de
melhoria dos processos nas ações de assistência e nos procedimentos médico sanitários;
evidências de atuação focalizada no cliente/paciente.
Grau 3 –evidências de políticas institucionais de melhoria contínua em termos de
estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e
procedimentos médico sanitários. Evidências objetivas de utilização da tecnologia da
informação, disseminação global e sistêmica de rotinas padronizadas e avaliadas com
foco na busca da excelência.
Princípios orientadores : evidências de vários ciclos de melhoria em todas as
áreas; utilização de um sistema de informação institucional consistente que permita
análise comparativa com referências adequadas e a obtenção de informação estatística
que mostre tendência positiva e sustentável de resultados; utilização de sistemas de
aferição do grau de satisfação dos clientes e existência de um programa institucional de
qualidade e produtividade implantado.
Nesse manual está prevista a avaliação de várias questões, a saber : Liderança e
Administração, Organização Profissional, Atenção ao Paciente/Cliente, Diagnóstico,
Apoio Técnico, Abastecimento e Apoio Logístico, Infra-Estrutura, Ensino e Pesquisa.
Dentro destes segmentos as orientações aos consultores certificadores abarcam cerca de 60
pontos de atenção, apenas nos graus 1 e 2:
Liderança e Administração: Direção e Liderança, Gestão de Pessoas, Gestão
Administrativa e Financeira, Gestão de Materiais e Suprimentos e Gestão da Qualidade.
Organização Profissional: Corpo Clínico, Corpo Técnico – Profissional.
Atenção
ao
Paciente/Cliente:
Atendimento,
Internação,
Transferência,
Referência e contra – Referência, Atendimento Ambulatorial, Atendimento de
Emergência,
Atendimento
Cirúrgico,
Anestesiologia,
Obstetrícia,
Neonatologia,
Tratamento Intensivo, Reabilitação e Atenção Multiprofissional, Mobilização de
Doadores, Triagem e Coleta, Transfusão e Procedimentos Hemoterápicos, Terapia
Dialítica, Medicina Nuclear, Radioterapia, Quimioterapia, Cardio-Angiologia Invasiva e
Hemodinâmica, Assistência Farmacêutica, Assistência Nutricional.
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A Busca da Qualidade na Prestação de Serviços Hospitalares: Um Estudo de Caso.
Diagnóstico:
Processos
Pré-Analíticos,
Processos
Analíticos,
Métodos
Diagnósticos Cardiológicos, Métodos Diagnósticos Neurológicos, Anatomia Patológica e
Citopatologia, Diagnóstico por Imagem, Radiologia e Endoscopia.
Apoio Técnico: Sistema de Informação do Cliente/Paciente, Gestão de
Equipamentos e Tecnologia Médico-Hospitalar, Prevenção, Controle de Infecções e
Eventos Adversos, Segurança e Saúde Ocupacional, Processamento e Liberação, Processos
de Apoio Laboratorial, Assessoria Técnica aos Clientes.
Abastecimento e Apoio Logístico: Processamento de Roupas-Lavanderia,
Processamento de Materiais e Esterilização, Qualidade da Água, Materiais e Suprimentos,
Armazenamento e Transporte, Higiene, Gestão de Segurança, Gestão de Resíduos.
Infra-estrutura: Gestão de Projetos Físicos, Gestão da Estrutura Físico-Funcional,
Gestão de Manutenção Predial.
Ensino e Pesquisa: Educação Continuada, Ensino, Pesquisa.
Segundo a ONA, (2.001) “Acreditação é o método de avaliação dos recursos
institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da
assistência por meio de padrões previamente definidos” (grifo nosso).
Para obter a certificação o Hospital deve demonstrar conformidade significativa
com um Manual de Padrões:
a) Desenvolvidos por especialistas em saúde dos cinco continentes.
b) Criados por profissionais que atuam especificamente no setor saúde.
c) Testados em todas as regiões do mundo.
d) Aplicáveis de forma individualizada nas organizações de saúde.
e) Desenhados para estimular e dar suporte continuado às ações de
melhoria da qualidade.
f) Criados para promover a redução de riscos para pacientes e
profissionais.
g) Adaptáveis ao contexto das crenças, valores, cultura e legislação das
diferentes regiões e países do mundo.
h) Voltados para a garantia da segurança do paciente.
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Novaes (1998), apud Furtado & Nakamura (2009), diz que, na área da saúde:“O
desenvolvimento de programas de garantia de qualidade é uma necessidade em termos
de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético e moral” (grifo nosso).
Autores diversos afirmam que, entre as novas ferramentas adotadas, a
Acreditação Hospitalar desponta como forma de realçar a confiança nos procedimentos
do hospital e, assim, garantir a transparência nos serviços prestados (ANVISA, 2004),
(PAIM & CICONELLI, 2007), (QUINTO NETO, 2000).
A certificação será poderoso instrumento de gerenciamento, constituindo bom
caminho para a melhoria contínua dos processos, desde os mais simples aos mais
complexos. Tal sistema não é imposto por leis ou normas brasileiras, sendo relativo a cada
entidade que, para tê-lo, precisará avaliar se está pronta para esse salto de qualidade.
Sua obtenção, por outro lado, além de resultar em melhoria da imagem do
Hospital perante a sociedade, com reflexo imediato no aumento do valor agregado aos
serviços que presta, garantirá a conseqüente sobrevalorização financeira de seu
faturamento (+ qualidade = plus R$).
