•Aula de Psoríase para Médicos e Profissionais da saúde 2016 •Dr

•Aula de Psoríase para Médicos
e Profissionais da saúde 2016
•Dr Cid Yazigi Sabbag
•[email protected]
•www.centrodepsoriase.com.br
*Pelo CRM é vedado a presença
de leigos nas palestras médicas.
Psoríase
Dr Cid Yazigi Sabbag:
Sócio Titular:
SBD Sociedade Brasileira de Dermatologia
AEDV Academia Española de Dermatología y Venereología
CILAD Colégio Ibero Latinoamericano de Dermatología
Membro Profissional:
GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis).
IPC (International Psoriasis Council).
NPF (National Psoriasis Foundation-EUA
Diretor:
Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase/Clínica Sabbag
Pesquisador:
Centro de Pesquisa Hospital Universitário USP (Doutorado em andamento)
Centro de Pesquisa da AACD
Centro Paulista de Investigação Clínica -CEPIC
Pesquisa em andamento Prof.Dr. Carlos Monson e colaboradores.
Doutorando Departamento Medicina Urgência/UNIFESP
Pesquisador Cochrane Collaboration Nottingham University Reino Unido
Professor da APCD
Cochrane
Cochrane Database of Systematic Reviews
2014, Issue 7. Art. No.: CD011243.
Trusted evidence.
Complementary therapies for chronic plaque psoriasis
To assess the effects of complementary medicine for the treatment of
chronicplaque psoriasis.
This is a protocol.
Published:
30 July 2014
Authors:
Monson CA, Silva V, Andriolo RB, Kozasa E, Sabbag C, Paula C, Tweed JA, Fernandes
Moça Trevisani V
Primary Review Group:
Skin Group
Pôster apresentado no Psoriasis International Network
Paris 2010
“Relationship between BMI and
psoriasis severity of Psoriasis
Brazilian Center patients”
Poster
Apresentado
International
Psoriasis
Conference
2010
SABBAG, C.Y¹ and SOLIS, M.Y.²;
¹ MD, Dermatologist from the Brazilian Psoriasis Research Center, São Paulo, Brazil;
² Nutritionist of Psoriasis Brazilian Center, São Paulo, Brazil.
Contact: [email protected]
• einstein. 2012;10(1):44-52
Estado nutricional e consumo alimentar de pacientes com psoríase dos tipos sistêmica e
artropática sistêmica associada
Nutritional status and food intake of patients with systemic psoriasis and psoriatic
arthritis associated
Marina Yazigi Solis1 , Nathalia Stefani de Melo2 , Maria Elisa Moschetti Macedo2 ,
Fabiana Prata Carneiro2 , Cid Yazigi Sabbag3 , Antonio Hebert Lancha Junior4 , Vera
Silvia Frangella5
Trabalho realizado no Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase – CBEP, São Paulo (SP),
Brasil. 1 Laboratório de Nutrição e Metabolismo Aplicados à Atividade Motora – São
Paulo (SP), Brasil; Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo – USP,
São Paulo (SP), Brasil; Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase – CBEP, São Paulo (SP),
Brasil. 2 Centro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil. 3 Centro Brasileiro de
Estudos em Psoríase – CBEP, São Paulo (SP), Brasil; Hospital Ipiranga – São Paulo (SP),
Brasil. 4 Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo – USP, São Paulo
(SP), Brasil; Laboratório de Nutrição e Metabolismo Aplicados à Atividade Motora – São
Paulo (SP), Brasil. 5 Centro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil; Instituto de
Metabolismo e Nutrição – IMeN, São Paulo (SP), Brasil
One Unsual Case of Psoriasis Tongue Resistant
to Anti TNF-α
Sabbag, CY
2009 to 2010
Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase/Clínica Sabbag-São Paulo, Brazil.
IFX+MTX ;cycles aphthous lesions and burning
Poster
apresentado no
Psoriasis
International
Network
Paris 2013
Introduction: The oral mucous membranes
affected by psoriasis is rarely reported in the
international literature. In particular, tongue
lesions are hardly ever documented.
Material and methods: This poster presents
a male, 41 year old patient with persistent
whitish lesion on his tongue, treatmentresistant anti-TNF-α. Patients with psoriatic
arthritis and psoriasis with a history for 12
years and 20 years respectively, making use
infliximab 3 mg/kg IV infusion and
methotrexate 10 mg per weekly in single PO
dose for 3 years, presented with intense
painful swelling in the tongue, aphthous
lesions and secretions white the dorsum of
the tongue. The hypothesis was candidiasis
and lichen planus, which was confirmed by
first biopsy with lichenoid pattern. He had no
improvement with prednisone 60mg per day,
terbinafine 250mg per day, tramadol 100mg
per day and cl.metadona IV and orabase
ointment
clobetasol.
