sociedade brasileira de terapia intensiva

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
Flaviana Ribeiro de Medeiros Batista Freire
A Importância da Espiritualidade e Religiosidade Aplicada ao Paciente em
Unidade de Terapia Intensiva
João Pessoa
2016
Flaviana Ribeiro de Medeiros Batista Freire
A Importância da Espiritualidade e Religiosidade Aplicada ao Paciente em
Unidade de Terapia Intensiva
Artigo apresentado à Banca Examinadora do
Programa de Mestrado Profissionalizante da
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como
requisito para obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva.
Orientador: Mestre Viña-Del-Mar da Silva Martins
JOÃO PESSOA – PB
2016
Flaviana Ribeiro de Medeiros Batista Freire
A Importância da Espiritualidade e Religiosidade Aplicada ao Paciente em
Unidade de Terapia Intensiva
Dissertação apresentada ao Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva
– MPTI, da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI, como
requisito final para obtenção do titulo de Mestre.
Data de Aprovação:_____/____/____
BANCA EXAMINADORA
______________________________________
Orientador
______________________________________
Examinador
RESUMO
A presente pesquisa abordou a importância da espiritualidade e religiosidade
aplicada ao paciente em unidade de terapia intensiva. Visto que atualmente,
profissionais de saúde, pesquisadores e a população em geral, têm valorizado e
reconhecido a importância da dimensão espiritual e/ou religiosa na saúde É
considerada uma temática complexa mas que pode ser relevante para o
enfrentamento do paciente, família e profissionais diante da gravidade da doença e
da terminalidade.
O processo metodológico teve como tipo de pesquisa bibliográfica, a busca dos
dados se deu através das publicações indexadas nas seguintes bases de dados
online: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), além de periódicos e livros. Os critérios
de inclusão foram, trabalhos publicados na língua portuguesa; em formato de artigo,
monografias, dissertação, normas e resoluções com resumos disponíveis na integra,
no período de 2004 a 2015. Desta forma o presente estudo tem como objetivo
analisar sistematicamente os estudos acerca da temática
espiritualidade e ou
religiosidade aplicada à saúde do paciente em unidade de terapia intensiva e
caracterizar a relevância deste estudo foi compreender de que forma a
espiritualidade ou religiosidade pode influenciar e contribuir no enfrentamento do
paciente e da família diante da gravidade de uma doença ou terminalidade.
DESCRITORES: Espiritualidade. Religiosidade. Unidade de Terapia Intensiva.
Terminalidade.
INTRODUÇÃO
Atualmente, profissionais de saúde, pesquisadores e a população em geral,
têm valorizado e reconhecido a importância da dimensão espiritual e/ou religiosa na
saúde. A prática da assistência a saúde das pessoas que envolvem o campo da
espiritualidade humana, tem despertado grande interesse da sociedade, pois
estudos
científicos
evidenciam
a
relevância
no
enfrentamento
frente
ao
acometimento de doenças bem como a adesão ao tratamento, principalmente aos
doentes crônicos ou terminais.
O termo espiritualidade deriva do latim spiritus que significa “a parte essencial
da pessoa que controla a mente corpo”, (Rizzardi; Teixeira; Siqueira, 2010 apud
Pereira 2015). Eliopolus (2010) define que a espiritualidade seria o âmago do ser,
conectando o indivíduo ao Ser divino.
Para alguns a espiritualidade não estaria
conectada à prática de determinada religião e sim com o sentido da vida, com o
senso de humanidade, companheirismo, amizade e amor. (Rocha; Fleck, 2004 apud
Pereira, 2015)
Convém definir que a religiosidade e a espiritualidade, apesar de
relacionadas, não são claramente descritas como sinônimos. A religiosidade envolve
sistematização de culto e doutrina compartilhados por um grupo.
A espiritualidade está afeita a questões sobre o significado e o propósito da
vida, com a crença em aspectos espiritualistas para justificar sua existência e
significados. Espiritualidade poderia ser definida como uma propensão humana a
buscar significado para a vida por meio de conceitos que transcendem o tangível:
um sentido de conexão com algo maior que si próprio, que pode ou não incluir uma
participação religiosa formal. (Guimarães; Avezum, 2007.)
