Tratamento da fissura labial unilateral pela técnica de

Tratamento da fissura labial unilateral pela técnica de Fisher
ARTIGO ORIGINAL
Tratamento da fissura labial unilateral pela técnica de
Fisher: uma série de casos
Treatment of unilateral cleft lip by Fisher technique:
a series of cases
Renato da Silva Freitas1, Adriana Sayuri Kurogi2, Isis Juliane Guaresi Nasser3,
Lady Wilson Canan Junior4, Luciano Busato5
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: As fissuras labiais são malformações
congênitas que rompem a integridade do lábio, sendo a
anomalia congênita mais comum da face. Durante o século
XIX, e principalmente o século XX, houve grande avanço nas
técnicas de reparação das fissuras labiais, surgindo então
grande número de técnicas cirúrgicas. Objetivo: O objetivo
do presente estudo é descrever a experiência com a técnica
de Fisher realizada em pacientes fissurados labiais unilaterais, no CAIF. Método: Realizou-se um estudo retrospectivo,
descritivo e analítico de pacientes submetidos à queiloplastia
a Fisher. Os dados avaliados foram: idade, sexo, tipo de
fissura, lado da fissura, tempo de cirurgia, cirurgias anteriores, associação com outras malformações, necessidade
de reoperações e complicações. Resultados: Foram analisados 13 pacientes submetidos à técnica proposta; 61,5%
dos pacientes eram portadores de fissuras pré-forame e
38,5% de fissuras transforame. A idade na época da cirurgia
variou de 5 meses a 11 anos, com média de idade 22,8
meses e mediana de 6 meses. Apenas 1 paciente evoluiu
com complicação de desabamento nasal e foi submetido a
reoperação. Conclusão: O tratamento do paciente com
fissura labial unilateral tem como objetivo proporcionar a
reconstituição de uma face harmoniosa e balanceada. A
queiloplastia pela técnica de Fisher é eficaz e proporciona
um resultado estético e funcional satisfatório, apresentando
baixos índices de complicações e de reoperações. A técnica
descrita proporciona uma cicatriz bem posicionada e com
boa dimensão labial.
Introduction: Cleft lip is congenital malformation that
disrupts the integrity of the lip, being the most common congenital anomaly of the face. During the XIXth, and especially
the XXth centuries, occurred significant advances in surgical
techniques to cleft lip repair, emerging then a large number
of surgical techniques. Objective: The aim of this study is
to describe the experience with Fisher technique in unilateral
cleft lip patients at CAIF. Methods: A retrospective, descriptive
and analytic study of patients submitted to cleft lip repair by
Fisher’s technique at CAIF. The data analyzed included: age,
gender, cleft type, side of cleft, surgical time, previous surgeries,
associated malformations, reoperations and complications.
Results: We are analyzed 13 patients who underwent to this
technique; 61.5% of them had pre-foramen clefts and 38.5%
had transforamen clefts. The age at surgery ranged from 5
months to 11 years, mean age 22.8 months and median of 6
months. Only one patient developed a complication of nasal
collapse and underwent to reoperation. Conclusion: The
treatment of patients with unilateral cleft lip aims to rebuild a
balanced and harmonious face. In literature, many techniques
to unilateral cleft lip repair have been described, with different
placement of the scar. Through this study was evidenced that
the lip repair by Fisher technique was effective and provided
a satisfactory functional and aesthetic result with low rates of
complications and reoperations. This procedure provides a
well-placed scar and with appropriate lip height.
Descritores: Fenda labial. Doenças labiais/cirurgia.
Anormalidades da boca/cirurgia.
Key words: Cleft lip. Lip diseases/surgery. Mouth abnormalities/surgery.
1.Professor Adjunto III da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora
do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPr). Cirurgião Crânio-facial do Centro de Atendimento Integral ao Fissurado
Labiopalatal (CAIF), Curitiba, PR, Brasil.
2.Médica residente de Cirurgia Plástica do Serviço de Cirurgia Plástica da
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
3.Médica residente de Cirurgia Geral do Serviço de Cirurgia Plástica da
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
4.Cirurgião plástico e craniofacial do CAIF, Curitiba, PR, Brasil.
