A VULNERABILIDADE DO ATENDIMENTO

GT6_A VULNERABILIDADE DO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE ALUNOS
COM NECESSIDADES EDUCATIVAS ESPECIAIS NA REDE PÚBLICA MUNICIPAL
DE ARACAJU
Mônica Silveira Paixão 1
Anne Rozell de Oliveira2
Resumo
De acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, vulnerabilidade refere-se
ao estado de pessoas ou grupos, cuja capacidade de autodeterminação é reduzida. Mais do que
atendimento aos deficientes mentais, físicos, às crianças, aos senis e aos institucionalizados de qualquer
ordem, a dificuldade no acesso ao atendimento odontológico caracteriza-se como vulnerabilidade, já que
não supre a demanda da população com vagas insuficientes e serviços prestados aquém do esperado. A
vulnerabilidade está diretamente ligada ao processo saúde-doença, como também no processo ensinoaprendizagem, já que esta depende do bem estar biológico, psicológico e social. Neste contexto, o
objetivo desse trabalho é realizar, mediante revisão de literatura, uma análise e discussão dos aspectos
bioéticos e educacionais envolvidos no atendimento aos pacientes vulneráveis, sendo avaliados alunos
especiais da rede pública municipal. Concluiu-se que a vulnerabilidade no atendimento deve ser
mediada por mecanismos sociais que ofereçam conforto e proteção ao paciente/aluno especial.
Descritores
Vulnerabilidade - Atendimento Odontológico – Bioética – Educação e Necessidades Especiais.
Abstract
In accordance with Resolution 196/96 of the National Health Council, vulnerability refers to the
state of persons or groups whose capacity for self-determination is reduced. More than care for the
mentally handicapped, physical, children, the senile and institutionalized in any order, the difficulty in
access to dental care is characterized as vulnerable, since does not meet the demand of the population
with vague and insufficient services below than expected. The vulnerability is directly linked to the
disease process, but also in the teaching-learning process, since it depends on the well being biological,
psychological and social. In this context, the aim of this work is to realize,through a literature review, an
analysis and discussion of bioethical and educational aspects involved in the care of vulnerable patients
being evaluated student’s special municipal public. It was concluded that the vulnerability in attendance
must be mediated by social mechanisms that provide comfort and protection to the patient / student
special.
Descriptors
Vulnerability - Dental Care - Bioethics – Education and Special Needs.
1
Doutora em Biotecnologia e Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de
Sergipe/Professora Assistente da Universidade Federal de Sergipe-UFS.
[email protected]
2
Pós-graduanda do Mestrado em Educação/UNIT/ Especialista em Educação de Jovens e Adultos e
Educação Inclusiva/Pedagoga.Professora da Estácio FASE. Pesquisadora do GPGFOP/CNPq e Bolsista
da CAPES/TRANSEJA 2. [email protected]
Introdução
De acordo com os dicionaristas, vulnerabilidade é “a qualidade ou estado de
vulnerável”; vulnerável é “que pode ser vulnerado” e vulnerar é “ferir, ofender, melindrar”.
Neste sentido, todos são vulneráveis, pois todos estão sujeitos, de alguma maneira, a serem
feridos (em qualquer sentido), ofendidos e/ou melindrados, intencionalmente ou não, por
agentes de qualquer natureza (por pessoas, animais, intempéries da natureza etc.) e até mesmo
por acidentes7.
De acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, vulnerabilidade
refere-se ao estado de pessoas ou grupos, cuja capacidade de autodeterminação é reduzida2.
A “vulnerabilidade” é um elemento de referência na bioética, entendida em seu sentido
mais amplo: ética das (e nas) ciências da vida, da saúde e do meio ambiente, em visão
pluralista, multidisciplinar, voltada para questões do dia-a-dia, para as questões de fronteira e
para as conseqüências geracionais, e não restrita à biomedicina ou às pesquisas na área. Isto é,
bioética no sentido abrangente, potteriano e não bioética reducionista, restrita 7.
A dificuldade de acesso à assistência odontológica caracteriza uma circunstância de
vulnerabilidade, pois a cobertura da assistência odontológica pública brasileira não consegue
suprir a demanda da população. Não só as vagas para atendimento são insuficientes, como os
serviços prestados pelas unidades locais de saúde não atendem às necessidades por serviços
odontológicos básicos ou especializados. E ainda em situações como os abusos referidos
continuam sendo fatos observados, principalmente quando estão envolvidas pessoas em
situações de vulnerabilidade, cujas condições de saúde, pobreza e escolaridade limitam a
capacidade de autodeterminação 4,5.
