possíveis interações farmacológicas entre - CCET

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS
UNIDADE UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS EXATAS E TECNOLÓGICAS
CURSO DE FARMÁCIA
DANYELLE FRANCISCA RIBEIRO
ÉRIKA KAROLYNE NERE CAMARÇO LIMA
POSSÍVEIS INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS ENTRE
PSICOTRÓPICOS E A POLITERAPIA REALIZADA POR PACIENTES
ADULTOS DA CIDADE DE ANÁPOLIS, GOIÁS
Anápolis
2011
1
DANYELLE FRANCISCA RIBEIRO
ÉRIKA KAROLYNE NERE CAMARÇO LIMA
POSSÍVEIS INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS ENTRE
PSICOTRÓPICOS E A POLITERAPIA REALIZADA POR PACIENTES
ADULTOS DA CIDADE DE ANÁPOLIS, GOIÁS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Coordenação do Curso de Farmácia da Universidade
Estadual de Goiás, UnUCET de Anápolis, como
requisito necessário à obtenção do título de Bacharel em
Farmácia.
Orientadora: Profª MSc. Cristiane Alves da Fonseca
Anápolis
2011
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3
Eu, Danyelle, dedico este trabalho a duas
pessoas em especial, Jales e Dalva, que em
nenhum momento mediram esforços para
realização dos meus sonhos, que me guiaram
pelos caminhos corretos, me ensinaram a fazer
as melhores escolhas, me mostraram que a
honestidade e o respeito são essenciais à vida,
e que devemos sempre lutar pelo que
queremos. A eles devo a pessoa que me tornei
e por isso tenho muito orgulho por chamá-los
de pai e mãe. AMO VOCÊS!
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Eu, Érika, dedico este trabalho a meus pais,
Francisco e Maria, por todos os ensinamentos
que me passaram; por me mostrarem que a
vida não é tão fácil como se parece, mas que
ela torna-se mais significativa quando lutamos
por nossos ideais e, em algum momento,
somos recompensados. Obrigada, pai e mãe,
por me ensinarem a lutar e a persistir pelos
meus ideais.
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AGRADECIMENTOS – DANYELLE
Agradeço a Deus pelos momentos e oportunidades que foram proporcionadas na minha vida,
assim como as fases difíceis, importantes para o meu crescimento, mas que foram superadas
por toda a força e perseverança para concluir mais essa etapa, nessa longa caminhada da vida.
Aos meus pais, Jales e Dalva, por todo o amor e dedicação que sempre tiveram comigo, por
terem acreditado nos meus sonhos e na minha capacidade em realizá-los, sempre me apoiando
e incentivando, e estando ao meu lado nos períodos de tristeza, angústia e dificuldades, para
que eu conseguisse concluir esse trabalho e nunca desistir dos meus objetivos.
Ao meu irmão, Danillo, pelo carinho, atenção e confiança depositados em mim durante toda
esta jornada, sempre estando pronto em me ajudar.
A todos os meus familiares, por terem acompanhado desde o começo, nos momentos de
intensa alegria, bem como aquelas repletas de desafios e sacrifícios, e que de alguma forma
conseguiram transmitir paciência e confiança.
Ao meu namorado, Eduardo, pela grande compreensão durante todos esses quatro anos de
jornada na vida acadêmica, que mesmo na distância e pela dedicação à vida acadêmica,
conseguiu me mostrar o amor, o companheirismo e a sabedoria.
Aos meus amigos, pela amizade verdadeira que foi construída ao longo dos anos, em
particular aqueles que sempre estavam ao meu lado, sempre me acolhendo e aconselhando.
Não podendo deixar de agradecer em especial à minha amiga e parceira Érika, que me ajudou
a construir com tantas dificuldades este trabalho, e juntas, hoje, superamos nossos desafios e
conquistamos mais esta vitória em nossas vidas.
À minha orientadora, Professora MSc. Cristiane Alves da Fonseca, pelo ensinamento,
dedicação e paciência depositados em mim durante a realização e concretização deste
trabalho.
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À Professora Drª. Joelma Abadia M. de Paula, pela disposição e evidente interesse
apresentados em nos auxiliar para o aperfeiçoamento deste trabalho.
À Unidade de Saúde Jundiaí Dr. Ílion Fleury Júnior – Anápolis/GO, representada pelo
farmacêutico responsável Eládio Fernandes de Carvalho Júnior, local onde foi realizada a
pesquisa, que permitiu o acesso a todos os materiais necessários para a realização deste
trabalho.
Por fim, gostaria de agradecer a todos que contribuíram direta ou indiretamente para que este
trabalho fosse realizado. Meu eterno AGRADECIMENTO.
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AGRADECIMENTOS – ÉRIKA
Agradeço primeiramente a Deus por sempre me guiar em cada etapa da minha vida. Por ter
me mostrado que vale a pena lutar pelos meus sonhos e que a fé é capaz de mover barreiras
que antes pareciam intransponíveis.
Aos meus pais, Francisco e Maria, que mesmo diante de todas as dificuldades, fizeram tudo o
que podiam para que eu me tornasse quem sou hoje. A eles dedico todo meu afeto.
Aos meus irmãos, Paula e Maedher, pelo apoio e companheirismo. Foram as pessoas que,
comigo, passaram por grandes dificuldades, mas que hoje, lutam de cabeça erguida para que
um dia possam olhar pra trás e ver que tudo já passou, e que agora temos apenas boas
recordações para passar adiante.
A minha tia Eva Bárbara por sempre ter um ombro amigo a me oferecer. Por ter me
incentivado a continuar lutando e por toda ajuda que, com certeza, jamais esquecerei.
Aos meus amigos... eternos amigos. Sem eles não sei se conseguiria chegar muito longe.
Agradeço pelos momentos de descontração, pelas gargalhadas, pelos choros, brigas e
reconciliações. À minha amiga, de longos quatro anos de faculdade, e companheira, Danyelle,
que juntas e mesmo diante de várias dificuldades, conseguimos concluir com sucesso este
trabalho.
Ao meu namorado, Eduardo, por todo amor e carinho que, com certeza, me tornaram mais
forte. Pela paciência e por ser aquela pessoa que sempre acredita que eu posso ser melhor.
Obrigada, amor!
À minha orientadora, MSc. Cristiane Alves da Fonseca, pelos ensinamentos, paciência e
entusiasmo em acreditar que podíamos fazer um excelente trabalho.
À professora Joelma Abadia M. de Paula, por ter se prontificado a nos ajudar no
aperfeiçoamento de nosso trabalho.
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À Unidade de Saúde Jundiaí Dr. Ílion Fleury Júnior – Anápolis/GO, representada pelo
farmacêutico responsável Eládio Fernandes de Carvalho Júnior, pela inteira disposição em
nos ajudar com esta pesquisa.
Enfim, agradeço a todas aquelas pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para meu
crescimento e aperfeiçoamento. Àquelas pessoas que apenas passaram e me deixaram uma
mensagem de esperança. Meu imenso agradecimento a todos!
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“Talvez não tenhamos conseguido
fazer o melhor, mas lutamos para que
o melhor fosse feito. Não somos o que
deveríamos ser, não somos o que
iremos ser. Mas, Graças a Deus, não
somos o que éramos”.
Martin Luther King
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RESUMO
O Sistema Nervoso Central é formado por bilhões de células interligadas, os neurônios, que
são responsáveis pelo processamento das informações, podendo sofrer alterações provenientes
de diversos estímulos, como aqueles provocados pelo uso de medicamentos psicotrópicos.
Estes, por sua vez, são substâncias que produzem mudanças de comportamento, humor e
cognição, e apresentam uma grande capacidade de desenvolverem interações farmacológicas
com outras classes de medicamentos utilizados na prática clínica, podendo resultar em
modificação do efeito esperado do fármaco, potencialização ou até mesmo redução de sua
ação. Dentre os fatores que resultam na interação medicamentosa destacam-se a
automedicação e a prática da politerapia, comuns entre os idosos e os portadores de doenças
crônicas. Portanto, o objetivo deste trabalho foi demonstrar as possíveis interações
farmacológicas entre os principais fármacos atuantes no Sistema Nervoso Central e outras
medicações utilizadas na prática clínica. Para tanto foi realizado um estudo observacional de
corte transversal e uma pesquisa de campo, com 300 pacientes da Unidade de Saúde Jundiaí
Dr. Ílion Fleury Júnior da cidade de Anápolis/GO, que utilizavam medicamentos
psicotrópicos. A pesquisa realizou-se com a aplicação de questionários no mês de setembro de
2011, envolvendo indivíduos de ambos os sexos e maiores de 18 anos. Os principais
distúrbios apresentados pelos pacientes foram a epilepsia/convulsão (44,33%), a depressão
(35%) e a insônia (23,66%), sendo que os psicotrópicos mais prescritos para o tratamento
desses transtornos mentais incluíam a carbamazepina, amitriptilina e o diazepam,
respectivamente. Cerca de 62% dos pacientes utilizavam outros medicamentos provenientes
de prescrição médica em paralelo com o uso de psicotrópicos, principalmente
antihipertensivos e antidiabéticos. A automedicação constituiu-se em uma prática comum,
realizada por 84% do total de pacientes, em que os medicamentos mais citados foram
analgésicos, antitérmicos, antiulcerogênicos, relaxantes musculares e antiinflamatórios. As
principais interações encontradas envolveram carbamazepina e amitriptilina, fluoxetina e
diazepam e associações com anti-hipertensivos, antiulcerogênicos, cigarro e álcool. Entre os
pacientes, apenas 16% relataram receber orientação ao adquirir os medicamentos na unidade
de saúde pesquisada; e apesar do conhecimento da obrigatoriedade da presença do
profissional farmacêutico na farmácia, a maioria dos pacientes (96,33%) em nenhuma
situação recebeu informações sobre o uso de medicamentos por parte do farmacêutico
responsável pela unidade de saúde em estudo. Conclui-se, então, que a automedicação e a
11
politerapia são práticas que podem potencializar o surgimento de interações farmacológicas,
principalmente nos pacientes considerados de risco, como os idosos e os portadores de
doenças crônicas, sendo de fundamental importância o exercício de uma atenção farmacêutica
qualificada para a promoção da saúde dos pacientes, detectando e prevenindo eventos
adversos, solucionando os problemas relacionados aos medicamentos e otimizando a terapia
medicamentosa, objetivando reduzir os riscos de morbimortalidade. Acompanhamento
farmacêutico especial deve ser oferecido aos portadores de transtornos mentais e que fazem
uso crônico de psicotrópicos, quanto à conscientização dos mesmos em relação ao uso correto
dos medicamentos, para garantir uma maior adesão ao tratamento farmacológico e reduzir
possíveis danos provocados pelos usos incorretos ou abusivos destas substâncias
modificadoras do Sistema Nervoso Central.
Palavras-chave: Medicamentos Psicotrópicos. Interações farmacológicas. Politerapia.
Automedicação. Atenção farmacêutica.
12
ABSTRACT
The Central Nervous System is made up of billions of interconnected cells, neurons, which
are responsible for processing information and may change from various stimuli, such as
those caused by the use of psychotropic medications. These, in turn, are substances that
produce changes in behavior, mood and cognition, and have a great capacity to develop
pharmacological interactions with other classes of drugs used in clinical practice and may
result in modification of the expected effect of the drug, or even potentially even reducing its
action. Among the factors that result in drug interactions stand out the self-medication and the
practice polytherapy, common among the elderly and those with chronic diseases. Therefore,
the objective of this study was to demonstrate the possible pharmacological interactions
between drugs acting on the main central nervous system and other medications used in
clinical practice. To that end, we performed a cross-sectional observational study and a field
study with 300 patients Health Unit Jundiaí Dr. Ílion Fleury Junior city of Annapolis/GO,
who used psychotropic medications. The research was conducted with the use of
questionnaires in September 2011, involving individuals of both sexes over 18 years. The
main disorders presented by patients were epilepsy / seizures (44.33%), depression (35%) and
insomnia (23.66%), and the drugs most frequently prescribed for the treatment of mental
disorders included carbamazepine, amitriptyline and diazepam, respectively. About 62% of
patients used other drugs from prescription in parallel with the use of psychotropic
medications, especially antihypertensives and antidiabetics. Self-medication consisted of a
common practice carried out by 84% of patients, where the drugs most frequently cited were
analgesic, antipyretic, antiulcerogenic, muscle relaxants and anti-inflammatory. The main
interactions found involved carbamazepine, amitriptyline, fluoxetine and diazepam and
associations with antihypertensives, antiulcerogenics, cigarettes and alcohol. Among the
patients, only 16% reported receiving advice to purchase the drugs at the health unit
investigated, and despite the knowledge of the mandatory presence of the pharmacist in the
pharmacy, most patients (96.33%) in no case received information about the use of
medications by the pharmacist responsible for the health unit under study. It follows, then,
that self-medication and polytherapy are practices that can enhance the appearance of drug
interactions, especially in patients considered at risk, such as the elderly and those with
chronic diseases, which is of fundamental importance the exercise to a qualified
pharmaceutical care for the promotion of patients’ health by detecting and preventing adverse
13
events, solving problems related to drugs and optimizing drug therapy aimed at reducing the
risk of morbidity and mortality. Pharmacist Special Monitoring should be offered to people
with mental disorders and to those who make chronic use of psychotropic drugs about the
awareness of using them in relation to proper use of medicines, to ensure greater adherence to
drug treatment and to reduce possible damage caused by incorrect or abusive use of these
substances that modify the Central Nervous System.
Keywords: Psychotropic drugs. Pharmacological interactions. Polytherapy. Self-medication.
Pharmaceutical care.
14
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Estrutura química da amitriptilina................................................................................. 35
Figura 2. Estrutura química da fluoxetina .................................................................................... 38
Figura 3. Estrutura química do fenobarbital ................................................................................. 43
Figura 4. Estrutura química da carbamazepina ............................................................................ 45
Figura 5. Estrutura química do diazepam ..................................................................................... 50
Figura 6. Faixas etárias correspondente aos pacientes da pesquisa .............................................. 61
Figura 7. Grau de instrução dos pacientes envolvidos na pesquisa .............................................. 63
Figura 8. Vícios apresentados pelos pacientes da pesquisa .......................................................... 64
Figura 9. Tipos de distúrbios psiquiátricos apresentados pelos pacientes .................................... 67
Figura 10. Medicamentos psicotrópicos utilizados pelos pacientes ............................................. 67
Figura 11. Intervalo de tempo de uso dos psicotrópicos pelos pacientes ..................................... 69
Figura 12. Principais classes terapêuticas utilizadas pelos pacientes provenientes da
automedicação .............................................................................................................................. 74
Figura 13. Principais sintomas observados pelos pacientes devido às associações de
psicotrópicos com outras classes terapêuticas .............................................................................. 80
Figura 14. Principais funções do farmacêutico estabelecidas pelos pacientes ............................. 82
Quadro 1. Principais interações farmacológicas envolvendo os Antidepressivos Tricíclicos
(ADTs) .......................................................................................................................................... 37
Quadro 2. Tratamentos não farmacológicos envolvidos na terapia da insônia ............................ 48
Quadro 3. Interações medicamentosas entre benzodiazepínicos e outras medicações................. 51
Quadro 4. Renda mensal apresentada pelos pacientes da pesquisa .............................................. 63
Quadro 5. Características dos receituários especiais de substâncias das listas B1 e C1 segundo
a Portaria 344/98 – ANVISA........................................................................................................ 72
15
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
5-HT – Serotonina
AAS – Ácido Acetil Salicílico
ABS – Atenção Básica à Saúde
ACh - Acetilcolina
AD – Adrenalina
ADT – Antidepressivo Tricíclico
AMPA – Receptor alfa-amino-3-hidróxi-5-metil-4-isoxazol-propiônico
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASP - Aspartato
ATP – Trifosfato de Adenosina
BVS – Biblioteca Virtual em Saúde
BZD - Benzodiazepínico
CBZ - Carbamazepina
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CYP – Citocromo P Humano
DA – Dopamina
DAE – Drogas Antiepilépticas
ESF – Estratégia de Saúde da Família
EUA – Estados Unidos da América
GABA – Ácido Gama Amino Butírico
GLU – Glutamato
HA - Histamina
IMAO – Inibidor da Monoaminoxidase
ISRS – Inibidor Seletivo de Recaptação da Serotonina
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MAO – Monoaminoxidase
MS – Ministério da Saúde
NA – Noradrenalina
OMS – Organização Mundial de saúde
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
OSEGO – Organização de Saúde do Estado de Goiás
16
PNM – Política Nacional de Medicamentos
PRM – Problema Relacionado à Medicamento
PSF – Programa Saúde da Família
Rename – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
SNC – Sistema Nervoso Central
SUS – Sistema Único de Saúde
T1/2 – Tempo de meia-vida
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo
USF – Unidade de Saúde da Família
17
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 18
2.
OBJETIVOS .................................................................................................................. 21
2.1
Objetivo geral .................................................................................................................... 21
2.2
Objetivos específicos ......................................................................................................... 21
3.
REFERENCIAL TEÓRICO.................................................................................... 22
3.1
Sistema nervoso central ................................................................................................... 22
3.2
Interações farmacológicas e politerapia .......................................................................... 25
3.3
Saúde pública e o acesso aos medicamentos pela população ........................................ 29
3.4
Unidade de Saúde Jundiaí Dr. Ílion Fleury Júnior – Anápolis/GO ............................. 32
3.5
Depressão e drogas antidepressivas ................................................................................. 34
3.5.1 Amitriptilina ........................................................................................................................ 35
3.5.2 Fluoxetina............................................................................................................................ 37
3.6
Epilepsia e drogas antiepilépticas .................................................................................... 40
3.6.1 Fenobarbital......................................................................................................................... 43
3.6.2 Carbamazepina .................................................................................................................... 45
3.7
Insônia e benzodiazepínicos ............................................................................................. 47
3.7.1 Diazepam............................................................................................................................. 49
3.8
Atenção farmacêutica ....................................................................................................... 52
4.
METODOLOGIA ........................................................................................................ 57
4.1
Critérios de inclusão e exclusão dos sujeitos .................................................................. 58
5.
RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 60
6.
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 84
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 85
ANEXOS ......................................................................................................................... 96
18
1. INTRODUÇÃO
O Sistema Nervoso Central (SNC) é formado por bilhões de células interligadas,
denominadas neurônios, que formam uma complexa rede de comunicação, responsáveis pelo
processamento das informações (CARLINI et al., 2001). Uma das principais características
dessa intercomunicação neural é a possibilidade de sofrer alterações por meio de estímulos
induzidos por substâncias químicas ou drogas (FERNANDEZ; CRUZ, 1998), a exemplo do
que se observa com o uso de medicamentos psicotrópicos.
Medicamentos psicotrópicos são aqueles que agem no SNC (ANDRADE;
ANDRADE; SANTOS, 2004) alterando as comunicações entre os neurônios, podendo
produzir diversos efeitos como euforia, ansiedade, sonolência, alucinações, dependendo do
tipo de neurotransmissor envolvido e das formas como as drogas irão atuar (CARLINI et al.,
2001). São, portanto, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), capazes de produzir
alterações de comportamento, humor e cognição, podendo levar à dependência.
Por esta razão, devido à vulnerabilidade a que o SNC fica submetido, esses
medicamentos exigem um controle especial durante o processo de dispensação, o que envolve
um tipo diferenciado de receituário, contendo todas as informações do paciente, assim como a
do médico e do medicamento prescrito. Por toda esta complexidade justifica-se a retenção
dessas receitas no estabelecimento farmacêutico, e, no sistema público de saúde, sendo a
dispensação restrita para a duração de uma faixa de tempo determinado, conforme estabelece
a Portaria 344, publicada no dia 12 de maio de 1998 (BRASIL, 1998).
Outro fator relevante associado ao uso de psicotrópicos pela sociedade é a
possibilidade de desenvolver interações farmacológicas com outras classes de medicamentos
utilizadas na prática clínica, uma vez que grande parte das pessoas realiza a politerapia, isto é,
utilizam simultaneamente diferentes tipos de medicamentos, muitas vezes por automedicação,
ou ainda a partir de prescrição médica, porém, sem o devido acompanhamento (ANDRADE;
ANDRADE; SANTOS, 2004).
As interações medicamentosas são tipos especiais de respostas farmacológicas, em que
os efeitos de um ou mais medicamentos são alterados pela administração simultânea de outras
drogas, alimentos, bebidas ou de alguns agentes químicos ambientais (ARAÚJO, 2010). As
respostas resultantes das interações medicamentosas podem ser desejáveis ou indesejáveis. As
interações desejáveis têm por objetivo tratar doenças concomitantes, reduzir efeitos adversos,
prolongar a duração do efeito, aumentar a adesão ao tratamento, incrementar a eficácia ou
19
permitir a redução da dose. Em contrapartida, as interações indesejáveis são aquelas que
determinam redução do efeito, ou resultado contrário ao esperado, aumento na incidência e na
gama de efeitos adversos e no custo da terapia (CORDEIRO; CHUNG; SACRAMENTO,
2005).
A interação medicamentosa é desta forma, uma das variáveis que afeta o resultado
terapêutico e quanto maior o número de medicamentos que o paciente recebe, maior a
possibilidade de ocorrência (SECOLI, 2001). Com o crescente número de medicamentos
disponíveis no mercado para o tratamento das diversas patologias houve uma contribuição
para o aumento dos riscos de interações farmacológicas entre as pessoas que utilizam mais de
um tipo de medicamento (SANTOS et al., 2009).
Dentre os fatores que resultam nas interações medicamentosas destacam-se a
automedicação e a prática da politerapia ou polifarmácia, comuns entre os idosos e portadores
de doenças crônicas, por fazerem uso de medicamentos simultâneos por tempo prolongado
(SANTOS et al., 2009). Considera-se haver politerapia quando há uso desnecessário de pelo
menos um medicamento ou presença de cinco ou mais fármacos em associação (SOUZA;
SANTOS; SILVEIRA, 2010). Porém, em alguns casos, a politerapia é necessária no
tratamento de patologias coexistentes, no controle de reações medicamentosas indesejadas ou
para potencializar o efeito farmacológico em condições refratárias e pouco responsivas
(MARCOLIN; CANTARELLI; GARCIA JÚNIOR, 2004).
A utilização inadequada dos medicamentos é um importante problema de saúde
pública e, por isso, é preciso considerar o potencial de contribuição do farmacêutico mediante
a incorporação da prática da atenção farmacêutica e efetivamente incorporá-lo às equipes de
saúde a fim de que se garanta a melhoria da utilização dos medicamentos, com redução dos
riscos de morbimortalidade (VIEIRA, 2007). A prescrição adequada é também um dos
elementos essenciais no que se refere à proposta da OMS para o uso racional de
medicamentos. Desta forma, talvez, com o acompanhamento médico e farmacêutico, seja
possível diminuir os erros de utilização e facilitar a correta dispensação do medicamento
(FIGUEIREDO; PEPE; OSÓRIO-DE-CASTRO, 2010).
A prática da atenção farmacêutica refere-se a atividades específicas do Farmacêutico
no âmbito da atenção à saúde, com o desenvolvimento de atitudes de respeito aos princípios
da bioética, as habilidades de comunicação e os conhecimentos técnico-científicos. A atenção
farmacêutica é fundamental no processo da dispensação medicamentosa, principalmente, em
relação aos fármacos que atuam no SNC (SANTOS et al., 2009), fornecendo para isso
informação, educação e aconselhamento aos pacientes sobre a terapia medicamentosa,
20
buscando a cura, diminuição, eliminação e prevenção de doenças (ANDRADE; SILVA;
FREITAS, 2004).
