SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CECÍLIA SARMENTO GADELHA PIRES
SELMA MARIA BARROCA DA ROCHA
ANAFILAXIA: manifestações clínica e tratamento
JOÃO PESSOA/PB
2015
CECÍLIA SARMENTO GADELHA PIRES
SELMA MARIA BARROCA DA ROCHA
ANAFILAXIA: manifestações clínicas e tratamento
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como
requisito parcial para obtenção de título de mestra em
Terapia Intensiva.
Orientadora: Prof.ª Ms. Lúcia de Fátima de Paiva Gadelha
JOÃO PESSOA/PB
2015
PIRES, Cecília Sarmento Gadelha; ROCHA, Selma Maria Barroca da. Anafilaxia:
manifestações clínicas e tratamento. João Pessoa, Paraíba, 2015. p. 21.
RESUMO
O artigo trata da anafilaxia como uma alergia sistémica grave ocasionada por uma
hipersensibilidade mediada por IgE, podendo acometer vários órgãos e sistemas
com o risco letal. Ressalta a importância de um diagnóstico precoce e tratamento
efetivo devido a velocidade da evolução do quadro que pode ser de cinco a trinta
minutos após o início dos sintomas. Tendo em vista a baixa notificação nas
definições dos quadros anafiláticos e a falta de dados estatísticos, o estudo objetiva
sensibilizar à conscientização comunitária e todo especialista da saúde a relevância
do conhecimento do assunto, bem como da necessidade de atualização desse
profissional. Por se tratar de uma revisão de literatura, o desenvolvimento do estudo
se deu através da pesquisa bibliográfica a partir de jornais, revistas e sites
especializados no assunto. Como resultado, espera-se que o estudo enriqueça o
conhecimento dos profissionais da área de saúde a partir dos critérios e protocolos
clínicos apresentados para o manejo eficaz da anafilaxia, auxiliando para o bom
tratamento do paciente e da sociedade em geral.
Palavras-chave: Anafilaxia. Alergia. Profissional de saúde. Tratamento. Paciente.
PIRES, Cecilia Sarmento Gadelha; ROCHA, Selma Maria of Baroque. Anaphylaxis:
clinical manifestations and treatment. João Pessoa, Paraíba, 2015. p. 21.
ABSTRACT
The article deals with the anaphylaxis as a serious systemic allergy caused by IgE,
mediated hypersensitivity and can affect various organs and systems with a lethal
risk. It emphasizes the importance of an early diagnosis and effective treatment due
to the speed of evolution of the frame that can be five to thirty minutes after the onset
of symptoms. Given the low reporting in the definitions of anaphylactic boards and
the lack of statistical data, the study aims to sensitize the community awareness and
all specialist health relevance of subject knowledge as well as the need for updating
these professionals. Because it is a literature review, the development of the study
was through bibliographic research from newspapers, magazines and websites
specialized in the subject. As a result, it is expected that the study will enrich the
knowledge of health professionals from the criteria and clinical trials presented for the
effective management of anaphylaxis, helping for the good treatment the patient and
society in general.
Keywords: Anaphylaxis. Allergy. Healthcare professional. Treatment. Patient.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................6
2 EPIDEMIOLOGIA......................................................................................................7
3
ETIOLOGIA
E
PATOGENIA......................................................................................8
4
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS................................................................................10
5
TRATAMENTO........................................................................................................13
5.1 Etapas do tratamento hospitalar da anafilaxia.................................................14
CONCLUSÃO............................................................................................................17
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................18
6
1 INTRODUÇÃO
Dentre os casos de reações alérgicas mais graves em urgências
hospitalares está a anafilaxia. A rapidez de início de sintomas, a variedade de
apresentações clínicas, a ausência de antecedentes e o risco de morte iminente
exige o pronto reconhecimento e intervenção do profissional de saúde.