Por último, mas não de forma conclusiva, ainda segundo a orientação de (YIN,
2005) o presente artigo foi submetido à avaliação de uma autoridade externa ao meio,
como forma de validar suas diretrizes de pesquisa: orientação mais específica para estudo
de caso único (MARTINS, 2010).
2.
CONTEXTUALIZAÇÃO
A cultura da qualidade na condução dos negócios, sejam eles produtivos ou de prestação
de serviços, esbarra, no caso da área da saúde, em dificuldades adicionais resultantes da
especificidade do setor por envolver a vida humana. Aqui, mais do que nunca, é preciso
propugnar por um atendimento de qualidade. No entanto aqueles que serão diretamente
afetados por eventuais procedimentos de má qualidade não têm conhecimento técnico
para avaliar a qualidade do serviço/tratamento recebido. Um atendimento humanizado e
atencioso na recepção do hospital poderá induzir o paciente à uma avaliação positiva
independentemente da adequação do tratamento vis a vis sua queixa técnica.
Desta forma a presunção de que os serviços prestados são de qualidade passa
por um processo desenvolvido a partir de 1975, nos EUA, pela Comissão Conjunta de
Acreditação das Organizações de Cuidado com a Saúde – JCAHCO, na sigla em inglês, e
que consiste, basicamente, numa auditoria técnica externa que certificará ser o Hospital
um prestador qualificado de serviços de atenção à saúde da população. Essa tendência
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A Busca da Qualidade na Prestação de Serviços Hospitalares: Um Estudo de Caso.
implica na busca permanente das melhores práticas na condução do atendimento aos
pacientes (SIQUEIRA, 2002), (DONALDSON, 2006), (SINDHOSP, 2010).
A JCAHCO ao cuidar do gerenciamento do processo de Acreditação, que é uma
atividade de redução de riscos, trabalha com prioridade no estabelecimento de protocolos
na linha da segurança do paciente. Cincoenta por cento de seus padrões são deste tipo.
Desde 1996 existe um setor interno voltado para os eventos sentinela cuja finalidade é
ajudar as empresas prestadoras de cuidados à saúde a identificarem a ocorrência de
efeitos adversos para, através da disseminação de procedimentos preventivos e curativos,
evitar sua recorrência. Editou-se um protocolo universal para prevenir os erros de lado ou
local do procedimento, procedimento errado e pessoa errada. Outras ações incluem o
monitoramento da qualidade com base em estatísticas, informações vindas de pacientes,
familiares e mídia, além de pesquisas e educação para aumentar a segurança do paciente
e medicina por evidências (JCAHCO, 2009).
Dada a característica inscrita na Constituição da República do Brasil que
considera a saúde um direito de todos e um dever do Estado, o setor privado, no qual se
insere o Hospital Santa Ignês, está sob a égide da ANS – Agência Nacional da Saúde,
através da SSS – Secretaria da Saúde Suplementar. Desta forma, definido como
suplementar, o setor privado na saúde está atrelado, para o bem e para o mal, às políticas
macro da saúde. Não levar em conta esse quadro maior com certeza gera frustrações e
baixa avaliação dos serviços oferecidos via convênios médicos e, por tabela, contamina a
imagem dos prestadores (clínicas, pronto-socorros, hospitais, laboratórios etc). A visão
transmitida pelo marketing dos planos mostra uma realidade fantasiosa na medida que
foca ações pontuais como o resgate, via helicóptero, de um paciente sendo levado ao
hospital, no qual seu problema seria solucionado. De outro lado a universalização, a que
os planos estão obrigados, conflita com a não disponibilidade de profissionais dispostos a
aceitar as baixas remunerações que eles pagam. O resultado final dessa equação é
precário: o cliente paga caro pelo plano, achando estar totalmente coberto; o plano, por
sua vez, conta com a não ocorrência de eventos invasivos e, por isso dispendiosos; e o
Estado espera que as coberturas, a que obriga os planos a cumprir, lhe reduzam os gastos
de manutenção da rede pública de saúde (VECINA NETO, 2009).
Uma constatação importante para a análise da implantação do conceito de
qualidade total em hospitais é a de que, atualmente, mais de 85% da população brasileira
vive nas cidades. Por outro lado mais de 70% das cidades têm menos de 50.000
habitantes, não comportando, assim, um hospital. Desta forma há que se rever a política
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da municipalização da saúde e cuidar da criação de centros regionais de referência
conforme preconizava o saudoso Pinotti, 2007.
O surgimento de unidades de excelência nas várias especialidades médicas é o
resultado da feliz aglutinação de recursos técnicos e financeiros com a garantia de uma
demanda capaz de permitir a permanente atualização e educação dos profissionais
envolvidos. A “expertise”, por exemplo, na área da cirurgia cardíaca só ocorre em
unidades que realizem, pelo menos, 200 intervenções anuais (VECINA NETO, 2009).
Logo é de se concluir que nem sempre a questão da saúde no Brasil se equaciona
exclusivamente do lado orçamentário: gastamos pouco com saúde mas também
desperdiçamos muitos recursos numa abordagem pouco profissional.
A região geográfica na qual se insere o Hospital Santa Ignês Ltda é influenciada
pela cidade de Campinas que, na área de saúde, é um centro de excelência graças aos
hospitais escola da UNICAMP e PUCCAMP além do Instituto Penido Burnier, Hospital
Sobrapar, Mario Gatti, Boldrini e outros.