5.Cirurgião Plástico do CAIF, Curitiba, PR, Brasil.
Correspondência: Renato da Silva Freitas
Rua General Carneiro, 181 – 9º andar – Curitiba, PR, Brasil – CEP
80090-600
E-mail: [email protected]
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da Silva Freitas R et al.
Fisher11, em 2005, observando a posição ideal de posicionamento da cicatriz labial, descreveu sua técnica, em
que estende o bordo medial da incisão superolateralmente
em direção à margem da fissura em torno da base da columela. Acrescentou um pequeno triângulo inferior acima
da linha branca para rotação adicional, colaborando com a
preservação dos limites naturais das subunidades, permitindo rotação do bordo medial e alongamento do filtro.
Essa técnica é claramente um híbrido de vários princípios,
incluindo retalho triangular e incisões geométricas curvilíneas para atingir um fechamento vertical.
O objetivo do presente estudo é descrever a experiência
com a técnica de Fisher realizada em pacientes fissurados
labiais unilaterais, no CAIF - Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal, em Curitiba, e analisar os
resultados e as suas complicações.
INTRODUÇÃO
As fissuras labiais são malformações congênitas que
rompem a integridade do lábio, sendo a anomalia congênita
mais comum da face. Sua incidência oscila amplamente entre
diversos estudos, variando de 1 caso a cada 550 a 1.200
nascidos vivos. Tem incidência maior no sexo masculino
e em asiáticos. Sua etiologia é controversa, mas a maioria
dos autores concorda que existe mais de um fator causal,
estando a hereditariedade e os fatores ambientais implicados.
Durante o século XIX, e principalmente o século XX,
houve grande avanço nas técnicas de reparação das fissuras
labiais, surgindo então grande número de técnicas cirúrgicas. As técnicas para reparo de fissura labial unilateral se
dividem basicamente em: reparo em linha reta e técnicas
geométricas1. Entre os reparos em linha reta, encontram-se
as técnicas de Thompson2, Chait, Nakajima3 e De Laire4.
Essas técnicas objetivam evitar a quebra da crista filtral,
mantendo uma cicatriz vertical linear na sua maior extensão.
Entretanto, podem evoluir com encurtamento do lábio devido
à contração cicatricial.
No ano de 1993, Nakajima descreveu o reparo da fissura
labial com cicatriz reta, utilizando um pequeno retalho
triangular na base alar, avançando para a região inferior da
columela (que fica dentro da narina) e um pequeno retalho
macho-fêmea na transição cutânea-mucosa. Posteriormente,
em 2008, apresentou 25 anos de sua experiência com a
técnica.
As técnicas de reparo geométrico podem ser subdivididas em: técnicas de retalho quadrangular, retalho triangular e rotação e avanço. Essas técnicas têm a vantagem
teórica de serem utilizadas para todas as fissuras, por
permitirem rotação adequada com bom alongamento labial.
A técnica de retalho quadrangular mais conhecida é a de
LeMesurier 5 que utiliza um back-cut acima do arco do
cupido e um retalho retangular inferior para preencher o
defeito rotacional do lábio medial, produzindo cicatrizes
quebradas em linha reta que compromete a região mediana
do lábio. Entre as técnicas de retalhos triangulares podemos
citar: Tennison, Spina, Song I e Fernandes. Tennison6, em
1952, utilizou retalhos triangulares que se formam ao final
da cicatriz em Z. Utiliza-se um back-cut que começa acima
do arco do cupido do elemento medial e angula superolateralmente. Spina, em 1968, descreveu a queiloplastia por
meio de uma plástica em Z a nível cutâneo. A técnica inicial
de Millard (avanço e rotação) foi uma revolução no reparo
das fissuras unilaterais. A inovação foi o desenho das incisões que permitiram rotação, minimizando o rompimento
de subunidades estéticas. A descrição de 1955 consiste em
incisão ascendente pelo elemento medial do ápice do arco
do cupido, espelhando o contorno do filtro contralateral
normal. Com essa técnica, tornou-se possível obter cicatriz
resultante sobre a projeção da coluna filtral, ao mesmo
tempo em que o arco de cupido e a concavidade filtral
eram preservados, tensão era colocada sobre a base alar e
o alargamento da narina era reduzido 7-9. Mohler10 estendeu
a incisão de rotação para cima até a base da columela para
obter uma rotação adicional.
