Neurociência e Saúde Mental

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Neurociência e Saúde Mental
ZUMBIDO NO OUVIDO
Centro de Otorrinolaringologia de Coimbra
www.orlcoimbra.pt
Dá-se o nome de zumbido, ou ainda acúfeno, tinnitus ou tinido, a uma
sensação auditiva cuja fonte não advém de estímulo externo ao organismo, é um
sintoma associado a várias formas de perda auditiva.
Ele pode ser causado por exposição prolongada a sons acima do volume
limite para a saúde humana, 85 decibéis, acima do qual é possível causar dano
permanente na audição, e ainda outros problemas, como de circulação.
Vários estudos comprovaram a grande frequência dos zumbidos. Alguns
estudos referem que entre 5% a 20% dos adultos já tiveram zumbidos; 1%
consideram que este está presente e perturba o seu dia a dia, 0.5% queixam- se de que
o barulho é intolerável.
Conceito
A pessoa afetada reporta escutar uma zoeira na cabeça, ouve sons como
sinos, zumbido, apito, campainha, cachoeira, cigarra etc. Pode ser temporária, mas pode
durar dias ou tornar-se permanente.
Estimativas americanas ressaltam que 12 milhões de pessoas apresentam
Tinitus, e destes, pelo menos um milhão apresentam quadros tão significantes que
interferem em suas atividades, pois apresentam dificuldade de ouvir, trabalhar e dormir.
O zumbido pode ser classificado de acordo com seu agente etiológico, em
zumbidos de origem para-auditivas (geralmente de origem vascular ou muscular) e
zumbidos originados no sistema auditivo neurossensorial.
Não existe cura específica ou definitiva para alguns tipos de zumbido
(particularmente os de origem neurossensorial); alguns tratamentos são propostos, como
o uso de aparelhos auditivos, medicamentos, terapias comportamentais e relaxamento,
bem como o tratamento dos distúrbios das articulações temporomandibulares. É
recomendado também, evitar álcool e fumo que podem piorar o quadro, o uso de
protetor auricular se exposto a sons altos e o uso de placa de relaxamento intra-bucal
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diante de alterações nas articulações temporomandibulares, principalmente nos casos de
perda de dimensão vertical de oclusão.
Dentre os zumbidos de origem para-auditiva, a literatura tem apresentado
diversos trabalhos que relacionam as estruturas do ouvido médio e as estruturas
mastigatórias, sendo que os distúrbios das articulações temporomandibulares, causados
por exemplo por maloclusões, são apontados como causadores de determinados tipos de
zumbido.
O zumbido pode definir-se como a sensação subjetiva de barulho na
cabeça ou ouvidos que só o próprio percebe/ouve sem que os outros a sintam. Neste
sentido pode comparar-se o zumbido a uma dor: eu sofro, mas as outras pessoas
não podem perceber o que eu sinto sejam quais forem os meios utilizados para
avaliar essa dor.
Trata-se portanto de uma percepção auditiva fantasma para todos os
outros que não eu. Geralmente origina-se no ouvido ou nas suas conexões cerebrais.
Em casos menos frequentes o médico com um estetoscópio ou outro
instrumento pode perceber também o ruído. Geralmente trata-se de um ruído
produzido por um vaso sanguíneo próximo da orelha ou um espasmo muscular. Neste
caso não são necessários os mesmos exames para investigar nem os mesmos
cuidados que são aconselhados no primeiro caso.
Como aparece o zumbido?
As teorias atuais realçam o papel do sistema auditivo. Simplificando,
podemos dizer que toda a lesão ou mau funcionamento do ouvido pode ser
responsável pelo zumbido. Esta lesão geralmente situa-se no ouvido interno (ou
cóclea), isto é, no órgão sensorial que transforma as vibrações acústicas em estímulos
nervosos. Mas os ouvidos externo e médio, isto é o canal auditivo externo, o
tímpano, os ossinhos que veiculam os sons para o ouvido interno, também podem
gerar acufenos.