Uma atuação integrada entre os três estágios de governo: Federal, Estadual e
Municipal, os hospitais escola e os filantrópicos e particulares, sobre ser uma forma de
otimizar a aplicação dos recursos finitos destinados à saúde, será uma iniciativa destinada
a melhorar a logística de atendimento à população que hoje já encontra dificuldades em
acessar as unidades da cidade de Campinas saturadas pela procura maciça que inclui
pacientes oriundos de outros estados e até países.
2.1. Desdobramentos mais recentes na área da saúde suplementar.
Originalmente eram duas as formas de uma instituição particular se vincular ao Sistema
Único de Saúde – SUS, implantado pelo Governo Federal para operacionalizar a
sistemática da universalização do atendimento à população, conforme cláusula inscrita na
Constituição de 1988 (Decreto Presidencial 2536 de 06/04/1998):
a) dedicar pelo menos 60% de seus leitos para atendimento de pacientes do
SUS.
b) aplicar anualmente, em atendimentos gratuitos, pelo menos, 20% da receita
bruta proveniente da venda de serviços, cujo montante nunca poderá ser menor que o
benefício, da isenção das contribuições sociais, recebido.
O Decreto 5895 de 2006, adotado pelo Ministério da Saúde desde 2008, criou uma
terceira possibilidade, dando origem às Entidades Beneficentes de Assistência Social, cuja
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certificação é resultado da realização e financiamento de projetos de apoio ao
desenvolvimento institucional do SUS (RAIA, 2010).
A Lei 12101 de 27/11/2009, regulamentada pelo Decreto 7737 de
20/07/2010, dispôs sobre o processo de certificação das entidades beneficentes de
assistência social como forma de obter as isenções das contribuições para a seguridade
social. Através desses instrumentos legislativos a questão restou pacificada com a
vantagem adicional de se haver esclarecido uma vinculação que no passado era atrelada
ao Ministério da Previdência Social e agora, de forma mais coerente, leva em conta a
especificidade de cada instituição: área da saúde (Ministério da Saúde), área da educação
(Ministério da Educação e Cultura) e área social de forma mais genérica (Ministério do
Desenvolvimento Social e Combate à Fome).
Os hospitais que obtiveram essa conceituação são os seguintes:
Hospital Albert Einstein
-
SP
Hospital Oswaldo Cruz
-
SP
Hospital do Coração
-
SP
Hospital Sírio Libanês
-
SP
Hospital Samaritano
-
SP
Hospital Moinho dos Ventos
-
RS
ficando, portanto, isentos das contribuições sociais, assumindo projetos em montantes
iguais à renúncia fiscal que, no caso, atingiu R$ 700 milhões no triênio 2009 a 2011
(FASCINA 2009).
Assinaram - se termos de ajustes por meio dos quais essas organizações
passaram a ter um vínculo formal com o SUS, desenvolvendo projetos de avaliação e
incorporação de tecnologia, capacitação de recursos humanos, pesquisas de interesse
público e desenvolvimento da gestão em serviços de saúde. Essa parceria pressupõe o
estabelecimento claro de metas e objetivos a serem monitorados por auditoria do
Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Um dos projetos em andamento prevê qualificar a gestão de cinco hospitais
federais da cidade do Rio de Janeiro, com melhorias almejadas na humanização do
atendimento, elaboração de protocolos de gestão e reformulação da estrutura da
tecnologia da informação; outros, sob a responsabilidade individual de cada uma das
entidades de excelência, incluem:
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A implantação de um sistema de tele-medicina em cardiologia para o Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU); desenvolvimento de dispositivos de
assistência ventricular (Corações Artificiais); implantação de centros transplantadores
de órgãos em regiões desprovidas desse serviço; qualificação dos gestores municipais do
SUS na área da saúde materno-infantil; projeto voltado à atenção integral à saúde dos
adolescentes; projetos que venham a reduzir as desigualdades regionais em termos de
assistência (DIABETES E SAÚDE, 2010).
Um outro projeto contempla a cidade de São Carlos e visa capacitar 10% de sua
população no atendimento de vítimas de parada cardiorrespiratória súbita. No Brasil,
conforme relatado no site oficial da cidade, estimam-se 200.000 mortes anuais por
acidentes desse tipo. (Município de São Carlos, 2010).
Desta forma podemos visualizar uma maior integração entre os três entes
políticos da Federação Brasileira com a conseqüente sinergia e otimização na aplicação
dos recursos na área da saúde. Merece, portanto, todo nosso aplauso a iniciativa da
Agência Nacional da Saúde e do Ministério da Saúde na direção da garantia de uma
maior inserção do setor privado da saúde no equacionamento da questão da Saúde
Pública no Brasil, e isso, ao contrário do mais comum, nivelando suas ações por
patamares mais altos ao incorporar a excelência que esses hospitais já alcançaram.
3.
POLÍTICA ADMINISTRATIVA
3.1. Liderança e Administração
Ao longo dos últimos anos a empresa tem consolidado sua política administrativa
mediante a alternância, entre seus sócios, nos cargos de direção. A atuação de
consultorias especializadas em planejamento estratégico, contabilidade e auditoria de
contas médicas e qualidade, além da contratação de um administrador garantiram ganhos
substanciais na condução dos negócios empresariais (BORBA, 2006).