Considerando-se os
potenciais
efeitos
adversos e as
possíveis
interações
farmacológicas entre os principais fármacos atuantes no SNC e outros medicamentos
utilizados na prática clínica, torna-se fundamental o estudo acerca do uso correto desses
medicamentos e os riscos que elas podem trazer, caso o paciente não seja devidamente
orientado e monitorado durante a terapêutica. Mediante a problemática, verifica-se a
necessidade de um maior enfoque, conhecimento e cuidado por parte dos profissionais da
saúde, principalmente do farmacêutico, sobre o assunto, evidenciando-se também a
importância da atenção farmacêutica na dispensação de medicamentos psicotrópicos em
unidades públicas de saúde.
21
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Identificar as possíveis interações farmacológicas do uso de psicotrópicos com a
politerapia realizada por pacientes adultos da cidade de Anápolis.
2.2 Objetivos específicos
 Analisar a incidência da prática indiscriminada da automedicação nos pacientes adultos;
 Investigar o uso da politerapia em pacientes adultos;
 Verificar a existência de acompanhamento médico durante o uso dos psicotrópicos;
 Detectar as possíveis reações adversas no uso de psicotrópicos em associação às outras
drogas de mesma classe ou não;
 Analisar a importância da atenção farmacêutica na dispensação de medicamentos
psicotrópicos.
22
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Sistema nervoso central
O SNC é formado por bilhões de células interligadas, formando uma complexa rede de
comunicação. Essas células, responsáveis pelo processamento das informações, são
denominadas “neurônios” (CARLINI et al., 2001).
Os neurônios são responsáveis por todo sistema de transmissão de informações.
Estima-se que o sistema nervoso humano contenha algo em torno de cinqüenta bilhões a cem
bilhões de neurônios, que são compostos por um corpo celular, vários dendritos, axônio e
vários terminais neurais. O corpo celular contém o núcleo do neurônio, local que contém as
informações para a síntese de enzimas e outras moléculas essenciais para a vida do neurônio.
Do corpo neuronal surgem os dendritos, que são delicadas projeções que se espalham nas
mais diversas direções formando uma espécie de arborização em torno do corpo celular. Uma
dessas projeções mais fina e mais longa constitui o axônio (FERNANDEZ; CRUZ, 1998),
cuja função é transmitir as informações recebidas (SILVA, 2010).
Uma das principais propriedades do neurônio é sua capacidade de usar sinais elétricos
para se comunicar, resultante da diferente permeabilidade de sua membrana para certos íons
carregados positivamente ou negativamente. Como a membrana é seletiva à entrada desses
íons, ocorre uma distribuição desigual de cargas elétricas entre o exterior e o interior do
neurônio, criando-se, assim, um potencial elétrico ao longo da membrana. Devido à essa
propriedade do potencial de ação, o sinal é transmitido de forma rápida e fidedigna, evitando
qualquer perda ou interferência nesse sinal ao longo do axônio (FERNANDEZ; CRUZ,
1998).
A combinação de um terminal nervoso com o receptor do seu neurotransmissor nos
neurônios adjacentes é denominada sinapse (SILVA, 2010). Há dois tipos de sinapses, as
sinapses elétricas e as sinapses químicas (DO VAL-DA SILVA et al., 2010), porém o modo
de transmissão entre os neurônios no SNC é realizado pelos neurotransmissores por meio da
sinapse química. Basicamente, o potencial de ação, quando chega ao terminal neural, causa a
liberação de um ou vários neurotransmissores na fenda sináptica que se junta a receptores
específicos situados tanto no neurônio pré-sináptico como no neurônio pós-sináptico,
desencadeando um potencial de ação neste último. A combinação do neurotransmissor com os
receptores pós-sinápticos provocam uma alteração conformacional em algumas regiões da
23
membrana, ativando canais iônicos e modificando a polaridade elétrica da membrana. Os
terminais pré-sinápticos são regiões que possuem duas estruturas internas importantes, as
mitocôndrias e as vesículas sinápticas, imprescindíveis para a transmissão dos sinais
químicos, já que a produção de neurotransmissores a partir de seus precursores torna-se
possível pela presença de enzimas específicas que utilizam a energia fornecida pelo Trifosfato
de Adenosina (ATP), produzido pelas mitocôndrias (VELOSO et al., 2008).
Os neurotransmissores podem ser excitatórios ou inibitórios. Neurotransmissores
excitatórios despolarizam a membrana através da formação de um potencial pós-sináptico
excitatório ao passo que neurotransmissores inibitórios hiperpolarizam a membrana através da
formação de um potencial pós-sináptico inibitório (FERNANDEZ; CRUZ, 1998). Alguns dos
principais neurotransmissores conhecidos são: acetilcolina (ACh), noradrenalina (NA),
adrenalina (AD), serotonina (5-HT), dopamina (DA), ácido gama aminobutírico (GABA),
glutamato (GLU), aspartato (ASP) e histamina (HA), cada qual com funções específicas e
distribuição heterogênea no SNC (CARLINI et al., 2001).
O modo de funcionamento das redes de intercomunicação exibe grande complexidade,
uma vez que determinam todos os aspectos da função cerebral: o controle motor, as
percepções, o comportamento e as idéias (SILVA, 2010). Assim, um único neurônio póssináptico, constituído por vários dendritos, pode receber informação de vários neurônios présinápticos, com vários terminais neurais, podendo existir milhares de sinapses. Para que todas
essas informações não sejam confundidas, vários mensageiros químicos podem ser utilizados
ao mesmo tempo, e uma vez liberados, eles irão agir somente no local onde houver receptores
específicos (FERNANDEZ; CRUZ, 1998).
Uma das principais características da intercomunicação neural é a possibilidade de
alteração dos sinais elétricos (FERNANDEZ; CRUZ, 1998), quaisquer que seja o estímulo –
substâncias químicas ou drogas – causador dessa alteração.
Os medicamentos psicotrópicos (psique=mente, topos=alteração), são modificadores
seletivos do SNC (ANDRADE; ANDRADE; SANTOS, 2004) e agem alterando as
comunicações entre os neurônios, podendo produzir diversos efeitos de acordo com o tipo de
neurotransmissor envolvido e as formas como as drogas atuam, podendo provocar euforia,
ansiedade, sonolência, alucinações, entre outros (CARLINI et al., 2001).
De acordo com a definição de 1981 da OMS drogas psicoativas “são aquelas que
alteram comportamento, humor e cognição”, ou seja, interferem principalmente nos
neurônios, trazendo conseqüências ao SNC. Ao passo que as drogas psicotrópicas são aquelas
que “agem no Sistema Nervoso Central produzindo alterações de comportamento, humor e
24
cognição, possuindo grande propriedade reforçadora sendo, portanto, passíveis de autoadministração”, podendo levar à dependência.
Os medicamentos psicotrópicos podem ser classificados em: ansiolíticos e sedativos;
antipsicóticos (neurolépticos); antidepressivos; estimulantes psicomotores; psicomiméticos e
potencializadores da cognição (ANDRADE; ANDRADE; SANTOS, 2004). As drogas
depressoras diminuem a atividade do SNC, fazendo-o atuar mais lentamente, como
conseqüência aparece sonolência, lentificação psicomotora, dentre outros. São utilizadas em
casos nos quais o SNC está hiperativo, como na epilepsia, insônias e ansiedade. Drogas
estimulantes são aquelas que estimulam a atividade do SNC, aumentando o estado de vigília,
o nervosismo e a atividade motora, podendo, inclusive, produzir delírios e alucinações. A
cocaína, o crack, a merla, a pasta de cola, maconha, inalantes e a nicotina são exemplos de
substâncias que aumentam significativamente a ação da DA e NA, provocando euforia,
ansiedade e estado de alerta, acompanhados de efeitos como midríase, dor no peito,
contrações musculares, convulsões e até o coma, além de acentuados problemas
cardiovasculares, principalmente taquicardia e fibrilação. A tolerância a essas drogas
ocasionam um aumento do consumo, resultando em um conjunto de sintomas, como
comportamento violento, irritabilidade, agressividade, tremores e paranóia (CARLINI et al.,
2001).
Sabe-se que os psicofármacos têm gerado uma grande preocupação na sociedade, visto
que nas últimas décadas, apresentou um grande crescimento de sua utilização, atribuído pelo
aumento da freqüência de diagnósticos de transtornos psiquiátricos na população, à
introdução de novos psicofármacos no mercado farmacêutico e também às novas indicações
terapêuticas de psicofármacos já existentes (RODRIGUES; FACCHINI; LIMA, 2006).
No entanto, o medicamento psicotrópico não é apenas uma droga aceita e utilizada
mundialmente como um dos mais importantes recursos terapêuticos da medicina moderna.
Esta classe de medicamentos também pode resultar em drogas de abuso, causando tantos
males como aqueles causados por diversas drogas de uso lícito ou ilícito, tais como
dependência, síndrome de abstinência e distúrbios comportamentais (DAL PIZZOL et al.,
2006).
Portanto, mesmo os psicofármacos sendo considerados medicamentos necessários e
seguros, eles podem causar dependência física e/ou psíquica. A dependência psíquica
favorece o desenvolvimento da procura compulsiva do fármaco, surgindo o vício, o que leva à
distorção dos valores pessoais e sociais do indivíduo, prejudicando o seu comportamento
social. Outro fator relevante associado ao uso crescente de psicotrópicos pela sociedade é a
25
possibilidade de desenvolver interações farmacológicas com outras classes de medicamentos
utilizados na prática clínica, uma vez que grande parte das pessoas realiza a politerapia, isto é,
utilizam simultaneamente diferentes tipos de medicamentos, muitas vezes por automedicação,
ou ainda a partir de prescrição médica, porém, sem o devido acompanhamento (ANDRADE;
ANDRADE; SANTOS, 2004).
3.2 Interações farmacológicas e politerapia
Interações medicamentosas são conceituadas como a modulação da atividade
farmacológica de um determinado medicamento pela administração prévia ou concomitante
de outro medicamento. Em casos de interação, as propriedades farmacológicas (efeito) de um
medicamento ou de ambos (ou mais) são aumentadas ou reduzidas. O medicamento que
provoca a interação é denominado medicamento precipitante enquanto que o medicamento
cuja ação é afetada é conhecido como medicamento objeto (KAWANO et al., 2006). Os
medicamentos precipitantes são capazes de deslocar outros agentes para fora do local de ação
original e assim interferir no efeito farmacológico desejado. Compreendem este grupo os
indutores (p. ex. carbamazepina e fenobarbital) e inibidores enzimáticos (p. ex. fluoxetina); os
que são amplamente ligados às proteínas plasmáticas, por exemplo, a aspirina e as
sulfonamidas, e os que modificam a função renal, por exemplo, a furosemida (SECOLI,
2001). As interações medicamentosas podem ser classificadas em duas categorias: 1)
sinérgica, quando os efeitos combinados dos dois medicamentos são maiores que a soma dos
efeitos individuais; e 2) antagônica, quando o efeito resultante é menor que a combinação dos
efeitos dos dois medicamentos isolados ou quando a alteração anula parcialmente ou
completamente as propriedades farmacológicas de cada medicamento (KAWANO et al.,
2006).
Segundo Cavalcante, (2010), as interações medicamentosas podem ainda ser
classificadas quanto ao mecanismo de ação em interações físico-químicas (ou farmacêuticas),
interações farmacodinâmicas e interações farmacocinéticas (ou disposicionais).
As interações físico-químicas ocorrem quando dois ou mais medicamentos são
administrados na mesma solução ou misturados no mesmo recipiente e o produto obtido é
capaz de inviabilizar a terapêutica clínica. São também denominadas de farmacêuticas porque
se referem àquelas interações que ocorrem antes das drogas serem administradas no
organismo, especialmente com misturas de finalidade intravenosa em que podem ocorrer
incompatibilidades entre os agentes misturados ou com o veiculo adicionado (SECOLI,
26
2001). As interações físico-químicas podem inativar os efeitos biológicos de uma ou ambas as
drogas ou provocar a formação de um novo composto, cuja atividade difere da esperada. Estas
reações podem manifestar-se por precipitação, turvação, floculação e alterações na cor da
mistura, sendo as reações de óxido-redução, inativação de um medicamento pela incidência
de luz, fenômenos de adsorção, reações de precipitação e formação de complexos, e
neutralização ácido-básica os mecanismos físico-químicos mais freqüentemente observados
nas interações medicamentosas (LIMA, 2005). Alguns fármacos podem também se ligar à
recipientes plásticos, a exemplo do diazepam e da insulina, verificando-se aqui
incompatibilidades “farmaco-recipiente” (HOEFLER, 2008)
As interações farmacocinéticas envolvem os efeitos de um medicamento sobre a
absorção, distribuição (ligação a proteínas plasmáticas e fluxo sanguíneo) (HOEFLER;
WANNMACHER, 2010) ou eliminação (metabolismo ou excreção) de outro medicamento.
Estas interações freqüentemente causam mudanças importantes nas concentrações
plasmáticas, área sob a curva, início de ação e meia-vida do fármaco, conseqüentemente
modificando a resposta clínica (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI JÚNIOR, 2009). É o caso,
por exemplo, de hidróxido de magnésio que reduz a absorção do pentobarbital por induzir a
sua ionização, porém acelera a absorção de sulfadiazina na sua forma ácida. Outros fármacos
como o ácido acetilsalicílico produzem acetilação da albumina reduzindo sua capacidade
fixadora (SOUGEY; CARVALHO, 2010).
As interações farmacodinâmicas relacionam-se com o efeito final dos fármacos e são
desencadeadas quando a capacidade de um medicamento (objeto) de interagir com o seu sítio
de ação é alterada pela presença de outro fármaco (precipitante). Podem ocorrer com o uso de
medicamentos que têm um ou mais efeitos farmacodinâmicos em comum (interações aditivas
ou sinérgicas) ou efeitos farmacodinâmicos contrários (CAVALCANTE, 2010). Um exemplo
de sinergismo de ação é a potencialização do efeito depressor do SNC pela associação de uso
de benzodiazepínicos (BZD) a bebidas alcoólicas. Como exemplo de antagonismo de ação,
tem-se o emprego do flumazenil na reversão da depressão e parada respiratória causada pela
intoxicação com BZD (KAWANO et al., 2006).
Com o crescente e contínuo desenvolvimento de novos medicamentos e,
consequentemente, prescrições com combinações cada vez mais complexas, tornou-se muito
difícil para médicos e farmacêuticos reconhecerem potenciais interações (HAMMES et al.,
2008).
Para a ocorrência das interações medicamentosas têm-se os fatores de riscos
relacionados ao paciente, ao medicamento e à prescrição médica. Quanto aos fatores
27
associados ao paciente, algumas populações são mais pré-dispostas às interações
medicamentosas tais como idosos, pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, em
unidades de terapia intensiva e imunodeprimidos. Como principais fatores de risco
relacionados aos medicamentos destacam-se a potência como indutor e inibidor enzimático e
a margem terapêutica do fármaco, ou seja, relação entre o limite máximo tolerado, e a dose
terapêutica, equivalente ao índice terapêutico. Os fatores de riscos envolvendo as prescrições
médicas referem-se ao número elevado de medicamentos prescritos junto à complexidade do
quadro clínico nos pacientes hospitalizados (LIMA; CASSIANE, 2009).
Pode-se afirmar então que a incidência de interações medicamentosas aumenta
exponencialmente com o número de fármacos prescritos, ou seja, com a prática da politerapia.
Estima-se que a freqüência de interações medicamentosas varie entre 3% a 5% dos pacientes
em uso de número menor de medicamentos, e aumenta para 10 a 20% naqueles pacientes de
10 a 20 fármacos. Como os pacientes hospitalizados recebem, em média, sete fármacos por
dia, a importância desse problema é bastante significativa, principalmente em relação a
unidades de terapia intensiva onde se encontram pessoas em situações críticas, recebendo
diariamente amplo e diversificado número de medicamentos, pertencentes às mais diversas
classes terapêuticas (LIMA; CASSIANE, 2009).
A presença de um grande número de medicamentos disponíveis no mercado para o
tratamento de variadas patologias também tem contribuído para a ampliação dos riscos de
interações medicamentosas entre as pessoas que utilizam mais de um tipo de medicamento.
Outros fatores que desencadeiam as interações medicamentosas são a automedicação e a
prática da polifarmácia, comuns entre os idosos e portadores de doenças crônicas, pois a
grande maioria desse grupo faz o uso de mais de um medicamento simultaneamente por longo
período (SANTOS, 2009). Considera-se, portanto, haver polifarmácia quando há uso
desnecessário de pelo menos um medicamento ou, presença de cinco ou mais fármacos em
associação, sendo que alguns autores consideram também polifarmácia como tempo de
consumo exagerado. A polifarmácia, praticada em grande escala, seja por prescrição médica
ou automedicação, favorece a ocorrência de reações adversas, interações medicamentosas
(SOUZA; SANTOS; SILVEIRA, 2010), toxicidade cumulativa, erros de medicação, podendo
reduzir a adesão ao tratamento e elevar a morbimortalidade (SECOLI, 2010).
Pacientes idosos apresentam maiores riscos de serem vítimas de interações
medicamentosas, em função de alterações fisiológicas importantes que ocorrem com o
envelhecimento, principalmente nas funções hepática, renal e cardíaca, além da redução da
massa muscular, do nível de albumina sérica e da quantidade total de água no organismo.
28
Além disso, os pacientes da terceira idade costumam apresentar freqüentes estados de doenças
crônicas e agudas e consomem grande número de medicamentos, apresentando, na maioria
das vezes, um complicado regime de medicamentos (KAWANO et al., 2006).
Diferentes
estudos de avaliação do uso de medicamentos constataram que, além da utilização de um
grande número de especialidades farmacêuticas entre os idosos, determinados grupos de
medicamentos são predominantes, como: analgésicos, antiinflamatórios e psicotrópicos. É
comum encontrar em suas prescrições dosagens e indicações inadequadas, associações e
redundância - uso de fármacos pertencentes a uma mesma classe terapêutica - e mesmo
medicamentos sem valor terapêutico (MOSEGUI et al., 1999).
Em contrapartida ao uso desnecessário de vários medicamentos, a politerapia tornouse útil no tratamento de doenças coexistentes, no controle de reações medicamentosas
indesejadas ou para potencializar o efeito farmacológico em condições refratárias e pouco
responsivas. Apesar disso, a combinação de fármacos pode também reduzir a eficácia e/ou
favorecer reações adversas de diferentes gravidades (MARCOLIN; CANTARELLI; GARCIA
JÚNIOR, 2004). Vale ressaltar que a maior parte das interações de alto risco ocorre com
fármacos de índice terapêutico estreito e os efeitos são dependentes de vários fatores como a
dosagem utilizada, a vulnerabilidade do paciente e a variação nas funções orgânicas
decorrentes dos processos mórbidos (MOURA; RIBEIRO; MAGALHÃES, 2007).
Cordeiro, Chung e Sacramento, (2005), reforçam o fato de existirem interações
medicamentosas benéficas ou desejáveis. Estas objetivam tratar doenças concomitantes,
minimizar efeitos adversos, prolongar a duração do efeito, impedir ou retardar o surgimento
de resistência bacteriana, possibilitar maior adesão ao tratamento, incrementar a eficácia ou
permitir a redução da dose. As interações indesejáveis são as que determinam redução do
efeito, ou resultado contrário ao esperado, aumento na incidência e na gama de efeitos
adversos e no custo da terapia, sem incremento no benefício terapêutico. Desta forma, as
interações que reduzem a atividade do medicamento e consequentemente resultam em perda
de sua eficácia são difíceis de serem detectadas e podem ser responsáveis pelo insucesso da
terapia e progressão da doença.
Os medicamentos com baixo índice terapêutico e efeitos farmacológicos potentes
mesmo em pequenas variações de concentrações, apresentam alta probabilidade de participar
de interações clinicamente relevantes. Uma vez que existe esse tipo de interação, deve-se
avaliar a possibilidade de substituição dos medicamentos participantes da interação por outros
que não interajam e que forneçam os resultados terapêuticos desejados. Caso não haja
possibilidade de substituir os medicamentos, ainda é possível propor ajustes de dosagens que,
29
associados ao monitoramento contínuo do quadro clínico do paciente, tornem segura a
administração concomitante dos mesmos (KAWANO et al., 2006).
Apesar de difícil estabelecimento de relação desencadeante, é possível predizer
algumas interações medicamentosas. Deste modo, é fundamental que os profissionais
responsáveis conheçam os medicamentos potencialmente interativos, no intuito de prevenir
efeitos adversos decorrentes de combinações terapêuticas (SECOLI, 2010).
Resultados de estudos realizados por Rossignoli, Guarido e Cestari, em 2006,
demonstraram que a ocorrência de interações medicamentosas aumenta proporcionalmente ao
número e à variedade de medicamentos prescritos bem como a idade dos pacientes,
ressaltando-se a importância de uma avaliação adequada no momento da prescrição, pois as
associações
medicamentosas só
tendem
a aumentar a incidência de interações
medicamentosas e os gastos nos serviços de saúde públicos. A prescrição é um dos fatores
capazes de interferir na qualidade e quantidade de consumo de medicamentos. Quanto ao
profissional farmacêutico, este é de fundamental importância para o sucesso terapêutico ao
colocar em prática a habilidade de manejar a terapia farmacológica, reduzindo ao mínimo o
insucesso do tratamento.
Em estabelecimentos de saúde abrangidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ainda
se tem uma grande resistência quanto à realização da atenção farmacêutica, bem como dos
cuidados médicos durante a prescrição de fármacos, principalmente quando há associações
destes. A existência de um grande número de consultas por dia e a grande rotatividade de
pacientes nestes locais, provavelmente respondem pela incompletude desses atendimentos,
resultando em maiores casos de interações medicamentosas e demora de melhora terapêutica.
3.3 Saúde pública e o acesso aos medicamentos pela população
A saúde é definida, segundo a OMS, como “um estado de completo bem-estar físico,
mental e social, não consistindo somente da ausência de uma doença ou enfermidade”. Assim,
devido à sua grande importância, o tema Saúde, dentro do Brasil, é um assunto recorrente em
constituições e decretos, a fim de proporcionar uma descentralização destes serviços de
atenção à saúde e assim garantir uma ampliação do acesso da população aos serviços públicos
de saúde (PAULA et al., 2009).
Para tanto, o SUS foi criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas
leis nº. 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e nº. 8142/90, com a finalidade de alterar a situação
de desigualdades na assistência à saúde da população, tornando obrigatório o atendimento
30
público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer pretexto.
Segundo a legislação brasileira, a saúde é um direito fundamental do ser humano, cabendo ao
poder público – União, Estados, Distrito Federal e Municípios – garantir este direito, através
de políticas sociais e econômicas que visem à estabelecer os serviços de promoção, proteção e
recuperação da saúde (ARAÚJO; BARBARESCO, 2005).
Neste contexto, mudanças importantes no sistema público de saúde vêm ocorrendo no
Brasil, desde a criação do SUS, tais como universalidade do acesso, integralidade da atenção e
equidade (ARAÚJO; FREITAS, 2006). A universalidade resultou na ampliação do acesso da
população aos serviços de saúde, o que tem constituído a Atenção Básica à Saúde (ABS)
como prioridade governamental (OLIVEIRA; ASSIS; BARBONI, 2010).