Os alunos com necessidades especiais de saúde são aqueles que possuem ou que
apresentam um maior risco devido sua condição física, de desenvolvimento, de
comportamento, ou emocional crônica, delineando um tipo e certa quantidade de atendimento,
pelos serviços de saúde, para além daquela geralmente requerida por outras crianças. Realizar
tratamento nessas crianças representa um desafio para a família, cujos saberes e práticas não
pertencem ao seu contexto de vida, mas ao contexto hospitalar.
Essas crianças em sua maioria são egressas da terapia intensiva neonatal e ou pediátrica,
apresentam doenças crônicas, necessidades de acompanhamento na saúde periodicamente, por
um tempo indeterminado, e acompanhamento em instituições de reabilitação. São consideradas,
nem sempre assim assistidas, como clinicamente frágeis e socialmente vulneráveis.
Portanto, afetando o modo como sua rede de cuidados em saúde se articula e estrutura
para atender suas demandas cuidativas. O cuidado a essas crianças acontece com vários atores e
cenários sociais diferentes, sendo um cuidado que implica na estruturação de uma rede social; a
escola pública municipal estaria preparada para cuidados em saúde, especificamente da
odontologia, que é entendida como porta de entrada na auto-estima desse aluno que já enfrenta
barreiras em todas ou algumas unidades sociais (indivíduos ou grupos) com as quais um
indivíduo particular ou um grupo está em contato.
Revisão de Literatura
Gonçalves & Verdi (2005) realizaram pesquisa sobre os problemas éticos no
atendimento a pacientes na clínica odontológica de ensino e discorreram sobre vulnerabilidade.
Para eles a vulnerabilidade do paciente emerge quando ele é colocado na situação de ter que
“escolher” se deve submeter-se a algo que possa incomodá-lo de alguma forma ou enfrentar a
situação e correr o risco de perder a chance de ser atendido. Os autores concluem que ficou
clara a condição de vulnerabilidade a qual os pacientes da clínica são constantemente
submetidos e a importância e responsabilidade dos professores no processo de formação da
competência ética dos futuros cirurgiões-dentistas4.
Bendoet al (2008), avaliaram o esclarecimento prestado a 60 responsáveis com relação
ao tratamento odontológico de suas crianças, com idades entre 4 e 12 anos, de ambos os sexos,
que foram atendidas na clínica de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da UFMG e
concluíram que a maioria dos responsáveis demonstrou não estar devidamente esclarecida
quanto ao tratamento odontológico realizado em suas crianças, sugerindo que os mesmos não
exerceram de forma satisfatória o direito à autonomia. Para esses autores é fato que a exclusão
social está diretamente ligada à vulnerabilidade, e como conseqüência há limitações no que
tange o exercício da autonomia plena a qual todo cidadão tem direito. Não se pode pensar em
saúde sem atuação na destituição social, econômica, biológica ou educacional1.
Devido à diversidade dos grupos sociais que formam a Comunidade Justa, é preciso
motivar a co-participação. Para Dussel (2000) e para Freire (1996), a ética só se torna factível
no convívio social e vale a assertiva: “quando, porém, falo da ética universal do ser humano,
fala-se da ética enquanto marca da natureza humana, enquanto algo absolutamente
indispensável à convivência humana” (FREIRE, 1996, p. 19).
Segundo Maluf et al., “a autonomia é o alicerce que fundamenta o consentimento, sendo
a capacidade de pensar, decidir e agir com base em tal pensamento, e decisão de modo livre e
independente.” A relação cirurgião–dentista/paciente, tradicionalmente, é uma relação
paternalista, em que o profissional exerce poder sobre o paciente. A relação é, portanto, de
submissão, cabendo ao paciente apenas se sujeitar às decisões técnicas. Conflita–se, a todo o
momento, com os princípios da autonomia e beneficência da bioética com a relação de poder
existente entre o profissional e seu paciente. Uma ação paternalista não pode limitar a liberdade
do paciente, mesmo que a beneficência seja a ação final9.