MÉTODO
Realizou-se um estudo retrospectivo, descritivo e analítico de pacientes submetidos à queiloplastia a Fisher, no
Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal,
o CAIF, no Hospital do Trabalhador, em Curitiba.
Foram analisados os prontuários dos pacientes submetidos ao reparo cirúrgico primário por meio da técnica de
Fisher, no período de fevereiro de 2009 a fevereiro de 2011.
Foram incluídos todos os pacientes submetidos a essa técnica
nesse período, não havendo exclusões. Os dados avaliados
foram: idade, sexo, tipo de fissura, lado da fissura, tempo
de cirurgia, cirurgias anteriores, associação com outras
malformações, necessidade de reoperações e complicações.
Treze pacientes portadores de fissura labial unilateral
foram submetidos à técnica descrita.
Técnica cirúrgica
Após indução anestésica e colocação de tubo endotraqueal via oral, o paciente é colocado em posição supina com
o pescoço discretamente estendido. Antissepsia é realizada
com emprego de povidine tópico.
Para demarcação dos pontos, define-se os pontos 1,2 e 3
no segmento medial, denotando o meio de arco de cupido,
crista filtral no lado normal e crista filtral no lado fissurado,
respectivamente. Define-se a linha branca (de extensão
entre 1 e 2 mm), que deve ser preservada, diferenciando
da técnica de Nakajima. Inicia-se uma incisão levemente
curvilínea superiormente, em direção à columela ipsilateralmente, não cruzando a linha média (diferente da técnica
de Millard). Esta linha deve espelhar o filtro do lado não
afetado em sua parte superior. Finaliza-se a linha de incisão
num semicírculo na base da columela. Logo acima da linha
branca, uma incisão de 1-2 mm é realizada para encaixar
um retalho triangular lateral a ser confeccionado (Figura 1).
No segmento lateral, demarca-se a transição cutâneamucosa, no local onde a prega cutânea e a linha do vermelhão
(junção vermelhão-mucosa) começam a convergir medialmente. Demarca-se a linha branca, e acima dela determinase a extensão do retalho triangular, ajustando pela “altura
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Alta hospitalar ocorre no primeiro dia pós-operatório.
Durante a primeira semana, restringe-se o uso de mamadeira e
chupeta. Retorno ambulatorial é feito com cinco, quinze e trinta
dias e, a partir daí, os pacientes são avaliados periodicamente,
de maneira multidisciplinar, de acordo com a rotina do serviço.
Figura 1 – Demarcação da técnica de Fisher. A altura total
(a) e a altura maior (b) são medidas de pontos logo acima da
linha branca sobre o ápice do arco do cupido até a altura da
coluna filtral na transição labio-columelar. A largura da base
do triângulo inferior(c) é calculada pela fórmula: c=a-b-1.
(fotografia autorizada pelo autor).
RESULTADOS
Treze pacientes portadores de fissura labial unilateral foram
submetidos à queiloplastia primária a Fisher, conforme a técnica
proposta, no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado
Lábio Palatal, o CAIF, no Hospital do Trabalhador, em Curitiba.
Todos os pacientes foram também submetidos à rinoplastia
primária pela técnica de Skoog (Figuras 2 e 3).
Oito (61,5%) pacientes eram portadores de fissura préforame, sendo 15,4% (2 pacientes) fissuras completas e
46,1% (6 pacientes) incompletas. Cinco (38,5%) pacientes
eram portadores de fissura transforame. Quanto à lateralidade,
69,2% (9 pacientes) apresentavam fissura à esquerda e 15,4%
(2 pacientes), à direita. Somente 1 (7,7%) paciente era portador
de outra malformação.