A Gestão de Pessoas passou a agregar mais profissionais refletindo sua
importância no quadro funcional.
Uma estreita integração com os colaboradores,
aproximação e parceria com os sindicatos (empregados e patronal), transparência no trato
das questões controversas como a terceirização e as normas da NR 32, que versa sobre a
segurança no trabalho, são as principais constatações dessa estrutura.
A Administração dos Estoques, na área da saúde, passa por grandes mudanças
no sentido de se adaptar à sua realidade particular. Uma maior profissionalização é o
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caminho para que o serviço prestado inclua os medicamentos e materiais (MATMED) e os
serviços de apoio e diagnóstico (SADT) suficientes para consolidar a convicção dos
médicos quanto ao tratamento necessário para garantir a resolução da questão de falta de
saúde dos pacientes. Qualquer desequilíbrio entre o fim (a cura) e os meios
(medicamentos, exames complementares etc) provocará desperdícios de recursos
humanos e financeiros, com penalização do paciente e a entrega de um serviço de
qualidade inferior. É lugar comum afirmar-se que 80% das questões de saúde se
equacionam com um bom atendimento médico. A política de padronização dos
medicamentos procura conciliar as expectativas dos médicos, que gostariam de
prescrever com total liberdade, e a administração dos estoques (Compras e Farmácia), que
visa garantir a maior resolubilidade com uma gama mais enxuta de variedades
farmacológicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994).
A Gestão da Qualidade perpassa todos os segmentos do hospital e faz parte da
cultura da excelência que se quer implantar, de forma consistente e persistente, na cabeça
de cada colaborador. Os estágios dessa maneira de encarar a atuação individual ainda
têm um longo caminho a ser percorrido; mas alguns passos importantes já foram dados, a
saber: manualização da política de segurança da informação (Setor de TI), contratação e
operação de sistemas de informática para a Gestão dos Recursos Humanos, Contabilidade
Gerencial e Administração Financeira integrada com a Contabilidade Geral e de Custos
(ZANON 2001), (CHOWDHURY, 2006).
O grau de satisfação dos clientes com os serviços recebidos, expresso nos
questionários disponíveis na recepção, nos obriga a um retorno individualizado. Todo e
qualquer incidente na área da segurança do Trabalho gera ação corretiva e a inclusão de
seu fato gerador na agenda das palestras da Educação Continuada.
3.2. Organização Profissional
Corpo Clínico constituído de médicos de várias especialidades sob a responsabilidade
do Diretor Clínico e atuantes, bàsicamente, no sistema de plantões de forma a garantir o
atendimento durante as 24 horas do dia.
Os setores mais procurados: Clínica Médica, Anestesia, Ortopedia, Obstetrícia e
Pediatria tem, por sua vez, um médico responsável. Equipes médicas atuam em certas
especialidades o que torna mais fácil a construção de uma cultura própria do hospital,
nessas áreas da medicina. Especialistas trabalhando em carreiras ainda mais específicas
são chamados a contribuir com seu saber e vivência junto a nós como acontece, por
exemplo, na Comissão de Controle de Infecções que conta com um médico infectologista.
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A participação atuante de todos os sócios e de seus descendentes, no exercício de
suas respectivas especialidades, permite uma convivência constante com aqueles outros
profissionais colaboradores.
A atuação, no HSI, de muitos outros médicos que se servem de suas instalações
para a execução de seus procedimentos técnicos garante uma constante troca de
experiências, em todos os sentidos enriquecedora do conhecimento já acumulado. O
registro dessas ocorrências compõe a memória viva do hospital e como tal é sempre usada
no processo de treinamento prático de nossos profissionais (médicos e para-médicos).
Esse corpo clínico está dimensionado adequadamente às necessidades do
serviço, encontra-se devidamente incluído em um rol disponível para eventuais consultas
e inclusões, sendo a base para a confecção das várias escalas de plantões. Alguns
plantonistas à distância também são mantidos, segundo as necessidades imaginadas.
Para esses profissionais a empresa propicia as condições operacionais necessárias
e suficientes para seu bom desempenho técnico, cabendo-lhes, em contrapartida, cuidar
do atendimento aos pacientes e da confecção dos respectivos prontuários, para registro de
seus históricos junto a nós.
As demandas desses nossos colaboradores, no que tange ao gerenciamento e
controle de riscos sanitários, ambientais, ocupacionais e relativos a infecções e
biosegurança são trazidas ao conhecimento do Diretor Clínico que cuida, nas reuniões das
respectivas comissões internas, de seu equacionamento. De forma muito semelhante, nas
áreas da Enfermagem e da Nutrição o mesmo arranjo é mantido, agora sob a supervisão
da enfermeira chefe e da nutricionista sênior, respectivamente. A expectativa é no sentido
de que todas os procedimentos acabem por gerar protocolos de atuação, consolidando,
desta forma, as melhores práticas em uso na área (MENEGOSSI, 2010).