A espiritualidade está ligada tanto à busca do sagrado, por meio da meditação
e orações compenetradas, quanto à solidariedade destinada aos irmãos. (Vaillant,
2010 apud Pereira, 2015)
Religião pode ser definida como um conjunto de crenças e práticas
desenvolvidas no seio de uma comunidade, com rituais nos quais o ser humano
aproxima-se do sagrado. Geralmente suas bases fundamentam-se em textos e
ensinamentos que tentam transmitir ao homem conhecimentos sobrea vida, a morte,
bem como a natureza das coisas do mundo e como todos devem se portar seguindo
determinada conduta moral, conservando o senso de responsabilidade entre as
pessoas. (Keonig, 2012 apud Pereira, 2015).
Muitos estudos se propõem a compreender a relação da espiritualidade com a
saúde, no entanto pouco se sabe a cerca dos fatores que intermedeiam essa
relação e, embora não seja possível determinar com exatidão os mecanismos de
interação da espiritualidade na saúde, Levin e Chaterrs (citado por Gastaud et al,
2006)em seu estudo mostraram que o exercício de atividades espirituais ( a oração
e outros rituais por exemplo)podem influenciar, psicodinamicamente, através de
emoções positivas (como a esperança, o perdão, a autoestima e o amor)sugerindo
que tais emoções podem ser importantes para a saúde , em termos de possíveis
mecanismos psiconeuroimunológicos e psicofisiológicos.
A UTI é um local marcado pela complexidade de cuidados, envolto de
certezas e incertezas acerca da situação de saúde/doença do paciente internado.
Apesar de ser considerado o melhor ambiente para recuperação dos pacientes em
estado crítico ou grave, o ambiente de UTI é visto como frio agressivo e
traumatizante envolvendo o paciente, a família deste e também a equipe
multiprofissional (Abrão FMS, et al.,2014).
Na UTI, os profissionais se voltam apenas para o corpo, os procedimentos
técnicos, a utilização de equipamentos e a manifestação orgânica da doença. Os
sentimentos e aspectos relacionados à espiritualidade acabam sendo ignorados, os
quais poderiam contribuir, direta ou indiretamente, para atender às necessidades
mais importantes do paciente (Correia JN, Rosa K,2011).
A espiritualidade pode ser um aspecto importante para quem vivencia uma
doença grave na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou está próximo da morte, visto
que auxilia no enfrentamento e na aceitação da dor e do sofrimento, ao imprimir
algum significado a eles (Souza SR.et.al., 2006). Um bom relacionamento com Deus
ou a crença em um poder superior permite ao doente e sua família o entendimento e
a aceitação do sofrimento humano, independente da crença religiosa professada
(Puggina AC, Silva MJ, 2009).Religião e espiritualidade podem estar presentes no
momento de uma situação de hospitalização em uma UTI em razão do medo do
desconhecido e do desfecho. Os mecanismos utilizados no enfrentamento podem se
manifestar por meio de gestos, palavras ou acessórios religiosos, tais como: o terço
e a bíblia. (Letícia, et.al., 2012).
De maneira geral, a constatação da espiritualidade/religiosidade como sendo
uma importante dimensão na vida das pessoas vem dando á temática um crescente
reconhecimento e atenção por parte dos pesquisadores e constantes esforços para
integrá-la na prática clínica. (Moreira, 2010 apud Leite, Seminott, 2013). Com
base
no que foi exposto, presente estudo teve como objetivo analisar sistematicamente os
estudos acerca da temática, a importância da espiritualidade e ou religiosidade na
saúde aplicada ao paciente em unidade de terapia intensiva.
A relevância deste estudo foi compreender de que forma a espiritualidade ou
religiosidade pode influenciar e contribuir no enfrentamento do paciente e da família
diante da gravidade de uma doença ou terminalidade.
OBJETIVO
•
Analisar sistematicamente os estudos acerca da temática espiritualidade e ou
religiosidade aplicada à saúde do paciente em unidade de terapia intensiva.
•
Caracterizar a relevância e contribuições deste estudo para o enfrentamento
do paciente, família e dos profissionais diante da gravidade de uma doença ou
terminalidade.
