Terapia Nutricional no Hepatopata Crônico Terapia

Terapia Nutricional
no Hepatopata
Crônico
Prof.
Prof. Dr.
Dr. Jorge
Jorge Matias
Matias
Depto
Depto de
de Cirurgia
Cirurgia UFPR
UFPR
Terapia Nutricional na Hepatopatia Crônica
Nutrição
Fígado
Metabolismo

 Primeiro
Primeiro
órgão
órgão de
de contato
contato com
com nutrientes
nutrientes
absorvidos.
absorvidos.

 Papel
Papel homeostático
homeostático –– regulatório.
regulatório.

 Papel
Papel na
na digestão
digestão dos
dos Alimentos
Alimentos (Sais
(Sais Biliares).
Biliares).

 Responsável
Responsável pela
pela manutenção
manutenção de
de níveis
níveis
séricos
séricos de
de nutrientes
nutrientes (Glicose).
(Glicose).

 Responsável
Responsável por
por vantagens
vantagens fisiológicas
fisiológicas da
da via
via
enteral
enteral X
X parenteral.
parenteral.
Lesão Hepática 
 Alterações
Alterações Metabólicas.
Metabólicas.
Nutri
ção & Metabolismo Hep
ático
Nutrição
Hepático

 Digestão
Digestão

Modulação
Modulação das
das Características
Características Físicas
Físicas dos
dos Nutrientes
Nutrientes
 Emulsificação
Emulsificação dos
dos Lipídios
Lipídios por
por sais
sais biliares
biliares
(Triglicerídioslipase
(Triglicerídioslipase pancreática
pancreática Ác.
Ác. Graxo
Graxo ++ Glicerol).
Glicerol).
 Absorção
Absorção de
de Vitaminas
Vitaminas Lipossolúveis
Lipossolúveis (A,D,E,K)
(A,D,E,K) ee
colesterol.
colesterol.
COLESTASEmal absorção (esteatorréia) + def. vit. lipossolúveis.

 Absorção
Absorção

Glicose+AA
Glicose+AA (Osm)Sistema
(Osm)Sistema PortaFígado.
PortaFígado.

Ác.
Ác. Graxos+Glicerol
Graxos+Glicerol (Osm)Reesterificação
(Osm)Reesterificação
QuilomícronsDucto
QuilomícronsDucto TorácicoSistema
TorácicoSistema Cava.
Cava.

Controle
Controle de
de carga
carga osmótica
osmótica na
na circulação
circulação sistêmica.
sistêmica.

Gordura
Gordura (Desidratada)Estoques
(Desidratada)Estoques em
em espaços
espaços 70%
70%
menores
menores do
do que
que Carboidratos
Carboidratos ee Proteínas
Proteínas
(Hidratados).
(Hidratados).

 Glicose
Glicose
Nutri
ção & Metabolismo Hep
ático
Nutrição
Hepático

Captação
Captação Hepática
Hepática Proporcional
Proporcional àà carga
carga absorvida.
absorvida.

Glicoquinase
Glicoquinase (capacidade
(capacidade de
de saturação)
saturação)
 Variações
Variações da
da glicose
glicose sérica
sérica pós-prandial.
pós-prandial.

Glicose
Glicose Portal
Portal >> 150mg/dlIndução
150mg/dlIndução da
da Glicogênio
Glicogênio
Sintetase.
Sintetase.

Glicose
Glicose SéricaSecreção
SéricaSecreção de
de Insulina
Insulina (Captação
(Captação
Muscular
Muscular da
da Glicose).
Glicose).

Hiperinsulinemia:
Hiperinsulinemia:
-- Estimula
Estimula síntese
síntese de
de lipoproteínasMúsculo
lipoproteínasMúsculo ee Tec.
Tec.
Adiposo
Adiposo
-- Supressão
Supressão da
da Lipase
Lipase Hormônio-sensível
Hormônio-sensível Liberação
Liberação de
de
Ác.
Ác. Graxos
Graxos livres
livres dos
dos estoques
estoques lipídicos.
lipídicos.
-- Proteólise
Proteólise Inibida
Inibida ee Captação
Captação Muscular
Muscular de
de AA.
AA.
** Nessas
ções: Glicose
Nessas condi
condições:
Glicose é aa maior
maior fonte
fonte
energ
ética para o organismo.
energética
Nutri
ção & Metabolismo Hep
ático
Nutrição
Hepático