Com a implantação do Programa Saúde da Família (PSF), em 1994, um projeto que
faz parte da reorganização do SUS Brasileiro, constituindo a Unidade de Saúde da Família
(USF), a Atenção Básica à Saúde ganhou forças, pois este programa é a principal via de
acesso da população ao sistema público de saúde, já que este se baseia no princípio de saúde
como direito de todos, possuindo o intuito de garantir a promoção da saúde através de um
atendimento acessível a todos, de forma contínua, integral e com qualidade. Dessa forma, é
possível evitar internações desnecessárias, melhorar a equidade, diminuir o uso de
medicamentos e, consequentemente, facilitar o controle público sobre o sistema e oferecer
mais satisfação aos usuários (RIBEIRO; HEINECK, 2010).
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) possui o objetivo de reorganizar o processo de
trabalho em saúde na atenção básica, superando antigos modelos de saúde centrados na
doença e em práticas curativas, além de incorporar novos conceitos e práticas, entre elas
àquelas relacionadas à Assistência Farmacêutica, bem como a Atenção Farmacêutica
(OLIVEIRA; ASSIS; BARBONI, 2010).
No âmbito do SUS, a assistência farmacêutica tem como objetivo primordial garantir o
abastecimento contínuo e o uso racional de medicamentos nas unidades básicas de saúde,
mediante processos de seleção, programação, aquisição, armazenamento, prescrição e
dispensação. E uma das atividades da Assistência Farmacêutica, a Atenção Farmacêutica,
engloba ações específicas do profissional farmacêutico no contexto da assistência ao paciente,
que visam à promoção do uso racional de medicamentos. Momento em que o farmacêutico
assume responsabilidades no cuidado ao paciente, identificando problemas relacionados aos
medicamentos e dificuldades na adesão ao tratamento farmacológico (FOPPA et al., 2008).
O SUS pode ser considerado hoje um dos maiores sistemas públicos de saúde do
mundo, com uma rede ambulatorial constituída por cerca de 56.642 unidades e sendo o único
31
a garantir assistência integral completa e gratuita para a totalidade da população (PROVIN et
al., 2010). É possível perceber as mudanças que têm ocorrido no serviço público de saúde
pela presença de profissionais farmacêuticos desempenhando funções dentro das secretarias
municipais da saúde; porém, mesmo havendo determinações legais da presença desses
profissionais em todas as unidades básicas de saúde, o número ainda é muito aquém das reais
necessidades. Mas, infelizmente, a maioria das farmácias de unidades básicas de saúde
funciona apenas com a administração de um leigo ou um profissional não capacitado para a
realização desses serviços prestados à população, que geralmente são auxiliares e técnicos de
enfermagem, auxiliares administrativos, entre outros (VIEIRA, 2007).
Apesar da grande necessidade e demanda, os serviços de farmácia nas unidades
básicas de saúde ainda não são considerados prioritários na disputa por recursos nos
orçamentos da saúde. Isto é possível constatar pelas condições físicas e de recursos humanos
em que se encontram, já que geralmente a farmácia ocupa pequenos espaços, sem local
adequado para o armazenamento de medicamentos e falta de pessoas qualificadas. Assim, a
ausência de um serviço de farmácia adequado, constitui um importante problema de saúde
pública, com grandes conseqüências econômicas (RIBEIRO; HEINECK, 2010).
Sabe-se que a distribuição de medicamentos nas unidades básicas de saúde é parte
integrante do processo de cura, reabilitação e prevenção de doenças, estando relacionada
diretamente com as atividades da Atenção Farmacêutica. A Política Nacional de
Medicamentos (PNM), aprovada em 1998, definiu que o SUS era responsável pelas atividades
relacionadas com os medicamentos, como por exemplo, a demanda da comunidade, incluindo
o abastecimento (seleção, programação e aquisição) com base na adoção da Relação Nacional
de Medicamentos Essenciais (Rename), a reorientação da assistência farmacêutica, a
promoção do uso racional de medicamentos e a organização das atividades de vigilância
sanitária de medicamentos (ANGONESI; SEVALHO, 2010).
Dessa forma, os medicamentos distribuídos nestas unidades são os chamados
medicamentos essenciais, a partir da Rename, e que segundo a OMS são aqueles que
satisfazem as necessidades de cuidados da maioria da população e são selecionados de acordo
com a sua relevância na saúde pública, evidência sobre a eficácia e segurança dos mesmos.
Nestas condições, a ampliação do acesso da população ao sistema público de saúde, exige ao
longo dos anos o aumento da cobertura da distribuição gratuita de medicamentos, já que o
medicamento é um recurso terapêutico essencial para a população, que assegura uma melhor
relação custo-efetividade (OLIVEIRA; ASSIS; BARBONI, 2010).
32
3.4 Unidade de Saúde Jundiaí Dr. Ílion Fleury Júnior – Anápolis/GO
A partir da descentralização do sistema de saúde, os municípios passaram a assumir
uma série de responsabilidades que exigem conhecimentos, habilidades técnicas e gerenciais,
bem como a formulação de políticas municipais de assistência farmacêutica que visam à
execução dos serviços sanitários (PETRY; PLETSCH; FERRAZA, 2008). Neste sentido, de
acordo com a Secretaria de Saúde do Estado de Goiás, surge, em 1964, por meio da Lei nº
4920, a Organização de Saúde do Estado de Goiás (OSEGO), uma autarquia, presente em
várias cidades, visando o cuidado do setor da saúde e de ações sanitárias do estado de Goiás.
Na cidade de Anápolis/GO, esta unidade de saúde – OSEGO – foi substituída pela
Unidade de Saúde Jundiaí Dr. Ílion Fleury Júnior, e é um dos principais locais de atendimento
do SUS à população Anapolina. Encontra-se situada na Avenida São Francisco, nº 810, Bairro
Jundiaí, e constitui uma unidade de atendimento de nível secundário em várias especialidades
médicas, como nas áreas de Neurologia, Alergia e Imunologia, Clínica Médica e Cirurgia
Geral. E conta ainda com outros profissionais de saúde, incluindo um farmacêutico,
enfermeiros, técnicos de enfermagem e técnicos de laboratório.
Esta unidade de saúde tem por finalidade promover a qualidade de vida e reduzir
vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes –
modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a
bens e serviços essenciais à população em geral. A área funciona como ambulatório geral,
com salas de vacinação, coleta de amostras para exames e prevenção; tratamento
odontológico, fisioterápico e farmácia.
A farmácia da Unidade de Saúde Jundiaí Dr. Ílion Fleury Júnior permite aos usuários
do sistema público de saúde da cidade de Anápolis/GO o acesso a medicamentos de diversas
classes terapêuticas, tais como anti-inflamatórios, analgésicos, antitérmicos, antibióticos,
antifúngicos, antiulcerogênicos, anti-hipertensivos, antidiabéticos, diuréticos, vitaminas,
anticoncepcionais, broncodilatadores, entre outros; além de vários psicotrópicos, como
amitriptilina, fluoxetina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, diazepam, clorpromazina,
ácido valpróico, clonazepam.
Todas as informações referentes à Unidade de Saúde Jundiaí Dr. Ílion Fleury Júnior
foram obtidas por meio de pesquisas realizadas eletronicamente da Secretaria de Saúde do
Estado de Goiás.
Com o propósito de garantir a segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, bem
como a promoção do uso racional e o acesso da população aos medicamentos essenciais, a
33
dispensação dos mesmos só é realizada mediante a apresentação de receita médica, e no caso
dos medicamentos controlados, somente com a retenção das receitas, já que possuem um
sistema de controle especial, como consta na Portaria 344, publicada no dia 12 de maio de
1998 (BRASIL, 1998).
No estudo realizado na Unidade de Saúde Jundiaí Dr. Ílion Fleury Júnior, foi possível
verificar a disponibilidade de uma grande diversidade de medicamentos para a população da
cidade de Anápolis/GO, sendo que entre os psicotrópicos dispensados, os principais são
amitriptilina, fluoxetina,
fenobarbital,
carbamazepina
e diazepam. Portanto, esses
medicamentos foram utilizados para o desenvolvimento dessa pesquisa, relacionando os
distúrbios apresentados pelos pacientes, bem como os medicamentos utilizados pelos mesmos
para o seu tratamento.
Os dois principais medicamentos psicotrópicos utilizados no tratamento da depressão e
ansiedade são a amitriptilina e a fluoxetina, sendo que a escolha do fármaco está relacionada
com suas características, assim como a eficácia terapêutica. A amitriptilina pertencente à
classe dos antidepressivos tricíclicos (ADTs), sendo utilizada como referência para o
tratamento da depressão, estados de ansiedade, além de outras enfermidades como enxaqueca
e dor crônica (SCIPPA; OLIVEIRA, 2010). Entretanto, os ADTs propiciam o surgimento de
efeitos indesejáveis e interações medicamentosas que podem ocasionar, com maior
freqüência, o abandono do tratamento (WANNMACHER, 2004). Já a fluoxetina pertence a
uma nova classe de antidepressivos, os inibidores seletivos de recaptação da serotonina
(ISRS), que além da depressão, pode ser utilizada também no tratamento do transtorno
obsessivo compulsivo (TOC), transtorno do pânico, transtorno da ansiedade generalizada,
transtorno social e até mesmo na bulimia. Em comparação aos outros antidepressivos
convencionais, a fluoxetina apresenta a vantagem de ser administrada em dose única diária e
desenvolver efeitos adversos com menor intensidade, contribuindo assim para uma maior
adesão ao tratamento (SCIPPA; OLIVEIRA, 2010).
No que ser refere às drogas antiepilépticas (DAEs), o fenobarbital é um barbitúrico
que pode ser considerado um fármaco completo e efetivo contra todos os tipos de epilepsias,
cuja principal vantagem é o baixo custo, fator determinante na escolha do tratamento em
países de baixo poder aquisitivo (PASTORE; NISHIYAMA, 2007). Possui ação prolongada,
porém seu uso é limitado por apresentar efeitos cognitivos e comportamentais, sendo
considerado de segunda linha no tratamento da epilepsia (MARANHÃO; GOMES;
CARVALHO, 2011). A carbamazepina é um fármaco que possui propriedades
anticonvulsivantes e antinociceptivas, sendo considerado, atualmente, um dos principais
34
agentes para o tratamento das epilepsias que apresentam crises parciais e crises tônicoclônicas (MCNAMARA, 2006).
O diazepam é um fármaco benzodiazepínico com atividade hipnótica e ansiolítica,
além de possuir ação miorrelaxante e anticonvulsivante (AUCHEWSKI et al., 2004). Tem
como efeitos principais a diminuição da ansiedade e tensão, provocar sedação e hipnose, além
de aliviar espasmos musculares e controlar estados epilépticos (FREIRE et al., 2005).
3.5 Depressão e drogas antidepressivas
A depressão corresponde a um transtorno afetivo caracterizado por uma alteração
psíquica e orgânica com conseqüentes modificações na forma de avaliar a realidade e a vida
(TOLEDO et al., 2005), muitas vezes marcada pelo humor depressivo (sentimento de tristeza,
desesperança, vazio e desamparo) e/ou perda de interesse e prazer, alterações do apetite e
peso, insônia, fadiga, agitação psicomotora, dificuldades de concentração e pensamentos
recorrentes em morte e suicídio (WANNMACHER, 2004).
Segundo estudos realizados por Wannmacher, (2004), calcula-se que em um dado
momento, de 13 a 20% da população apresentam algum sintoma depressivo, e que 2 a 3%
desta população têm suas atividades diárias seriamente afetadas por esse distúrbio afetivo.
Os antidepressivos são medicamentos que auxiliam na restauração do equilíbrio
químico no cérebro, aumentando a concentração de NA ou de 5-HT na sinapse no SNC
(TOLEDO et al., 2005).
Os primeiros antidepressivos foram descobertos por acaso há mais de quarenta anos.
Entretanto, somente mais tarde determinou-se que a ação destes agentes se realizava pela
inibição da enzima monoaminoxidade (MAO) ou pelo bloqueio da recaptação de NA ou de 5HT. Estas duas classes de antidepressivos – os inibidores da MAO e os ADTs,
respectivamente – dominaram o tratamento da depressão por quase trinta anos, até o final da
década de 1980, quando surgiram os ISRS. Posteriormente, desenvolveram-se outras classes
de antidepressivos, cujo mecanismo de ação difere dos demais (VISMARI, 2010).
O mecanismo de ação dos ADTs propõe inibições, de forma não-seletiva, da
recaptação de NA e de 5-HT. No entanto, tais fármacos também atuam como
antimuscarínicos, antagonistas adrenérgicos alfa-1 e antihistamínicos (H1); estas ações são
consideradas responsáveis por muitos dos efeitos colaterais desencadeados por estes
medicamentos, tais como ganho de peso, sonolência, constipação, boca seca, visão borrada,
hipotensão e vertigem (VISMARI, 2010).
35
Os vários tipos de ADTs diferem entre si na seletividade de inibição da captação de
NA e de 5-HT, sendo os representantes principais do grupo a imipramina, a nortriptilina e a
amitriptilina (VISMARI, 2010).
3.5.1 Amitriptilina
A amitriptilina, em particular, tem efeito essencial na clínica, onde além de seu efeito
antidepressivo é considerada como tratamento de escolha para diversos tipos de dor crônica,
incluindo-se enxaqueca e dor crônica miofascial, e neuralgia pós-herpética. Este efeito
analgésico, apesar de independente do efeito antidepressivo, parece envolver a inibição da
recaptação de 5-HT e NA (VISMARI, 2010).
Portanto, a amitriptilina (Figura 1) é uma amina terciária da classe dos ADTs que
constitui, ainda hoje, um tratamento farmacológico de referência para a depressão,
principalmente, aquelas graves e resistentes (SCIPPA; OLIVEIRA, 2010), estados de
ansiedade associados com depressão (TOLEDO et al., 2005) e outras enfermidades como
enxaqueca e dor crônica.
Figura 1. Estrutura química da amitriptilina.
Fonte: TOLEDO et al., 2005.
Farmacodinâmica. Os efeitos fisiológicos dos neurotransmissores liberados pelo
impulso nervoso são, em grande parte, interrompidos pela recaptação das aminas para o
interior do terminal nervoso. Trata-se de processo de transporte ativo que pode ser inibido
farmacologicamente por certas drogas, das quais as mais potentes são os ADTs (SCIPPA;
OLIVEIRA, 2010).
Os ADTs impedem a recaptação das aminas biogênicas na fenda sináptica a nível
cerebral. Essa inibição aumenta a concentração dos neurotransmissores em contato com os
receptores, incrementando, assim, a atividade do circuito neuronal. Tal ação pode ser
preferencial (seletiva) de acordo com a relação entre a estrutura química dos antidepressivos e
a inibição de recaptação de um ou outro neurotransmissor (SCIPPA; OLIVEIRA, 2010).
36
A amitriptilina inibe preferencialmente a recaptura de 5-HT, secundariamente a de NA
e em menor proporção a de DA (MORENO; MORENO; SOARES, 1999). Esse fármaco
pode, porém, facilitar indiretamente os efeitos da dopamina por inibição do transporte
inespecífico desse neurotransmissor para o interior das terminações noradrenérgicas do córtex
cerebral (BALDESSARINI, 2006).
Reações adversas. ADTs desencadeiam maior surgimento de efeitos indesejáveis em
comparação a outras classes, como os ISRS, resultando em maior freqüência de abandono do
tratamento (WANNMACHER, 2004). Os ADTs podem provocar psicoses tóxicas no SNC
relacionadas com a ação anticolinérgica central, efeitos sedativos devido à potência do
bloqueio dos receptores histaminérgicos H1, confusão mental devido a doses excessivas,
convulsões epilépticas, tremores finos. Especificamente, a amitriptilina pode provocar
sonolência e sedação excessiva. Quanto à ação anticolinérgica, observa-se secura da boca,
dilatação das pupilas e visão turva; além de constipação e retenção urinária; sendo que nas
aminas terciárias esses efeitos são mais pronunciados. Esse grupo de fármacos é cardiotóxico
quando administrado em superdosagem; podem provocar arritmias cardíacas, modificações da
pressão sanguínea quando administrados em altas doses ou quando há problemas na sua
metabolização ou, mesmo, transtornos prévios na condução cardíaca (SCIPPA; OLIVEIRA,
2010). Outros efeitos tóxicos variados dos ADTs incluem icterícia, leucopenia e erupções
cutâneas, apesar de serem muito raras (BALDESSARINI, 2006).
O uso continuado dos ADTs tende a desencadear alguma tolerância aos efeitos
sedativos e anticolinérgicos. Contudo, vários tipos de antidepressivos são usados por meses
ou anos, com o mínimo de risco de perda dos efeitos desejáveis (SILVA et al., 2008).
Ocasionalmente, pacientes demonstram dependência física com ADTs, como: malestar, calafrios, coriza, dores musculares e alterações do sono após descontinuidade súbita,
particularmente com dosagens altas. Tais reações fisiológicas à descontinuidade dos
antidepressivos indicam a prudência de diminuí-los gradativamente, por uma semana ou mais,
caso necessário (SILVA et al., 2008).
Interações farmacológicas. Os ADTs estão associados à várias interações
farmacológicas clinicamente significativas (Quadro 1). A ligação dos ADTs à albumina
plasmática pode ser reduzida pela competição com alguns fármacos, inclusive fenitoína, ácido
acetilssalicílico (AAS), aminopirina, escopolamina e fenotiazinas. Os barbitúricos e alguns
agentes antiepilépticos (principalmente carbamazepina), bem como tabagismo, podem
acelerar o metabolismo hepático dos antidepressivos por indução das CYPs hepáticas,
isoenzimas do citocromo P450 humano (BALDESSARINI, 2006).
37
Medicamentos responsáveis
pela interação
Riscos Envolvidos
Causas
Paroxetina, fluoxetina e quinidina
Sobre-dose relativa ao CYP450
Mesma via metabólica
Hipotensão hortostática
Potencialização da ação
Diurético, anti-hipertensivos e
nitratos
Inibidores da monoaminoxidase
(IMAO), aspirina, cloranfenicol,
metilfenidato, cimetidina,
Elevação dos níveis séricos e tóxicos
ranitidina, haloperidol,
Uso concomitante com
estes medicamentos
clorpromazina e álcool
Aumentos dos efeitos pressóricos e
Uso concomitante com
adrenalina e anfetaminas
cardíacos
estes medicamentos
Corticóides, tabagismo e
Redução da concentração sérica dos
Isoproterenol, noradrenalina,
barbitúricos
antidepressivos
_
Crises serotoninérgicas caracterizadas
Triptofano, dextrometofano e
anoréticos
por mioclonias, hiper-reflexia,
Uso concomitante com
tremores, aumento do tônus muscular,
estes medicamentos
febre, diarréia, delírio e coma
Quadro 1. Principais interações farmacológicas envolvendo os Antidepressivos Tricíclicos (ADTs).
Fonte: SILVA et al., 2008.
De acordo com Silva et al., (2008), os ADTs podem ser administrados na gestação,
devendo-se evitar seu uso durante o primeiro trimestre, suspendendo-os duas semanas antes
do parto.
3.5.2 Fluoxetina
A fluoxetina pertence a uma nova classe de antidepressivos, os ISRS. Esse fármaco
apresenta vantagem em relação aos antidepressivos convencionais já que apresentam uma
meia-vida prolongada que possibilita administração em dose única diária, resultando em uma
maior adesão ao tratamento; pode também ser usado no TOC, transtorno do pânico, transtorno
de ansiedade generalizada, transtorno de ansiedade social e bulimia (SCIPPA; OLIVEIRA,
2010).
Segundo Prado et al., (2006), a presença do substituinte p-trifluorometil na molécula
esquematizada na Figura 2 parece colaborar para a seletividade expressiva do fármaco e seu
grande potencial para a inibição da recaptação de serotonina, provavelmente resultante do
efeito de repulsão eletrônica ou de lipofilicidade.
38
Figura 2. Estrutura química da fluoxetina.
Fonte: PRADO et al., 2006.
Farmacodinâmica. Os ISRS agem de forma seletiva bloqueando a recaptação de 5HT nos receptores 5-HT1, 5-HT2 e 5-HT3, aumentando sua concentração na fenda sináptica,
isto é, inibem a proteína responsável pela recaptura de 5-HT pelo neurônio pré-sináptico, o
que eleva a sua concentração na sinapse. Estudos funcionais demonstram que o tratamento
com ISRS leva a um aumento global da neurotransmissão serotoninérgica no SNC
(YACUBIAN; MINUTENTAG, 2000). Entretanto, a concentração de 5-HT na sinapse
promovida pela ação dos ISRS depende de certos fatores, como as modificações adaptativas
orgânicas (dessensibilização dos auto-receptores) que devem ocorrer para instalação do efeito
(SALVI; DIAS; KAPCZINSKI, 1999). De um modo geral, esses compostos têm pouca
afinidade
pelos
receptores
histaminérgicos,
alfa-1-adrenérgicos
e
muscarínicos,
conseqüentemente, desencadeiam menos efeitos anticolinérgicos que os ADTs (SCIPPA;
OLIVEIRA, 2010).
A presença de grandes quantidades de 5-HT no espaço extracelular vizinho ao corpo
celular ativa os auto-receptores somatodendríticos 5-HT1A, responsáveis pelo mecanismo de
feedback. Em conseqüência, ocorre redução da síntese e liberação neural de 5-HT. Assim, na
primeira fase da terapêutica com ISRS, equivalente clinicamente a duas ou três semanas, o
mecanismo de feedback negativo impõe limites ao fluxo serotoninérgico. O mecanismo de
retroalimentação negativa mediado por auto-receptores 5-HT1A explica o motivo de os
efeitos bioquímicos dos ISRS serem limitados no período inicial do tratamento (SALVI;
DIAS; KAPCZINSKI, 1999).
Com a manutenção do tratamento, recupera-se gradualmente a alteração ocorrida na
atividade elétrica, o que coincide com a resposta clínica ao fármaco. Isso se deve à
dessensibilização dos auto-receptores 5-HT1A, promovendo a instalação efetiva do efeito
desejado, com elevação dos níveis de 5-HT na sinapse. A recuperação gradual da atividade
dos neurônios serotoninérgicos é consistente com a observação relativa ao início tardio das
manifestações clínicas desses fármacos (SALVI; DIAS; KAPCZINSKI, 1999).
39
A administração de ISRS estabelece um padrão semelhante ao fisiológico em que,
inicialmente, observa-se a ativação dos auto-receptores somatodendríticos serotoninérgicos,
decorrente da presença de altas concentrações de 5-HT no espaço extracelular. A atenuação
da resposta dos auto-receptores é atribuída ao fenômeno de dessensibilização, em face da
ativação crônica a que esses auto-receptores são submetidos quando em vigência de
tratamentos prolongados (SALVI; DIAS; KAPCZINSKI, 1999).
Portanto, o reconhecimento do padrão dinâmico e cinético dos ISRS torna possível a
identificação de características farmacológicas que possam estar envolvidas em interações
medicamentosas de risco (SALVI; DIAS; KAPCZINSKI, 1999).
Reações adversas. Os ISRS têm riscos elevados de causar náuseas e vômitos, cefaléia
e disfunção sexual, incluindo-se a atenuação do orgasmo nas mulheres e a inibição da
ejaculação masculina (BALDESSARINI, 2006). Entre os ISRS, a fluoxetina foi a que mais
esteve relacionada a casos de agitação e inquietude semelhantes à acatisia; além de reações
dermatológicas como urticária, acompanhada por febre, artralgia e eosinofilia (MORENO;
MORENO; SOARES, 1999). Embora apresentem menor tendência em causar efeitos
cardiovasculares adversos em relação aos antidepressivos mais antigos, podem desencadear
alterações eletrofisiológicas nos tecidos cardíacos, incluindo interferência nos canais de sódio
(Na+) e cálcio (Ca++). Os ISRS também podem levar à síndrome da secreção inadequada do
hormônio antidiurético com hiponatremia (BALDESSARINI, 2006). Outra reação adversa
associada ao uso de fluoxetina é a perda de peso, o que a faz ser empregada no tratamento
contra a obesidade (CARLINI et al., 2009). Segundo Carlini et al., (2009), pessoas com baixa
taxa de enzimas CYP2D6 e CYP2C19 (enzimas que metabolizam a fluoxetina), denominadas
pessoas metabolizadoras pobres ou lentas por possuírem baixa velocidade de metabolização
da fluoxetina, têm maior chances de desenvolverem reações adversas a esse fármaco.