O serviço de Auditoria de Enfermagem, em função do relacionamento
conflituoso entre operadores de saúde (planos de saúde) e prestadores de assistência à
saúde (hospitais, clínicas, laboratórios etc), está mais focado no setor de Controladoria,
tornando-se quase um apêndice do Faturamento ao cuidar da revisão das glosas
efetuadas pelos convênios e da comprovação documental dos gastos incluídos pelo
hospital em suas contas. O questionamento de condutas médicas e até prescrições feitas
pelos profissionais da empresa alimenta essa polêmica causando mal estar, perda de
tempo e dinheiro, além de provocar um inchaço nas duas pontas da cadeia de serviços
(mais profissionais na operadora e na prestadora). Ocorre uma visão distorcida da
qualidade na saúde ao se enfatizar estatísticas de freqüência das doenças.
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A Busca da Qualidade na Prestação de Serviços Hospitalares: Um Estudo de Caso.
O foco centrado apenas na doença e na medicina curativa inibe a visão global do
paciente dificultando um serviço individualizado. A auditoria se volta para a análise das
contas e não para os processos e protocolos que indicam uma atuação de qualidade já
testada na chamada medicina por evidências.
Aqui se caminha para um relacionamento mais transparente com os convênios
no sentido de conquistar maior credibilidade mediante uma negociação focada nos
serviços hospitalares, substituindo aquela obtida na eventual comercialização de
materiais, órteses, próteses e medicamentos. A remuneração diferenciada com base em
indicadores de estrutura, processo e resultado constituirá fator motivador a mais na busca
da excelência operacional do hospital. A incorporação de novas tecnologias deve estar
prevista já no ato da assinatura dos convênios com as operadoras de forma a garantir uma
remuneração que cubra essa atualização (PELLEGRINI, 2010).
A função principal da Auditoria Médica e de Enfermagem é a avaliação, de
forma sistemática, da qualidade dos serviços prestados ao cliente. Minimizar o
desperdício de materiais e medicamentos, assim como prevenir a utilização errônea de
equipamentos e recursos humanos no atendimento, são os aspectos mais evidentes dessa
qualidade assistencial. Será preciso questionar, diuturnamente, o porque de se fazer as
coisas de determinada maneira. Não existiriam formas novas de se fazer melhor? Tanto
nos prontuários, como na auditoria na beira do leito ou nas visitas técnicas. Devemos
lutar para que o relacionamento do hospital com os convênios evolua para uma
convivência entre parceiros ao contrário de um embate entre contendores. Sob essa ótica
já operamos, com os principais convênios, de forma pró-ativa mercê da visita de seus
auditores ao hospital para uma constatação, in loco, das eventuais questões controversas
visualizadas no nosso faturamento. Nessa linha a existência de uma ampla gama de
protocolos para todos os procedimentos será o grande trunfo do hospital.
3.3. Assistência Farmacêutica
O hospital tem uma farmácia que opera 24 horas por dia e é coordenada por
farmacêutico responsável com participação ativa na definição das práticas do setor e
atuação nas comissões internas de Compras e Padronização, Controle de Infecções
Hospitalares e Terapia Nutricional. Todos os trabalhos da farmácia estão voltados para a
garantia da qualidade na assistência aos pacientes através do uso racional e seguro dos
medicamentos e correlatos.
Inclui permanente atualização da lista básica de medicamentos padrão em uso
no hospital, selecionados pelo critério de qualidade e grau de resolubilidade. A forma de
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distribuição implica dispensação, basicamente, pelo sistema de dose unitária (exclusiva
para cada paciente), gerando tiras plásticas lacradas e nominais a cada internado, com os
medicamentos separados por horários de administração. Adicionalmente, nos casos de
procedimentos mais corriqueiros, se montam kits-padrão (CAVALLINI & BISSON, 2002).
3.4. Assistência Nutricional
A área de Nutrição e Dietética cuida da definição dos cardápios diários e sua confecção
física na cozinha, para alimentação dos internados. Afora essa função básica, a orientação
nutricional específica para alguns pacientes, conforme prescrição, é cuidada em parceria
com os médicos responsáveis. O suporte nutricional cumpre importante papel na
terapêutica e, como tal, é responsabilidade pessoal de cada uma das duas nutricionistas
do setor. O conjunto das funções de prescrição, aquisição dos insumos e confecção das
refeições é objeto de permanente supervisão da nutricionista encarregada a qual leva,
para as reuniões da Comissão de Terapia Nutricional, as questões surgidas no dia a dia da
área.
3.5. Diagnóstico
Essa parte do processo por que passa a prestação dos serviços de um hospital é,
basicamente, desenvolvida por empresas independentes, especializadas na feitura dos
exames laboratoriais e de processamento de imagens (raio-x, tomografia, ressonância
magnética, mamografia, medicina fetal, doppler colorido etc) localizadas em prédio
contíguo ao do hospital. Esse arranjo faz parte da cultura da empresa que foge à
tendência de procurar por uma integração vertical dos serviços hospitalares.
A terceirização é, sim, forma de se obter qualidade delegando partes específicas
das atribuições da complexa cadeia de procedimentos que constituem um atendimento
global e humanizado dos pacientes. Nas urgências as necessidades de radiologia e
eletrocardiografia estão disponíveis no próprio hospital.
3.6. Apoio Técnico
Os sistemas de informação do cliente/paciente dependem muito da qualidade dos
prontuários médicos. Nesse setor a permanente preocupação volta-se para os registros
médicos. A parte o problema da questão espaço físico, condições de armazenagem e
facilidade de acesso aos prontuários, existe a dificuldade adicional de que são muitas as
formas de os profissionais redigirem seus relatórios, muitas vezes incluindo informações
Revista de Ciências Gerenciais, 2010.