Moura (2011) avaliou, após a determinação do perfil sócio-econômico e educacional
dos pacientes atendidos no Curso de Odontologia da Universidade Federal do Piauí, em que
sentido sua manifestação de vontade é realmente livre e esclarecida quando assinam o Termo
de Consentimento. A pesquisa concluiu que a clientela estudada apresentou fortes
características de vulnerabilidade, ou seja, ausência de autonomia, situação freqüentemente
observada em usuários de serviço público. Os sujeitos envolvidos na pesquisa assinaram
passivamente o documento proposto, sem questionamentos nem dúvidas. Esse fato talvez possa
ser atribuído à condição de vulnerabilidade no tocante à assistência em saúde, tornando o
sujeito fragilizado e dependente da instituição que o assiste10.
Malacarne & Silva (2011), realizaram um estudo baseado nos fundamentos ético-legais
de proteção à parte vulnerável, a quem cabe a guarda do prontuário clínico e através deste
esclarecer a adequada conduta profissional frente à solicitação do mesmo. Para eles a
vulnerabilidade do paciente, conforme requerem os princípios legais e bioéticos parecem ficar
mais bem caracterizados com a guarda do prontuário pelo profissional, não como um direito,
mas sim como uma responsabilidade, sem que este ato cause nenhum desfavorecimento ao
mesmo8.
Para Guimarães & Novaes (2009), a pessoa vulnerável é, todavia, o sujeito da ampla
maioria das pesquisas em saúde. Por isto mesmo, devem ser encontrados mecanismos durante o
planejamento da pesquisa para assegurar que os direitos humanos destes sujeitos sejam
contemplados mesmo que eles não tenham plena consciência de quais são ou de que os tem.
É necessário explicar extensa e cuidadosamente o que se pretende fazer de modo a
incentivar a decisão livre do sujeito. Esta atitude não deve ser confundida com paternalismo.
Neste, alguém decide por um sujeito autônomo em nome de "saber melhor o que convém a
ele"; na presente proposta, o sujeito decide. Para que ele bem o faça, é necessário que as
explicações lhe sejam dadas em linguagem acessível quanto aos objetivos e resultados
esperados da pesquisa, eventuais riscos e implicações, e do papel que terá nela. No momento
em que o pesquisador perceba que o sujeito está adequadamente informado, deve deixá-lo livre
para decidir6.
A vulnerabilidade discutida expressa a dimensão de fragilidade da pessoa e a
possibilidade de ser ferido (vulnerado), o que evoca a imagem de um paciente hospitalizado,
talvez engessado, machucado, que necessita diuturnamente de cuidados médicos e de outros
favores. O princípio de vulnerabilidade evoca duas categorias essenciais da condição humana:
finitude e transcendência. Em estreita correlação com os princípios de autonomia, de dignidade
e de integridade é o esteio conceitual para a reflexão sobre dilemas éticos suscitados pela
tensão médico-paciente (VON ZUBEN, 2006, p. 441).
Embora pareça tipicamente hospitalar, tal conceito tem grande validade também na
escola. Não se trata de vulnerabilidade como finalidade do processo educativo, mas de saber
reconhecê-la como condição de autonomia. Não é possível autonomia sem levar em
consideração a vulnerabilidade dos sujeitos, na passagem da consciência ingênua para a
consciência crítica.
Em Freire, o processo de conscientização entendida como a passagem da consciência
ingênua para a consciência crítica, tem como finalidade a autonomia pela apropriação do
conhecimento, o que implica o dilema do não-saber. O sujeito-aprendiz não sabe o que o
sujeito-mestre sabe e que levou anos para aprender nas relações do campo de sua disciplina
com as questões socais e políticas.
No contexto da escola, a vulnerabilidade do sujeito-aluno ocorre no não saber o
conteúdo que é ensinado pelo sujeito-professor, que também está vulnerável no não saber como
o aluno aprende. A lógica do aluno não coincide com a lógica da disciplina. Nessa situação,
alunos e professores são sujeitos de dependência e independência, o que implica tomada de
decisões sobre o que ensinar, como ensinar, colocando em xeque a concepção de avaliação da
aprendizagem.
Metodologia
O presente artigo trata-se de uma pesquisa bibliográfica, descritiva, não-experimental.