Entre os psicofármacos, em função de seu uso mais difundido, os antidepressivos,
principalmente os ISRS, são as drogas mais relacionadas com disfunções sexuais femininas,
sendo as queixas mais recorrentes a redução da libido e a anorgasmia ou dificuldade de atingir
o orgasmo. Em raros casos, a fluoxetina demonstrou ter como reação adversa a ocorrência de
orgasmos espontâneos (CORDÁS; LARANJEIRAS, 2006).
Na população jovem, seus efeitos colaterais mais conhecidos são: cefaléia, náusea,
anorexia, dor abdominal, sonolência, insônia, tontura, ansiedade, nervosismo, inquietação
motora (tipo acatisia), sudorese excessiva e urticária. Também há relatos de crises
convulsivas, reações do tipo maniformes em adolescentes e de desinibição psicomotora. As
reações do tipo maniformes indicam ser dose dependente e a desinibição psicomotora
40
geralmente aparece nos dez primeiros dias de uso pelo aumento rápido da dosagem. Reações
adversas de sangramentos espontâneos do tipo hematoma, epistaxe e sangramento de mucosa
oral foram relatados em adultos e crianças (BRASIL; BELISÁRIO FILHO, 2000).
Interações farmacológicas. As interações farmacológicas com os ISRS incluem a
potencialização dos fármacos metabolizados predominantemente pela enzima CYP1A2 (por
exemplo, antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos, cafeína, vários agentes antipsicóticos
e muitos ADTs); pela CYP2C9 (carbamazepina); pela CYP2C19 (barbitúricos, propranolol
imipramina, e fenitoína); pela CYP2D6 (antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos, alguns
antipsicóticos
e
muitos
antidepressivos);
e
pela
CYP3A3/4
(benzodiazepínicos,
carbamazepina, alguns antidepressivos e vários antibióticos). Os ISRS e praticamente todos
os fármacos que atuam potencializando a 5-HT podem interagir perigosamente ou até mesmo
causar o óbito em pacientes submetidos a tratamento com IMAO, principalmente com os
agentes de ação prolongada (BALDESSARINI, 2006). A fluoxetina pode interagir de forma
negativa com outras substâncias medicamentosas como alprazolam, ácido acetilssalicílico,
desipramina, diazepam, diclofenaco, dipirona, Ginkgo biloba, fenitoína, sibutramina e
zolpiden (CARLINI et al., 2009).
Estudos in vitro, realizados em microssomas hepáticos humanos, demonstraram que a
fluoxetina e seu metabólito (norfluoxetina) são potentes inibidores do citocromo P450
CYP2D6. Assim, os níveis plasmáticos de outros fármacos que dependam desse sistema para
a biotransformação estarão elevados, intensificando-se o efeito e as reações adversas. A
inibição do CYP450 constitui-se em característica geral dos inibidores da recaptação de
serotonina, sendo que fluoxetina e norfluoxetina demonstraram intensificação desse efeito em
relação aos demais compostos do grupo. Assim, deve-se considerar a possibilidade de uma
interação farmacocinética envolvendo associações de ISRS com outros compostos que sejam
substrato dessa enzima (SALVI; DIAS; KAPCZINSKI, 1999).
3.6 Epilepsia e drogas antiepilépticas
As epilepsias são transtornos neurológicos comuns e compreendem diferentes
distúrbios crônicos que se manifestam geralmente sob a forma de crises epilépticas
recorrentes cujo grau de intensidade e duração pode variar (RAMALHO; SILVA; CRUZ,
2009). A ocorrência está relacionada com a idade, sexo, raça, tipo de síndrome epiléptica e
condições socioeconômicas (MARANHÃO; GOMES; CARVALHO, 2011). Segundo a
OMS, a epilepsia é a segunda causa mais freqüente de procura por atendimento nos centros
41
neuropsiquiátricos, sendo considerada uma doença de saúde pública, já que ocasiona uma
elevada taxa de mortalidade por morte súbita e suicídio (VALENTE et al., 2004).
São caracterizadas pela recorrência de crises devido aos paroxismos transitórios de
descargas neuronais incontroláveis recorrentes, que podem ser causados por uma grande
variedade de fatores (LORENZATO et al., 2002). Essas descargas neuronais excessivas e
sincrônicas são provocadas por estímulo excitatório, mediado principalmente pelo GLU
(principal neurotransmissor excitatório) ou pela falta da inibição mediada pelo GABA, um
neurotransmissor inibitório (MARANHÃO; GOMES; CARVALHO, 2011). Cada episódio
desse distúrbio neurológico é chamado crise epiléptica. Esta pode ser convulsiva, quando
acompanhada por manifestações motoras, ou não convulsiva, quando se manifesta por meio
de outras alterações neurológicas, podendo ser sensoriais, cognitivas e/ou emocionais
(LORENZATO et al., 2002). Assim, as características fundamentais da epilepsia resumem-se
a uma descarga súbita excessiva, rápida da substância cinzenta, com tendência à recorrência e
disfunção encefálica que se repete (RAMALHO; SILVA; CRUZ, 2009).
Estes distúrbios podem ser classificados de acordo com suas características clínicas
(ARANDAS; SENA, 2010), envolvendo sua etiologia, idade de início das crises, topografia
das descargas elétricas, manifestações clínicas, achados eletroencefalográficos ou tipos de
crises. A classificação mais usada é a proposta pela Liga Internacional contra a Epilepsia e
baseia-se no tipo de crise clínica e no padrão eletroencefalográfico ictal (durante as crises) e
interictal (entre as crises). Assim, são classificadas em crises parciais e crises generalizadas
(LORENZATO et al., 2002).
As crises parciais são originadas em um ou mais focos localizados, podendo envolver
todo o cérebro, e são resultantes, em muitos casos, de agressão ao SNC, e podem ser
subdivididas em simples ou complexas, de acordo com o local onde foi originada, a sua
propagação para outras áreas e o comprometimento da consciência (ARANDAS; SENA,
2010).
As crises generalizadas resultam em lesão celular e suas consequências deletérias
decorrem do influxo de íons cálcio durante a fase de despolarização e ativação dos receptores
de aminoácidos excitatórios, promovendo necrose celular aguda e morte celular apoptótica no
longo prazo confirmando o dano celular excitotóxico (MARANHÃO; GOMES;
CARVALHO, 2011).
Algumas condições estão associadas ao aparecimento de crises recorrentes na
epilepsia, como traumatismo craniano, meningite, doenças febris na infância, tumores
cerebrais e doenças neurodegenerativas, o que se faz necessário o uso de DAEs; contudo, na
42
maioria dos casos – cerca de um terço de todas as epilepsias – a epilepsia é idiopática, isto é,
não possui uma causa definida (BETTING; GUERREIRO, 2008). Outras situações como
toxicidade de drogas sobre o SNC, hipertermia, eclâmpsia, uremia, hipoglicemia, deficiência
de piridoxina ou até mesmo a abstinência de drogas sedativas e depressoras do SNC podem
resultar em crises epilépticas (GARZON, 2008).
Para se diagnosticar a epilepsia são necessários inúmeros fatores, tais como, a
avaliação da história clínica, descrição da atividade convulsiva por quem a presenciou,
exames físicos e achados encefalográficos, visto que não existe um teste absoluto que
confirme ou negue a epilepsia. Alterações não específicas como cefaléia, alterações do humor,
letargia e contratura mioclônica alertam alguns pacientes para uma crise convulsiva iminente,
horas antes de sua ocorrência (MARANHÃO; GOMES; CARVALHO, 2011).
Aproximadamente 10% da população apresentam um único episódio convulsivo
durante a vida. Nessa situação, a utilização de antiepilépticos não está indicada. Entretanto,
após a ocorrência de uma segunda crise convulsiva, o diagnóstico de epilepsia é confirmado,
dando-se início rotineiro ao tratamento com DAEs (MARANHÃO; GOMES; CARVALHO,
2011).
Uma DAE é uma substância que quando administrada por um determinado período,
pode diminuir a incidência ou severidade das crises epilépticas que acometem pacientes
portadores de síndromes epilépticas. As DAEs podem ser divididas em: primeira, segunda e
terceira geração. As drogas de primeira geração são: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital e
valproato de sódio – a principal desvantagem da sua utilização é porque apresentam um
número significativo de efeitos adversos; da segunda geração incluem a lamotrigina,
etossuximida e vigabatrina; e por último têm-se a terceira geração, como a oxcarbamazepina,
topiramato, tiagabina, gabapentina e leviracetam (PORTO et al., 2007).
As DAEs atuam por três mecanismos principais: (1) limitação dos disparos neuronais
repetitivos através do bloqueio de canais iônicos dependentes de voltagem, (2) incremento da
neurotransmissão inibitória mediada pelo GABA e (3) bloqueio da transmissão
glutamatérgica excitatória (PORTO et al., 2007).
Portanto, para a escolha dos antiepilépticos corretos para o tratamento da epilepsia,
deve-se levar em consideração o tipo de crise, a eficácia e os efeitos colaterais. E, sempre que
possível, deve-se utilizar essas drogas em monoterapia, para que o tratamento farmacológico
faça o controle das convulsões sem efeitos colaterais. A maioria dos efeitos adversos dos
antiepilépticos é dose-dependente, ou seja, a diminuição da dose do fármaco reduz a
43
intensidade dos efeitos colaterais, sem haver necessidade de suspensão da droga
(MARANHÃO; GOMES; CARVALHO, 2011).
A suspensão dos antiepilépticos pode ser considerada na ausência de epilepsias após
dois anos de início da terapêutica farmacológica, à exceção dos pacientes neonatos, nos quais
a terapêutica poderá ser suspensa após duas semanas da última crise epiléptica. O risco de
recorrência das crises epilépticas é elevado em pacientes com lesão estrutural, anormalidades
eletroencefalográficas, com início das crises na adolescência, alterações neurológicas, na
epilepsia severa, necessitando de múltiplos medicamentos ou quando a droga é suspensa de
maneira abrupta. De maneira geral, o prognóstico no tratamento da epilepsia é bom. Cerca de
70% dos pacientes apresentam controle das crises por aproximadamente cinco anos e 50%
conseguem suspender o medicamento antiepiléptica sem recidiva das crises (MARANHÃO;
GOMES; CARVALHO, 2011).
Na psiquiatria, os antiepilépticos, além de serem utilizados para o tratamento de crises
epilépticas, possuem um espectro de ação amplo, que inclui bulimia nervosa, transtornos da
compulsão alimentar periódica, do pânico, de estresse pós-traumático, de controle dos
impulsos e os casos refratários de transtorno afetivo bipolar (CASTRO; COUZI, 2006).
3.6.1 Fenobarbital
O fenobarbital (Figura 3) é um barbitúrico de ação prolongada, de administração oral,
parenteral e retal, indicado como hipnótico ou sedativo no tratamento de insônia, sedação préoperatória, manuseio de emergências convulsivas tônico-clônicas generalizadas e focais
(SILVA; HARTMANN, 2006).
Figura 3. Estrutura química do fenobarbital.
FONTE: YACUBIAN, 2002.
É um fármaco completo e efetivo contra todos os tipos de epilepsias, cuja principal
vantagem é o baixo custo, fator prioritário na escolha do tratamento em países de baixo poder
aquisitivo. É um dos fármacos de eleição no tratamento do estado epiléptico e das convulsões
febris (PASTORE; NISHIYAMA, 2007). Seu uso, porém, é limitado por apresentar efeitos
44
cognitivos e comportamentais, sendo considerado de segunda linha no tratamento da epilepsia
(MARANHÃO; GOMES; CARVALHO, 2011).
O fenobarbital é bem absorvido por via oral e largamente distribuído, sendo que cerca
de 50% da sua concentração encontra-se ligada à albumina. É metabolizado pelas enzimas
microssomais hepáticas, e cerca de 25% da droga é excretada na urina. É eliminada
lentamente e tem meia-vida de cerca de 100 horas (ARANDAS; SENA, 2010; YACUBIAN,
2002).
Farmacodinâmica. O fenobarbital exerce seus efeitos farmacológicos ao modular a
ação pós-sináptica do GABA, um neurotransmissor inibitório, e também pelo bloqueio do
efeito pós-sináptico excitatório induzido pelo GLU, principalmente aqueles mediados pela
ativação
do
receptor
AMPA
(alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-propiônico)
(MARANHÃO; GOMES; CARVALHO, 2011). A ação gabaérgica pode ocorrer em três
receptores específicos: GABA-A, GABA-B e o recentemente caracterizado GABA-C. Dentre
eles, o melhor compreendido talvez seja o GABA-C, que possui um poro de íon Cl¯ central. É
neste poro central que o fenobarbital manifesta sua ação, aumentando a duração média do
canal aberto, o que resulta no aumento no influxo de íons Cl¯, hiperpolarizando a membrana
celular do neurônio pós-sináptico. Desta forma, consegue-se impedir a transmissão da
atividade epiléptica. Alguns autores referem que o fármaco também pode ativar o receptor
GABA-A diretamente, na ausência do GABA, o que explicaria suas propriedades sedativas
(PASTORE; NISHIYAMA, 2007).
Reações adversas. A sedação é o efeito adverso mais freqüente do fenobarbital,
evidenciam-se diferentes graus em todos os pacientes no início do tratamento, mas há
tolerância durante o uso crônico. Nistagmo e ataxia ocorrem com doses excessivas. O
fenobarbital pode produzir irritabilidade e hiperatividade em crianças, e agitação e confusão
em idosos (MCNAMARA, 2006). Alterações cutâneas, anemia megaloblástica, deposição
anormal de colágeno, crises de porfiria, malformações congênitas quando administrado
cronicamente na gravidez, alteração na coagulação e hemorragia em neonatos também já
foram relatados (MARANHÃO; GOMES; CARVALHO, 2011).
Interações farmacológicas. As interações entre o fenobarbital e outros fármacos
geralmente envolvem a indução das CYPs hepáticas pelo fenobarbital (MCNAMARA, 2006),
e podem persistir por 30 dias após a suspensão da droga. Assim, pode reduzir as
concentrações
sanguíneas
de
outros
medicamentos
como
outros
antiepilépticos,
contraceptivos orais, beta-bloqueadores e anticoagulantes (ARANDAS; SENA, 2010). Pode
45
interagir com a fenitoína e, as concentrações plasmáticas de fenobarbital podem subir até 40%
durante a administração concomitante do ácido valpróico (MCNAMARA, 2006).
3.6.2 Carbamazepina
As DAEs têm larga aplicação em neurologia e psiquiatria (ARANDAS; SENA, 2010).
A carbamazepina (CBZ) – Figura 4 – foi inicialmente aprovada nos EUA (Estados Unidos da
América) como agente antiepiléptico em 1974. Tem sido empregada desde a década de 1960
no tratamento da neuralgia do trigêmeo e, atualmente, é considerada um dos principais
agentes para o tratamento das crises parciais e tônico-clônicas (MCNAMARA, 2006). A CBZ
é, portanto, um composto de propriedades anticonvulsivantes e antinociceptivas (MORENO
et al., 2004).
Figura 4. Estrutura química da carbamazepina.
FONTE: YACUBIAN, 2002.
A CBZ é absorvida de forma lenta, porém completa, por via oral. Após a
administração o pico de concentração plasmática máximo é obtido de 4 a 8 horas, e em cerca
de 75% de sua concentração, a droga está ligada às proteínas plasmáticas. A meia-vida da
CBZ, após dose inicial, é de 35 horas. Seu metabolismo ocorre no fígado, onde a
biotransformação via epóxido constitui a mais importante, em que a isoenzima 3A4 do
citocromo P450 é a responsável pela formação de seus metabólitos (ARANDAS; SENA,
2010). É importante ressaltar que devido ao processo de auto-indução das enzimas hepáticas,
após uso contínuo por 3 a 4 semanas a meia-vida cai de 30-40 h para 10-20 h, o que requer
ajuste da dose. Dessa forma no início do tratamento, parâmetros hepáticos e hemograma
devem estar normais, assim como eletrólitos em idosos, embora o risco de insuficiência
hepática e de discrasias sangüíneas seja raro. A CBZ reduz a concentração plasmática de
várias substâncias, diminuindo seu efeito; por outro lado, certas drogas também podem inibir
o metabolismo da CBZ, a exemplo da fluoxetina e do fluconazol, levando a um aumento de
suas concentrações plasmáticas, desenvolvendo riscos de toxicidade, como tontura e
46
sonolência acentuadas, diplopia persistente, convulsões, respiração irregular, lenta ou
superficial, tremores graves, taquicardia ou arritmia (MORENO et al., 2004).
Farmacodinâmica. Os mecanismos básicos de ação da CBZ devem-se aos efeitos nos
canais iônicos neuronais, como bloqueio dos canais de sódio para reduzir a excitabilidade
neuronal, e nos sistemas de transdução de sinais e sináptica (MORENO et al., 2004). O
metabólito da CBZ, 10,11-epóxicarbamazepina, também limita o disparo repetitivo em
concentrações terapeuticamente relevantes, sugerindo que este metabólito talvez contribua
para a eficácia antiepilética da CBZ (MCNAMARA, 2006).
Reações adversas. Os efeitos colaterais mais freqüentes da carbamazepina são os
neurológicos – como diplopia, visão embaçada, fadiga, náusea, vertigem, nistagmo e ataxia.
Esses efeitos são dose-dependentes, transitórios e reversíveis com a redução da dose. Outros
efeitos colaterais menos comuns, são leucopenia transitória; trombocitopenia transitória, rash
cutâneo, hiponatremia, hipoosmolaridade, elevação das enzimas hepáticas, polineuropatias
periféricas leves e distúrbios de movimento involuntários (TAMADA; LAFER, 1999). Além
desses sintomas, o uso da CBZ pode desencadear anemia aplástica, síndrome de StevensJohnson e hepatite (ARANDAS; SENA, 2010).
Interações farmacológicas. A CBZ é um potente indutor das enzimas catabólicas,
estimulando o metabolismo e diminuindo os níveis séricos de outras drogas, como
haloperidol, ácido valpróico, tricíclicos e benzodiazepínicos. Como seu metabolismo é
exclusivamente hepático, inibidores de certas enzimas podem inibir seu metabolismo,
aumentar os níveis séricos e precipitar uma intoxicação, como os bloqueadores de canais de
cálcio e o ácido valpróico. Além disso, a combinação com outras drogas indutoras de enzimas
pode aumentar os níveis de 10,11-epóxido e levar a sinais de intoxicação, mesmo em níveis
normais (TAMADA; LAFER, 1999). Alguns medicamentos podem reduzir os níveis
sanguíneos da CBZ, por induzirem seu metabolismo, tais como fenobarbital e fenitoína. Por
outro lado, alguns fármacos, como eritromicina, cimetidina, verapamil, diltiazem
(ARANDAS; SENA, 2010), propoxifeno, fluoxetina e isoniazida, podem inibir o
metabolismo da CBZ (MCNAMARA, 2006). Associações da CBZ a com o lítio pode levar o
risco de estados confusionais e a combinação com a clozapina, o de agranulocitose
(MORENO et al., 2004).
47
3.7 Insônia e benzodiazepínicos
A insônia é o transtorno do sono de maior ocorrência na população em geral, sendo
reconhecida pela OMS como um problema de saúde pública devido ao impacto negativo à
saúde física e mental, atividade social, capacidade para o trabalho e qualidade de vida dos
indivíduos (ROBAINA et al., 2009).
Um conceito apresentado por Souza e Reimão, (2004), define a insônia como um
sintoma manifestado pela dificuldade em iniciar e/ou manter o sono, existência de sono não
reparador, ou seja, insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem estar físico e
mental durante o dia, com conseqüente comprometimento das atividades diurnas. Quando
esse distúrbio está relacionado a tratamentos psiquiátricos, doença médica ou dependência a
um fármaco tem-se a chamada insônia primária, pouco frequente em crianças e adolescentes,
possivelmente desencadeada por fatores como estresse psicológico (tristeza, afastamento de
pessoas próximas), social (perda de emprego, dificuldades econômicas) ou médico em casos
de intervenções cirúrgicas iminentes (MONTI, 2000).
Estudos levantados por Lucchesi et al., em 2005, demonstraram que grande parte dos
pacientes com depressão apresentam insônia terminal, ou seja, despertam precocemente, antes
do tempo necessário. Nos casos associados a sintomas ansiosos, a insônia inicial também é
freqüente, com dificuldades para se começar o sono.
E, o distúrbio de sono mais
freqüentemente associado a quadros de ansiedade generalizada é a insônia de manutenção do
sono e também a dificuldade de iniciar o sono (insônia inicial).
É importante ressaltar que a insônia também pode ser conseqüência de efeitos
colaterais de alguns fármacos, como: anticolinérgicos (brometo de ipratrópio), antihipertensivos
(metildopa,
clonidina,
reserpina,
propranolol,
atenolol
e
pindolol),
broncodilatadores (terbutalina, salmeterol), xantinas (teofilina) e antidepressivos inibidores da
recaptação da serotonina. Medicamentos muitas vezes utilizados para tratar a insônia, como
anti-histamínicos e tranqüilizantes diazepínicos, podem causar efeito paradoxal entre a
população idosa. Substâncias como o álcool, nicotina e cafeína, consideradas estimulantes do
sistema nervoso central, podem afetar o mecanismo normal do sono. Outros fatores
desencadeantes são manifestados pelas diversas condições clínicas em que as pessoas estão
expostas, sobretudo as crônicas. Quanto maior for o número de doenças clínicas associadas,
maior a probabilidade de insônia. Entre essas doenças clínicas, consideradas fatores de risco
para insônia, destacam-se: doenças genito-urinárias (hiperplasia prostática benigna e
incontinência urinária), doenças gastrointestinais (doença do refluxo gastroesofágico e úlceras
48
gastroduodenais), doenças cardiovasculares (insuficiência cardíaca descompensada e doença
vascular periférica arterial ou venosa), doenças respiratórias crônicas, doenças metabólicas
(diabetes, obesidade e hipertireoidismo) e doenças osteomioarticulares (osteoartrose,
osteoporose e tendinites). É comum também a associação de insônia com doenças
psiquiátricas (SÁ; MOTTA; OLIVEIRA, 2007).
Uma vez que a insônia pode ser a manifestação de diversas doenças, seu tratamento
dependerá primariamente da eliminação ou redução da causa de origem. Assim, deve-se
priorizar o tratamento da doença de base, podendo-se associar a este a terapêutica para a
insônia. Outra alternativa, apresentada no Quadro 2, propõe melhorias nos hábitos
comportamentais e cognitivos dos indivíduos afetados (POYARES et al., 2003).
Tratamento Comportamental / Cognitivo
Tipos de Tratamentos
1. Higiene do Sono
Foco Principal
Mudança de hábitos de vida e fatores ambientais
que podem interferir positiva ou negativamente no
sono
1.1 Terapia de Controle de Estímulos
Estabelecimento de um ritmo adequado de sono/vigília (p.ex. evitar TV no horário do sono)
1.2 Restrição de sono e de tempo na cama
Restrição do tempo que o paciente passa na cama
para uma quantidade de horas próximas à média
que o paciente realmente dorme.