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A Busca da Qualidade na Prestação de Serviços Hospitalares: Um Estudo de Caso.
pouco relevantes em detrimento de outras necessárias à boa diagnose. Aqui acontece a
intervenção da Comissão de Prontuários na análise percuciente dos históricos, aclarando
eventuais distorções ou omissões de registro.
Uma utilização maciça da Tecnologia da Informação é prevista nessa área no
sentido de garantir um prontuário eletrônico que possa eliminar a guarda física de
documentos, chapas radiológicas, filmes e outros registros em meios físicos. O prontuário
virtual viabilizará a necessária presteza no acesso à informação, no próprio terminal do
médico, além de permitir a total portabilidade, pelo paciente, de seu histórico médicohospitalar (Cartão Inteligente).
3.7. Gestão dos Equipamentos e Tecnologia Médico-Hospitalar
Nessa área a política da empresa vem evoluindo no sentido de se evitar as surpresas de
eventuais panes no funcionamento dos equipamentos, mediante uma cobertura por
contratos de manutenção preventiva.
A incorporação de novas tecnologias é resultado de um acompanhamento da
literatura técnica e a convivência diuturna dos profissionais com entidades congêneres às
quais eles também prestam serviços.
3.8. Prevenção, Controle de Infecções e Eventos Adversos
As infecções hospitalares são ocorrências exógenas resultantes de um evento
adverso
qual seja a contaminação de um paciente por agente patológico não portado por ele
quando de sua internação. É uma doença adquirida nas dependências do hospital.
Seguindo os protocolos próprios existe uma comissão interna de controle de
infecção hospitalar (CCIH) formada por infectologista, diretor-clínico, enfermeira-chefe,
coordenadora da educação continuada, farmacêutico, nutricionista e sócio.
Um relatório mensal indica as ocorrências na UTI e a tabulação do resultado das
culturas efetuadas nos diversos setores do hospital (uti, enfermaria adulto, pediatria e
pronto-socorro).
A Educação Continuada trabalha as questões relacionadas com infecção
hospitalar e o coordenador da CCIH divulga os resultados mensais das principais
ocorrências, efeitos positivos das ações corretivas adotadas e alertas (efeito sentinela) para
as inconformidades que demandem ações imediatas.
Revista de Ciências Gerenciais, 2010.
Renato Magro Nardon, Maurício Dias
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Um estudo divulgado no Primeiro Fórum de Erros em Medicina, por
pesquisador da Fiocruz, mostra a incidência desses eventos nos hospitais de ensino do
Rio de Janeiro (7,6%). Esse porcentual é equivalente ao observado em países como o
Canadá, Dinamarca e Espanha, mas o que preocupa foi constatar que 66,7% dessas
ocorrências poderiam ter sido evitadas (MENDES, 2008).
Eventos adversos são injúrias não intencionais, decorrentes da atenção à saúde, e
não relacionadas à evolução natural da doença base, resultando em aumento do tempo de
internação, lesões ou morte. Sob esse aspecto pode-se dizer que tais eventos constituem
violação de princípios técnicos científicos e éticos (DA SILVA, 2009).
Para além das infecções hospitalares podem acontecer outros eventos adversos
atribuíveis à falta de qualificação técnica, menor número de profissionais no quadro,
materiais e equipamentos insuficientes ou inadequados e “lay out” físico da planta
hospitalar. Sob outro ângulo tais eventos constituem-se em eventos sentinela e, como tais,
são objeto de atenção redobrada nas comissões de Ética Médica, Atenção ao Paciente ou
Qualidade.
3.9. Educação Continuada
A qualificação do quadro funcional de um hospital passa por um processo permanente de
atualização e reciclagem dos conhecimentos técnicos e sua utilização na prática diária.
Deste agir se editam protocolos para sistematizar a melhor e mais atual prática,
constituindo o capital técnico da organização e uniformizando sua forma de operar,
independentemente de quais sejam os profissionais em atuação na oportunidade.
(BORBA & KLIEMANN NETO, 2008).
Isto é responsabilidade do setor de Educação Continuada que, no Hospital Santa
Ignês, abarca uma aproximação com as Faculdades no sentido de propiciar estágios
acadêmicos na área de enfermagem, garantir a contratação de estagiários funcionários
nessa mesma área e propiciar a realização de treinamentos “on the job” para alunos e
funcionários da empresa (KAZANDJIAN et all, 2009).
Envolvendo a Coordenação da Enfermagem e uma enfermeira experiente, com
pendor para o magistério, o setor foi consolidado após uma pesquisa feita junto ao
quadro de funcionários, em 2008, que constatou uma insatisfação com relação às duas
questões envolvendo a quantidade e a qualidade do treinamento propiciado pelo
Hospital (59% da amostra se disse indiferente ou insatisfeita com a quantidade ofertada,
enquanto a qualidade foi julgada indiferente ou insatisfatória por 54%).
Revista de Ciências Gerenciais, 2010.
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A Busca da Qualidade na Prestação de Serviços Hospitalares: Um Estudo de Caso.
Cuidou-se das questões básicas da área, além de abarcar os processos inovadores
resultantes da evolução da ciência médica e dos últimos desdobramentos da técnica de
cuidar da saúde, a partir de equipes multifuncionais com uma visão integral da saúde das
pessoas. Por outro lado as ações precisariam ser mensuráveis mediante a fixação de metas
quantitativas e qualitativas, afora o monitoramento do reflexo imaginado em termos do
aumento da motivação dos funcionários, resultado de sua maior capacitação (ROMANO,
2005), (TEIXEIRA, 2000).