Por definição, a anafilaxia é uma resposta alérgica sistémica grave onde há
uma hipersensibilidade mediada por IgE, estimulando mastócitos, basófilos e
substâncias ativas com o acometimento geralmente de dois ou mais órgãos ou
sistemas. É evidenciado então o comprometimento das vias aéreas (edema de
faringe e laringe) e/ou do aparelho respiratório (broncoespasmo e taquipnéia) e/ou
circulatório (hipotensão e/ou taquicardia) e/ou digestório (dor abdominal, náuseas,
vômitos, diarreia).
Há rapidez na evolução do quadro que pode ser letal a partir de 5 a 30
minutos após o início dos sintomas.
Ao analisarmos a literatura recente especializada em alergia e imunologia,
observamos que os eventos anafiláticos estão aumentando em incidência e
gravidade; são poucos identificados e notificados e são tratados de forma não muito
sistemática às diretrizes.
Tais argumentos reforçam a importância da conscientização comunitária
da atualização do profissional de saúde e como fator preocupante na assistência à
saúde.
7
2 EPIDEMIOLOGIA
Não existe uma idade específica para o paciente ser acometido pela reação
alérgica – anafilaxia.
De acordo com levantamento realizado pela ASBAI (Associação Brasileira
de Alergia e Imunologia), em 2010, a idade foi diversificada entre 08 e 86 anos,
sendo que 41% dos casos ocorreram em pacientes até 20 anos de idade.
Os fatores de risco para maior gravidade dos quadros anafiláticos é
destacado na faixa de adolescentes e quando há comorbidades como doenças
respiratórias (asma, rinite), doenças cardiovasculares e doenças psiquiátricas pela
dificuldade no diagnóstico diferencial.
Maior incidência é relatada em áreas com menor exposição solar e em
latitudes mais elevadas.
A causa mais frequente de morte por anafilaxia é o choque anafilático
(choque distributivo) e a segunda causa é a parada respiratória secundária à
broncoconstrição ou edema de vias aéreas superiores.
8
3 ETIOLOGIA E PATOGENIA
Lembramos que em 25% dos casos, o agente causal não é identificado,
sendo o quadro definido com anafilaxia idiopática.
Os principais causadores da anafilaxia estão na tabela seguinte.
Tabela 1 – Agentes causadores das anafilaxias e reações anafilactóides
Agentes
Drogas
Alimentos
Aditivos Alimentares
Veneno de Insetos
Antibióticos (penicilina, cefalosporinas, tetracilina, nitrofuratoína,
vancomicina sulfa-trimetoprim e outros) Anestésicos, Relaxantes
Musculares, Opióides Cisplatina, Ciclofosfamida, AINH e AAS
Hormônios e Enzimas.
(insulina, corticotrofina, tripsina, papaína e outros).
Crustáceos, peixes e Moluscos (mariscos, camarão, caranguejo,
ostras) Frutas (morango, amora, framboesa, kiwi) Amendoim e
castanhas, Legumes (aipo, cenoura), Clara de ovo, Leite.
Sulfitos
Substitutos do plasma
Hymenópteros (maribondos, vespas, abelhas), Percevejos e
Saúva.
Polissacarídeos (dextran, albumina)
Anti-soro heterólogo
Globulina antilinfócitos (GAL), Antitoxinas tetânica e botulínica.
Outros
Látex, Protamina, Óxido de etileno Derivados de sangue e
plasma, Líquido seminal, Vacinas (sarampo, caxumba, gripe e
febre amarela)
Desencadeantes físicos Exercício, Frio e Calor, Alimentação (frango, aipo, camarão)
seguida de exercício físico, luz solar e pressão.
Radiocontraste
Materiais de radiocontraste hiperosmolar e, em menor frequência,
os de baixa osmolaridade
Idiopática
A anafilaxia idiopática é um diagnóstico de exclusão, mas pode
representar até 1/3 dos casos.