1.3 Técnica de Relaxamento
2. Terapia Cognitiva
3. Fototerapia
Inclusão de procedimentos de relaxamento
progressivo, treinamento autogênico, técnica de
visualização, hipnose.
Inclusão de técnicas que tentam minimizar as
preocupações, pensamentos intrusivos e falsas
atitudes a respeito do sono
Exposição à luz como possível influência na
amplitude e nas fases do ritmo circadiano humano,
possivelmente relacionado a ciclos irregulares de
vigília-sono.
Quadro 2. Tratamentos não farmacológicos envolvidos na terapia da insônia.
Fonte: POYARES et al., 2003.
O tratamento farmacológico faz-se pela administração de substâncias sedativohipnóticas que diminuem a atividade e excitação, produzem sonolência e facilitam o início
e/ou a manutenção do sono. Com esta perspectiva, grande parte dos hipnóticos age por
mecanismos que envolvem o neurotransmissor do GABA, presente difusamente no SNC,
sendo o principal neurotransmissor inibitório. O principal sub-receptor GABA que responde
pelo efeito sedativo-hipnótico é o GABA-A. São estes receptores e seus subtipos os sítios de
49
ação dos fármacos benzodiazepínicos, provocando diminuição da latência do sono
(POYARES et al., 2003).
3.7.1 Diazepam
Os benzodiazepínicos (BZD) são fármacos com atividade hipnótica e ansiolítica, além
de possuir ação miorrelaxante e anticonvulsivante (AUCHEWSKI et al., 2004),
cuja
utilização iniciou-se na década de 1960. Na época, demonstraram inúmeras vantagens sobre
os barbitúricos, até então utilizados para estas finalidades, entretanto, possuíam muitos efeitos
adversos. Comparados aos barbitúricos, apresentavam baixos riscos de intoxicação e
dependência, fatores estes que propiciaram rápida aceitação pela classe médica. Os BZD têm
sido empregados no tratamento da insônia e ansiedade, cujos benefícios são inferiores aos
riscos quando seu uso prolonga-se por mais de um mês (CRUZ et al., 2006). O diazepam,
protótipo dessa classe, tem como efeitos principais diminuição da ansiedade, hipnose,
sedação, relaxamento muscular e propriedades anticonvulsivantes (SILVEIRA, 2010).
Estudos realizados por Auchewski et al., (2004), estimam que o número de usuários de
benzodiazepínicos dobra a cada cinco anos, o que pode ser resultado do período turbulento
pelo que passa a humanidade nas últimas décadas. A diminuição progressiva da resistência da
população para tolerar tanto estresse, a introdução de novas drogas no mercado, ou ainda
prescrições inadequadas por parte dos médicos, podem ter contribuído para o aumento da
procura pelos benzodiazepínicos.
O consumo de BZD é controlado no Brasil através de sua comercialização e
prescrição, incluído na Portaria 344 da Secretaria de Vigilância Sanitária/ Ministério da
Saúde, de 12 de maio de 1998, porém, encontram-se casos de venda indevida e usos
incorretos por adulteração de receitas, falsificadas, rasuradas e/ou vencidas. Além disso, seus
efeitos colaterais (como a diminuição da atividade psicomotora), suas interações com outras
drogas (como o álcool) e a possibilidade de desencadear tolerância e dependência nem sempre
são esclarecidos pelos médicos e outros profissionais da saúde, como enfermeiros e
farmacêuticos (MENDONÇA; CARVALHO, 2005).
Embora os BZD sejam drogas consideradas relativamente seguras, há cada vez mais
restrições ao seu uso devido á incidência dos efeitos colaterais, associados à depressão do
SNC. Dentre eles, incluem-se a diminuição da atividade psicomotora, o prejuízo na memória,
a desinibição paradoxal, a tolerância e dependência e a potencialização do efeito depressor
pela interação com outras drogas depressoras, principalmente o álcool. A administração
50
prolongada desse fármaco, mesmo em pequenas doses, induz a prejuízos persistentes nas
funções cognitivas e psicomotoras, podendo levar á depressão respiratória grave e fatal pelo
sinergismo do efeito depressor com álcool (AUCHEWSKI et al., 2004).
Segundo Ruf, Lopes e Rozenfeld, (2000), além do risco de dependência, há aumento
da taxa de acidentes, quedas e fraturas entre usuários de benzodiazepínicos, principalmente
entre o público geriátrico.
O metabolismo dos BZD ocorre principalmente via hepática por dois mecanismos:
oxidação (influenciada pela idade e hepatopatias) e conjugação que não sofre a interferência
desses fatores. Fatores genéticos também desempenham um importante papel no
metabolismo. Os BZD que são metabolizados por oxidação dão origem a metabólitos ativos e
os metabolizados por conjugação não produzem metabólitos ativos. Esses fatores relacionados
ao metabolismo determinam a meia-vida plasmática dos BZD, isto é, o tempo decorrido entre
a obtenção da concentração plasmática máxima e a metade desta, sendo este índice conhecido
pela sigla t½. Os BZD que não produzem metabólitos ativos possuem t½ curta.
(ALBERTINO; MOREIRA FILHO, 2000).
O diazepam (Figura 5) assim como os demais BZD, possui propriedades hipnótica,
tranqüilizante, antidepressiva, sedativa e relaxante muscular. É um fármaco de larga aplicação
para o alívio da tensão, ansiedade, espasmos musculares e controlar estados epilépticos. Esse
fármaco é biotransformado principalmente ao nível hepático por enzimas do sistema
microssômico do citocromo P450, CYP2C e CYP3A, sendo três os metabólitos
biologicamente ativos: nordiazepam, temazepam e oxazepam (FREIRE et al., 2005). Estes
possuem T½ longo, portanto com efeito prolongado (ALBERTINO; MOREIRA FILHO,
2000).
Figura 5. Estrutura química do diazepam.
FONTE: SANTOS, 2007.
Farmacodinâmica. As ações anticonvulsivantes dos BZD, bem como outros efeitos
que ocorrem em doses não sedativas, resultam em grande parte de sua capacidade de ampliar
a inibição sináptica mediada por GABA. Em concentrações terapeuticamente relevantes, os
BZD atuam em subgrupos de receptores GABA-A e aumentam a freqüência, mas não a
51
duração, de abertura dos canais de Cl- ativados por GABA. Em elevadas concentrações, o
diazepam reduz o disparo persistente de alta freqüência dos neurônios (MCNAMARA, 2006).
Na dependência da capacidade agonista e do grau de ocupação dos receptores será produzido
um efeito ansiolítico, anticonvulsivante, amnésico, miorrelaxante ou sedativo (ALBERTINO;
MOREIRA FILHO, 2000).
Reações adversas.
A sedação é o efeito adverso mais freqüente quando a
concentração plasmática adequada é alcançada. Ocorre também lassidão, incoordenação
motora, diminuição da velocidade de raciocínio, ataxia, redução das funções físicas e mentais,
confusão, disartria, secura da boca e gosto amargo. Pode ocorrer aumento do peso corporal,
por aumento do apetite. Os BZD atravessam a barreira placentária. Assim, recém-nascidos de
mães dependentes do fármaco podem desenvolver crises de abstinência (SILVEIRA, 2010).
Interações farmacológicas. A cimetidina e os anticoncepcionais orais inibem a Ndesalquilação e a 3-hidroxilação dos BZD. O etanol, a isoniazida e a fenitoína também o
fazem, mas de maneira menos eficaz. O hábito de fumar diminui a eficiência dos BZD
administrados por via oral. O uso do álcool prejudica a biotransformação principalmente do
diazepam. A administração de outros depressores do SNC potencializa a ação dos BZD
(SILVEIRA, 2010).
Outras substâncias apontadas por Albertino e Moreira Filho, (2000), capazes de
interagir com os BZD estão representadas no Quadro 3, bem como os mecanismos e/ou
associações envolvidos e as conseqüências sobre a ação desses medicamentos.
Mecanismo e/ou
Associações
Inibição do metabolismo dos
BZD
Aumento do metabolismo dos
BZD
Depressão do Sistema nervoso
Central
Substâncias anti-histamínicas
em associação com BZD
Substâncias anti-hipertensivas
em associação com BZD
Associação com antiácidos e
anticolinérgicos
Consequência(s)
sobre os BZD
aumento da ação
Redução da eficácia
Potencialização do efeito
sedativo
Medicamentos
Cimetidina, omeprazol, isoniazida,
beta-bloqueadores, anticoncepcional
oral, dissulfiram
Difenilhidantoína, rifampicina,
fenobarbital (uso crônico)
Barbitúricos, álcool
Aumento da sedação
_
Aumento do efeito de
hipotensão
_
Redução da absorção
_
Elevação dos níveis
plasmáticos de digoxina
Associação com digoxina
podendo resultar em
intoxicação digitálica
Quadro 3. Interações medicamentosas entre benzodiazepínicos e outras medicações.
Fonte: ALBERTINO; MOREIRA FILHO, 2000.
_
52
3.8 Atenção farmacêutica
A terapêutica de transtornos psiquiátricos com medicamentos psicotrópicos requer
cuidados especiais ao paciente, principalmente no ato da dispensação desses fármacos pelo
profissional farmacêutico..
A prática farmacêutica orienta-se para a atenção ao paciente e o medicamento é um
instrumento para se alcançar um resultado, seja este paliativo, curativo ou preventivo. Ou seja,
o trabalho passa a ser direcionado ao paciente, com a preocupação de minimizar os riscos
inerentes à utilização dos medicamentos (VIEIRA, 2007). Dentro desta lógica, o serviço de
farmácia deve assumir papel complementar ao serviço médico na atenção à saúde, com a
aproximação do farmacêutico ao paciente, possibilitando o desenvolvimento de habilidades
relacionadas à farmacoterapia. Assim, a estruturação das ações de atenção farmacêutica
dentro do serviço de farmácia constitui uma abordagem imprescindível para a promoção da
saúde (PEREIRA; FREITAS, 2008).
Com o acompanhamento no tratamento, o farmacêutico tem a possibilidade de ajudar
o paciente e eliminar causas recorrentes durante a terapêutica, como o aparecimento de
reações indesejáveis, regimes terapêuticos complexos e tratamentos prolongados. A
orientação do profissional farmacêutico se faz necessária na informação, educação e
aconselhamento dos clientes sobre os medicamentos que dispensarão. É, portanto, nesse
conjunto de ações que se encontra a prática do conceito da Atenção Farmacêutica
(ANDRADE; SILVA; FREITAS, 2004).
A Atenção Farmacêutica surgiu na década de 60, durante um movimento denominado
“Farmácia Clínica”, realizado por estudantes e professores da Universidade de São Francisco
(EUA), devido à insatisfação das atividades realizadas pelo profissional farmacêutico neste
período, já que se concentrava apenas na indústria farmacêutica, negligenciando as outras
áreas de acompanhamento farmacoterapêutico dos pacientes (PEREIRA; FREITAS, 2008).
O autor Mikel et al., em 1975, visando a estender a atuação do profissional
farmacêutico para as ações de atenção primária em saúde, iniciaram a construção do conceito
de Atenção Farmacêutica, afirmando que o farmacêutico deveria prestar "a atenção que um
dado paciente requer e recebe com garantias do uso seguro e racional dos medicamentos"
(VIEIRA, 2007).
Em outra definição, proposta pelos autores Brodie, Parish e Poston, no ano de 1980,
sugere que o farmacêutico deveria oferecer e realizar todos os serviços necessários para um
tratamento farmacoterapêutico eficaz. Já em 1990, Hepler e Strand utilizaram pela primeira
53
vez na literatura científica o termo "Pharmaceutical Care", que foi traduzido para Atenção
Farmacêutica, referindo-se que esta prática é a provisão responsável do tratamento
farmacológico com o objetivo de alcançar resultados satisfatórios na saúde, melhorando a
qualidade de vida do paciente (VIEIRA, 2007).
Diante de todas essas atribuições do farmacêutico como parte da Atenção
Farmacêutica, a OMS, em uma reunião realizada em Tóquio, definiu o papel do farmacêutico
como sendo "estender o caráter de beneficiário da Atenção Farmacêutica ao público, em seu
conjunto e reconhecer, deste modo, o farmacêutico como dispensador da atenção sanitária que
pode participar, ativamente, na prevenção das doenças e da promoção da saúde, junto com
outros membros da equipe sanitária".
O termo Atenção Farmacêutica foi adotado e oficializado no Brasil, a partir de
discussões lideradas pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), OMS e Ministério
da Saúde (MS). Portanto, segundo o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica de 2002,
ela é definida como:
“um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no
contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende
atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades,
compromissos e co-responsabilidades na prevenção de
doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma
integrada à equipe de saúde. É a interação direta do
farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia
racional e a obtenção de resultados definidos e
mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de
vida. Esta interação também deve envolver as concepções
dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades biopsico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de
saúde”.
Assim, houve consenso de que Assistência e Atenção Farmacêutica são conceitos
distintos. Este último refere-se a atividades específicas do Farmacêutico no âmbito da atenção
à saúde, com o desenvolvimento de atitudes de respeito aos princípios da Bioética, as
habilidades de comunicação e os conhecimentos técnico-científicos, enquanto o primeiro
envolve um conjunto mais amplo de ações desenvolvidas pelo farmacêutico, com
características multiprofissionais, voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde,
tanto no nível individual como coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial e
visando o acesso e o seu uso racional, ou seja, envolve desde as etapas inicias da produção de
medicamentos até o ato da dispensação (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE,
2002). Assim, de acordo com Angonesi e Sevalho, (2010), a Assistência Farmacêutica
constitui um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as
54
ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos
em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a
segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e avaliação da
utilização, a obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação
permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso
racional de medicamentos.
O objetivo da atenção farmacêutica é melhorar a qualidade de vida de cada paciente
por meio de resultados definidos na terapia medicamentosa, buscando a cura, diminuição,
eliminação e prevenção de doenças. Assim, a atenção farmacêutica abrange a educação em
saúde, com a promoção do uso racional de medicamentos, a informação e orientação
farmacêuticas sobre o uso dos medicamentos pelos pacientes, o atendimento farmacêutico, a
dispensação de medicamentos, o acompanhamento farmacoterapêutico, o registro sistemático
das atividades, a mensuração e avaliação dos resultados (OLIVEIRA et al., 2005). Tudo isso
inclui decisões sobre a não utilização de determinados medicamentos, assim como opiniões
sobre a seleção da terapia medicamentosa: doses, vias de administração, o acompanhamento
da terapia farmacológica e o provimento de informação e conselhos aos pacientes
relacionados com os medicamentos (ANDRADE; SILVA; FREITAS, 2004).
O uso irracional de medicamentos é um importante problema de saúde pública e, por
isso, é preciso considerar o potencial de contribuição do farmacêutico e efetivamente
incorporá-lo às equipes de saúde a fim de que se garanta a melhoria da utilização dos
medicamentos, com redução dos riscos de morbimortalidade (VIEIRA, 2007). A OMS,
(2002), propõe que o uso racional de medicamentos é a situação em que o paciente recebe o
medicamento apropriado a sua necessidade clínica, na dose e posologia corretas, por um
período de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade.
Assim, o uso racional de medicamentos inclui aspectos como a seleção adequada da
terapêutica (indicação, dose, posologia e duração de tratamento) e o medicamento apropriado
à situação clínica do paciente; garantia de eficácia, segurança e conveniência para o mesmo.
Compreende, ainda, a prescrição apropriada, a disponibilidade oportuna e a preços acessíveis,
a dispensação em condições adequadas dos medicamentos a serem utilizados pelo paciente e
orientações necessárias para garantir a adesão ao tratamento pelo paciente, o consumo nas
doses indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo estabelecido; e ainda o
prosseguimento dos efeitos desejados e a identificação de possíveis eventos adversos
decorrentes do tratamento (VINHOLES; ALANO; GALATO, 2009).
55
A prescrição adequada é elemento essencial no que se refere à proposta da OMS para
o uso racional de medicamentos. É ainda a instrução sobre a terapêutica a ser realizada; assim,
é de extrema importância que a prescrição seja legível e que obedeça aos preceitos
estabelecidos na legislação sanitária, a fim de facilitar a compreensão e uso pelo paciente
(FIGUEIREDO; PEPE; OSÓRIO-DE-CASTRO, 2010). A receita médica deve conter as
informações necessárias sobre o medicamento, tais como: a dose, a frequência e a duração do
tratamento adequado para os problemas do paciente. Trata-se, portanto, de um importante
fator para a qualidade e quantidade do consumo de medicamentos. E é, desta forma, que
talvez seja possível diminuir os erros de utilização e facilitar a correta dispensação do
medicamento (FARIAS et al., 2007).
Visando a efetividade terapêutica, é necessário também avaliar os fatores que
potencialmente podem interferir em seu tratamento, como hábitos alimentares, tabagismo,
histórico de reações alérgicas, uso de outros medicamentos ou drogas, outras doenças, ou até
mesmo a falta de adesão (VIEIRA, 2007).
Erros provenientes de dosagens altas, prescrições inadequadas, abuso de
medicamentos e automedicação comprometem a saúde do paciente, podendo levar até a sua
morte. A existência de uma equipe multidisciplinar com a possibilidade de intervenção de um
profissional de uma área em outra, isto é, atuando de forma integrada, permite que os erros
existentes nas etapas de seleção, gestão, prescrição, dispensação e administração de
medicamentos, sejam minimizados durante um tratamento e que o sucesso terapêutico seja
alcançado mais facilmente (NUNES et al., 2008). Assim, deve existir o respeito das
atividades e competências de um profissional com os demais que compõem a equipe da saúde.
A parceria médico-farmacêutico não indica que um profissional irá substituir o outro, mas que
será uma soma de conhecimentos que implicará vantagens para a saúde da população
(OLIVEIRA; SÁ, 2005).
Para tanto, o farmacêutico atende o paciente diretamente, avalia e orienta em relação à
farmacoterapia prescrita pelo médico, por meio da análise das suas necessidades relacionadas
aos medicamentos e detectando problemas relacionados a medicamentos – PRMs –
(OLIVEIRA et al., 2005), já que é o último profissional de saúde que tem contato direto com
o paciente depois da decisão médica pela terapia farmacológica, e por esse motivo, tem a
oportunidade de identificar, corrigir ou reduzir possíveis riscos associados à terapêutica
(NUNES et al., 2008). Desta forma, consolida a relação existente entre a prática e o
conhecimento teórico na atuação farmacêutica, tornando-se, portanto, co-responsável pela sua
saúde, segurança e qualidade de vida. Tanto o usuário quanto o profissional devem ser vistos
56
na totalidade do seu ser e por isso os conceitos de pessoa, responsabilidade, respeito, verdade,
consciência, autonomia e justiça devem ser interiorizados para modelar a conduta profissional
(VIEIRA, 2007), uma vez que de acordo com o artigo 196, título VIII da Constituição
Federativa Brasileira “A saúde é um direito de todos e dever do Estado”.
Neste sentido, em prol das iniciativas da Atenção Farmacêutica, esta é uma prática
exclusiva do profissional farmacêutico, que consiste na provisão responsável da
farmacoterapia com o propósito de alcançar resultados concretos em resposta à terapêutica
prescrita, que melhorem a qualidade de vida do paciente. Busca prevenir ou resolver os
problemas farmacoterapêuticos de maneira sistematizada e documentada. Além disso, envolve
o acompanhamento do paciente com dois objetivos principais: a) responsabilizar-se junto com
o paciente para que o medicamento prescrito seja seguro e eficaz, na posologia correta e
resulte no efeito terapêutico desejado; e b) atentar para que, ao longo do tratamento, as
reações adversas aos medicamentos sejam as mínimas possíveis e quando surgirem, que
possam ser resolvidas imediatamente (PEREIRA; FREITAS, 2008).
Atualmente, seguindo uma tendência mundial, tem ocorrido uma intensa
reestruturação nos serviços públicos de saúde, voltadas principalmente na racionalidade do
emprego de medicamentos que permeiam o sistema de saúde. Este novo cenário favorece
mudanças e abre possibilidades para o aprimoramento da atenção primária a saúde,
considerando que o fluxo de usuários é alto e os recursos humanos escassos (PEREIRA;
FREITAS, 2008).
Nesta perspectiva, considerando os potenciais efeitos adversos e as possíveis
interações farmacológicas entre os principais fármacos atuantes no SNC e outros
medicamentos utilizados na prática clínica, decorrentes na maioria das vezes da prática da
automedicação e politerapia realizada pelos pacientes, a atenção farmacêutica é fundamental
no processo da dispensação medicamentosa (SANTOS et al., 2009), fornecendo para isso
informação, educação e aconselhamento aos pacientes sobre a terapia medicamentosa,
buscando a cura, diminuição, eliminação e prevenção de doenças (ANDRADE; SILVA;
FREITAS, 2004).
57
4. METODOLOGIA
No presente trabalho foi realizado um estudo observacional de corte transversal e uma
pesquisa de campo, com aplicação de um questionário composto por 23 questões abertas e
fechadas, que buscaram identificar, avaliar e demonstrar as principais interações
medicamentosas entre os psicotrópicos selecionados para o estudo, amitriptilina, fluoxetina,
fenobarbital, carbamazepina e diazepam, que são fármacos comumente empregados na
terapêutica de transtornos mentais devido à facilidade de obtenção no sistema público de
saúde pela população da cidade de Anápolis/GO, com outras medicações frequentemente
utilizadas na prática clínica pelos pacientes. Outros dados tais como idade, sexo, escolaridade,
renda mensal, vícios, tempo de uso do medicamento psicotrópico, acompanhamento médico,
uso de outros medicamentos provenientes de prescrição médica, automedicação, efeitos
colaterais associados ao uso de psicotrópicos, orientações recebidas durante a dispensação dos
medicamentos e conhecimento do entrevistado sobre a função e a obrigatoriedade da presença
do profissional farmacêutico nas unidades de saúde também foram determinados, a fim de
estabelecer as características dos pacientes participantes da pesquisa, e relacioná-las com
possíveis interações medicamentosas.
O questionário (Anexo B) foi respondido, de forma individual, por um total de 300
pacientes, escolhidos aleatoriamente, de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos,
usuários de serviços médicos e farmacêuticos da Unidade de Saúde Jundiaí Dr. Ílion Fleury
Júnior da cidade de Anápolis/GO. A coleta de dados foi realizada no mês de setembro de
2011 e ocorreu no período de funcionamento da farmácia da referida unidade de saúde.
Os sujeitos da pesquisa foram devidamente esclarecidos sobre os objetivos do trabalho
e deram o consentimento de sua participação através da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Anexo A). Para tanto, o trabalho foi conduzido
dentro dos requisitos exigidos pela Resolução 196/96 e suas complementares do Conselho
Nacional de Saúde (CNS) e foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Associação Educativa Evangélica, sob o número de protocolo 0073/2011 (Anexo C).
Os dados obtidos foram tratados de forma qualitativa e quantitativa. O estudo
qualitativo foi feito após observar, interpretar e analisar as respostas referentes ao questionário
aplicado e compará-las com estudos referentes a fatos já ocorridos com base em materiais
elaborados, constituídos principalmente por livros, artigos científicos impressos e presentes
em revistas eletrônicas, disponíveis nas diferentes bases de dados como Biblioteca Virtual em
58
Saúde (BVS), Scielo, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS), OMS. Na análise quantitativa, os valores absolutos foram transformados em
porcentagens, e os dados foram estruturados empregando-se os Softwares Word para o
processamento de texto e Excel para a confecção dos gráficos correspondentes, e então foram
analisados e interpretados.