O intercâmbio com colaboradores e com a população é exercido de maneira
permanente e inclui cursos para gestantes, jornal interno e troca de informações com
outros hospitais para garantir o “benchmarking”, entre outras iniciativas. Uma Ouvidoria
está prestes a ser implantada.
A constante troca de experiências nas várias Comissões Internas gerou uma
demanda maior por treinamentos específicos, resultante das questões levadas à elas. Uma
atuação complementar foi delegada à outra enfermeira no sentido de conferir,
diàriamente, leito a leito, o efetivo cumprimento dos diversos protocolos e a oitiva dos
pacientes quanto ao grau de satisfação com a assistência recebida.
Cumpre ressaltar que o crescimento profissional do setor enfermagem garante,
além da atuação voltada para o paciente, nosso cliente final, a aderência às expectativas
dos clientes médicos que utilizam nossas instalações para a execução de seus
procedimentos cirúrgicos, anestesiológicos e pós operatórios.
Setores outros que o da enfermagem também se utilizam desse arcabouço
educacional para palestras e treinamentos próprios como, por exemplo, os já feitos para a
recepção, recursos humanos, segurança do trabalho, nutrição e dietética , além daqueles
prestados aos nossos contratados nos setores de limpeza e segurança.
4.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho não é um projeto que compreenda começo, meio e fim. A construção
de uma cultura de excelência na condução de todos os processos passa, obrigatòriamente,
pela adesão dos membros da organização ao mutirão de análise, crítica, proposição de
alternativas e implementação das soluções. Estamos lidando com um processo contínuo,
permanente, o que caracteriza um constante vir a ser. A dinâmica da natureza humana
(mental e física), os avanços da ciência e a descoberta de novas práticas são o tempero
dessa realidade cambiante e desafiadora.
Revista de Ciências Gerenciais, 2010.
Renato Magro Nardon, Maurício Dias
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Nossas constatações terão, portanto, o condão de indicar um momento estático
do Hospital, um instantâneo fotográfico e, porisso, datado (Agosto de 2010). A coesão e
interdependência entre os vários atores é a grande vantagem da abordagem adotada,
gerando objetivos desafiadores e factíveis, senão vejamos:
A empresa precisa aumentar seu faturamento de molde a gerar capital de giro
evitando o apelo a financiamentos bancários.
A Acreditação Hospitalar “per-se” garante um patamar superior de remuneração
pelos convênios médicos credenciadores do hospital.
A aproximação do HSI com os entes políticos (Município, Estado e União) servirá
para consolidar sua maior inserção nas políticas públicas de saúde na cidade.
O estreitamento dos laços já existentes com a comunidade acadêmica permitirá o
reforço do setor educação continuada de forma a melhorar a qualificação de seu quadro
de colaboradores. Aqui se poderia evoluir para uma parceria público-privada que
considerasse os investimentos financeiros feitos pelas faculdades como investimento em
entidade beneficente de assistência social com a finalidade de prestar serviços na área da
educação.
As parcerias público-privadas podem, outrossim, ser um caminho viável para
aumentar nosso vínculo social com a comunidade na qual operamos. Uma parceria dessa
ordem geraria uma operação do tipo ganha, ganha, ganha, ganha, ganha (União, Estado,
Município, Hospital e Cliente teriam mais retorno).
A partir de um investimento direto, ou da renúncia fiscal, dos três graus de
governo, no hospital se estaria agregando valor a todos. Lembramos que os valores
públicos aplicados ou incentivados constariam como aplicação na saúde nos seus
respectivos orçamentos públicos de saúde.
A Governança Corporativa deverá passar pela agregação de um novo órgão
colegiado, uma instância definidora das políticas globais da empresa (Conselho de
Administração). Esse Conselho, segundo podemos antecipar, somará conhecimento,
garantindo um certo distanciamento dos sócios da parte administrativa diária da empresa
e assim permitindo atenção prioritária para o exercício de suas respectivas especialidades
médicas, no contexto de uma ação coordenada e documentada (consolidada por registros
detalhados – protocolos).
O preenchimento dos cargos de conselheiros seria feito através de convites a
profissionais de renome que viessem agregar valor e pudessem nos auxiliar na
Revista de Ciências Gerenciais, 2010.
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A Busca da Qualidade na Prestação de Serviços Hospitalares: Um Estudo de Caso.
consecução do objetivo de criar-se, em Indaiatuba, uma unidade de referência mini regional no atendimento hospitalar básico.
Uma atenção especial precisa ser dada à humanização e transparência no
cuidado dispensado aos clientes, garantindo uma comunicação sem curtos circuitos.
“Folders” de orientação e contrato padrão formalizando os serviços apalavrados são parte
dessa estratégia.
A estrutura deverá contar com profissionais médicos com vivência educacional,
especialistas na transmissão de experiências educativas no próprio trabalho, cuja
disseminação através de seminários, execução de procedimentos via tele-conferência e
respectiva formalização de conduta (registro de seu passo a passo) aumentaria o banco de
dados do capital técnico da empresa (seu diferencial competitivo). Esses profissionais
teriam uma remuneração fixa pelo exercício da função ou poderiam ser pagos por sessão
(FOMENTI, 2010). O elo condutor das demandas operacionais junto ao órgão definidor
do planejamento estratégico se dará pela participação dos Diretores na composição do
Conselho de Administração.