Glicose
Glicose
Excessos:
Excessos: Glicogênio
Glicogênio (Fígado
(Fígado ee Músculos)
Músculos)
Menores
Menores
Glicerol
Glicerol (Tecido
(Tecido Adiposo)
Adiposo)
Quantidades
Quantidades
AA
AA não
não essenciais
essenciais (Músculo)
(Músculo)
Mesmo
Mesmo durante
durante aporte
aporte exógeno
exógeno de
de carboidrato:
carboidrato:
 Produção
Produção Hepática
Hepática endógena
endógena de
de Glicose
Glicose ()
()
 Oxidação
Oxidação de
de Aminoácidos
Aminoácidos ();
(); jamais
jamais
interrompida
interrompida
 Consequência:
Consequência: Nitrogênio
Nitrogênio Uréico
Uréico Urinário
Urinário
66 g/d1,8g/d
g/d1,8g/d
 Utilização
Utilização de
de AA
AA Esqueleto
Esqueleto Carbônico
Carbônico 

Gliconeogênese
Gliconeogênese ou
ou Produção
Produção de
de Energia.
Energia.
Nutri
ção & Metabolismo Hep
ático
Nutrição
Hepático
Lipídios
Reesterificação
Reesterificação de
de ác.graxos
ác.graxos ee colesterol
colesterol
(Epitélio
(Epitélio Intestinal).
Intestinal).
Ligação
Ligação àà apoproteínas
apoproteínas (Origem
(Origem Hepática)
Hepática) ++
fosfolipídios
Quilomicrons.
fosfolipídios Quilomicrons.
Após
Após liberação
liberação periférica
periférica (Ác.
(Ác. Graxos)
Graxos) 

Quilomicrons
Quilomicrons 
 Fígado
Fígado Colesterol.
Colesterol.
Colesterol
Colesterol Livre
Livre 
 Inibe
Inibe síntese
síntese hepática
hepática de
de
colesterol
colesterol (Homeostase).
(Homeostase).
** Na
Na Lesão
Lesão
Hepática:
Hepática:
-Defeito no transporte de Ác. Graxos.
-Defeito na estrutura de lipoproteínas.
-Defeito no “clearance” periférico de Ác. Graxos.
-Defeito no “clearance” hepático das lipoproteínas.
Nutri
ção & Metabolismo Hep
ático
Nutrição
Hepático
Proteínas
Fígado
Fígado regula
regula ee previne
previne elevações
elevações das
das
concentrações
concentrações séricas
séricas de
de AA
AA pós
pós absorção
absorção
intestinal
intestinal ou
ou proteólise
proteólise endógena.
endógena.
Oxidação
Oxidação dos
dos AA:
AA: Energia,
Energia, Glicose,
Glicose, Uréia.
Uréia.
Afluxo
Afluxo de
de AA
AA exógenosSíntese
exógenosSíntese Protéica
Protéica
(Músculo)Estoques
(Músculo)Estoques de
de proteína
proteína lábel
lábel para
para
manter
manter níveis
níveis plasmáticos
plasmáticos durante
durante jejum.
jejum.

 Jejum
Jejum
Nutri
ção & Metabolismo Hep
ático
Nutrição
Hepático

 Glicose
Glicose ee reservas
reservas de
de glicogênio
glicogênio consumidos
consumidos
rapidamente.
rapidamente.

 Lipídios
Lipídios tornam-se
tornam-se aa fonte
fonte maior
maior de
de energia.
energia.

 Demanda
Demanda de
de Glicose
Glicose para
para alguns
alguns tecidos
tecidos (hemácias
(hemácias ee
cérebro).
cérebro).

 Cérebro
Cérebro necessita
necessita 100
100 aa 150g
150g de
de glicose/dia.
glicose/dia.

-- 90%
 Jejum
Jejum
90% Gliconeogênese
Gliconeogênese de
de AA
AA (200g
(200g AA/dia).
AA/dia).

Precoce
-- 10%
Precoce
10% de
de Glicerol.
Glicerol.