Os resultados obtidos são essenciais e importantes para os pacientes usuários do
sistema público de saúde da cidade de Anápolis/GO, uma vez que proporciona benefícios para
os mesmos, destacando os riscos da má administração de medicamentos psicotrópicos em
associação a outros medicamentos utilizados na prática clínica, erros de prescrição,
automedicação e politerapia. O exercício da atenção farmacêutica nestes estabelecimentos,
por meio de orientações e aconselhamentos pelo profissional farmacêutico, é uma prática
determinante para melhorar o tratamento farmacológico e pode ser considerada uma
alternativa para os problemas acima relacionados.
4.1 Critérios de inclusão e exclusão dos sujeitos
Foram incluídos no estudo os indivíduos com idade acima de 18 anos, de ambos os
sexos, que aceitaram participar da pesquisa, respondendo às perguntas do questionário, e que
fazem uso dos seguintes medicamentos psicotrópicos: amitriptilina, fluoxetina, fenobarbital,
carbamazepina e diazepam, uma vez que esses são os principais medicamentos controlados
dispensados na unidade de saúde em estudo. É importante ressaltar que no caso de idosos e
portadores de transtorno mental sem condições físicas ou psíquicas para responderem o
questionário, o seu representante legal poderia responder as perguntas referentes ao paciente
em questão, porém sem qualquer intervenção.
Foram excluídos os indivíduos com idades inferiores a 18 anos, uma vez que a
incidência de politerapia é menor e, portanto, tem menor risco de ocorrerem interações
farmacológicas. Crianças também não foram incluídas pela maior freqüência de
acompanhamento médico durante o uso de medicamentos. Pacientes não usuários dos
psicotrópicos amitriptilina, fluoxetina, fenobarbital, carbamazepina e diazepam não foram
incluídos na pesquisa, já que esses medicamentos constituem o objetivo do trabalho. Também
não entraram no estudo os indivíduos que se negaram a participar da pesquisa, fato justificado
pelos mesmos por falta de tempo em responder o questionário naquele momento, não sendo
possível também estabelecer um horário prévio para participar posteriormente.
59
Vale ressaltar que a identidade de todos os participantes da pesquisa foi mantida em
sigilo. O tratamento e o manuseio dos dados coletados foram submetidos a uma total
confidencialidade e privacidade, assegurando somente a divulgação quantitativa dos
resultados.
60
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Do total de 300 pacientes, com idade acima de 18 anos, que participaram da pesquisa
no período estudado, utilizando pelo menos um dos medicamentos psicotrópicos selecionados
para a pesquisa, 63,66% (191) eram do sexo feminino e 36,34% (109) do sexo masculino.
Um estudo realizado em 2006 por Loyola-Filho, Uchoa e Lima-Costa sobre uso de
medicamentos entre idosos na Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil,
também demonstrou a prevalência do uso de medicamentos por mulheres, que neste caso,
estava associada provavelmente a diversas questões como ordem biológica (mulheres são
mais propensas a desenvolverem determinados distúrbios patológicos), psicológica (mulheres
são mais conscientes em relação a seus problemas de saúde) e sócio-cultural (ao longo da
vida, mulheres utilizam mais frequentemente os serviços de saúde).
Dentre as prováveis causas do maior consumo de psicotrópicos pelo sexo feminino
tem-se: a maior expectativa de vida apresentada pelas mulheres, à maior percepção de doença,
por fazerem mais exames preventivos e à maior utilização, de uma forma geral, dos serviços
de saúde (MENDONÇA; CARVALHO, 2005); ou ainda pelas diferentes percepções médicas
em relação aos sintomas apresentados dependendo do sexo do paciente, diagnosticando e
prescrevendo mais causas funcionais em mulheres (RODRIGUES; FACCHINI; LIMA,
2006).
Nos resultados obtidos por Oliveira e Freitas, (2008), durante um estudo realizado em
um Centro de Atenção Psicossocial na cidade de Ribeirão Preto-SP, a prevalência de
mulheres, cerca de 70% entre os pacientes entrevistados, pode estar relacionada diretamente
com a idade, sendo que acima dos 40 anos de idade inicia-se o período da menopausa, com
redução na produção de hormônios provenientes do colesterol, apresentando um maior risco
em desencadear doenças neurológicas, e consequentemente utilizar psicotrópicos para o
tratamento farmacológico destes transtornos mentais.
Portanto, todas estas questões associadas, de alguma forma, potencializam o uso de
medicamentos psicotrópicos por pacientes do sexo feminino, já que os pacientes do sexo
masculino geralmente são mais negligentes com relação à saúde e não procuram atendimento
médico.
A distribuição da idade foi organizada em faixas etárias, em que a maioria dos
entrevistados, 52%, apresentou idade superior a 50 anos, conforme mostra a Figura 6.
61
Figura 6. Faixas etárias correspondentes aos pacientes da pesquisa.
O envelhecimento da população, atualmente, vem ocorrendo de forma muito
acentuada e acompanhando essa tendência do aumento do número de indivíduos idosos, há o
aumento do consumo de medicamentos (LOYOLA FILHO et al., 2005). Uma possível
explicação para a associação entre a idade e o maior consumo de medicamentos reside na
maior ocorrência de problemas de saúde nas idades mais avançadas, geralmente de longa
duração e com maior grau de severidade, cujo tratamento e alívio de sintomas necessitam de
terapia farmacológica (OLIVEIRA; FREITAS, 2008).
Segundo Loyola Filho, Uchoa e Lima-Costa, (2006), os riscos envolvidos no consumo
de medicamentos são maiores em idosos, quando comparados com o restante da população, já
que pessoas idosas apresentam uma maior vulnerabilidade, devido às alterações fisiológicas
inerentes do processo de envelhecimento, e constituem o grupo etário mais medicalizado na
sociedade decorrentes da prevalência de doenças crônicas e patologias degenerativas com o
aumento da idade. Além disso, o processo de envelhecimento da população também é
acompanhado pelo aumento de doenças neurológicas e psiquiátricas (CRUZ et al., 2006).
Dessa forma, em diferentes estudos sobre o consumo de medicamentos, por idosos,
verificou-se o uso de um grande número de especialidades farmacêuticas, com prevalência do
uso de analgésicos, antiinflamatórios e psicotrópicos (ANDRADE; SILVA, FREITAS, 1999).
Os resultados desta pesquisa confirmam a análise feita por Rodrigues, Facchini e Lima
em estudo realizado no ano de 2006, que demonstrou um consumo crescente de
psicofármacos com o aumento da idade. Em relação aos jovens, observou-se uma redução no
consumo dessa classe terapêutica, fato que pode ser explicado pelas dificuldades de acesso
dos jovens a serviços médicos especializados de neurologia e saúde mental. Já o grande
62
consumo de psicofármacos pelos idosos serve como um alerta pelos potenciais riscos
associados a essas drogas.
Alguns fatores, além do grande número de especialidades farmacêuticas utilizadas
pelos idosos, também podem contribuir para a elevação do risco da utilização de
medicamentos psicotrópicos, entre eles estão à grande complexidade dos esquemas
medicamentosos, dosagens e indicações inadequadas presentes nas prescrições, interações
medicamentosas com outras classes terapêuticas, associações, redundância de fármacos
(MARIN et al., 2008), descumprimento do regime terapêutico estabelecido pela falta de
entendimento e/ou esquecimento, a automedicação e o uso indevido, situações que em
conjunto podem levar ao uso incorreto dos medicamentos e consequentemente ocasionar
várias reações adversas aos medicamentos, algumas delas graves e fatais (MOSEGUI et al.,
1999).
É comum os medicamentos psicotrópicos provocar vários efeitos nos idosos, incluindo
sedação
excessiva,
tremores,
quedas
e
eventuais
fraturas,
lentidão
psicomotora,
comprometimento cognitivo, como amnésia e diminuição da atenção, e ainda a dependência,
propiciada pela maior captação dessas drogas no organismo de pessoas idosas
(MENDONÇA; CARVALHO, 2005). Como foi verificado no presente estudo, todos estes
fatores contribuem para uma maior utilização dos serviços de saúde por pacientes idosos.
Em relação à escolaridade observou-se que 54% (162) dos pacientes envolvidos na
pesquisa possuíam o ensino fundamental que, de acordo com os relatos dos mesmos, não foi
concluído; 21,33% (64) apresentaram ensino médio completo ou incompleto, e 19,67% (59)
não apresentaram qualquer nível de escolaridade, estando representados na Figura 7. Uma
parcela mínima, totalizando 5% dos pacientes frequentaram ensinos superiores, completos ou
incompletos.
Embora na análise realizada, o consumo de psicotrópicos não tenha se associado de
forma direta à escolaridade, os resultados obtidos demonstram uma maior frequência de
transtornos mentais neste grupo de pacientes, que apresentaram a maior porcentagem na
pesquisa.
63
Figura 7. Grau de instrução dos pacientes envolvidos na pesquisa.
Considerando-se os cuidados que devem ser tomados em relação aos medicamentos, a
escolaridade é um fator imprescindível. No Brasil, entretanto, a escolaridade ainda apresenta
grande desafio para a população, principalmente entre os idosos, cujo grau de instrução é
considerado baixo, sendo que a maioria possui nível fundamental ou não apresentam qualquer
nível de instrução (FLEMING; GOETTEN, 2005). E pelos dados demonstrados nesta
pesquisa em que se verifica que a maioria dos pacientes usuários de psicotrópicos são idosos,
as dificuldades em ler e interpretar as informações sobre os medicamentos são determinantes
para a ocorrência de possíveis reações adversas e interações farmacológicas.
Com relação à renda mensal (Quadro 4), 79,33% (238) dos pacientes recebem até um
salário mínimo; 18% (54), dois salários; 2% (6), quatro ou mais salários; e apenas 0,67% (2)
dos pacientes recebem um total de três salários mínimos.
Renda Mensal
0-1 salário mínimo
238 pacientes
2 salários mínimos
54 pacientes
3 salários mínimos
2 pacientes
4 ou mais salários mínimos
6 pacientes
Quadro 4. Renda mensal apresentada pelos pacientes da pesquisa.
Segundo o estudo realizado por Rodrigues, Facchini e Lima, em 2006, não existe uma
associação entre o consumo de psicofármacos e a renda familiar, já que nos últimos anos
houve um importante crescimento do percentual de indivíduos que adquirem esses
64
medicamentos nas farmácias do SUS, indicando um maior acesso aos psicotrópicos por parte
dos indivíduos com menor renda.
Contrariando essas informações apresentadas, no estudo realizado por Nordon et al.,
no ano de 2009, houve uma correlação entre o analfabetismo e um maior consumo de
psicotrópicos; porém, não entre menor renda e maior uso, o que poderia ser explicado, neste
caso, pela baixa renda inerente da população estudada, não sendo significativa a amostra com
maior renda. Nesta mesma pesquisa, observou-se que no Rio de Janeiro a associação entre
menor renda e escolaridade e maior uso também foi encontrada, ou seja, pessoas menos
informadas e com menor poder aquisitivo recorrem ao uso de medicamentos para, muitas
vezes, resolver problemas psicossociais que poderiam ser solucionados utilizando outras
formas.
Entre os indivíduos da pesquisa, 75,33% não relataram quaisquer vícios, como o
tabagismo, o alcoolismo e o uso de drogas. Em contrapartida, 24,67% dos pacientes
afirmaram ter algum tipo de vício, entre cigarro, bebidas alcoólicas e drogas ilícitas. A
incidência de vícios entre a população em estudo pode ser visualizada na Figura 8, onde
prevalece o uso de cigarro, e em menor proporção, o de drogas de abuso, não sendo
informados, pelos entrevistados, quais os tipos.
Figura 8. Vícios apresentados pelos pacientes da pesquisa.
O cigarro, vício de maior prevalência na população em estudo, constitui-se de cerca de
4720 substâncias das quais a maioria demonstra efeitos tóxicos aos seres humanos (LEMOS
JÚNIOR et al., 2004). A fumaça do cigarro é constituída por aproximadamente 92% de
substâncias voláteis e 8% de materiais particulados, sendo a nicotina, uma amina terciária
volátil, o componente ativo mais importante do tabaco (BALBANI; MONTOVANI, 2005).
65
Esta substância é um estimulante do SNC onde libera opióides endógenos e glicocorticóides
(FURTADO, 2002), e, nas terminações nervosas estimula a liberação de neurotransmissores
como ACh, DA, GLU, 5-HT e GABA (BALBANI; MONTOVANI, 2005). Apresenta
principalmente metabolização hepática e, em menor proporção, pulmonar e renal
(FURTADO, 2002).
Estudos levantados por Furtado, em 2002, sugerem que a fumaça do cigarro induz o
metabolismo enzimático (ação também exercida pela nicotina), modifica a meia-vida de
drogas processadas pelo fígado, aumenta a eliminação e possível adição de efeitos tóxicos dos
medicamentos. A indução enzimática provocada por substâncias do tabaco compromete a
ação de várias drogas, a exemplo dos benzodiazepínicos que, em fumantes, apresenta ter
menor efeito terapêutico sendo, nestes casos, necessário o aumento de dose.
Entre os psicotrópicos envolvidos no estudo realizado na Unidade de Saúde Jundiaí
Dr. Ílion Fleury Júnior, o diazepam e a amitriptilina podem apresentar efeito terapêutico
alterado em fumantes, apresentando rápida eliminação ou redução do tempo de meia-vida.
Medicamentos envolvidos na prática clínica ou na automedicação como heparina, propranolol
e ácido ascórbico também podem ter suas ações modificadas pelos componentes tóxicos do
tabaco. Outros fármacos envolvidos nesse estudo merecem atenção especial quanto à
possibilidade de serem afetados pelos variados compostos presentes no tabaco.
Alguns pacientes também relataram vício com bebidas alcoólicas. Segundo Castro e
Couzi, (2006), o uso crônico de álcool promove modificações nos sistemas de
neurotransmissores excitatórios e inibitórios. A metabolização do etanol acontece por via
hepática e apenas uma pequena parcela é metabolizada via citocromo P450 (CYP2E1).
Agudamente, o álcool aumenta atividade dos receptores GABA-A e a liberação de GABA em
muitas sinapses. Consequentemente, a potencialização da transmissão gabaérgica parece
contribuir para vários aspectos da intoxicação aguda por etanol, incluindo incoordenação
motora, efeitos ansiolíticos e sedação (CORREIA, 2011).
Wannmacher, (2007), reforça que fármacos depressores do SNC como antipsicóticos,
anticonvulsivante, hipno-sedativos, antidepressivos e outros psicotrópicos podem apresentar
interação sinérgica com o álcool, intensificando a depressão central. Fármacos administrados
por automedicação, como o ácido acetilsalicílico (AAS), que aceleram o esvaziamento
gástrico, aumentam a absorção de álcool no intestino delgado, influenciando o metabolismo
de primeira passagem do álcool e aumentando suas concentrações plasmáticas. O etanol
também acentua a tendência a sangramentos digestivos decorrente do uso de AAS e
66
antiinflamatórios não-esteróides, porque destrói a barreira de muco gástrico e aumenta a
retrodifusão de íons de hidrogênio.
Apenas 2 pacientes entrevistados afirmaram serem viciados em drogas ilícitas, sem,
entretanto, mencionar o tipo de droga envolvida. Para Gontiés e Araújo, (2003), o consumo de
drogas ilícitas está inserido dentro de um contexto sócio, econômico e cultural e, seus efeitos
variam conforme a experiência do usuário, a quantidade e o ambiente em que são consumidas.
Os sintomas provocados pelo consumo de drogas ilícitas podem variar desde a euforia leve e
sensação de bem estar e prazer, até casos de tontura, distúrbios de coordenação e movimento,
secura na boca e na garganta e taquicardia, a exemplo do que pode ocorrer com o uso
exagerado da maconha.
As drogas psicotrópicas usadas de forma abusiva estimulam a ação dopaminérgica em
vias mesolímbicas localizadas na área tegumentar ventral e no núcleo accumbens, o que
parece contribuir decisivamente para a dependência. Além de agir sobre vias dopaminérgicas,
cada substância age também em outros neurotransmissores, o que determina efeitos diferentes
para cada tipo de droga. Os prejuízos provocados pelas drogas podem ser agudos (durante a
intoxicação ou "overdose") ou crônicos, produzindo alterações prolongadas e até irreversíveis.
Os inalantes, como a cola de sapateiro, solventes de tinta, esmalte, benzina e lança-perfume
incluem ampla gama de substâncias absorvidas pelos pulmões. Várias síndromes neurológicas
persistentes podem ocorrer com o uso crônico, principalmente neuropatia periférica,
ototoxicicidade e encefalopatia. Também podem ocorrer lesões renais, pulmonares, hepáticas,
cardíacas e no sistema hematopoiético (MARQUES; CRUZ, 2000).
A cocaína e as anfetaminas estimulam as ações dopaminérgicas e noradrenérgicas,
podendo, em casos de intoxicação, desencadear crises convulsivas, isquemia cardíaca e
cerebral, além de quadros maníacos e paranóides. O uso crônico induz a síndromes
psiquiátricas semelhantes à depressão, ansiedade, pânico, mania, esquizofrenia e transtornos
de personalidade. A cocaína e, principalmente, o "crack" são drogas que podem desenvolver
dependência de forma rápida (MARQUES; CRUZ, 2000) quando inaladas. A euforia ocorre
dez segundos após a inalação, com o pico de concentração plasmática da cocaína atingido
entre 5 e 10 minutos após a inalação. Os efeitos associados ao uso de crack são necrose
muscular, problemas neurológicos como convulsões e hemorragias cerebrais, e problemas
psiquiátricos como paranóia, depressão severa e ataques de pânico (FERRI et al., 1997).
Estes estudos apontam para possíveis interações que podem ocorrer entre
medicamentos psicotrópicos e substâncias provenientes dos mais diversos tipos de vícios
apresentados pelos pacientes. Várias substâncias presentes no álcool, tabaco, cocaína,
67
maconha e outras drogas apresentam mecanismos de ação sobre o SNC, envolvendo
neurotransmissores importantes para que o efeito de um psicofármaco se concretize. Desta
forma, fazem-se necessários estudos mais aprofundados acerca dessas associações e
participação efetiva do profissional farmacêutico na terapêutica de pacientes dependentes
químicos.
Os resultados obtidos em relação aos distúrbios psiquiátricos apresentados pelos
pacientes (Figura 9) indicaram uma maior ocorrência de epilepsia e/ou convulsão,
perfazendo-se 44,33% do total de casos estudados. Em segundo lugar, quadros de depressão
(35%), seguido de insônia (23,66%), ansiedade (18,33%) e casos reduzidos de TOC, com
1,33% dos indivíduos da amostra.
Os psicotrópicos envolvidos no estudo para o tratamento dos distúrbios psiquiátricos
relacionados na pesquisa, bem como o número de usuários, estão representados na Figura 10.
Figura 9. Tipos de distúrbios psiquiátricos apresentados pelos pacientes.
Figura 10. Medicamentos psicotrópicos utilizados pelos pacientes.
68
Entre os antiepilépticos pesquisados, a carbamazepina resultou de maior número de
prescrições, totalizando 35,33% contra 12,33% de prescrições de fenobarbital. Para o
tratamento dos sintomas da depressão e/ou ansiedade a amitriptilina, um antidepressivo
tricíclico (ADT), predominou sobre as prescrições de fluoxetina, um inibidor seletivo da
recaptação da serotonina (ISRS), com 34% e 17,66%, respectivamente. O uso de diazepam,
um benzodiazepínico utilizado para o tratamento da insônia, foi realizado por 23% do total de
entrevistados.
Associações importantes foram verificadas com o uso, pelos entrevistados, de mais de
um psicotrópico para o tratamento de transtornos mentais coexistentes, sendo que 17,33% dos
pacientes afirmaram usar dois tipos de psicotrópicos e, 1,66% relataram três psicofármacos.
Carbamazepina, amitriptilina e diazepam foram as medicações mais recorrentes na pesquisa e,
apesar de o fenobarbital ter ficado em última posição, era principalmente prescrito em
associação com a carbamazepina e, em alguns casos, com a amitriptilina.
Moreno, Moreno e Soares, (1999), descrevem que a carbamazepina pode aumentar o
metabolismo do ADT amitriptilina, reduzindo em até 50% os níveis plasmáticos. Assim, os
ADTs reduzem o limiar convulsígeno podendo comprometer os efeitos de barbitúricos, como
o fenobarbital envolvido na associação carbamazepina-amitriptilina, observada na pesquisa.
Carbamazepina e amitriptilina podem interagir negativamente, tendo a carbamazepina
como agente precipitante. Esta, por induzir as isoenzimas CYP1A2, CYP2C9 e CYP3A4
diminui os níveis plasmáticos da amitriptilina e seus metabólitos, levando-se à perda da
eficácia terapêutica. Em associação com a fluoxetina, os ADTs têm seus níveis plasmáticos
aumentados, uma vez que a fluoxetina inibe múltiplas enzimas do CYP450 e glicoproteína P,
levando-se ao aumento do risco de arritmias e efeitos anticolinérgicos. Em razão desta ação
sobre várias enzimas do CYP450, como a 3A4, 1A2, 2B6 e 2C9, a fluoxetina pode elevar os
níveis plasmáticos da carbamazepina, provocando ataxia, náusea, sedação, disartria, diplopia e
tremores (SOARES, 2009).
Combinações entre fluoxetina e fenobarbital também podem resultar em ineficácia
terapêutica, pois a fluoxetina provoca inibição do metabolismo de barbitúricos e, dentro desta
associação, os níveis plasmáticos do ISRS ficam reduzidos devido à inibição enzimática
promovida. Em combinação com a amitriptilina, a fluoxetina eleva os níveis plasmáticos do
tricíclico já que libera a fração ligada às proteínas e inibe o metabolismo oxidativo. Observouse também administração conjunta entre fluoxetina e diazepam, o que pode resultar em
aumento dos níveis do benzodiazepínico, com conseqüente elevação do efeito sedativo
(MORENO; MORENO; SOARES, 1999).
69
Soares, (2009), reforça o fato de que quase todos os benzodiazepínicos são
biotransformados por enzimas do CYP450, sendo o diazepam substrato para 2C19 e 3A4.
Logo, inibidores 3A4 e 2C19 como a fluoxetina podem aumentar o nível plasmático desse
benzodiazepínico e, indutores dessas enzimas, como a carbamazepina, podem diminuir esses
níveis. Ambas as associações foram verificadas nas prescrições dos pacientes em estudo,
alertando-se para o fato de que associações com carbamazepina podem levar à perda da
eficácia terapêutica, enquanto que interação entre diazepam e fluoxetina responde pelo
aumento de sedação e sonolência no grupo de estudo.
A fim de facilitar a análise, o tempo de uso dos medicamentos envolvidos na pesquisa
foi organizado em intervalos como mostra a Figura 11. Observa-se que os intervalos de tempo
compreendidos entre 1-5 anos e mais de 10 anos foram os mais freqüentes. Registrou-se
menor frequência de uso em tempo inferior a 1 ano.
Figura 11. Intervalo de tempo de uso dos psicotrópicos pelos pacientes.
Tratamentos de longa duração com psicotrópicos podem expor os pacientes a uma
maior suscetibilidade para o desenvolvimento de possíveis interações farmacológicas de
importância clínica, já que no decorrer do tratamento pode haver a necessidade da utilização
de outros medicamentos (SANTOS et al., 2009). De acordo com Cruz et al., (2006), o uso de
psicotrópicos por até três meses apresenta risco praticamente nulo, entre três e doze meses, o
risco aumenta para 10% a 15% e o uso por mais de doze meses apresenta risco de 25% a 40%.