Fonte: LOUZADA JR; OLIVEIRA; SARTI (2003, p. 400)
Consideramos que os alimentos na faixa etária pediátrica são os
desencadeantes mais comuns. Nos lactentes predominam leite e derivados,
seguidos de ovos, soja, fruta, também pode haver uma exposição indireta por
contato com alérgenos transmitidos por meio do leite materno. Nos pré-escolares,
amendoim e nozes. Nos adolescentes, amendoim, nozes, peixes, frutos do mar e
recentemente as sementes de gergelim tem sido identificadas como causa
importante de anafilaxia alimentar.
A segunda causa mais comum de anafilaxia em pediatria é o veneno de
insetos.
9
Importante lembrar que pacientes alérgicos ao látex podem fazer reação
cruzada com alguns alimentos, com risco de anafilaxia, principalmente com frutas
como kiwi, banana, tomate, melão, mamão, abacate.
Em relação às vacinas, os alérgenos encontrados em sua composição que
podem desencadear a reação alérgica são ovo, gelatina e antibióticos ou ainda se
as vacinas estiverem em um recipiente com tampa de látex.
A anafilaxia por exercício pode ser isolada ou ocorrer após a ingestão de
alimentos ou medicamentos, que neste caso aumenta a gravidade.
O mecanismo da doença é a hipersensibilidade mediada por IgE, que após o
contato com o antígeno, acarreta ativação de mastócitos e basófilos e liberação de
substâncias
como
proteoglicanos.
histaminas,
Também
é
triptases,
desencadeada
carboxipeptidases,
a
produção
de
quinases
e
leucotrienos,
postaglandinas e fator ativador, plaquetário (PAF) e quimiotaxia e ativação de
cosinófilos e neutrófilos.
O conjunto desses mediadores ocasiona vasodilatação, edema, prurido,
broncoespasmos e acentuação da motilidade intestinal.
10
4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O
diagnóstico
da
anafilaxia
é
clínico;
utilizamos
critérios
clínicos
referenciados por diretrizes internacionais que estaticamente nos dão uma
sensibilidade em torno de 97% e especificidade de 82%.
Mesmo na ausência do choque, faz-se necessário não subestimar os
sintomas, procurando identificá-los o mais urgente possível, pois não há dados que
permitam prever com segurança a gravidade e o tempo de evolução de um evento.
Dizemos então que a anafilaxia é altamente provável quando qualquer um
dos três critérios abaixo está presente.
Tabela 2- Critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia
a) comprometimento respiratório (ex:
dispneia,
sibilância,
broncoespasmo,
estridor, redução do pico de fluxo expiratório
[(PFE], hipoxemia).
b) Redução da pressão arterial ou sintomas
associados de disfunção terminal de órgão
(ex:
hipotonia
[colapso],
síncope,
incontinência).
a) envolvimento de pele-mucosa (urticária
generalizada, prurido e rubor, edema de
lábio-língua-úvula).
2. Dois ou mais dos seguintes que ocorrem b) comprometimento respiratório (dispneia,
rapidamente após a exposição a provável sibilância-broncoespasmo, estridor, redução
alérgeno para um determinado paciente do PFE, hipoxemia).
(minutos ou várias horas)
c) Redução da pressão sanguínea ou
sintomas
associados
(ex:
hipotonia
[colapso], síncope, incontinência).
d) Sintomas gastrintestinais persistentes
(ex: cólicas abdominais, vômitos)
a) Lactentes e crianças: pressão sistólica
baixa (idade específica) ou maior do que
30% de queda na pressão sistólica
3. Redução rápida da pressão sanguínea b) Adultos: pressão sistólica abaixo de 90
após exposição a alérgeno conhecido para mmHg ou queda maior do que 30% do seu
determinado paciente (minutos ou várias basal.
horas
Na criança pressão sistólica baixa é definida
como inferior a 70 mmHg para a idade de
um mês a um ano, menor do que (70mmHg
+ [2 x idade]) para os de um a dez anos e
abaixo de 90 mmHg para os entre 11 e 17
anos
Fonte: Prefeitura de Belo Horizonte [s.d.]. Adaptado de Simons FE et al, 2011.