 Jejum
Jejum Prolongado
Prolongado (adaptado)
(adaptado)
--  demanda
demanda de
de AA
AA para
para gliconeogênese
gliconeogênese (40g/dia).
(40g/dia).
--  gradual
gradual de
de Produção
Produção Hepática
Hepática de
de corpos
corpos cetônicos
cetônicos
(70%
(70% da
da energia
energia para
para SNC).
SNC).
** Na
Na Lesão
Lesão
Hepática:
Hepática:
-Perda
-Perda da
da “Ceto
“Ceto Adaptação”.
Adaptação”.
-Demanda
-Demanda  de
de precursores
precursores da
da gliconeogênese.
gliconeogênese.
-Degradação
-Degradação Protéica
Protéica ee acúmulo
acúmulo de
de metabólitos
metabólitos
nitrogenados
nitrogenados
Nutri
ção & Metabolismo Hep
ático
Nutrição
Hepático

 Lesão
Lesão Hepática
Hepática

Gliconeogênese
Gliconeogênese Hepática
Hepática mantida
mantida elevada
elevada (glucose(glucose6-fosfatase).
6-fosfatase).

Ác.
Ác. Graxos
Graxos Livres/Glicerol
Livres/Glicerol (tec.adiposo)
(tec.adiposo) ++
Aminoácidos
Aminoácidos (Músculo)
(Músculo) 
 Fígado.
Fígado.

Oxidação
Oxidação AA
AA Amônia
Amônia livre
livre NH
NH44 
 Glutamato
Glutamato // GluGlutamina.
tamina.

Glutamina
Glutamina (Músculo)
(Músculo) 
 Enterócito
Enterócito 
 ALA/NH
ALA/NH44/CIT.
/CIT.

Músculo
Músculo
-- AACR
 grupos
grupos amino
amino -AACR –– Metabolizados
Metabolizados no
no local
local 
GLN
GLN
-- AAA
AAA –– Transporte
Transporte ao
ao Fígado
Fígado (Enzimas
(Enzimas Oxidativas).
Oxidativas).
Deaminação Contínua
Contínua de
de AACR
AACR (Músculo)
(Músculo)
** Insuficiência
Insuficiência Deaminação
Acúmulo de
de GLN/NH
GLN/NH44/AAA
/AAA no
no plasma
plasma
Hepática:
Hepática: Acúmulo
Consequências
ólicas da Lesão Hep
ática
Consequências Metab
Metabólicas
Hepática

 Distúrbio
Distúrbio do
do Metabolismo.
Metabolismo.
-- Glicose
Glicose 

-- Cetonas
Cetonas 
-- Ác.
Ác. Graxos
Graxos Livres
Livres 
-- Lactato
Lactato 
-- Lipoproteínas
Lipoproteínas 
-- AA
AA Aromáticos
Aromáticos 
-- Vitaminas
Vitaminas A
A ee D
D 

 Redução
Redução de
de Estoque:
Estoque:
-- Vitaminas
Vitaminas 
-- Zinco
Zinco 

 Mal
Mal Absorção:
Absorção:
-- Esteatorréia
Esteatorréia

 Distúrbio
Distúrbio do
do Síntese.
Síntese.
-- Albumina
Albumina 
-- Transferrina
Transferrina 
-- Fibrinogênio
Fibrinogênio 
-- Uréia
Uréia 
-- Colina
Colina 
-- Apoproteínas
Apoproteínas

 Redução
Redução de
de Excreção:
Excreção:
-- Sais
Sais Biliares
Biliares 
-- Colesterol
Colesterol 
-- Uréia
Uréia 
-- NH
NH44 
Metabolismo Prot
éico na Lesão Hep
ática
Protéico
Hepática