Um exemplo considerável, entre os medicamentos abordados neste estudo, é o uso
prolongado de BZD de ação e meias-vidas longas, como o diazepam, que ultrapassando
períodos de 4-6 semanas pode levar ao desenvolvimento de tolerância, abstinência ou ainda a
70
dependência, principalmente em grupos considerados de riscos, como mulheres idosas,
poliusuários de drogas, doenças psiquiátricas e distúrbios de sono (ORLANDI; NOTO, 2005).
Seguindo essa avaliação, em um estudo realizado por Nordon et al., em 2009, o uso
crônico, aquele ocorrido por mais de 6 meses, possui uma alta prevalência entre os pacientes
mediante as prescrições. As conseqüências do uso de BZD por mais de 3-4 meses pode
ocasionar a perda de sua função ansiolítica e contra a insônia, e possíveis efeitos colaterais
como a perda cognitiva, diminuição da produtividade e maior possibilidade de acidentes de
trânsito, em decorrência do uso a longo prazo.
Diferentemente do que ocorre com o uso de BZD, na prática clínica, o uso de
antidepressivos requer frequentemente, um tratamento de longa duração. Este, por sua vez, é
dividido em fases, de acordo com os sintomas apresentados pelos pacientes, em aguda, de
continuação (até seis meses) e preventiva (após seis meses). Na fase aguda, o objetivo do uso
de antidepressivos é a identificação e melhora dos sintomas, para que não haja o período de
recaída, enquanto a pessoa permanece vulnerável. Na etapa de continuação, a Associação
Psiquiátrica Americana sugere um período de 16-20 semanas com doses completas que são
próximas às doses terapêuticas, para haver uma remissão completa dos sintomas.
Principalmente em pacientes idosos, a terapia de continuação de até dois anos pode ser
necessária após a melhora, já que uma taxa de 50% de recaída é observada. Episódios
recorrentes podem acontecer, sendo necessário o tratamento preventivo, de até cinco anos ou
mais (SOUZA, 1999).
Dessa forma, várias classes de antidepressivos, como os ADTs, representados pela
amitriptilina, e os ISRS, com a fluoxetina, são utilizados pelos pacientes em tratamentos que
podem durar meses ou até mesmo anos, mesmo apresentando diversos efeitos como a
tolerância e a dependência (SILVA et al., 2008).
No caso do tratamento das epilepsias a terapia medicamentosa é a principal forma para
prevenir a ocorrência de crises epilépticas. Portanto, é de fundamental importância a escolha
do medicamento adequado para proporcionar uma melhor qualidade de vida para o paciente
(BETTING; GUERREIRO, 2008).
De acordo com um estudo realizado por Machado, Rocha Neto e Carvalho, (2007),
pode-se considerar que quanto maior o tempo de tratamento, maior é a chance de se alcançar a
remissão (não ocorrência de crises epilépticas): 35% em 2 anos; 57% em 3 anos, 73% em 4
anos; 79% em 5 anos; e 82% em 8 anos. Sendo que a probabilidade de controle completo das
crises diminui pela metade quando as mesmas permanecem por mais de dois anos após o
início do tratamento; e para 33%, se a remissão não for alcançada em cinco anos.
71
O fenobarbital e a carbamazepina foram os medicamentos antiepilépticos analisados
neste estudo, sendo que sua utilização é muito frequente por longos períodos de tratamento,
principalmente quando consideram-se crises epilépticas que resultam em incapacidades
cognitivas nos pacientes.
Portanto, conforme resultados obtidos nesta pesquisa, em que a maioria dos usuários
utiliza os psicotrópicos entre 1-5 anos e por mais de 10 anos, estudos com dados semelhantes
apontam para esse fato, já que na maioria das vezes, os pacientes precisam utilizar esses
medicamentos por longos períodos, porém, desconhecem os riscos de seu uso crônico, já que
não recebem orientação por parte dos clínicos. É também importante ressaltar que constitui
uma prática comum entre os pacientes solicitar previamente ao clínico uma nova prescrição,
sempre que o medicamento está acabando, sem passar previamente por uma nova avaliação
médica (CRUZ et al., 2006).
Em relação aos serviços médicos, 99% (297) dos entrevistados afirmaram receber
acompanhamento médico periodicamente. Apenas 1% (3) dos pacientes alegou não haver
qualquer acompanhamento. A existência de acompanhamento médico reflete não só na boa
conduta de monitoramento dos pacientes com algum transtorno mental, como também
demonstra que as medicações psicotrópicas prescritas estão sendo obtidas por receituários
médicos especiais.
A prescrição de medicamentos é um documento com valor legal de responsabilidade
daqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos. Algumas substâncias,
pelo risco que apresentam à saúde e/ou potencial de sobreposição ou mau uso, ou ainda por
induzirem dependência física ou psíquica têm sua prescrição e dispensação sujeitas a controle
especial. Todas essas substâncias, incluindo os psicotrópicos, têm seu uso controlado por
legislação específica, a Portaria 344 da Secretaria de Vigilância Sanitária, do Ministério da
Saúde, de 12 de maio de 1998, sendo a lista dessas substâncias atualizadas constantemente.
Elas se classificam em duas categorias – substâncias entorpecentes e psicotrópicas – que
exigem formulários específicos de receitas (Notificação de receita A e B) (BRASIL, 1998).
Definições empregadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
tratam a receita como sendo a prescrição escrita de determinado medicamento, contendo as
informações de uso para o paciente, efetuada por profissional legalmente habilitado.
Juntamente à receita, está vinculada a Notificação de Receita que autoriza a dispensação dos
medicamentos sujeitos ao controle especial das listas A1, A2 (entorpecentes), A3, B1
(psicotrópicas), C2 (retinóica para uso sistêmico) e C3 (Imunossupressoras).
72
Todos os medicamentos psicotrópicos envolvidos nessa pesquisa encaixam-se em
alguma dessas listas, sendo o fenobarbital e o diazepam pertencentes à lista B1 (Lista das
substâncias Psicotrópicas) e a amitriptilina, a carbamazepina e a fluoxetina à lista C1 (Lista
das outras substâncias sujeitas ao controle especial).
As receitas de controle especial, segundo regulamentação da Portaria 344/98, devem
ser emitidas em duas vias carbonadas, para a dispensação dos medicamentos e substâncias
contidas nas listas A2, C1 e C5 (CAMARGO et al., 2005). As características dos receituários
B1 e C1 dos medicamentos envolvidos na pesquisa estão resumidas no Quadro 5.
Características dos Receituários B1 e C1
Lista
Tipo de Receita
Ampolas
B1 (Psicotrópicos)
Notificação Receita
B1 – Azul
5
C1 (Psicoativos)
Receita de Controle
especial/ Branca/
em duas vias: a
primeira retida na
farmácia ou
drogaria e, a
segunda via, para o
paciente
5
Validade das
receitas após
prescritas
30 dias – Válida
somente no
território emitente
30 dias – Válida em
todo território
brasileiro
Quantidade
máxima por
receita
Quantidade para 60
dias de tratamento
Quantidade para 60
dias de tratamento
Quadro 5. Características dos receituários especiais de substâncias das listas B1 e C1 segundo a Portaria 344/98 –
ANVISA.
Fonte: Centro de Vigilância Sanitária (CVS).
Apesar de toda essa regulamentação para a dispensação dos chamados “medicamentos
controlados”, alguns estudos apontam o uso irracional e uma série de práticas inadequadas
que envolvem a prescrição desses medicamentos (CAMARGO et al., 2005). No estudo
realizado na unidade de saúde em questão, 1% dos pacientes relataram não haver
acompanhamento médico durante o período de uso dos psicotrópicos, o que pode indicar que,
pelo fato de o paciente fazer o uso do mesmo psicotrópico por muito tempo, os médicos e/ou
pacientes acham desnecessário a troca de informações consideradas repetitivas; ou mesmo
que esses medicamentos, em alguns casos, estão sendo prescritos sem muitos cuidados.
Foi observado que 186 entrevistados apresentaram a necessidade de utilização de
outros medicamentos provenientes de prescrições médicas, sendo que deste total, 57,52%
eram hipertensos, 15,59% diabéticos, 40,32% relataram utilizar outros medicamentos para o
tratamento de labirintite, artrite, colesterol, problemas cardíacos, esofágicos, intestinais,
73
trombose, polineuropatia, reumatismo e uso de anticoncepcionais. Menos de 1% desta parcela
afirmou apresentar problemas renais, hepáticos e de coagulação. Observou-se também que
29,03% desses pacientes utilizavam, além dos psicotrópicos, dois tipos de medicações
diferentes para o tratamento de patologias coexistentes, principalmente hipertensão e diabetes;
8,6% precisavam administrar três ou mais medicamentos em associação com psicotrópicos.
Nesse contexto, a politerapia mostra-se útil para o tratamento de patologias
coexistentes, entretanto, a combinação de fármacos sem prévio conhecimento de suas
propriedades químicas pode resultar em ações adversas às ações esperadas, podendo reduzir a
eficácia do tratamento e/ou favorecer a ocorrência de reações adversas de diferentes
gravidades (MARCOLIN; CANTARELLI; GARCIA JÚNIOR, 2004).
A automedicação mostrou ser uma prática comum entre a maioria dos participantes da
pesquisa, sendo que 84% destes afirmaram se automedicar sem qualquer supervisão médica.
Um hábito muito comum na população brasileira é o uso de substâncias de ação
medicamentosa sem o aconselhamento e/ou acompanhamento de um profissional de saúde
qualificado (CASTRO et al., 2006). No Brasil pelo menos 35% dos medicamentos são
adquiridos através da automedicação, ou seja, para cada dois medicamentos prescritos, pelo
menos um é utilizado sem orientação médica, sendo comum a reutilização de receitas
(MELO; RIBEIRO; STORPIRTIS, 2006). Esse alto índice pode decorrer das dificuldades no
acesso aos serviços de saúde, já que muitas vezes o paciente precisa ficar horas em uma fila e,
às vezes, esperar dias e até meses para ser atendido por um médico (AQUINO, 2008).
Entende-se por automedicação como uma forma de auto-atenção à saúde, consistindo
no consumo de um produto com o objetivo de tratar ou aliviar sintomas ou doenças, ou
mesmo de promover a saúde, independentemente da prescrição profissional. A automedicação
pode ser praticada de diferentes maneiras: adquirindo o medicamento sem receita em
estabelecimentos comerciais ou públicos, compartilhando medicamentos com outros membros
da família e/ou amigos, utilizando sobras de medicamentos, reutilizando receitas antigas e
prolongando ou interrompendo precocemente a dosagem e o período de tempo indicados na
receita (LOYOLA FILHO et al., 2002).
Segundo Rozenfeld, (2003), as taxas de automedicação são mais prevalentes na
população geral do que entre os idosos. No caso da população geral, estima-se que os
medicamentos “autoprescritos” correspondam 40% daqueles utilizados pelas pessoas; já em
relação aos idosos a proporção de produtos adquiridos sem prescrição médica seria de apenas
18%. Essa diferença pode ser atribuída a um maior cuidado à saúde do idoso, visto que são
mais frágeis e necessitam de maiores critérios para a utilização de medicamentos, pois, são
74
mais suscetíveis a apresentar reações adversas, além de apresentaram intrinsecamente quadros
mórbidos de maior gravidade e requerer maiores cuidados por assistência especializada.
Entre os problemas causados pela prática da automedicação podem-se destacar as
dificuldades em diagnosticar uma doença grave, interferir negativamente em um processo
patológico, utilização de dosagens insuficientes ou excessivas, provocar interações
medicamentosas de grande importância com outros tratamentos realizados pelos pacientes,
produzir efeitos secundários e potenciais riscos à vida dos usuários (SILVA et al., 2005).
Os principais medicamentos utilizados pelos indivíduos da pesquisa, através da
automedicação, foram agrupados em classes farmacológicas citadas na Figura 12.
Figura 12. Principais classes terapêuticas utilizadas pelos pacientes provenientes da
automedicação.
Observou-se que os analgésicos constituem o principal grupo farmacológico utilizado
pelos pacientes em paralelo com psicotrópicos, seguido dos antitérmicos, antiulcerogênicos e
relaxantes musculares. Em menor número foram citados os antifúngicos e outros como
antigripais e vitaminas. Esses dados são achados importantes para esclarecer a grande
facilidade na aquisição de algumas classes terapêuticas, o que resulta geralmente da prática da
automedicação realizada pelos pacientes.
Resultados semelhantes foram obtidos em uma pesquisa realizada por Bortolon et al.,
(2008), em que as classes de medicamentos com maior freqüência de utilização provenientes
de automedicação foram os analgésicos, antipiréticos e antiinflamatórios, seguidos pelos
medicamentos para o trato gastrintestinal, suplementos minerais e vitamínicos, medicamentos
para o sistema cardiovascular e antialérgicos.
75
Loyola Filho et al., (2002), desenvolveu uma pesquisa na cidade de Bambuí e pôde
constatar uma alta prevalência de medicamentos utilizados por meio da automedicação. Entre
eles estavam os analgésicos/antipiréticos (47,6%), seguidos pelos que atuam sobre o aparelho
digestivo – antiespasmódicos, antiácidos e antidiarréicos – (8,5%), antibióticos ou
quimioterápicos (6,2%) e vitaminas, tônicos ou antianêmicos (4,7%).
Em um estudo realizado por Bastiane et al., no ano de 2005, revelou que os principais
medicamentos utilizados no contexto da automedicação pertenciam às seguintes classes
terapêuticas: 47% os analgésicos, 23% antitérmicos e 16% os anti-inflamatórios. Esses dados
confirmam diversos estudos realizados em todo o mundo, apontando que o uso de analgésicos
é o mais realizado pela prática da automedicação, ressaltando a importância em se verificar
que altas doses de paracetamol pode gerar uma grande toxicidade, e frequentemente são
observados problemas gástricos resultantes do uso indiscriminado de ácido acetilsalicílico,
além de várias discussões em relação à toxicidade apresentada pela dipirona.
Estudos levantados por Mota e seus colaboradores, em 2010, alertam para os riscos de
altas dosagens de analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios, que podem levar ao
aparecimento de efeitos anticolinérgicos, como delírios e alucinações.
Os analgésicos são uma classe heterogênia de medicamentos sem efeito antiinflamatório, usados, clinicamente ou por automedicação, no tratamento da dor (SALVATTI,
2005), sendo o paracetamol e a dipirona os analgésicos mais relatados pelos pacientes da
pesquisa. O paracetamol é considerado seguro em doses terapêuticas, mas em superdosagens
pode ser hepatotóxico, principalmente se seu uso estiver associado à ingestão de bebidas
alcoólicas (WANNMACHER, 2005).
Nos casos de superdosagem, o paracetamol pode
interagir com a carbamazepina, devido a esta induzir enzimas microssomais hepáticas,
acelerando o metabolismo do paracetamol, visto que um raro aumento do metabolismo do
paracetamol pode conduzir a aumento anormal nos níveis de metabólitos tóxicos no fígado
(BUENO et al., 2009). Em pacientes com doenças hepáticas, a meia-vida do paracetamol
pode se prolongar, mas não há aumento da atividade do citocromo P450 (WANNMACHER,
2005).
Não foram encontrados relatos de riscos de associações entre essa classe de
medicamentos com psicotrópicos, entretanto essas medicações podem interferir na ação de
outras medicações provenientes de prescrições médicas, como pode acontecer com o uso de
anticoagulantes com paracetamol.
A preocupação com os efeitos hepáticos são sustentadas pelo fato de que muitos
medicamentos são inativados por sistemas metabólicos presentes no fígado, como o sistema
enzimático citocromo P450. Após a administração, os medicamentos circulam através do
76
organismo e passam pelo fígado, onde as enzimas irão atuar inativando as drogas ou alterando
sua estrutura, de modo que os rins possam filtrá-las. Algumas drogas conseguem alterar esse
sistema enzimático fazendo a inativação de uma droga ocorrer com maior rapidez ou lentidão
que o habitual. Assim, por exemplo, apesar de os barbitúricos, como o fenobarbital,
aumentarem a atividade enzimática no fígado, algumas drogas tornam-se menos eficazes
quando tomadas durante o mesmo período. Por isso, os médicos as vezes precisam aumentar
as doses de certos medicamentosa para compensar esse tipo de efeito (FLEMING;
GOETTEN, 2005).
A figura 12 demonstra que o percentual de pacientes que fazem uso de antiinflamatórios também é significativo durante a prática da automedicação, sem preocupações
com os possíveis efeitos que poderiam surgir em associações com os psicofármacos. Os antiinflamatórios, principalmente os não-esteroidais, são amplamente utilizados para o tratamento
da dor decorrente de processos inflamatórios (MOTA et al., 2010). Em tratamento de dores
crônicas, a combinação de analgésicos antiinflamatórios com psicotrópicos mostra-se eficaz
(SALVATTI, 2005). Não foram encontrados registros nas bases de dados pesquisadas sobre
interações indesejáveis entre antiinflamatórios e medicamentos psicoativos.
Outra classe de medicação amplamente utilizada pelos entrevistados constitui-se de
antiulcerogênicos, sendo a ranitidina, a cimetidina e o omeprazol os mais relatados.
Antiulcerosos como a ranitidina e a cimetidina bloqueiam a secreção do ácido gástrico. Todos
os agentes que inibem a secreção do suco gástrico podem alterar a biodisponibilidade e a taxa
de absorção de algumas drogas sensíveis a mudanças no pH gástrico. A cimetidina inibe a
atividade do citocromo P450 reduzindo o metabolismo de muitas substâncias que são
substratos para oxidases hepáticas de função mista. No entanto sua administração prolonga a
meia-vida de vários fármacos, como os anti-hipertensivos (simpaticolíticos ou drogas de ação
central beta-bloqueadoras) e praticamente todos os Psicotrópicos envolvidos nesse estudo
(anticonvulsivos, sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos)
com relatos de rigidez muscular e opistótono em associações com a fluoxetina. Tais
interações, se não diagnosticadas precocemente, pode causar intoxicações severas no paciente,
o que pode exigir a redução da dosagem ou alteração do regime posológico (FLEMING;
GOETTEN, 2005).
Estudos levantados por Faria e Cassiane no ano de 2011, sugerem que o uso
simultâneo de omeprazol e carbamazepina pode resultar em risco de toxicidade pela
carbamazepina, uma vez que o antiulcerogênico aumenta o tempo de eliminação e a
concentração sérica da carbamazepina. Neste caso, os sinais de toxicidade incluem: ataxia,
77
nistagmo, diplopia, cefaléia, vômitos, apnéia, convulsões e coma. Informações contidas em
uma bula de Omeprazol, do laboratório ARISTON, alertam também para o risco de interações
durante o uso concomitante com Diazepam, podendo prolongar o tempo de eliminação do
benzodiazepínico. Esse efeito é explicado pela metabolização do omeprazol ser realizada por
via hepática através do citocromo P450 2C19 (CYP2C19), enzima também envolvida no
metabolismo do diazepam.
Apenas uma pequena parcela da população em estudo relatou utilizar antifúngicos sem
prescrição médica, para o tratamento de corrimentos vaginais e, também, de micose.
Informações fornecidas por Oliveira, (2009), apontam os maiores riscos de associações
medicamentosas entre alguns psicotrópicos e fluconazol, principal antifúngico empregado no
tratamento da candidíase. Assim, o grau de interação do fluconazol com a amitriptilina é
elevado, aumentando os riscos de toxicidade desse psicofármaco e de efeitos cardiotóxicos.
Isso ocorre, pois o fluconazol inibe o citocromo P450, reduzindo o metabolismo hepático da
amitriptilina.
A associação da fluoxetina com fluconazol também é perigosa causando
prolongamento do intervalo QT (tempo correspondente ao início da despolarização até a
repolarização dos ventrículos cardíacos), elevando-se os riscos de cardiotoxicidade, causando
arritmia cardíaca severa, taquicardia ventricular e fibrilação. O uso do antifúngico durante a
terapêutica com carbamazepina apresenta grau moderado de interação podendo-se elevar os
efeitos tóxicos da carbamazepina (nistagmo, diplopia, dor de cabeça, apnéia, convulsão e
coma), uma vez que, por inibir o citocromo P450 CYP3A4, o fluconazol aumenta os níveis
séricos da carbamazepina. Essa ação inibitória também responde pelos elevados riscos de
ocorrência de toxicidade com benzodiazepínicos, podendo levar o paciente à sedação
excessiva e a efeitos hipnóticos prolongados (OLIVEIRA, 2009), principalmente em
populações idosas onde o tempo de meia vida dos benzodiazepínicos apresenta-se mais
elevado e responde pelo aumento da mortalidade na população geriátrica (ANDRADE;
SILVA; FREITAS, 2004).
Entre as outras medicações não psicotrópicas provenientes de prescrição médica, os
anti-hipertensivos e antidiabéticos correspondem a 73,11% das prescrições em um grupo de
186 indivíduos. Uma vez que são administrados juntamente com psicotrópicos, diversas
reações indesejáveis podem ocorrer caso não haja aconselhamento médico e farmacêutico ao
paciente.
Anti-hipertensivos são medicamentos que agem na pressão arterial, causando
hipotensão. Isolados ou em combinações, os medicamentos dessa classe terapêutica podem
78
agravar a depressão, causar impotência, sedação e tontura quando a pessoa se levanta. Quando
anti-hipertensivos são ingeridos associados com antidepressivos tricíclicos, como a
amitriptilina (caso verificado na amostra em estudo), ocorre o aumento da ação hipotensora e
risco de hipotensão ortostática. Quando associados com neurolépticos ocorre aumento do
efeito hipotensor e risco de hipotensão ortostática devido ao mecanismo de efeito aditivo.
Antidepressivos associados com clonidina (anti-hipertensivo) inibe o efeito hipotensor da
clonidina, elevando-se a pressão arterial (FLEMING; GOETTEN, 2005).
O captopril foi o principal medicamento utilizado para o tratamento da hipertensão nos
indivíduos entrevistados. É um inibidor da enzima conversora da angiotensina sendo
empregado para o tratamento de doenças cardiovasculares como hipertensão arterial
sistêmica. O captopril principalmente em indivíduos que fazem dieta hipossódica ou usam
diuréticos, está associado à hiponatremia, ou seja, níveis séricos de sódio abaixo de 130
mmol/L. Este efeito também é observado com o uso de inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ex.: fluoxetina), antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina) e carbamazepina, de
tal forma que a administração de captopril com esses psicofármacos apresentam potencial
teórico de sinergismo na redução do sódio sérico, acentuando-se o efeito hipotensor. O uso de
diuréticos, como a furosemida, para auxiliar no tratamento da hipertensão também pode
resultar em potencialização da hiponatremia em associação com a classe de psicotrópicos
apresentada (MARCOLIN; CANTARELLI; GARCIA JÚNIOR, 2004).
Informações contidas na bula do antidiabético DAONILR (Glibenclamida) do
laboratório Sanofy-Aventis Farmacêutica Ltda., alertam para o risco de interações desse
medicamento em uso com psicotrópicos. A associação de DAONIL com fluoxetina pode
desencadear reações hipoglicêmicas devido à potencialização do efeito hipoglicemiante da
glibenclamida. Em contrapartida, o uso diário de DAONIL com barbitúricos, como
fenobarbital, provoca atenuação do efeito hipoglicemiante da glibenclamida com conseqüente
aumento da glicose sanguínea. Todas essas associações foram verificadas na população em
estudo onde, além do uso com psicotrópicos, antidiabéticos eram frequentemente utilizados
com terapias anti-hipertensivas. Estudos realizados por Lopes e Wainer, (2004), apontam que
durante o uso de anti-hipertensivos beta-bloqueadores com insulina (antidiabético), esta tem
seu efeito potencializado, podendo até levar o paciente à morte. Essa combinação também tem
como efeito a redução dos sintomas relativos à hipoglicemia, o que dificulta seu diagnóstico.