Figura 2 – A: Pré-operatório. Fissura unilateral esquerda
completa. B: Pós- operatório tardio.
vertical do lábio lateral”. Posteriormente, uma linha curva
é demarcada em direção à narina, seguida de outra linha
semicircular que deverá encaixar na base da columela. As
medidas do retalho triangular são feitas da transição lábiocolumelar aos pontos marcados acima dos ápices do arco
do cupido acima da prega cutânea; linha 2-7 representa o
comprimento total do lábio, a linha 3-8 representa “maior
comprimento do lábio”. O comprimento total do lábio é
medido com o lábio em repouso. O maior comprimento do
lábio é medido com tração descendente suave no lábio, para
desdobrar o lábio medial e prever a tensão após o reparo. O
menor comprimento do lábio (largura da base do pequeno
triângulo inferior) é igual à altura total do lábio menos o
maior comprimento do lábio menos 1 mm. Por fim, o retalho
lateral deve ser posicionado em relação ao medial, de tal
forma que quando forem aproximados, a circunferência da
narina do lado afetado seja igual ao lado não afetado e que
as bases alares estejam no mesmo nível verticalmente. A
direção do retalho triangular pode variar conforme a necessidade de alongamento labial. Os retalhos do vermelhão
são então demarcados, conforme proposto por Noordhoff12.
A
B
Figura 3 – A: Pré-operatório. Fissura unilateral esquerda
completa. B: Pós-operatório de 2 anos.
A
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B
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com encurtamento acentuado do segmento medial, deficiência
de vermelhão seco e úmido e a necessidade de descolamentos
amplos em partes moles levaram ao desenvolvimento de uma
série de modificações, entre as quais, destacam-se: o “backcut” na incisão de rotação, introduzido por Millard, o retalho
de vermelhão da vertente lateral descrito por Noordhoff12, a
incisão de rotação estendida para a columela proposta por
Mohler e, as subunidades anatômicas de Fisher.
Em nossa prática, temos utilizado a técnica de Millard para
a reconstrução de pacientes fissurados unilaterais. Entretanto,
alguns pacientes evoluem com hipertrofia da cicatriz em região
superior, próximo da região de inserção do retalho de avanço,
próximo à base columelar. Acreditamos que esta cicatriz hipertrófica seja decorrente da tração exagerada, da rotação inferior
proporcionada pelo “back-cut” associada à tração lateral do
retalho de avanço. Muitos desses pacientes evoluem com o
encurtamento labial, que necessita de revisão cirúrgica. Por
definição, não realizamos revisão cirúrgica de lábio antes de
6-7 anos de idade.
Devido a isto, temos procurado uma técnica que também
proporcione bons resultados, com cicatriz em boa localização.
Após 9th International Congress on Cleft Palate and Related
Craniofacial Anomalies, em 2001, iniciamos a utilização da
técnica de Nakajima, que proporciona uma cicatriz linear com
duas pequenas plásticas em Z, uma na transição cutânea-mucosa
e outra dentro da narina. Os resultados foram superiores àqueles
obtidos com a técnica de Millard. Em 2009, tomamos contato
com Dr. Fisher, que utiliza uma associação de técnicas, mas, ao
nosso ver, é basicamente a técnica de Nakajima, com melhor
posicionamento da cicatriz. E este é o objeto deste estudo.
Aplicando o princípio das subunidades anatômicas no
reparo do lábio fissurado, Fisher combinou o pequeno triângulo
inferior de Noordhoff na região do vermelhão, com o retalho
triangular (proposto por Nakajima) acima da linha branca, e
a rotação e avanço da incisão de Millard. Isto leva ao alongamento, ficando a maior parte da cicatriz sobre uma linha ideal
na crista filtral. O grande benefício é que a cicatriz não cruza
a parte superior do lábio e a base do nariz, como na técnica
de Millard16.
A técnica de Fisher é bastante difícil de demarcação, principalmente do retalho lateral. Pode-se dizer que o retalho medial
é semelhante para todos os pacientes, independente do tipo da
fissura, porém o retalho lateral necessita ajustes para se evitar
lábios muito longos. No seu trabalho original, o autor descreveu
todas as possibilidades de demarcação11. A realização do ato
operatório é mais simples que a técnica de Millard, visto que
é uma técnica quase totalmente linear.
Apesar da pequena casuística apresentada, verificou-se que
a queiloplastia pela técnica de Fisher é eficaz e proporciona um
resultado estético e funcional satisfatório, apresentando baixos
índices de complicações ou necessidade de reoperações. É uma
técnica que todos os cirurgiões que militam na área deveriam
estudá-la.