Acúmulo
Acúmulo Plasmático
Plasmático de
de AA
AA Aromáticos
Aromáticos (Encefalopatia)
(Encefalopatia)
-- Redução
Redução da
da Ingesta
Ingesta Protéica
Protéica (<20
(<20 g/dia)
g/dia)
Estudos
Estudos Metabólicos
Metabólicos (Radioisótopos)
(Radioisótopos)
-- Oxidação
Oxidação de
de AAA
AAA está
está mantida,
mantida, mas
mas reduzida.
reduzida.
-- Catabolismo
Catabolismo Protéico
Protéico éé responsável.
responsável.
-- Dar
Dar Glicose
Glicose ee Proteína
Proteína (60-70g/dia),
(60-70g/dia), sem
sem excessos.
excessos.
Redução
Redução Plasmática
Plasmática de
de Aminoácidos
Aminoácidos Cadeia
Cadeia
Ramificada
Ramificada (Encefalopatia).
(Encefalopatia).
-- Soluções
Soluções de
de AA
AA enriquecidas
enriquecidas com
com AACR
AACR normalizam
normalizam
oo Aminoacidograma
Aminoacidograma (Fischer).
(Fischer).
-- Melhora
Melhora no
no grau
grau de
de Encefalopatia
Encefalopatia Hepática
Hepática
(Inibição
(Inibição competitiva
competitiva do
do transporte
transporte de
de tirosina
tirosina ee
triptofano
triptofano –– substratos
substratos para
para formação
formação intracerebral
intracerebral
de
de falsos
falsos neuro-transmissores).
neuro-transmissores).
Fatores
ógicos da Desnutri
ção
Fatores Etiol
Etiológicos
Desnutrição
na Hepatopatia Crônica

 Pacientes
Pacientes Ambulatoriais
Ambulatoriais

 Pacientes
Pacientes Hospitalizados
Hospitalizados
 Dieta
Dieta Inadequada.
Inadequada.
 Período
Período de
de Jejum.
Jejum.
-- Quantitativa
Quantitativa
-- Exames
Exames Laboratoriais
Laboratoriais
-- Iatrogênica
Iatrogênica (Restrições
(Restrições
-- Sangramento
Sangramento Digestivo
Digestivo
Protéica,
Líq.,
Na)
Protéica, Líq., Na)
-- Estado
Estado Neurológico
Neurológico
 Mal
Mal Absorção.
Absorção.
-- Dietas
Dietas não
não palatáveis
palatáveis
-- Def.
Def. Pancreática
Pancreática // Sais
Sais
-- Complicações
Complicações Clínicas
Clínicas
Biliares)
Biliares)
-- Enteropatia
Enteropatia
 Anorexia,
Anorexia, Náusea,
Náusea, Vômito.
Vômito.
 Alteração
Alteração do
do Metabolismo
Metabolismo
Protéico
Protéico ee Energético.
Energético.
-- Oxidação
Oxidação de
de AA
AA 
-- Degradação
Degradação Protéica
Protéica 
-- Oxidação
Oxidação Lipídica
Lipídica 
-- Gliconeogênese
Gliconeogênese 
Requerimentos
Requerimentos Nutricionais
Nutricionais no
no Hepatopata
Crônico

 Princípios
Princípios
Previnir
Previnir Hipoglicemia:
Hipoglicemia: aporte
aporte constante
constante de
de
carboidratos.
carboidratos.
Suprir
Suprir necessidades
necessidades de
de proteínas
proteínas ee gorduras
gorduras
sem
sem excesso.
excesso.
Restringir
Restringir Líquidos
Líquidos ee aporte
aporte de
de Sódio.
Sódio.
Suplementar
Suplementar Vitaminas
Vitaminas ee Oligoelementos.
Oligoelementos.

 Energia
Energia (25
(25 Kcal/Kg/dia)
Kcal/Kg/dia)
Harris
Harris –– Benedict
Benedict com
com peso
peso ideal.
ideal.
Encefalopatia
Encefalopatia –– 25
25 aa 40
40 Kcal/Kg/dia.
Kcal/Kg/dia.
Desnutrição
Desnutrição –– 40
40 aa 50
50 Kcal/Kg/dia.
Kcal/Kg/dia.
Peri-transplante
Peri-transplante hepático
hepático –– 30
30 aa 50
50 Kcal/Kg/dia.
Kcal/Kg/dia.
Requerimentos Nutricionais no Hepatopata
Crônico

 Carboidratos
Carboidratos (Fígado
(Fígado Normal
Normal 
 150
150 g/dia)
g/dia)
Hepatopata
Hepatopata –– ao
ao menos
menos 6g/h.
6g/h. 67
67 aa 80%
80% das
das nec.
nec.
calóricas
calóricas
Encefalopatia
Encefalopatia Hepática
Hepática –– 75%
75% das
das nec.
nec. calóricas.
calóricas.
Pós-transplante
Pós-transplante Hepático
Hepático >> 70%
70% das
das nec.
nec.
calóricas.
calóricas.