Seja qual for a sua origem o sinal anómalo vai ser transmitido ao nervo
auditivo. Este vai transferir a informação fielmente aos centros auditivos cerebrais que
são responsáveis pela análise. Estes são por sua vez “enganados” pela informação que
chega da periferia e não conseguem perceber que o sinal não corresponde a nenhum
barulho exterior.
Algumas vezes o zumbido é gerado diretamente nas vias nervosas auditivas.
Finalmente seja qual for a origem do gerador do zumbido tudo se passa como se este
sinal interno fosse muito importante devido ao seu carácter insólito, sendo
transmitido sucessivamente pelos vários centros cerebrais.
O cérebro não pode ser visto como uma empresa com uma h ierarquia
estanque em que abaixo se situam os empregados e em cima o patrão, mas sim
como uma rede neuronal. Assim as informações que vão chegando a um determinado
local são comparadas, e trocadas por outras de outros centros também importantes e
especializados noutras tarefas. Assim, se toma consciência do sinal que vem da
periferia que se torna audível. Este sistema auditivo funciona como uma cadeia de
alta fidelidade com um microfone, um cabo, um amplificador e um grande
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computador que armazena e utiliza todas as informações que chegam captadas pelos
microfones.
No entanto, ao contrário de um sistema inerte nós temos um cérebro que
tem uma função essencial: ele é capaz de hierarquizar os sinais que chegam,
dando-lhes um valor/significado agradável ou não, de perigo ou não, de interesse ou
não. Esta propriedade permite-nos por exemplo, esquecermo-nos do ruído do motor do
carro mas de notarmos se surgir alguma anomalia sonora que possa significar uma
avaria. Assim, também a pessoa que tem um zumbido, tem tendência a focalizar-se
nesse ruído que se torna por vezes incomodativo.
Causas
Várias são as causas que podem dar ensejo ao sintoma, tais como muita
exposição a sons altos, outros problemas de saúde, tais como, alergias, tumores,
problemas cardiovasculares, alterações na região do pescoço, inflamação do ouvido
médio nas crianças, perda auditiva por doença das meninges (meningite), tumor
cerebral, diabetes, e muito importante, problemas na área da coluna cervical. O uso de
alguns medicamentos também podem causar Tinitus, tais como os pertencentes aos
grupos dos diuréticos, antibióticos, cardíacos, e de combate ao câncer. É importante
salientar que esta enfermidade deve ser tratada por uma equipe multidisciplinar
(otorrinolaringologistas, dentistas, fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas e
musicoterapeutas) devido sua origem multifatorial. Diversos trabalhos relacionam os
sintomas auditivos subjetivos à íntima relação anatômica e ontogenética entre o ouvido
médio e estruturas mastigatórias (nos casos de perda da dimensão vertical de oclusão,
má oclusão, deglutição atípica, apertamento de dentes, ranger de dentes, entre outras).
Estudos mostram que o zumbido também pode ser causado quando a cóclea,
que é a parte fundamental do sistema auditivo humano responsável por transformar um
sinal acústico em um sinal elétrico, é seriamente afetada. Na cóclea estão localizadas as
células ciliadas cuja distribuição é similar a um teclado de piano. Quando as ondas
sonoras atingem essas células, elas convertem as vibrações em correntes elétricas que
nossos nervos auditivos levam para o cérebro. Cada uma dessas células ciliadas é
responsável por detectar uma vibração ou uma frequência específica de som, assim
como cada tecla de um piano é responsável por emitir uma frequência de som
específica. Quando essas células são danificadas, elas começam a ‘gritar’, pois seus
estereocílios ficam danificados e continuam enviando, por engano, informações sonoras
ao cérebro. Sendo assim, o zumbido ocorre porque as pontas de alguns estereocílios
romperam-se.
Num estudo mais recente, investigadores da Universidade da Austrália
Ocidental (University of Western Australia) descobriram que o tinitus estava associado
a um aumento de atividade nos neurónios onde os sons são processados. Este facto está
ligado a alterações nos genes envolvidos na regulação da atividade desses neurónios.