1. Doença de início agudo (minutos a várias
horas) com envolvimento da pele, tecido
mucoso ou ambos
(ex: urticária generalizada, prurido ou rubor
facial, edema de lábios, língua e úvula).
e pelo menos um dos seguintes
Na faixa pediátrica, um estudo em relação as causas, envolvendo 605
pacientes, destacou uma predominância de manifestações cutâneas em mais de
11
85% em todos os grupos; manifestações respiratórias de 59% a 85% nos grupos
mais jovens; manifestações intestinais > 50% em todas as idades.
Os principais achados do estudo citado acima estão resumidos no quadro
abaixo:
Quadro 1- Sintomas da anafilaxia
Lactentes
N = 191
Pré-Escolares
(2-5 anos)
N = 150
Adolescentes
(12-18 anos)
N = 145
Envolvimento Orgânico
Cutâneo
98 (94-100)
95 (90-99)
92 (87-99)
87 (78-96)
Respiratório
59 (47-71)
81 (72-89)
70 (56-83)
71 (58-83)
Gastrointestinal
56 (44-67)
50 (38-61)
59 (45-72)
59 (46-72)
Cardiovascular
*
*
*
12 (4-20)
Urticária
89 (79-97)
78 (69-88)
64 (51-77)
59 (46-72)
Edema
53 (41-65)
56 (45-68)
44 (30-57)
36 (24-48)
Náusea/Vômitos
53 (41-65)
34 (24-45)
29 (17-42)
17 (9-26)
Dispneia
37 (26-48)
34 (23-45)
39 (27-42)
57 (44-70)
Sibilos
29 (20-39)
55 (43-66)
42 (29-56)
23 (13-32)
Prurido
19 (10-29)
29 (18-40)
54 (40-67)
36 (24-48)
Estridor
5 (3-7)
10 (2-18)
*
*
Tontura/Desmaio
0
0
*
Dor abdominal
0
*
12 (3-21)
*
Disfagia
*
18 (8-29)
41 (27-55)
48 (35-61)
Rouquidão
*
12 (4-19)
*
13 (3-22)
Diarreia
*
0
0
*
Alteração
do
estado mental
Angiodema
*
*
*
0
*
*
*
*
Sinais e Sintomas
12 (4-20)
Diagnóstico de alta com o termo “anafilaxia”
6 (3-9)
25 (14-37)
13 (7-19)
Adaptado de Rudders AS et al, 2011.
* - Não calculado, por número insuficiente de observações.
13 1-24)
12
Sintomas adicionais devem ser lembrados como taquicardia, eritema
conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia e espirros, irritabilidade,
alteração do estado mental e perda de consciência.
Devemos destacar uma grande dificuldade de diagnóstico de anafilaxia em
lactentes jovens pela subjetividade o reconhecimento dos sintomas, uma vez que
podem suceder em um lactente normal ou integrado a outra patologia com:
regurgitação, evacuações líquidas após amamentação, cólicas abdominais, choro
súbito, irritabilidade, rubor, rouquidão, tosse de início súbito, engasgamento, letargia
entre outros sintomas.
A reação anafilática também pode ser chamada Unifásica quando é iniciada
logo após a exposição de alérgeno e se resolve em cerca de 6 horas sem
recorrência, Bifásica quando retornam os sintomas gerais num período de 8 horas
após o período inicial e mais raramente até 72 horas após; esta reação é mais
frequente quando a anafilaxia é de origem alimentar e Protraída quando os sintomas
têm a duração de horas ou mesmo dias após a reação inicial.
13
5 TRATAMENTO
O atendimento de uma reação anafilática é emergencial, devendo exigir
treinamento periódico das equipes de plantão, também protocolos padronizados
afixados às paredes em sala de emergência e o pronto acesso à materiais e
suprimentos essenciais para um resultado efetivo.
A adrenalina é o medicamento de primeira escolha no tratamento da
anafilaxia, a sua falta ou a demora em sua administração pode resultar em maior
risco de morbidade e mortalidade, e seu uso deve ser intramuscular.