METODOLOGIA
O presente estudo de caráter bibliográfico tem sua fundamentação a partir da
investigação cientifica, visando apresentar um conhecimento à cerca da temática
abordada neste trabalho. Segundo (Martins, 2007) “trata-se de estudo para conhecer
as contribuições cientificas sobre determinado assunto. Tem como objetivo recolher,
selecionar, analisar e interpretar as contribuições teóricas já existentes sobre
determinado assunto”. A pesquisa foi obtida, utilizando-se as bases de dados online
consultados através do site da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS): Literatura Latino
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde- Lilacs, Scientifc Eletronic Library
Online - Scielo, assim como, parecer,resoluções, manuais e normas de órgãos
oficiais específicos que abordam a temática em estudo. Para atingir os objetivos da
pesquisa foram adotados os seguintes critérios de inclusão, trabalhos publicados na
língua portuguesa; em formato de artigo, monografias, dissertação, livros, manuais,
normas e resoluções com resumos disponíveis na integra, no período de 2004 a
2015. Após seleção e analise dos textos, foi realizada a discussão, e conclusão.
REFERENCIAL TEÓRICO
Diante do objetivo proposto neste estudo, torna-se pertinente discorrer sobre
o referencial teórico que sustenta a temática relacionada à importância da
espiritualidade e ou religiosidade para o enfrentamento do paciente em unidade de
terapia intensiva e da família diante da gravidade de uma doença ou da
terminalidade.
1. Aspectos Legais e éticos
A Constituição Federal, em seu artigo 5º, inciso VII, garante, “nos termos da
lei, a prestação de assistência religiosa nas entidades civis e militares de internação
coletiva”. Desta forma, assegura-se a assistência a religiosa nos hospitais.A Carta
dos Direitos dos Usuários da Saúde do Conselho Nacional de Saúde assegura ao
paciente o respeito “aos seus valores éticos, culturais e religiosos” (artigo 4º, inciso
III, d), bem como o “recebimento de visita de religiosos de qualquer credo, sem que
isso acarrete mudança da rotina de tratamento e do estabelecimento e ameaça à
segurança ou perturbações a si ou aos outros” (artigo 4º, inciso XIV). Este
dispositivo legal, portanto, tanto garante a assistência religiosa como faz ressalvas
em relação à segurança e à manutenção da rotina do serviço hospitalar. Orientação
mais específica encontra-se na Lei nº 9.982/2000 que, em seu artigo 1º, diz: “Aos
religiosos de todas as confissões assegura-se o acesso aos hospitais […] para dar
atendimento religioso aos internados […]”. Assim, o paciente tem direito legal a
assistência religiosa, e aos religiosos foi concedida a garantia de acesso aos
hospitais para a respectiva prestação. (Parecer CFM Nº 43/15)
O artigo 2º da Resolução CFM 1.805/2006 assim escreve: “O doente
continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que
levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico,
social e espiritual.”Desta forma assegura-se ao doente uma morte digna permeada
pela dignidade humana.
Além dos aspectos legais e éticos, há aspectos científicos a serem
considerados. Os cuidados paliativos tornaram-se recentemente uma especialidade
médica, e sua definição, atualizada pela Organização Mundial da Saúde em 2002,
inclui a dimensão espiritual por meio dos seguintes termos: “avaliação adequada e
tratamento rigoroso dos problemas não só físicos, como a dor, mas também dos
psicossociais e espirituais”.
Desta forma, faz-se necessário pela equipe multiprofissional o respeito as
crenças e interesses do doente, cabendo ao mesmo o direito de receber ou recusar
o conforto espiritual e moral, bem como a escolha de um membro de sua religião, de
forma a garantir esta assistência espiritual/religiosa e os benefícios ao doente diante
do conforto possibilitado pela sua crença religiosa e espiritual.