A idade na época da cirurgia variou de 5 meses a 11 anos,
com média de idade 22,8 meses e mediana de 6 meses. Três
(23,1%) pacientes foram submetidos a cirurgia aos 5 meses
de idade, 53,8% (7 pacientes) aos 6 meses, 7,7% aos 7 meses,
1 paciente aos 7 anos e 11 meses e 1 paciente aos 11 anos e 6
meses. Em relação ao sexo, 53,8% (7 pacientes) eram do sexo
masculino e 46,2% (6 pacientes) do sexo feminino. Nenhum
paciente havia sido submetido a tratamento cirúrgico prévio.
O tempo total da cirurgia variou de 50 a 80 minutos, com
média de 63,5 minutos.
Apenas 1 paciente evoluiu com complicação de desabamento nasal e foi submetido a reoperação.
DISCUSSÃO
O tratamento do paciente com fissura labial unilateral
tem como objetivo proporcionar a reconstituição de uma face
harmoniosa e balanceada, com oclusão dentária estável, que
restabeleça o sorriso e remova o estigma da fissura labiopalatal. Para que isto seja possível, a abordagem multidisciplinar,
particularmente a integração cirúrgica e ortodôntica, o profundo
conhecimento dos mecanismos que causam a deformidade
do lábio e do nariz e meticulosa técnica cirúrgica são fatores
fundamentais.
Idealmente, o reparo cirúrgico da fissura labial unilateral
deve proporcionar a reconstituição de lábio e nariz com forma e
função normal, permitindo o crescimento e o desenvolvimento
normal dos ossos da face. Para isto, a confecção de arco de
cúpido simétrico, com coluna filtral de aparência natural, uma
linha branca contínua e bem alinhada, com cicatriz minimamente visível sobre a coluna filtral, a distribuição correta de
vermelhão e mucosa, com preservação do tubérculo mediano
e, a reconstituição funcional e harmoniosa da musculatura
orbicular associada à simetria de narinas e assoalho nasal são
parâmetros essenciais que devem estar presentes.
Na literatura, diversas técnicas de reparo da fissura labial
unilateral foram descritas, cada qual com diferente posicionamento da cicatriz cutânea. Devido à importante retração
cicatricial e ao aparecimento de entalhes no lábio, modificações
do reparo em linha reta, introduzido por Thompson2 atualmente
estão restritas aos casos em que a deformidade da fissura labial
é mínima. Técnicas baseadas na utilização de retalhos locais,
introduzida por Mirault13, como o emprego do retalho quadrilateral de LeMesurier5 ou o retalho triangular de Tennison6,
foram bastante populares no início do século passado, mas a
cicatriz final violando a integridade do filtro demonstrou ser
importante desvantagem destas técnicas; o mesmo acontecendo
com o alongamento da vertente medial por meio da interposição
de retalhos em Z, como preconizado por Spina & Lodovici14,15.
Em 1957, foi introduzido por Millard8,10 o conceito do
reparo tipo avanço e rotação e, por meio desta técnica, tornouse possível obter cicatriz resultante sobre a projeção da coluna
filtral, ao mesmo tempo em que o arco de cupido e a concavidade filtral eram preservados, tensão era colocada sobre a base
alar e o alargamento da narina era reduzido. Em decorrência
dessas vantagens e da melhor moldagem do processo alveolar
subjacente, essa técnica tornou-se o procedimento mais utilizado para o reparo da fissura labial unilateral em todo o mundo.
No entanto, dificuldades para a sua utilização em fendas amplas,
CONCLUSÃO
A técnica de Fisher para tratamento de fissura labial unilateral proporciona uma cicatriz bem posicionada, sobre a crista
filtral, com boa dimensão labial. Independentemente do tipo
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Tratamento da fissura labial unilateral pela técnica de Fisher
de fenda, foi possível a obtenção de bons resultados estéticos
e funcionais. Para que melhores resultados possam ser obtidos
ao longo do tempo, refinamentos técnicos e a análise criteriosa
dos resultados devem ser rotineiramente buscados.
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Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Centro de Atendimento Integral ao
Fissurado Lábio Palatal (CAIF), Curitiba, PR, Brasil.
Artigo recebido: 3/2/2011
Artigo aceito: 21/3/2011
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