O atendimento deve iniciar pela imediata remoção do agente desencadeante
quando possível seguido de uma rápida avaliação do paciente: via aérea,
respiração, circulação, pele, estado de consciência, peso.
Na assistência ao paciente com anafilaxia deve haver concomitância nos
passos a seguir:
1. Solicitação de ajuda de equipe de reanimação;
2. Suporte circulatório;
3. Manejo das vias aéreas e suporte respiratório;
4. Uso de drogas adjuvantes.
14
5.1 Etapas do tratamento hospitalar da anafilaxia:
No suporte de via aérea
pode necessitar:
- Intubação orotraqueal
precoce
- Cricotireotomia
- Nebulização com adrenalina
- Inalação com beta 2 de curta
duração
Paciente com sinais e sintomas de anafilaxia
- Solicitar ajuda
- Remover contato desencadeante (ex. infusão
de medicamento)
- Avaliar e assegurar vias aéreas, respiração e
circulação
Monitorização cardíaca contínua;
Sinais vitais, incluindo PA e SaO2;
Administrar oxigênio;
Posicionar paciente em decúbito dorsal e
com membros inferiores elevados.
(contra indicado com dispneia intensa ou vômitos).
Administrar adrenalina 1:1000 IM no terço
médio da face anterolateral da coxa: dose
0,01mg/k – dose máxima de 0,3ml em <12a
e 0,5ml em > 12 a.
Repetir 5 a 15 minutos se necessário.
Reavaliar vias aéreas, respiração e circulação
Acesso venoso para administrar Nacl 0,9%:
20ml/k rapidamente. Repetir até 60ml se
necessário
Se persistir hipotensão, fazer adrenalina
1:10.000 contínua na dose de 0,1mg a 1mg/k/minuto. Se não
responder à adrenalina contínua ou em uso de beta
bloqueador, fazer glucacon EV até 0,5 mg/dose em < 20K e
até 1 mg/dose > 20k.
Caso não se obtenha resposta, usar vasopressina.
Após estabilizar o paciente, administrar medicamentos
adjuvantes: anti-histamínicos anti H¹ou anti H² e corticoides
se necessário
Observação em hospital por no mínimo 6h.
Adaptado de LANE RD; BOITE RG, 2007.
15
Casos de anafilaxia refratária e não responsivas às medidas citadas acima
deverão ser conduzidas em UTI.
Quadro 2- Medicamentos
farmacológicos e adversos.
Medicamento
Dose
Adrenalina
0,01 mL/kg
(máximo de 0,3
mL até 12 anos e
0,5 mL após os 12
anos)
utilizados
no
Anti-H1
Difenidramina (M)
ou cetizirina (VO)
Difenidramina:
1,25 mg/kg
(máximo de
50mg)
B1: inotropismo e
cronotropismo
B2: reduz a
liberação de
mediadores e
controla o
broncoespasmo.
Aspectos
Práticos
Dose Usual
Efeitos
Adversos
Superdosagem.
Efeitos
Adversos
Comentário
É o único agente
comprovadamente
salvador de vida,
por atuar em
diversos
mecanismos.
Palidez, tremores,
ansiedade,
palpitações,
tonturas e cefaleia
Arritmias
cardíacas, crise
hipertensiva e
edema pulmonar
Seu uso não deve
ser retardado ou
substituído por
nenhuma das
demais medidas
terapêuticas.
da
Anafilaxia:
Anti H2
ranitidina
B2 agonista
adrenérgico:
salbutamol
0,5 a 1 mg/kg
(máximo 50
mg)
0,1 mg/kg
(gotas, 5
mg/mL)
Cetizirina: < 5
a:2,5 a 5mg; > 5
a: 5 a 10mg.
a1:
vasoconstritor,
reduz edema de
mucosas e
aumenta a
resistência
vascular.
Efeitos
Farmacológicos
tratamento
Diminui prurido,
rubor, urticária,
espirros,
rinorréia.