Conquanto estudos efetuados nos Estados Unidos indiquem que, lá, o fato dos
hospitais serem acreditados não necessàriamente é encarado pelo público como indicação
que prestem um serviço de qualidade: no Brasil a certificação tem essa conotação. Nossa
realidade ainda mostra poucas empresas com esse selo. Nos EUA a acreditação é
obrigatória para todas as organizações que tenham negócios com os dois sistemas de
saúde, MEDICAID e MEDICARE (SHAFRIN, 2010). Desta forma deixa de ser encarada
como garantia de qualidade, embora se tenha obtido aderência a boas práticas de
atendimento. Aqui ficou claro que os pacientes não têm conhecimento objetivo para
avaliar a qualidade dos serviços recebidos uma vez que naquele país os protocolos já
evoluíram de mínimos para máximos.
A abertura do Governo para aproveitar a excelência dos hospitais particulares
acreditados, na absorção de suas práticas em unidades operadas pela União, Estados e
Municípios, trará resultados palpáveis no aumento da qualidade e da eficiência na
aplicação dos recursos públicos na área da saúde. Essa tendência, se reforçada, terá
desdobramentos benéficos para o setor coordenado pela ANS – Agência Nacional da
Saúde que, quiçá possa caminhar para o sentido de Saúde Complementar ao invés da
atual classificação como Suplementar.
A integração imaginada nesse nosso estudo procurou atender à sinergia entre os
entes públicos e os operadores hospitalares da cidade, além de contemplar uma parceria
mais efetiva com as Faculdades e Escolas Técnicas de Indaiatuba. Desta forma será
Revista de Ciências Gerenciais, 2010.
Renato Magro Nardon, Maurício Dias
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possível viabilizar a constituição de dois centros de referência no atendimento hospitalar
mercê do investimento de recursos humanos, técnicos e financeiros naqueles
procedimentos nos quais cada um dos hospitais se mostre mais qualificado. Uma
administração compartilhada pela prefeitura municipal e os dois hospitais indicará as
carências da cidade na área da saúde, sinalizando a política de investimento daqueles
“players” para o futuro.
Esse direcionamento mais eficaz evitará duplicação, desperdício e inadequação
dos serviços ofertados, isto é: um mercado mais organizado e atendido de forma
consorciada. Como uma vantagem extra se vislumbra a perspectiva de se atender
pacientes das cidades de nosso entorno, aliviando a demanda maior pelos hospitais de
Campinas.
AGRADECIMENTOS
Queremos registrar nosso mais profundo reconhecimento ao apoio e colaboração que obtivemos da
direção e do corpo de colaboradores do Hospital Santa Ignês durante todo o tempo dessa pesquisa.
Gostaríamos, outrossim, de agradecer a cortesia do Prof. Alberto Martins, mestre em matemática
pela Unicamp, ex. vice reitor da Puccamp e fundador das Faculdades Max Planck de Indaiatuba e
César Lattes de Tecnologia de Itu, revisando e opinando sobre a linha mestra do presente artigo.
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Renato Magro Nardon
Bacharel em Ciências Contábeis – Universidade
Mackenzie. Bacharel em Ciências Econômicas –
Universidade Mackenzie. Bacharel em Direito –
FMU. Pós Graduando em Administração
Hospitalar
–
Faculdade
Anhanguera
de
Indaiatuba. Auditor Externo da empresa líder
mundial no setor. Executivo de empresas
multinacionais americana e francesa com
participação relevante na implantação de projetos
no país. (sistema tripartite de sociedade =
Multinacional/Empresa
Brasileira/
Governo.
Atuação na primeira empresa de medicina de
grupo do Brasil (gestão de plano de saúde em uma
montadora de veículos com matriz na Alemanha).
Operador na Bolsa de Valores de S.Paulo. Cargos
de direção em companhias de crédito que
administravam crediários para companhias
comerciais. Prof. Escola Técnica de Comércio e de
Faculdade de Economia e Administração na área
de Contabilidade. Consultor de Empresas com
atuação
mais
recente
em
Administração
Hospitalar.
Maurício Dias
Revista de Ciências Gerenciais, 2010.
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A Busca da Qualidade na Prestação de Serviços Hospitalares: Um Estudo de Caso.
Graduação em Administração de Empresas pela
Faculdade de Educação e Ciências Gerenciais de
Indaiatuba/SP – UNOPEC (2001). Professor de Cursos de
Pós Graduação (MBA’s) e ex Coordenador dos Cursos de
Tecnologia em Administração de Recursos Humanos e
Ciências Contábeis da Faculdade Anhanguera de
Indaiatuba/SP. Consultor em Gestão de Projetos
Governamentais. Secretário Adjunto da Fazenda da
Prefeitura Municipal de Indaiatuba (2005/06). Diretor de
Recursos Humanos da Prefeitura Municipal de
Indaiatuba (2007/08). Experiência como Consultor
Empresarial em empresas de médio e grande porte
visando elaboração de Plano Estratégico, Tático e
Operacional e estudos de viabilidade de negócios através
de Análises de Cenários. Palestrante em empresas
públicas e privadas.
Revista de Ciências Gerenciais, 2010.