2. Espiritualidade/Religiosidade no cuidado com o paciente internado na UTI
Desde os primórdios da formação da sociedade humana, o trabalho em saúde
voltado para a cura e a prevenção das doenças tem se organizado estreitamente
ligado às práticas religiosas. Entre os usuários dos serviços de saúde há um grande
reconhecimento da importância dessa vivência religiosa no enfrentamento das crises
pessoais e familiares que acompanham as doenças mais graves. Também entre
muitos profissionais de saúde é bastante reconhecida a importância da vivência
religiosa na estruturação do sentido e significado de suas práticas, o que é
fundamental na elaboração da motivação para o empenho no trabalho e na
orientação ética das condutas no atendimento cotidiano, bem como na avaliação dos
impasses pessoais da prática profissional. São numerosos os grupos de vivência e
reflexão religiosa entre os profissionais de saúde. (Vasconcelos,E.,2010)
A religião e a ciência romperam relações no passado, mas têm se
reaproximado sobretudo nos últimos dois séculos. Sob a ótica de autores como Jeff
Levin, Harold Koening e Dolores Krieger, desenvolveram importantes e significativas
pesquisas este campo e deram grandes contribuições com seus respectivos
trabalhos,
na
tentativa
de
unir
corpo
e
a
mente,
a
Ciência
e
a
Religião.(Pereira,V.,2015)
A partir do final do século XX, o tema da correlação entre vida religiosa e
espiritualidade com os níveis de saúde da população passou a merecer amplo
interesse de pesquisadores de várias instituições acadêmicas. Um número
considerável de pesquisas mostra que a participação como membro de religiões
está fortemente associada a um comportamento saudável. Quase todas as religiões
ditam comportamentos com relação à saúde, à doença e à morte. Para as pessoas
que seguem uma religião, muitas das doutrinas ou ensinamentos de sua fé oferecem
orientação moral e prática com relação a como promover, conservar ou recuperar a
saúde ou o bem-estar físico e emocional. (Vasconcelos,E.,2010)
LEVIN, 2011 Aponta para o resultado de pesquisas onde segundo suas
observações, a religiosidade ou a espiritualidade constituem um fator de proteção
para a saúde, bem como afirma em seus estudos que foram observados a
diminuição da taxa de mortalidade de enfermidades graves, como o câncer e
doenças cardiovasculares, nos indivíduos religiosos. Além disso, chama a atenção o
fato de que o interesse do médico pela religiosidade do paciente melhora a relação
entre ambos (Pereira et al, 2013).
Massonetto,2007 ressalta que “os profissionais de saúde devem viver a
espiritualidade em sua vida pessoal e no exercício da profissão, a fim de realmente
contribuirem para melhorar a saúde das pessoas”.
A espiritualidade presente no cuidado com o indivíduo internado não invade
sua opção, mas ajuda-o a ter menos sofrimento, maior segurança e aceitação dos
momentos difíceis, contribuindo para que tanto ele quanto seus familiares tenham
melhor qualidade de vida,como nos esclarecem (Manenti;Soratto,2012).
A espiritualidade tem a ver com nós mesmos quando mergulhamos em nosso
interior e experimentamos a realidade como um todo. O espírito é aquele momento
de nossa consciência que nos abre a percepção de que somos parte de um todo e
que pertencemos a esse todo.(Boff, L.,2006)
É fundamental, em um processo de interação, o compromisso emocional dos
profissionais com aqueles que requerem ajuda para serem cuidados e como é
importante
desenvolver a capacidade de enfrentar diferentes situações em um
ambiente como a UTI, o que contribui para que , os pacientes e familiares trilhem
caminhos que possam reduzir o sofrimento. No cuidado terapêutico, pacientes e
familiares devem ser respeitados em sua individualidade, seus direitos e valores. O
paciente precisa ser reconhecido como um ser integrante de uma família, por isso
algumas considerações e cuidados devem ser centrados nela, propiciando, assim,
um clima acolhedor, humanizado, espiritualizado e de proximidade. Essa integração
necessita o envolvimento da equipe, da família e do paciente, considerando
aspectos físicos, emocionais, éticos, sociais e espirituais do cuidar. (Silveira et. al.,
2005)
“Cuidar na UTI desvela-se por envolver a expressividade do ser humano, por
meio da presença, da preocupação, da solidariedade e da afetividade de quem cuida
para quem é cuidado”. A espiritualidade se faz presente no mundo do cuidado
terapêutico na UTI. O homem pela sua essência é considerado um transcendente,
sua dimensão espiritual interage como força impulsionadora e motivador.