Diminui prurido e
urticária, mas não
salva da
anafilaxia
Drogas de
primeira geração
causam sedação
e
comprometimento
da função
cognitiva
efeitos
Glicocorticoide:
Metilprednisolona
(IV) ou prednisona
(VO)
Prednisona: 1
mg/kg (máximo 40
mg)
Metilprednisolona: 1
a 2 mg/kg (máximo
50 mg)
Diminui
Secreção de
ácido gástrico,
permeabilidade
vascular,
hipotensão,
rubor, cefaleia,
taquicardia.
Tem atividade
cronotrópica e
inotrópica,
produção de
muco
Efeitos aditivos
discretos (10%)
quando usado
em conjunção
com anti-H1
para diminuir a
permeabilidade
vascular, rubor
e hipotensão.
Improvável
Coma, depressão
respiratória
Improvável
Muitos diferentes
anti-H1 e
diferentes
regimes de doses
são listados como
adjuvantes nos
protocolos de
anafilaxia
Citados em
poucos
protocolos
anafilaxia. Não
devem ser
utilizados
isoladamente
(sempre com
anti-H1.
Adaptado de SIMONS et al; VILELA MMS & SILVA MTN, 2012.
dose,
Broncodilatador
Diminui fase tardia
da reação alérgica
Diminui sibilos,
tosse e
dispneia, mas
não diminui a
obstrução de
vias aéreas
superiores a
hipotensão.
Efeitos demoram
várias horas; usado
para prevenir
anafilaxia bifásica
ou protraída sem
comprovação em
estudos
controlados.
Tremor,
taquicardia,
tontura.
Improvável que
ocorra durante
curso de 1 a 3 dias
Cefaleia,
hipopotassemia
Improvável
Aplicar por
nebulização a
máscara facial
São usados
diferentes
glicocorticoides e
diferentes doses.
Não tem efeito nos
minutos e horas
iniciais do episódio
da anafilaxia.
16
No momento da alta hospitalar, prescrever corticosteroides (Prednisona 1
mg/kg até 40 mg 1 vez ao dia), anti-histamínicos anti H¹ (cetirizina 2,5 a 5 mg 1 vez
ao dia para < 5 a e 5 a 10 mg 1 vez ao dia para > 5 anos), todos por via oral até
completar 72 horas após o episódio agudo.
Após a alta, recomenda-se o acompanhamento por um especialista
(alergoimunologista), em torno de 1-2 semanas após o evento afim de realizar
investigação
para
identificar
o
agente
desencadeante
fazendo
exames
complementares como concentração sérica de IgE específica, teste de puntura (print
test) ou teste controlado de provocação com alérgeno suspeito.
17
CONCLUSÃO
No Brasil, a anafilaxia é uma patologia subdiagnosticada devido à falta de
uniformidade nas definições dos quadros anafiláticos e de baixa notificação, motivo
da existência de reduzidos dados estatísticos e poucos artigos na nossa literatura.
A ampla variedade de apresentação clínica (sinais e sintomas), dificulta o
diagnóstico pelos profissionais de saúde.
Sendo a anafilaxia uma reação alérgica grave de rápida evolução, com
etapas clínicas críticas, deveria ser uma doença mais divulgada nas creches,
escolas, abrigos, consultórios, unidades básicas de saúde a fim de ter um pessoal
treinado para um reconhecimento precoce e uma assistência imediata e sistemática,
contribuindo assim para um bom prognóstico.
Observamos
que
a
falta
de
DAAI
(Dispositivos
de
Adrenalina
Autoinjetável) no Brasil, dificulta o manejo, com potencial perda de tempo e eficácia
no tratamento inicial ao paciente.
A importância deste trabalho é levar ao conhecimento dos profissionais de
saúde, critérios e protocolos clínicos que facilitem no manejo da anafilaxia, tanto na
prevenção como no tratamento, contribuindo para o bem do paciente e da sociedade
como um todo.
18
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