Isto significa que alguns canais de transmissão de sinais a certos neurónios estarão
bloqueados, enquanto outros estarão mais excitados (abertos) que habitualmente, ao
invés de abrirem e fecharem com normalidade.
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Exemplos de causas, entre outras:
 Um ruído súbito de alto volume, como uma explosão ou a exaustão de
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um motor a jato;
Exposição prolongada a ruídos ambientais, incluindo música alta através
de alto-falantes (em boates ou em concertos e shows), aparelhos de som,
ambientes de trabalho barulhentos sem proteção auricular (ex: industrial,
automobilístico)
Perda de audição
Traumatismo craniano, especialmente no caso de fratura da base craniana
Drogas: Overdose de aspirina, diuréticos e outros
Disfunção temporomandibular e da coluna vertebral principalmente em
sua porção cervical
Otite
Otosclerose
Cera de ouvido
Síndrome de Ménière
Dente siso impactado
Hipertensão e aterosclerose
Neuroma acústico
Anemia severa e falha renal
Estresse e depressão
Problemas da tiróide, como hipertireoidismo ou hipotireoidismo
Líquido na orelha
Perfuração do tímpano
Danos na cóclea e no nervo auditivo - VIII par craniano.
Qual é a importância da surdez no aparecimento e manutenção do
zumbido?
Se algumas pessoas que se queixam de zumbidos têm uma audição normal,
a maioria tem uma baixa da audição, geralmente por afecção do ouvido interno. Isto não
significa que haja uma relação entre a importância da perda auditiva e o facto de ter
um zumbido. Também não significa que exista uma relação entre o zumbido e um
agravamento da perda auditiva. Isto é, podemos ter pessoas com um zumbido muito
invalidante e com uma pequena perda auditiva e, inversamente, pessoas que se
queixam essencialmente de uma perda auditiva, negligenciando o facto de ter um
zumbido.
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Quem se deve consultar quando surge um zumbido?
Para estudar os Zumbidos é necessário fazer um EXAME
COMPLETO de âmbito físico e psicológico e saber muitos pormenores sobre o
“Indivíduo” portador de Zumbidos.
Assim, tratando-se de uma “Matéria Multidisciplinar” é importante
começar por consultar o seu médico assistente ou de Medicina Interna no sentido de
despistar problemas gerais como HTA, diabetes, hipercolesterolemia, anemia ou
outro.
Não se pode deixar de efetuar um “EXAME
ESPECIALIZADO” de
OTORRINOLARINGOLOGIA. Este médico é que poderá procurar uma causa mais
precisa para o seu zumbido. Ele vai avaliar o seu nível de audição, caracterizar o
zumbido e iniciar um tratamento em função dos resultados obtidos. Pode haver
necessidade de fazer mais ou menos exames para encontrar uma causa possível para o
seu zumbido mas geralmente é excepcional que um zumbido seja o sintoma de uma
doença grave.
Por vezes também deverá
abranger-se outras áreas de estudo como
NEUROLOGIA,
PSICOLOGIA/PSIQUIATRIA,
SAÚDE
Ocupacional/SócioProfissional, etc. Por fim, não se deve esquecer o AMBIENTE CULTURAL (Usos
e Costumes) em que o Doente se encontra inserido.
É COM ESTE TIPO DE PREOCUPAÇÕES BÁSICAS QUE
DEVEMOS TRABALHAR PARA PROCURAR SOLUCIONAR DE MODO
CORRECTO O SOFRIMENTO DO DOENTE PORTADOR DE ZUMBIDOS .
Porque é que algumas pessoas se sentem tão incomodadas pelo
seu zumbido e outras não?
Parece estar em causa o sistema nervoso que analisa o sinal, atribuindo
maior ou menor importância ao zumbido.
Quais são os fatores que vão fazer a diferença?
No momento de aparecimento do zumbido o estado emocional da
pessoa é importante. Um estado depressivo, ansioso ou stressado favorece o
aparecimento e a manutenção do zumbido. Existem filtros a nível cerebral que
nalgumas pessoas vão permitir uma gestão automática deste sinal que do ponto de
vista fisiológico é insignificante. Este fenómeno de filtragem existe para todos os
sentidos (tacto, odor, visão, gosto) e permite uma análise e triagem do sinal sem
que uma pessoa se dê conta, por simples automatismo, como fazemos diariamente
quando “olhamos sem ver” ou “ouvimos em entender”.
