Nefro 6 - HAS Secundária.
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Aula 6 – Nefro (Franklin) HIPERTENSÃO Arterial SECUNDÁRIA Como já tivemos HAS na cardio, nós vamos falar sobre Hipertensão Arterial Secundária, que é uma divisão das causas de Hipertensão Arterial bem menos prevalente que a Hipertensão Arterial Primária. Estima-se que 5 a 10% das causas de HAS sejam de causa secundária. São patologias com uma causa bem definida. Se nós tivermos o diagnóstico correto e tratarmos a causa, esse paciente pode ficar curado da Hipertensão Arterial Secundária, ao contrário do paciente com Hipertensão Arterial Primária que as causas são múltiplas e que tu não consegues curar o paciente. Hoje vamos aprender a procurar evidências em frente a um paciente com Hipertensão arterial que possa sugerir uma Hipertensão Arterial Secundária. Causas da HAS secundária Doença Renal Parenquimatosa Renovascular Endócrinas Apneia do Sono Coarctação da Aorta Pode estar mudando um pouco a prevalência, devido às causas endócrinas que depois nós vamos discutir um pouco mais. Há 10 anos, o diagnóstico de causa endócrina, era feito com exames de laboratório, porém muitas vezes não existia essa possibilidade, então havia pouco diagnóstico de doença endócrina. Quando suspeitar de HAS secundária Quando o paciente apresentar na historia algum dado atípico Ou alguma alteração do exame físico Ou alguns achados laboratoriais sugestivos que sugiram alguma causa secundária Aspectos atípicos Saber a história do paciente, quando iniciou a HAS, pois HAS que aparece nos extremos das idades sugere ser de causa Secundária Abaixo de 25 anos de idade e acima de 60 anos é sugestivo de causa secundária A HAS severa, de difícil controle, também é uma pista que seja do tipo Secundária, ou seja, tomando mais que 3 tipos de medicamentos (3 classes de anti-hipertensivos). Por exemplo: Paciente fazendo uso de Diurético + IECA + Bloqueador dos Canais de Cálcio e mesmo assim apresenta HAS a níveis elevados, demostrando uma hipertensão resistente. Temos que diferenciar Hipertensão Resistente de Paciente de difícil Manejo Paciente de Difícil Manejo é aquele que não está tomando o anti-hipertensivo, pode parecer bobagem, mas é a principal causa que faz o paciente a não atingir os níveis desejados da PA. (Falta de adesão ao tratamento). Estatisticamente, menos de 50% dos pacientes tomam anti-hipertensivo de forma correta. Pacientes hipertensos com Hipopotassemia, até que provem o contrário, é uma HAS intermediada pelo sistema Renina-angiotensina-aldosterona e mediada por hiperaldosteronismo que pode ser tanto primária quanto secundária. - Primário: Temos o distúrbio da supra-renal levando a um aumento de aldosterona, originado por hiperplasia da glândula, adenoma, carcinoma ou por formas genéticas. É independente da renina-angiotensina. - Secundário: O aumento da aldosterona secundária ocorre por aumento de renina e aumento de angiotensina. Tanto a primária quanto a secundária terão aumento da aldosterona, levando a retenção de sal e água (o que irá aumentar a pressão) e potássio baixo. Outro fator que pode levar a HAS secundária é o aumento de corticoide. Qual a doença que faz aumentar os valores de corticoide? Doença de Cushing. Fáceis em lua cheia. Aumento do peso, com gordura se depositando no tronco e no pescoço. Fraqueza muscular Uma dos fatores da síndrome é o excesso de cortisol, que aumenta a retenção de sódio e água promovendo expansão de volume. Feocromossitoma não é tão comum, mas vamos falar nela porque existe, tem que pensar nela apesar da prevalência não ser muito elevada, ao contrário de outras doenças endócrinas. Menos de 1% das HAS são causadas por Feocromossitomas. Ela pode ter umas características clássicas, como: O uso de Betabloqueador pode piorar a Hipertensão Pergunta de prova: Insuficiência Renal Aguda, após uso de IECA pode sugerir estenose de artéria renal. Dentro dos sintomas, pesquisar bem feocromocitoma (palidez cutânea, sudorese, HAS de forma súbita, o paciente está bem e daqui a pouco já apresenta uma crise hipertensiva). Obstrução urinária unilateral pode levar a hipertensão arterial. Então podemos pegar aquele paciente idoso, com uma hiperplasia prostática e hipertenso e ficamos tratando aquela hipertensão arterial como se fosse de causa primária e ele na verdade apresenta uma hidronefrose, o que seria a causa da hipertensão arterial. Essa causa é bem prevalente e nos últimos anos se observou que era uma causa de HAS secundária, que é a Apneia do sono. Paciente obeso Nasofaringe com tamanho reduzido Apresenta ronco, levando a apneia do sono A patologia da apneia do sono também é intermediada pelo sistema reninaangiotensina-aldosterona levando a HAS Tratando a apneia do sono, o paciente melhora da HAS Outra característica atípica, é aquele paciente HAS que uma vez a cada 2 meses vem ao pronto socorro por Edema Agudo de Pulmão, mesmo não apresentando insuficiência cardíaca. Algumas características clínicas, características semiológicas do exame físico, em que se observa Manchas de Café com Leite muitas vezes associadas a presença de neurofibromas Se esse paciente além da HAS apresentar obesidade, fácies em luacheia (nesse momento ele atendeu o celular e quando retornou a aula parou de falar sobre esse assunto, mas é uma foto caracterizando Fácies Cushingoide) Esse aqui é interessante porque é fácil fazer o diagnóstico, é necessário fazer a medida da PA. Normalmente a PA nos membros inferiores em relação aos membros superiores é maior, menor ou igual? É a mesma coisa ou um pouquinho mais alta. Na Coarctação da Aorta, como que vai tá essa PA no membro inferior? Vai estar diminuída. Por isso devemos medir a PA nos membros superiores e inferiores. Se pegarmos um paciente HAS com 180x120 no braço esquerdo, 180x120 no braço direito, 120x80 ou 130x80 nos membros inferiores é porque alguma coisa está errada. A HAS renovascular pode dar sopro, mas não se pode ficar esperando a presença de sopro para fazer o diagnóstico. Só em 30% dos pacientes com HAS renovascular nós vamos escutar um sopro. Feocromocitoma, tem uma característica de ser esporádico, ou seja, mantem um período de HAS e normotensão Investigação Alguns exames podem sugerir uma causa ou outra: Potássio elevado: associado a HAS, deve-se descartar insuficiência renal parenquimatosa Potássio baixo: se deve pensar na HAS renovascular com hiperaldosteronismo primário ou secundário, no entanto, o secundário é uma consequência da renovascular. Potássio baixo sugere um paciente com HAS mediada pelo sistema reninaangiotensina-aldosterona Se deve pedir exames de sangue, para ver se a aldosterona está elevada. Potássio baixo com HAS, pensar em hiperaldosteronismo. A maneira de diferenciar hiperaldosteronismo primário de secundário é usar a relação aldosterona-renina. Se pega no sangue a aldosterona e a renina, no hiperaldosteronismo primário teremos aldosterona alta e renina normal ou baixa, logo, a relação aldosterona-renina estará ALTA. Na secundária, eu vou ter aldosterona e renina elevados, então a relação vai ser a mesma do esperado, ou até mais baixa do normal. Pergunta de prova: Como vai estar a relação aldosterona-renina do hiperaldosteronismo primário? Vai estar aumentada. E no secundário? Vai estar normal.