Cervical
ultrasonography, endoscopy and laboratory
tests were normal, including serology HIV
negative.
Jun 30, 2010
IFX+MTX+prednisone+tramadol+metadone+terbinafine
December 20
Dec 20, 2011
ADA+MTX 5th. day
Results: The doctor decided to perform a
second biopsy in the tongue, confirming
lesion caused by psoriasis. At the same time
it came plaque psoriasis on the body and
joint causing pains. Considering the loss of
efficacy of infliximab, which was replaced by
adalimumab 40 mg SC q2Weeks plus
methotrexate 20 mg weekly in single PO
dose. This treatment shows a rapid
improvement and relative control of lesions.
Conclusions: the psoriasis expert should
conduct examination of mucous membranes,
especially of the oral mucosa, on a routine
basis and thorough all patients with psoriasis
before and during treatment.
www.clinicasabbag.com.br
Brazilian Journal of Medical and Biological Research
On-line version ISSN 1414-431X
Braz J Med Biol Res vol.47 no.12 Ribeirão Preto Dec. 2014 Epub Oct 14, 2014
http://dx.doi.org/10.1590/1414-431X20143762
CLINICAL INVESTIGATION
Psoriasis severity and hypothalamic-pituitary-adrenal axis function: results from
the CALIPSO study
A.R. Brunoni1 2 , I.S. Santos1 2 , C. Sabbag2 , P.A. Lotufo1 2 , I.M. Benseñor1 2
1Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica, Hospital Universitário, Universidade de
São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
2Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Brazilian Journal of Medical and Biological Research
On-line version ISSN 1414-431X
Braz J Med Biol Res vol.48 no.8 Ribeirão
Preto Aug. 2015 Epub July 21, 2015
http://dx.doi.org/10.1590/1414-431X20154574
CLINICAL INVESTIGATION
Decreased brain-derived neurotrophic factor plasma levels in
psoriasis patients
A.R. Brunoni1 2 , P.A. Lotufo1 2 , C. Sabbag2 , A.C. Goulart1 2 ,
I.S. Santos1 2 , I.M. Benseñor1 2
1Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica, Hospital das Clínicas,
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
2Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP,
Brasil
Circulation 2015; 131: AP210
•Poster Abstract Presentations
• Session Title: Lipids and
Lipoproteins
Abstract P210: Lipoprotein Profiles in
Patients With and Without Psoriasis
Paulo A Lotufo; Steven Jones; Michael
Blaha2; Cid Sabbag1; Raul DiasSantos1;Peter P Toth3; Isabela M
Bensenor1
Conclusion: Patients with psoriasis have a more atherogenic lipid profile compared to
controls with higher levels of IDL and VLDL of large and small size. In addition, the greater
mean size of VLDL particles in psoriasis compared to controls suggests enhanced secretion of
triglyceride loaded VLDL, impaired lipolysis and impaired clearance of remnant IDL.
Table 1. General characteristics of
patients with psoriasis and age- and
sex-matched psoriasis-free
participants
All
No psoriasis
n= 939
n= 718
Age (years)
55.8 (8.3)
2
Body mass index (kg/m ) 28.0 (5.1)
Women (%)
467 (49.7)
Race
Mild
Psoriasis
Severe
Psoriasis
55.8 (8.1)
27.4 (4.7)*
362 (50.4)
n= 71
55.9 (8.7)
29.1 (6.0)
32 (45.1)
n= 150
55.6 (9.1)
29.9 (6.0)
73 (48.7)
Black
96 (10.4)
92 (13.1)
1 (1.5)
3 (2.0)
Brown
183 (19.9)
155 (22.0)
9 (13.4)
19 (12.7)
White
586 (63.7)
414 (48.9)
53 (79.1)
119 (79.3)
55 (6.0)
42 (6.0)
4 (6.0)
9 (6.0)
Other
Education
<11 years
≥11 years
Hypertension (%)
Diabetes (%)
p
0.92
<0.001
0.66
<0.001
0.61
162 (17.3)
126 (17.6)
14 (19.7)
22 (14.8)
775 (82.7)
390 (45.6)
192 (20.5)
591 (82.4)
327 (45.5)
147 (20.5)
57 (80.3)
18 (25.3)
10 (14.1)
127 (85.2)
37 (24.7)
35 (23.3)
<0.001
0.28
Escore de cálcio
artérias coronárias
CAC
Abstract Submission World Psoriasis Conference- Estocolmo
julho 2015
150603-A-1016
Comorbidities
Decreased plasma Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF)
levels in psoriasis: a case-control study.