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Como se explica a intolerância aos barulhos fortes?
Muitos doentes queixam-se não só do zumbido mas de uma intolerância
aos ruídos intensos. Isto acontece quando a surdez associada é devida a um
atingimento coclear. Estes fenómenos explicam que os sons fracos sejam mal
percebidos e os sons fortes sejam intoleráveis especialmente na presença de surdez,
principalmente nos agudos. É por isso que as pessoas idosas pedem para se repetir
mas se lhes falam mais alto elas reclamam que “não é preciso gritar que não são
surdas!”. A este fenómeno chama-se recrutamento.
Um fenómeno mais raro é a hiperacusia que é a incapacidade de suportar
os barulhos ambientais habituais, ao ponto de os sentir como uma verdadeira dor. É
como se a nível cerebral o sistema de filtragem não funcionasse bem e desse esta
impressão de barulhos agressivos.
Felizmente o tratamento destas situações é possível isoladamente ou em
associação ao tratamento do zumbido.
Como fazer para tratar?
Se excluirmos algumas situações concretas, como rolhão de cerúmen,
otite média aguda, entre outros, de tratamento imediato, casos há que exigem uma
abordagem diferente.
Todos já ouvimos frases do tipo “não há nada a fazer, tem de
suportar o zumbido toda a sua vida.
As soluções terapêuticas vão passar pela diminuição da percepção central
do barulho/ zumbido. O médico deve fornecer ao paciente instrumentos que lhe
permitam lidar com as consequências do zumbido de forma a permitir que deixe
de ter consciência do mesmo.
Que técnicas terapêuticas?
Para a grande maioria dos acufenos temos de utilizar terapêuticas
combinadas:
Modificação do Estilo Vida
Melhorar padrões de sono, a pratica de exercício físico regular, uma
dieta equilibrada (evitar sal, álcool, fumados, determinados queijos consumo excessivo
café, chocolates, corantes, conservantes.), evitar consumo tabaco, reduzir ansiedade e
stress vida diária são mandatórios.
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Evite medicamentos potencialmente ototóxicos, salicilatos antiinflamatórios
não esteróides, antibióticos aminoglicósidos, quinino, agentes de quimioterapia,
contraceptivos orais...
Técnicas de relaxamento
O objetivo é ensinar ao doente como descontrair rapidamente de modo a
ter autocontrolo sobre a mente e o corpo para que consiga lidar da melhor maneira com
as consequências do acufeno.
Enriquecimento sonoro ambiental
Consiste na utilização de sons externos no ambiente do doente para
diminuir a percepção do zumbido. Por analogia, basta pensar numa vela acesa num
quarto escuro, o seu brilho é intenso. Quando as luzes são acesas, o brilho da vela
esmorece. Com a presença de sons exteriores o zumbido torna-se menos perceptível.
Abrir as janelas de Verão, colocar CD com sons da Natureza (ondas do
mar, floresta...), purificadores de ar, ventoinhas, televisão, rádio,.. são exemplos que
podem ser aplicados na sua vida diária.
O objectivo é evitar o silêncio.
Os tratamentos vasculares, vulgo vasodilatadores, têm o seu papel
durante um período limitado, em determinadas situações.
Os ansiolíticos para ajudarem a conciliar o sono são medicamentos
utilizados com frequência.
O tratamento do SNC
Os zumbidos são comparados à dor. No entanto não existe um
medicamento anti-zumbido como existem anti-álgicos (aspirina por ex.). Mas por
vezes a dor não cede a este tipo de medicamentos, principalmente quando nasce de
certos mecanismos do SNC. Assim pode ser necessário recorrer a medicamentos
antidepressivos ou antiepilépticos, mesmo não existindo depressão nem epilepsia.
Alguns zumbidos também melhoram significativamente com estes medicamentos.