(Lucena;Crossetti.,2004). A espiritualidade é reconhecida no ser humano como
essência do ser. O cuidar espiritualmente caracteriza-se por compreender,
relacionar-se, comunicar-se, interagir e estar com o outro. O cuidar espiritualmente
caracteriza-se por compreender, relacionar-se, comunicar-se, interagir e estar com o
outro,“Humanizar responde pela convivialidade, pela solidariedade, pelo amor e pelo
respeito. Logo humanizar corresponde a cuidado”(Waldow ,2007).
Silveira et. al. (2005) comentam que, num envolvimento com o outro,
precisamos entender a necessidade do reconhecimento e da aceitação de nós
mesmos como pessoas distintas e termos a capacidade de perceber os outros como
únicos, o que requer conhecimento, introspecção, autodisciplina, franqueza e
liberdade para nos revelarmos como seres humanos dotados de emoções e
sentimentos.
Fica evidente que na afirmação das autoras (Manenti;Soratto,2012) que a
interferência da fé, das orações, do acolhimento, da humanização, das emoções e
dos sentimentos se faz presente ao prestar um cuidado espiritual. A espiritualidade
interfere no processo de recuperação dos pacientes quando esta é vivida pela
própria equipe e pela família. A espiritualidade é parte integrante do indivíduo, é ela
que lhe possibilita encontrar significado e propósito para a vida, motivando-o e
dando-lhe razão para viver. A família busca na espiritualidade respostas, força,
consolação e esperança para o processo vivenciado. Confiar no poder de Deus,
estar com Ele e com nós mesmos, buscando a paz, sendo amigo um do outro,
amando as pessoas e auxiliando-as!
Desta forma ressalta-se a importância da equipe multiprofissional e o apoio a
família no cuidado ao paciente que se encontra internado na Unidade de Terapia
Intensiva, ambos comprometendo-se com o aspecto emocional e espiritual, uma vez
que juntos, equipe intensivista, paciente e família passam pelo processo de
sofrimento, evidentemente na singularidade pertinente a cada um, mas que
consequentemente estabelecerá uma relação de confiança mútua entre ambos, o
que de fato subjetivamente ou não, favorecerá os benefícios subjetivos ou não ao
paciente, família e consequentemente a equipe.
3.
Terminalidade na Unidade de Terapia Intensiva
A espiritualidade, a fé, a espera de um milagre e a crença numa força maior
se faz presente no mundo da UTI. O reconhecimento da espiritualidade como parte
do paciente é revelada como essência do ser. O ser humano, ao se colocar na
perspectiva de espiritualidade, ressignifica os momentos de dor e sofrimento,
avançando em um processo de autoconhecimento e individuação. A espiritualidade,
parte da essência, é comum à pessoa humana, ou seja, está disponível a quem
desejar, não se limita exclusivamente a uma religião específica. (Sinsen, Crossetti,
2004 apud Oliveira, 2014).
Atualmente, cerca de mais de 70% dos óbitos dos pacientes que se
encontram hospitalizados, ocorrem mais especificamente no ambiente das unidades
de terapia intensivas, o que confirma o sentimento das pessoas com relação a este
setor crítico, de repulsa, medo... Pois este lugar os “aproxima da morte”, diante da
possibilidade de irreversibilidade da doença. No ambiente crítico como a Unidade de
Terapia Intensiva torna-se imprescindível priorizar a comunicação da equipe
multiprofissional com o paciente e seus familiares, uma vez que uma má
comunicação acarretará conflitos no tratamento do paciente que se encontra em
estado terminal.
Os cuidados ao paciente terminal em Unidade de Terapia Intensiva é
importante a interatividade, atuação interdisciplinar, o respeito aos valores e
crenças, a singularidade e particularidade, solidariedade, fortalece a confiança do
paciente e seus familiares.
O processo da espiritualidade na equipe multiprofissional deve servir como
apoio em direção para o preparo da equipe diante do sofrimento e morte do paciente
e, ao mesmo tempo, servir de suporte para os envolvidos que estão sofrendo por
uma perda ou doença.(OLIVEIRA,2014).