Método utilizado como revisão de literatura científica pré-existente sobre o tema, com a
finalidade de sintetizar o conhecimento obtido de forma sistemática e organizado. As
referências bibliográficas pesquisadas para o embasamento teórico neste estudo foram
encontradas em publicações impressas em livros, monografias, revistas, além de textos e
artigos online. O artigo foi organizado conforme a cronologia do tema, considerando a história
da Bioética e sua relação com a questão da vulnerabilidade. A formatação do artigo teve como
referência a ABNT (2008), Resolução 196/96 e Fonseca e Faria (2009).
A amostragem a ser pesquisada encontrar-se-á nas escolas públicas municipais de
Aracaju, tendo 10% do universo total e o limite temporal pautado no biênio de 2013/2014. A
coleta de dados dar-se-á por intermédio da aplicação de questionários, diretamente ao corpo
discente e seus familiares envolvidos com a clientela em questão, concomitante ao uso de
entrevistas e observações que serão organizadas de forma sistemática, visando o favorecimento
da compreensão dos resultados obtidos nesta investigação científica.
Discussão
Historicamente, subentendeu-se que os vulneráveis seriam os deficientes mentais,
físicos, as crianças, os senis e os institucionalizados de qualquer ordem, mas foram deixadas de
lado todas as pessoas que se encontram em situações de vulnerabilidade, como ocorre, por
exemplo, com as populações subdesenvolvidas. Vulneráveis e subdesenvolvidos são categorias
apartadas para os autores da proposta de modificação de Helsinki, ao contrário das Diretrizes
Éticas Internacionaispara a Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, que os resgata
aproximando-os definitivamente. Ora, as mulheres ugandenses não precisariam ser deficientes
mentais ou presidiárias para serem consideradas vulneráveis. A vulnerabilidade na qual se
encontram confinadas é a vulnerabilidade social, fruto de contextos de opressão e pobreza 3.
Diante do exposto, pesquisas realizadas em centros de grande atividade social, como os
hospitais universitários, vêm sendo intensificadas no sentido de verificar a situação da
vulnerabilidade social 4,5,10.
A pesquisa de prontuário tem sido um ponto chave na bioética e estudo de vulneráveis
assim como realizado por pesquisadores que associam a grupos de riscos ou crianças.
A vulnerabilidade está diretamente ligada ao processo saúde-doença já que esta depende
do bem estar biológico, psicológico e social. Dessa forma estudos que buscam explicar e
estudar esta questão são eficazes em suas explicações.
A educação passa pela cidadania social e é um direito assegurado por lei, mas não é
uma regra. A educação é para todos assim como a cidadania. Todavia, depara-se com duas
educações: a dos ricos e a dos pobres. Mas, quando não se atinge nem mesmo o alicerce para
que um indivíduo seja letrado, seja alfabetizado,quando nem ao menos se sabe utilizar a fala e
escrita do espaço social no qual está inserido, um verdadeiro ser estranho em seu espaço, um
estrangeiro. E, esse território urbano passa a ser uma batalha vivenciada a cada momento, uma
batalha pela sobrevivência, como em situações corriqueiras, como pegar um ônibus, como
descobrir o nome de uma rua, como saber ler uma placa que pode sinalizar perigo, a leitura não
é dada nem no campo gráfico nem no campo simbólico.
Considerações Finais
Entende-se por vulnerabilidade o risco ao qual qualquer cidadão esteja exposto. Esse
risco pode ser mediado por mecanismos que ofereçam proteção e conforto aos pacientes. A
vulnerabilidade social permeia a saúde de uma forma geral e vem gerando atenção dos estudos
em saúde púbica.
Os alunos com necessidades especiais apresentam riscos de maior vulnerabilidade social
pela dependência dos serviços de saúde pública.
O presente estudo, através da orientação oferecida diretamente aos alunos, trará
implicações positivas para a Odontologia, como: a) ampliação da rede social assistida com o
objetivo de inclusão; capacitação de cuidadores com o intuito de diminuir a dependência dos
serviços de saúde; c) fortalecimento das competências familiares.
O conjunto de conhecimentos, práticas e habilidades necessárias para promover a
sobrevivência, o desenvolvimento, a proteção e a participação das crianças no processo de
ensino-aprendizagem.
As habilidades individuais podem ser entendidas como o conjunto, desde a condição de
aprender como de ser assistida nas suas precárias condições de higiene bucal e tratamento
odontológico, permitindo o seu desenvolvimento com as partes envolvidas.
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