 Lipídios
Lipídios (Boa
(Boa tolerância
tolerância em
em Cirróticos)
Cirróticos)
Efeito
Efeito poupador
poupador de
de proteína.
proteína.
Hepatopatia
Hepatopatia Crônica
Crônica –– 25
25 aa 30%
30% das
das nec.
nec.
calóricas.
calóricas.
Mal
Mal absorção:
absorção: TCM
TCM –– Triglicerídios
Triglicerídios de
de Cadeia
Cadeia
Média.
Média.
Suplementar
Suplementar Enzimas
Enzimas Pancreáticas
Pancreáticas –– Insuf.
Insuf.
Pancreática.
Pancreática.
Requerimentos Nutricionais no Hepatopata
Crônico
 Proteínas
 Proteínas
Cirrótico
Cirrótico Crônico
Crônico Estável:
Estável: sem
sem restrição
restrição
(0,7
(0,7 aa 1,1
1,1 g/kg/dia)
g/kg/dia)
Cirrótico
Cirrótico Descompensado:
Descompensado: 1,2
1,2 aa 1,8
1,8 g/kg/dia
g/kg/dia
Dieta
Dieta Moderada
Moderada Rica
Rica em
em Proteínas
Proteínas
--  Fluxo
Fluxo plasmático
plasmático renal.
renal.
--  Taxa
Taxa de
de filtração
filtração glomerular.
glomerular.
Beta-bloqueadores
Beta-bloqueadores aceleram
aceleram aa oxidação
oxidação protéica.
protéica.
Encefalopatia:
Encefalopatia: ao
ao menos
menos 40
40 aa 60
60 g/dia
g/dia
(Diminuir
(Diminuir aa depleção
depleção rápida
rápida de
de estoques
estoques
protéicos)
protéicos)
-- 0,5
0,5 aa 1,0
1,0 g/kg/dia.
g/kg/dia. Aumento
Aumento diário
diário c/
c/ tolerância.
tolerância.
-- Sol.
de
AACR
melhorar
níveis
Sol.
de
AACR::
melhorar
níveis
séricos/encefalopatia
séricos/encefalopatia
Requerimentos Nutricionais no Hepatopata
Crônico

 Vitaminas
Vitaminas
Doença
Doença Hepática
Hepática Crônica:
Crônica: Hiperaldosteronismo
Hiperaldosteronismo
Efeito
Efeito de
de Diuréticos
Diuréticos –– Perdas
Perdas Renais
Renais (K,
(K, Mg,
Mg, Zn)
Zn)
Fígado:
Fígado: estoque
estoque de
de micro
micro nutrientes
nutrientes (Vit.
(Vit. A,
A, Zn,
Zn,
Cu)
Cu)

 Produção
Produção //  Perdas
Perdas //  Consumo
Consumo //  Estoques
Estoques
A,
A, D,
D, E,
E, K:
K: Esteatorréia
Esteatorréia  capacidade
capacidade absortiva
absortiva
Vitamina
, Ácido Fólico
Vitamina B
B12
12, Ácido Fólico
Minerais:
Minerais: Zinco,
Zinco, Fósforo
Fósforo ee Magnésio
Magnésio
Vias
Vias de
de Acesso
Acesso para
para Terapia
Terapia Nutricional
Nutricional
no
no Hepatopata Crônico

 Sempre
Sempre oo mais
mais fisiológico
fisiológico possível.
possível.

 Suplementação
Suplementação Oral.
Oral.

 Via
Via Enteral:
Enteral:
-- Sonda
Sonda Enteral
Enteral (no
(no estômago
estômago // no
no jejuno)
jejuno)
-- Varizes
Varizes de
de esôfago
esôfago s/
s/ sgto
sgto não
não contraindicam.
contraindicam.
-- Gastrostomia
Gastrostomia ou
ou Jejunostomia.
Jejunostomia.
-- Ascite
Ascite // Peritonite.
Peritonite.

 Via
Via Parenteral
Parenteral
-- Complementação
Complementação dos
dos requerimentos
requerimentos nutricionais.
nutricionais.
-- Sangramento
Sangramento Digestivo
Digestivo // Íleo
Íleo Paralítico
Paralítico // Pós-oper.
Pós-oper.
-- Nutrição
Nutrição Parenteral
Parenteral Periférica
Periférica (adicionar
(adicionar oral/enteral).
oral/enteral).
-- Nutrição
Nutrição Parenteral
Parenteral Central.
Central.