Apesar de menos de 1% dos entrevistados terem relatado associações de
psicofármacos com anticoagulantes, interações importantes podem acontecer entre essas
classes terapêuticas. Há relatos de perda do controle anticoagulante com a introdução da
79
fluoxetina. Nortriptilina e amitriptilina também foram relacionadas a aumento do nível
plasmático e da meia-vida de anticoagulantes como o Warfarin. A carbamazepina, por ser
indutora da enzima CYP2C9, reduz o efeito anticoagulante, por aumentar o metabolismo do
Warfarin (MARCOLIN; CANTARELLI; GARCIA JÚNIOR, 2004).
Medicações para terapêutica de outras patologias relatadas na pesquisa, como para
polineuropatia, reumatismo, problemas renais, hepáticos também devem ser estudadas quanto
à possíveis interações com psicotrópicos, pois muitas dessas associações podem resultar em
ineficácia terapêutica e mesmo expor o paciente à riscos de morte. É certo que em hepatopatas
os riscos de reações adversas com fármacos de metabolismo hepático estão mais propensas a
se manifestarem, podendo inclusive aumentar o tempo de meia-vida de alguns fármacos como
a fluoxetina, principalmente em população senil (FAUSTINO, 2010).
Mulheres em idade fértil relataram o uso de anticoncepcionais juntamente com
algumas das medicações psicotrópicas envolvidas na pesquisa. Cuidados especiais devem ser
tomados, pois alguns destes medicamentos podem prejudicar a eficácia de anticoncepcionais,
a exemplo do que se observa com a associação anticoncepcional-carbamazepina. A
carbamazepina, por indução, aumenta a biotransformação e diminui a eficácia dos
anticoncepcionais, podendo levar à gravidezes indesejáveis (SOARES, 2009).
Cerca de 31% dos pacientes que utilizaram outros medicamentos além dos
psicotrópicos relataram sentir algum efeito colateral, relacionado na Figura 13. Tal qual podese observar, os sintomas mais comumente relatados estão descritos na coluna “outros”, que
inclui dormência e amargo na boca, sudorese, mal-estar e sonolência; tontura/vertigens são
amplamente citados, seguidos de dores no estômago, dores de cabeça, náuseas e vômitos e
insônia. Aqueles sintomas que foram mencionados com menor frequência incluem alterações
nos batimentos cardíacos e diarréia. Vale ressaltar que aproximadamente 6,33% dos pacientes
identificaram a ocorrência de dois desses sintomas simultaneamente; e 6,66% relataram sentir
entre três ou mais dos sintomas descritos.
Em uma pesquisa realizada por Fleming e Goetten, em 2005, sobre os medicamentos
mais utilizados por pacientes idosos, foi constatado que 7% dos pacientes participantes da
pesquisa relataram sentir algum sintoma após utilizar os medicamentos, decorrentes de
associações daqueles de venda livre e psicotrópicos. Esses sintomas podem estar relacionados
aos efeitos colaterais, ou possíveis interações medicamentosas em idosos, sendo as náuseas
como os sintomas mais comumente relatados.
Segundo Andrade, Silva e Freitas, (1999), medicamentos como os benzodiazepínicos,
neurolépticos, sedativos/ hipnóticos, antidepressivos, diuréticos em geral, antiarrítmicos e
80
digoxina quando associados provocam um maior risco de quedas na população acima de 60
anos, o que possivelmente está relacionado com sintomas como tonturas e vertigens.
Figura 13. Principais sintomas observados pelos pacientes devido às associações de
psicotrópicos com outras classes terapêuticas.
Alguns fármacos prescritos podem causar prejuízos funcionais, principalmente nos
idosos, por desenvolver eventos adversos potencialmente arriscados, quando utilizados em
associação. Agentes sedativos como os benzodiazepínicos causam sedação excessiva durante
o dia e aumento de quedas e fraturas; antidepressivos provocam hipotensão com maior
frequência; os anti-inflamatórios não esteroidais ocasionam efeitos secundários no SNC, além
do potencial risco de desenvolver agranulocitose; hipoglicemiantes orais causa hipoglicemia
prolongada e uma secreção inadequada de hormônio diurético; em relação aos analgésicos
pode ocorrer redução de sua ação, até mesmo sérios efeitos no SNC, incluindo dependência,
sedação, confusão e alucinações; anticoagulantes provocam cefaléia, vertigens e distúrbios
sobre o SNC; medicamentos utilizados para o coração gera impotência e um elevado risco de
exacerbar a depressão; e relaxantes musculares potencializam os efeitos anticolinérgicos
produzidos por outros medicamentos (OLIVEIRA, 2008).
Assim como os dados obtidos nesta pesquisa os efeitos colaterais normalmente
observados decorrentes da administração de psicotrópicos com outros medicamentos
utilizados na prática clínica, encontram-se boca seca, visão embaçada, constipação, retenção
urinária, vertigem, ganho de peso e sonolência. Os fármacos mais comumente envolvidos
nessas interações farmacológicas com psicotrópicos são analgésicos como o AAS e antihipertensivos (ANDRADE; ANDRADE; SANTOS, 2004).
Um fator agravante observado durante as entrevistas foi à falta de orientação aos
pacientes no ato da entrega dos medicamentos na farmácia da unidade de saúde em estudo, já
81
que 84% dos entrevistados relataram não receber quaisquer tipos de informações a respeito do
uso correto dos medicamentos. Durante a entrevista, muitos pacientes alegaram não haver
necessidade de informações, uma vez que o médico, durante a consulta, lhes informa tudo
sobre a administração do medicamento. Outra parcela também informou que devido ao uso
contínuo dos medicamentos controlados, já estão habituados com a posologia e, por isso, é
desnecessário as orientações.
Aqueles que afirmaram serem orientados no ato da dispensação, receberam as
informações por técnicos de enfermagem (70,83%), auxiliares de enfermagem (27,08%) e
outros profissionais (2,09%). Nenhum destes pacientes relatou receber orientações, acerca dos
medicamentos utilizados, de enfermeiras ou do profissional farmacêutico responsável pela
farmácia da unidade de saúde.
Essa informação é reforçada pelos resultados obtidos ao se questionar se o
entrevistado em algum momento já havia recebido orientação do farmacêutico da unidade
sobre o medicamento. Como resposta 96,33% afirmaram nunca terem recebido qualquer tipo
de atendimento por parte do farmacêutico da unidade. Apenas 3,66% responderam que em
algum momento receberam orientações deste profissional, sendo estas somente quanto à
forma de uso dos medicamentos, o que não envolvia o ato da dispensação.
Apesar de 74,33% dos entrevistados reconhecerem a obrigatoriedade da presença do
profissional farmacêutico nas unidades de saúde, apenas 5,66%, dos 300 pacientes envolvidos
na pesquisa, conhecem o profissional farmacêutico da Unidade de Saúde Jundiaí Dr. Ílion
Fleury Júnior.
Como demonstrado na Figura 14, há divergências quanto ao conhecimento da função
do profissional farmacêutico por parte da população, principalmente no que ser refere ao
papel deste profissional na unidade de saúde. Do total entrevistado, uma parcela significativa
acredita que a função do farmacêutico seja meramente a entrega dos medicamentos prescritos
nas receitas, sendo a função de informação exercida pelo médico. Mais da metade dos
entrevistados (53%) entendem que o papel do farmacêutico é apenas o esclarecimento de
dúvidas sobre os medicamentos quando necessário; para 2% dos entrevistados o farmacêutico
tem papel apenas administrativo; e, 25% entendem a real função deste profissional, que
envolve desde a entrega dos medicamentos às orientações necessárias, exercendo a verdadeira
atenção farmacêutica.
82
Figura 14. Principais funções do farmacêutico estabelecidas pelos pacientes.
De acordo com o Código de Ética Farmacêutico Brasileiro a atuação profissional
farmacêutica inclui atitudes, comportamentos, co-responsabilidades e habilidades na
prestação da farmacoterapia, a fim de alcançar resultados terapêuticos eficientes e seguros,
privilegiando a saúde e qualidade de vida do paciente. Para isto, a prática da Atenção
Farmacêutica é o caminho a ser tomado para se alcançar esse bem estar dos pacientes, já que
envolve macrocomponentes como a educação em saúde, orientação farmacêutica,
dispensação, atendimento farmacêutico e seguimento farmacoterapêutico (OLIVEIRA et al.,
2005); além de reduzir os gastos com a assistência médica e proporcionar uma maior
segurança aos usuários dos medicamentos (OLIVEIRA; FREITAS, 2008).
Para Andrade, Silva e Freitas, (1999), a atenção farmacêutica constitui um exercício
exclusivo do profissional farmacêutico, cujo objetivo é melhorar a qualidade de vida dos
pacientes, mediante a busca da cura da doença, redução e/ou eliminação da sintomatologia,
detenção do progresso da doença e ainda a prevenção do aparecimento de outras patologias.
Para tanto, é necessário identificar e solucionar os problemas reais e potenciais relacionados
com os medicamentos, e ainda prevenir possíveis problemas associados com a terapia
medicamentosa. Assim, a atuação do farmacêutico tem influências decisivas quanto à adesão
ao tratamento e a minimização de erros durante a administração dos medicamentos, a fim de
alcançar os resultados terapêuticos desejados pelos pacientes.
O farmacêutico, nesse contexto, é o profissional da saúde mais bem preparado para
realizar o controle da farmacoterapia, devido à sua acessibilidade para com os pacientes,
apresentando um papel decisivo na educação dos pacientes em relação ao uso racional de
medicamentos, tanto aqueles de venda livre, quanto os provenientes de prescrição médica,
83
uma vez que, ao mesmo tempo em que o medicamento é considerado um importante insumo
no processo de atenção à saúde, pode também se constituir em fator de risco quando utilizado
de maneira inadequada (AMARAL; REIS; PICON, 2006). Assim, à medida que o
profissional farmacêutico estabelece um vínculo de confiança com o paciente, ancoradas no
tripé “farmacêutico-paciente-medicamento”, haverá maior compreensão a respeito dos riscos
decorrentes do uso irracional de medicamentos e consequentemente poderão ser observados
benefícios para a melhoria da saúde dos mesmos (SILVA et al., 2005).
A ausência de uma atenção farmacêutica qualificada pode comprometer o processo de
cura e/ ou manutenção da saúde, podendo até mesmo agravar a situação clínica do paciente,
provocando transtornos para os usuários e prejuízos para os sistemas públicos de saúde. As
consequências são observadas principalmente em pacientes que fazem uso crônico de
psicotrópicos, apresentando uma necessidade especial de acompanhamento farmacêutico, já
que essas substâncias atuam modificando as reações no Sistema Nervoso Central, sendo
essencial a conscientização dos mesmos, quanto ao correto uso dos medicamentos, garantindo
uma maior adesão ao tratamento farmacológico, um processo difícil pela própria patologia
apresentada nesses pacientes; reintegrando esses pacientes ao convívio social e reduzindo os
danos provocados por esses transtornos mentais (OLIVEIRA; FREITAS, 2008).
Portanto, a Intervenção Farmacêutica no sistema público de saúde é uma ferramenta
eficiente para a promoção da saúde, detectando e prevenindo eventos adversos, otimizando a
terapia farmacológica e solucionando os problemas relacionados aos medicamentos. Para a
realização de todas essas atividades, é necessário ter a sua disposição uma estrutura e um
serviço de farmácia com qualidade (com uma orientação e acompanhamento do farmacêutico
adequado), por meio da educação em saúde e com um fácil acesso à população (NUNES et
al., 2008). A incorporação efetiva do farmacêutico às equipes de saúde garante ainda a
melhoria na utilização dos medicamentos, com redução dos riscos de morbimortalidade, e seu
trabalho nos serviços públicos de saúde pode proporcionar uma farmacoterapia com os
menores custos possíveis à sociedade.
84
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos nesta pesquisa mostraram que o uso de psicotrópicos pelos
pacientes entrevistados é freqüentemente acompanhado por diversas outras medicações, sejam
elas provenientes de prescrições médicas ou de automedicação, caracterizando a chamada
politerapia. Embora em muitos casos a politerapia seja imprescindível para a terapêutica de
determinados pacientes, ela está relacionada com um espectro amplo de reações adversas e
interações medicamentosas, já que não há acompanhamento médico e farmacêutico
adequados para o monitoramento dos medicamentos envolvidos nesta prática.
As comparações dos dados obtidos na pesquisa com estudos já publicados mostraram
que os psicotrópicos como a fluoxetina, amitriptilina, fenobarbital, carbamazepina e diazepam
estão frequentemente envolvidos em interações farmacológicas quando associados entre si, ou
quando a associação decorre da administração concomitante com outras classes de fármacos
não atuantes no SNC, como anti-hipertensivos, antidiabéticos, antiulcerogênicos e
antifúngicos. O maior registro de uso dessas associações ocorreu em pessoas idosas, que,
justamente por suas debilidades físicas, estão mais propensas a sofrerem com os resultados
dessas interações.
O exercício da atenção farmacêutica foi praticamente nulo na amostra estudada, o que
reflete na carência de serviços farmacêuticos de qualidade a que as unidades públicas de
saúde estão expostas. Os pacientes vêem as farmácias desses estabelecimentos como meros
postos de distribuição de medicamentos, cabendo apenas ao médico a importância de
esclarecer quaisquer dúvidas a respeito da forma correta de se utilizarem as medicações
prescritas.
Portanto, faz-se necessário um melhor enfoque dos profissionais da saúde,
principalmente do profissional farmacêutico, sobre as corretas orientações que devem ser
transmitidas ao pacientes no ato da dispensação de medicamentos, principalmente quando há
o envolvimento de substâncias modificadoras do SNC. Além disso, a população deve ser
conscientizada quanto aos perigos que a automedicação pode lhes trazer, e também quanto ao
verdadeiro papel do profissional farmacêutico para a sociedade.
Estudos mais aprofundados devem ser realizados para a investigação e confirmação
das diversas associações farmacêuticas com medicamentos psicotrópicos, a fim de possibilitar
maiores cuidados e rigidez no processo de dispensação desses fármacos com conseqüente
melhora na terapêutica e redução de custos nos serviços públicos de saúde.
85
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Brasileira de Medicina – Otorrinolaringologia (RBM-ORL), v. 7, n. 1, p. 25-27, 2000.
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2001.
96
Universidade Estadual de Goiás
Unidade Universitária de Ciências Exatas e Tecnológicas
Bacharelado em Farmácia
Anexo A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Você está sendo convidado para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após
ser esclarecido sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine
ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador
responsável. Em caso de recusa você não participará da pesquisa e não será penalizado de
forma alguma.
Instituição: Universidade Estadual de Goiás (UEG)
Curso: Farmácia
Título: Possíveis interações farmacológicas entre psicotrópicos e a politerapia realizada por pacientes
adultos
Pesquisadora principal: Profª MSc Cristiane Alves da Fonseca / Telefone: 9090 - 9265-6979
Pesquisadoras participantes: Danyelle Francisca Ribeiro / Telefone: 9014 (64) 9968-6828
Érika Karolyne Nere Camarço Lima / Telefone: 9090 - 9139-2026
CEP-UniEVANGÉLICA: Telefone: (62) 3310-6736
Os Telefones para contato servem para garantir que você possa entrar em contato a qualquer
momento, seja antes, durante ou após o estudo, e tirar todas as suas dúvidas com as
pesquisadoras, mesmo em ligações a cobrar.
O objetivo desta pesquisa é identificar quais são as reações mais comuns que você apresenta
ao utilizar mais de um medicamento ao mesmo tempo, como por exemplo, um medicamento para dor
de cabeça e outro para pressão.
Caso você aceite participar desta pesquisa, você responderá um questionário, que está dividido
em três partes, contendo perguntas a respeito dos tipos de medicamentos que você utiliza e as reações
observadas por você quando há a mistura desses medicamentos. Em média, você levará de 10 a 15
minutos para responder o questionário, e poderá também tirar dúvidas com as pesquisadoras, caso
ache necessário. E se você não concordar, poderá desistir da pesquisa a qualquer momento, sem ter
qualquer tipo de punição ou prejuízo.
Os riscos com esta pesquisa são o possível desconforto em responder ao questionário e/ou a
falta de tempo para respondê-lo. Mas, se você não puder responder agora, pode marcar data e horário
para responder em outro dia.
97
Os benefícios com esta pesquisa são propor soluções para diminuir os riscos com o mau uso
dos medicamentos e melhorar o tratamento. Esses resultados serão feitos a partir da análise das
reações que você apresenta ao utilizar vários medicamentos por automedicação ou ainda pela falta de
orientação do farmacêutico.
Os resultados obtidos nesta pesquisa serão utilizados somente para fins científicos para
desenvolver o Trabalho de Conclusão de Curso e ficarão guardados por cinco anos sob os cuidados
das pesquisadoras Danyelle Francisca Ribeiro e Érika Karolyne Nere Camarço Lima. Após esse
período serão publicados em revistas e em seguida destruídos.
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu, _____________________________________, RG no _______________, abaixo assinado,
concordo voluntariamente em participar do estudo acima descrito, como sujeito. Declaro ter sido
devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador ___________________________ sobre os
objetivos da pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios
envolvidos na minha participação. Foi me dada à oportunidade de fazer perguntas e recebi telefones
para entrar em contato, a cobrar, caso tenha dúvidas. Fui orientado para entrar em contato com o CEPUniEVANGÉLICA (Telefone para contato: (62) 3310-6736), caso me sinta lesado ou prejudicado.
Foi-me garantido que não sou obrigado a participar da pesquisa e posso desistir a qualquer momento,
sem qualquer penalidade. Recebi uma cópia deste documento.
Anápolis,____de________________de 2011.
_________________________
__
_
_____
Pesquisador Responsável
______
__________
Entrevistado
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do
sujeito em participar.
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: __________________________
______ Assinatura: _______________
____
Nome: _______________________ ______ ______Assinatura: ___________ __________
98
Universidade Estadual de Goiás
Unidade Universitária de Ciências Exatas e Tecnológicas
Anexo B – Questionário para a identificação de Possíveis Interações Farmacológicas
entre Psicotrópicos e a Politerapia Realizada por Pacientes Adultos na Unidade de
Saúde Jundiaí Dr. Ílion Fleury Júnior da cidade de Anápolis/GO.
PARTE I
1.1 Idade:
________________________________
1.2 Sexo:
( ) Feminino
distúrbio(s) abaixo?
( ) Depressão
( ) Ansiedade
( ) Epilepsia/Convulsão
( ) Insônia
( ) Transtorno Obsessivo Compulsivo
( ) Masculino
1.3 Escolaridade:
( ) Ensino Fundamental
( ) Ensino Médio
( ) Curso Técnico
( ) Ensino Superior Incompleto
( ) Ensino Superior Completo
( ) Outro _______________________
1.4 Renda Mensal:
( ) 0-1 salário mínimo
( ) 2 salários mínimos
( ) 3 salários mínimos
( ) 4 ou mais salários mínimos
1.5 Você tem algum vício?
( ) Sim
( ) Não
1.6 Em caso afirmativo, qual(is) desse(s)
abaixo:
( ) Cigarro
( ) Bebidas alcoólicas
( ) Drogas
( ) Outro(s) _____________________
PARTE II
2.1 Você é portador de qual(is) desse(s)
distúrbio(s) abaixo?
( ) Depressão
( ) Ansiedade
( ) Epilepsia/Convulsão
distúrbio(s) abaixo?
( ) Depressão
( ) Ansiedade
( ) Epilepsia/Convulsão
2.2 Qual(is) do(s)
abaixo você utiliza?
( ) Amitriptilina
( ) Fluoxetina
( ) Fenobarbital
( ) Carbamazepina
( ) Diazepam
medicamento(s)
2.3 Você utiliza esse(s) medicamento(s)
há quanto tempo?
________________________________
2.4 Você tem acompanhamento médico
utilizando os medicamentos listados
acima?
( ) Sim
( ) Não
2.5 Você utiliza outros medicamentos
provenientes de prescrição médica?
( ) Sim
( ) Não
2.6 Em caso afirmativo, para o
tratamento de qual(is) doença(s)
abaixo?
( ) Hipertensão
( ) Diabetes
( ) Problemas renais
( ) Problemas hepáticos
( ) Problemas de coagulação
( ) Outro(s) _____________________
________________________________
2.7 Você costuma se automedicar?
( ) Sim
( ) Não
99
( ) Problemas de coagulação
( ) Outro(s) _____________________
________________________________
2.7 Você costuma se automedicar?
( ) Sim
( ) Não
2.8 Em caso afirmativo, qual(is) desse(s)
medicamento(s) abaixo você utiliza?
( ) Analgésicos – Ex.: Dipirona, AAS..
( ) Antifúngicos – Ex.: Fluconazol ...
( ) Anti-inflamatórios – Ex.:
Nimesulida, Diclofenaco ...
( ) Antitérmicos – Ex.: Paracetamol...
( ) Relaxantes musculares – Ex.:
Dorflex...
( ) Antiulcerogênicos – Ex.: Ranitidina,
Omeprazol...
( ) Outro(s) _____________________
________________________________
PARTE III
3.1 Após tomar o(s) medicamento(s),
você costuma sentir algum efeito
colateral?
( ) Sim
( ) Não
3.2 Em caso afirmativo, qual(is) do(s)
sintoma(s) listado(s) abaixo?
( ) Dor de cabeça
( ) Tontura/Vertigens
( ) Insônia
( ) Diarreia
( ) Náuseas e vômitos
( ) Dores no estômago
( ) Alterações dos batimentos
cardíacos
( ) Outro(s) _____________________
________________________________
3.3 Ao adquirir o(s) medicamento(s)
nesta unidade de saúde, você costuma
receber algum tipo de orientação?
( ) Sim
( ) Não
3.4 Em caso afirmativo, a orientação
recebida é realizada por:
( ) Enfermeira(s)
( ) Técnico(s)
( ) Auxiliar(es)
( ) Farmacêutico
( ) Outro(s) _______________________
__________________________________
3.5 Você tem conhecimento da
obrigatoriedade da presença do
profissional farmacêutico nas unidades
de saúde?
( ) Sim
( ) Não
3.6 Para você qual(is) é a(s) principal(is)
função(ões) do farmacêutico?
( ) Entregar o medicamento conforme
consta na receita
(
) Esclarecer dúvidas sobre o
medicamento
( ) Entregar e dar orientações a respeito
do medicamento
( ) Administrar a farmácia
( ) Outro(s) _______________________
__________________________________
3.7 Ao adquirir o medicamento nesta
unidade de saúde você já recebeu
orientação do farmacêutico sobre o
medicamento?
( ) Sim, sempre
( ) Frequentemente
( ) Raramente
( ) Não
3.8 Em caso afirmativo, qual(is) deste(s)
tipo(s) de orientação(ões)?
( ) Forma de uso do medicamento
( ) Reações adversas
( ) Melhor horário para administrar o
medicamento
( ) Esclarecer dúvidas em relação à não
administrar junto à outros medicamentos
( ) Outro(s) _______________________
__________________________________
3.9 Você conhece o farmacêutico desta
unidade de saúde?
( ) Sim
( ) Não
100
Anexo C: Folha de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UniEvangélica.