Os mecanismos centrais que originam estes zumbidos são assim semelhantes aos que
geram estas dores particulares. Além disso, estes medicamentos melhoram a
repercussão desta sensação desagradável sobre o psiquismo. Deve ter-se contudo
atenção ás doses da medicação para evitar efeitos secundários.
Tratamentos instrumentais
Dividem-se os doentes em 2 grupos: os que são incomodados pelo zumbido
e, os que têm uma surdez invalidante. No primeiro caso utilizamos um gerador de
ruído, no segundo, um aparelho auditivo.
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Gerador de ruído
Trata-se de um aparelho que não amplifica o som e como tal não serve
para pessoas surdas. Eles fabricam um ruído doce e contínuo que a pouco e pouco vai
distraindo o sistema auditivo do zumbido. Com efeito, este é mais incomodativo no
silêncio do que com barulho (raramente o contrário). Assim coloca-se este pequeno
aparelho no ouvido e utiliza-se várias horas por dia. O único problema é a duração de
vários meses necessária para começar a apreciar os resultados deste tratamento.
O primeiro objetivo é procurar a diminuição do carácter agressivo do
zumbido e depois a perda da sua percepção. Este último objetivo é raramente atingido,
contudo a qualidade de vida melhora significativamente porque o zumbido deixa de ser
sentido como agressivo.
Nalguns casos, principalmente alturas de maior stress, poderá surgir uma
recidiva, que se deve controlar recolocando novamente o aparelho.
Este tratamento também é eficaz na hiperacusia isolada ou acompanhada
de zumbido.
Aparelho auditivo
É fácil de perceber que as pessoas que não ouvem bem não percebem os
sons exteriores abaixo de uma determinada intensidade. Ora o zumbido é bem
percebido no silêncio. A existência de surdez acentua assim a percepção do
zumbido. A solução é evidente! Deve-se ampliar os sons exteriores com um
aparelho auditivo. Assim resulta não só uma melhoria da audição como uma
diminuição da percepção e do carácter agressivo do zumbido. Isto acontece porque
por um lado se colocam em concorrência o zumbido e o som exterior, por outro há
uma evolução das estruturas auditivas para um funcionamento próximo do que
existia antes da perda auditiva. Também existem próteses auditivas que emitem um
ruído suplementar se o desejarmos para os casos de surdez e zumbido.
Qual o objetivo final no tratamento do zumbido?
A finalidade é chegar a uma habituação. O mesmo é dizer, esquecer-se de
que o zumbido existe!
Todos os sistemas sensoriais são susceptíveis a uma habituação
neurofisiológica.
Por exemplo: se entramos num quarto onde está um ramo de flores
bem cheirosas, percebemos imediatamente o odor, mas passadas umas horas, deixamos
de o sentir. Este fenómeno de habituação corresponde a uma atenuação ou ao
desaparecimento de uma percepção. Entretanto, outra pessoa que entre no quarto vai
assinalar a presença desse odor que nós já não sentimos, prova de que podemos deixar
de perceber um estímulo que ainda existe! Se este odor fosse perturbador/ inquietante
(gás por ex.) nós teríamos, inversamente, tendência a reforçar a percepção, inspirando
mais forte até tratar da fuga. Percebemos assim que o que conta no odor é o sentido
escondido, o que ele representa, mais que o estímulo sensorial por si. São as s uas
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características que determinam a possibilidade ou não de acionar os processos de
habituação.
Conclusão
Devemos considerar que existem soluções para ratar o zumbido embora
parciais, contudo com uma melhoria significativa na maioria dos casos. Compreender o
porquê de um zumbido, qual o seu mecanismo provável, saber que não é sinónimo de
patologia grave ou de uma ameaça séria para a saúde bem como a atenuação do
zumbido ou a habituação neurofisiológica são motivos para diminuir a ansiedade e
começar a curar-se.
Há vários grupos a realizar investigações sobre a fisiologia e patologia
do ouvido interno e vias auditivas centrais. Destas atividades nasce o progresso, por
exemplo, técnicas de perfusão de moléculas diretamente no ouvido interno.