Diante da possibilidade de irreversibilidade da doença e da morte, esta última
vamos chamar de luto e entender como um ritual de passagem. Assim, serão cinco
os estágios a serem vivenciados.
Primeiro Estágio: negação e isolamento. A Negação e o Isolamento são
mecanismos de defesas temporários do Ego contra a dor psíquica diante da
morte. Em geral, a Negação e o Isolamento não persistem por muito tempo.
Segundo Estágio: raiva. Os relacionamentos se tornam problemáticos e todo o
ambiente é hostilizado pela revolta de quem sabe que vai morrer. Nessa fase, a dor
psíquica do enfrentamento da morte se manifesta por atitudes agressivas e de
revolta; – porque comigo? Terceiro Estágio: barganha. A maioria dessas barganhas
é feita com Deus e, normalmente, mantidas em segredo. Nessa fase o paciente se
mantém sereno, reflexivo e dócil (não se pode barganhar com Deus, ao mesmo
tempo em que se hostiliza pessoas). Geralmente este movimento volta-se para à
religiosidade. Quarto estágio: A Depressão aparece quando o paciente toma
consciência de sua debilidade física, quando já não consegue negar suas condições
de doente, quando as perspectivas da morte são claramente sentidas. Aqui a
depressão assume um quadro clínico mais típico e característico; desânimo,
desinteresse, apatia, tristeza, choro, etc. Quinto estágio: Nesse estágio o paciente já
não experimenta o desespero e nem nega sua realidade. Esse é um momento de
repouso e serenidade antes da longa viagem, estágio de aceitação em paz, com
dignidade e bem estar emocional, o paciente e família experimenta o processo até a
morte em clima de serenidade, de conforto, bem como de colaboração para com o
paciente.
Percebe-se que é imprescindível que seja respeitado o tempo de
entendimento do paciente e a decisão da família, pois, o processo do morrer envolve
inúmeros sentimentos, diante das adversidades enfrentadas por parte do paciente e
dos familiares, não podendo ser considerado somente do ponto de vista racional.
Durante o tratamento de um paciente terminal muitas das medidas
curativas/restaurativas, podem configurar tratamento fútil, tais como: nutrição
parenteral ou enteral, administração de drogas vasoativas, terapia renal substitutiva,
instituição ou manutenção de ventilação mecânica invasiva e, inclusive, a internação
ou permanência do paciente na UTI. Existe um enorme desgaste emocional dos
membros da equipe que conduzem o tratamento do paciente em condição terminal
nas UTIs. Portanto, essa equipe deve ser reconhecida como provedora, mas
também como objeto dos cuidados. Para tal sugere-se que sejam oferecidos
treinamento e educação continuada, que capacite os profissionais, de modo
permanente. (Moritz et.al.,2008).
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A vivência da espiritualidade cultiva o amor ao próximo, proporcionando tanto
ao profissional como ao paciente criticamente enfermo um cuidado mais integral,
como estratégia para o alívio da dor, sofrimento, bem como para o processo
eminentemente de morte. Esse exercício diário possibilita uma relação de intimidade
com Deus.
Portanto,
quanto
à
temática
em
análise
evidenciou
que
há
um
reconhecimento ético da importância da dimensão espiritual e/ou religiosa do doente
bem como que este tem o direito de receber o cuidado necessário. Os artigos
mostraram a importância dessa dimensão campo da espiritualidade/religiosidade e
estas oferecem muitas oportunidades de estudo e pesquisa de maneira que possa
trazer relevantes contribuições positivas mesmo diante da complexidade do assunto.
Pertinente enfatizar que a adoção de estratégias que possibilitem a dimensão
do cuidar espiritual na prática clínica do paciente em unidade de terapia intensiva
contribui para o cuidar humanizado e holístico.
Sugere-se que outros avanços relacionados a esta temática é de suma
importância para a melhoria da qualidade do cuidado prestado bem como o
entendimento do paciente diante da hospitalização em unidade de terapia intensiva,
a prática da espiritualidade e a atitude religiosa constitui uma dimensão importante
na compreensão do paciente, familiares e profissionais, diante do enfrentamento da
doença ,das possibilidades terapêuticas e na terminalidade.
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