Andre Brunoni1, Cid Sabbag* 2, Paulo Lotufo3, Alessandra Goulart4,
Itamar Santos4, Isabela Benseñor4
1University Hospital, University of São Paulo (SP), Brazil., USP, 2Center
for Clinical and Epidemiological Research, University Hospital, ,
University of São Paulo (SP), Brazil., São Paulo, 3Center for Clinical and
Epidemiological Research, University Hospital, University Hospital,
University of São Paulo (SP), Brazil., Sãp Paulo, 4Center for Clinical and
Epidemiological Research, University Hospital, USP, São Paulo, Brazil
Decreased Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) plasma
levels in psoriasis
•
André R. Brunoni, MD, PhD 1,2; Paulo A. Lotufo, MD, PhD 1,2; Cid Sabbag2, MD; Alessandra C. Goulart, MD, PhD 1,2; Itamar S Santos, MD,
PhD 1,2; Isabela M Benseñor, MD, PhD 1,2.
•
(1) Center for Clinical and Epidemiological Research, University Hospital, University of São Paulo (SP), Brazil.
•
(2) University of São Paulo Medical School, São Paulo (SP), Brazil.
•
Corresponding author: André Russowsky Brunoni, MD, PhD, Center for Clinical and Epidemiological Research, University Hospital,
University of São Paulo, São Paulo (SP), Brazil, Av. Prof Lineu Prestes 2565, 3o andar, CEP 05508-000, Tel +551130919241; e-mail:
[email protected] Running title: Decreased BDNF levels in psoriasis
•
Abstract
•
Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) is a molecule associated with neuroplasticity and synaptic
strengthening, being decreased in conditions associated with chronic stress. Nonetheless, BDNF has not yet been
investigated in psoriasis, a chronic inflammatory systemic disease that exacerbates with stress. Therefore, our aim
was to determine BDNF plasma levels in patients with psoriasis and healthy volunteers. We enrolled adult patients
(n=94) with psoriasis for at least one year, which were matched by age and gender with healthy volunteers (n=307)
from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Participants presented neither previous history of
coronary artery disease nor current episodes of major depression. BDNF plasma levels were determined using the
Promega ELISA kit. We performed a general linear model in which age, gender, systolic blood pressure, serum fasting
glucose, blood lipid levels, triglycerides, smoking status and body mass index were introduced to compare BDNF levels
in psoriasis vs. controls. After adjustment for clinical and demographic variables, BNDF plasma levels were
significantly decreased (p=0.01) in psoriasis (estimated marginal means of 3922 pg/mL; 95%CI 2660 – 5135) vs.
controls (5788 pg/mL; 95% CI 5185 – 6442). Similar levels were found in mild vs. severe cases. Our findings support
the hypothesis of a brain-skin connection in psoriasis as BDNF, a critical neurotrophin associated with neuroplasticity,
is decreased in psoriasis. Further studies should investigate whether BDNF increases after specific treatments for
psoriasis and is associated with the different stages of the disease.
Tese Doutorado em andamento
• Psoríase e Aterosclerose Subclínica avaliada
pela Espessura Médio-Intimal nas Artérias
Carótidas -IMTc por meio da Ultrassonografia
• Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Ciências Médicas
• Programa de Ciências Médicas
• Área de concentração: Educação e Saúde.
• Orientador: Prof. Dr. Paulo Lotufo
Definição da Psoríase
• Ministério da Saúde do Brasil, SUS – CONITEC 13, de 2012:
• “A psoríase é uma doença crônica, sistêmica e inflamatória que afeta
a pele, semi mucosas e, em alguns casos, as articulações. Apresenta
origem imunológica e predisposição genética, porém a influência de
múltiplos fatores ambientais pode levar ao desenvolvimento ou à
piora da doença”.
• Em outro trecho, afirma
• “Há uma série de comorbidades associadas à psoríase, entre elas
alcoolismo, depressão, obesidade, diabete melito, hipertensão
arterial, síndrome plurimetabólica, colite e artrite psoriásica”
Psoríase Sistêmica
• Por isso é importante saber controlar a psoríase da pele
e das articulações durante toda vida.
• Quanto mais cedo e corretamente tratar, menor chance
de afetar outros órgãos.
psoríase
inflamação
Psoríase Sistêmica
• Pele = placas e lesões avermelhadas que escamam
• Mucosas = língua geográfica, estomatite aftóide;
• Músculo-esquelético = dor muscular ou articular, rigidez, inchaço e fadiga;
disfunção ATM
• Fígado = gordura no fígado (esteatose hepática não-alcóolica)
• Tecido adiposo = aumenta gordura visceral levando a sobrepeso ou obesidade
• Metabolismo = aumenta colesterol ruim LDL e triglicérides, açúcar ou resistência
a insulina
• Digestivo = doença de Chron ou cólon irritável
• Ocular = irite, uveíte e blefarite
• Cardiovascular = alterações nos vasos e aterosclerose; apnéia
• Sistema nervoso central = depressão
• Psicológico = abuso de bebidas alcoólicas e tabagismo
Psoríase Sistêmica
Consequências a longo prazo
Todas essas alterações metabólicas se não tratadas
precocemente podem levar a um aumento do risco para:
• Hipertensão arterial
• Diabetes melito tipo 2
• Infarto do miocárdio
• Acidente vascular cerebral AVC
• Trombose
• Esse risco aumentado depende do tempo da psoríase e da
gravidade (psoríase moderada ou grave) e presença da
psoríase artropática.
DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE
Declaro que realizei as atividades mencionadas abaixo:
JANSSEN
Palestrante
Elaborar
Material
técnicocientífico
Apoio
científico p/
participar em
eventos
x
X
X
ABBOTT
X
LEO
PFIZER
Norma 1595/ 2000 – CFM
Resolução RDC 102/ 2000 - ANVISA
Pesquisa
Clínica
Financiada
Advisory
Board
Psoríase é uma doença complexa, crônica, recidivante e para toda a
vida
Palmoplantar1
Características
~4%
Placa1
~80%
Articular (PsA)2
7-40%
Desordens
inflamatórias
Doença crônica
Eritrodérmica1
~2%
Várias apresentações
clínicas
A Psoríase em placas é a
forma mais comum
1García-Diez
Pustular1
~1-2%
Pso Ungueal3
Em gotas1
Pso Invertida4
~12%
~50%3
~2-6%
A et al. Dermatology 2008;216(2):137-151; 2Wilson FC et al. Arthritis Rheum 2009;61:233-239;
3Griffiths CE et al. Br J Dermatol 2007;156(2):258-262; 4See speaker notes
Psoríase - Epidemiologia
Em todo o mundo: ~125 milhões de pacientes1
~ 20% Doença grave 2,3
~ 50% doença leve 3
~ 30% moderada
• Prevalência:4,5,6
• 1.5% - 3%, mais comum em caucasianos.
• No mundo: ~125 milhões de pessoas (Europa ~5.1 milhões, USA ~4.5 milhões)
• Incidência:6,7
• Em caucasianos 60/100.000 até 140/100.000 pessoas/ano.
• Idade de início e distribuição:6
• Idade média de início é 33 anos, homens e mulheres igualmente afetados.
• 75% antes de 46 anos de idade, mas pode surgir em qualquer idade.
1http://www.psoriasis.org/netcommunity/learn_statistics
2Fantuzzi F. Expert Opin
Accessed November 16, 2009;
4Christophers E. Clin Exp
Ther Targets 2008;12(9):1085-1096; 3Augustin M et al. Dermatology 2008;216(4):366-372;
5
Dermatol 2001;26(4):314-320; Stern RS. JAMA 2003;17;290(23):3133-3135;
6Griffiths CE and Barker JN. Lancet 2007;370:263-271; 7Huerta C et al. Arch Dermatol 2007;143:1559-1565
Psoríase: escalas de avaliação
PGA (Avaliação Médica Global)¹
PASI (Psoriasis Area Severity Index)²
• PGA
– Impressão da pele usando escala de 7
pontos; (0=claro, 1= doença mínima,
2=leve, 3=leve/moderada, 4=moderada,
5=moderada/grave, 6=grave)
• Lattice System-PGA:
– Dois passos: Primeiro – escala de 7
pontos, que indica infiltração/enduração,
eritema e descamação. (0= nada, 1=leve,
2=moderada, 3= marcada/grave). Divide a
soma do escore por 3.
• Escore- variação: 0-72
• Medida clínica do eritema,
enduração/infiltração e descamação das lesões
psoriásicas e a proporção de envolvimento
cutâneo.
• Escore >10 representa doença moderada a
grave.
BSA (Area de superfície corpórea)³
NAPSI (Indíce de gravidade da psoríase
ungueal)
• Variação da pontuação: 0-100%
• Avaliação a extensão da superfície corpórea
acometida pelas lesões
• 1 palma da mão do paciente=1%
– Percentual >10% representa doença
grave
• Escore 0-80 (apenas mãos) e 0-160 (incluindo
pés)
• NAPSI avalia a presença de lesões no leito
ungueal e/ou envolvimento da matriz ungueal.
• 0=nada, 4=presente em 4/4 partes da unha
• Escore da NAPSI varia de 0-8 por unha.
¹,²Langley & Ellis, JAAD 2004;51:563-569;
²,³Finlay, et al. British J. Dermatol 2005;152:861-867;
4Rich,
et al. JAAD. 2003;49:206-212
Qualidade de vida (QV): escalas de avaliação
DLQI (Dermatology Life Quality Index)¹
SF-36 (Short Form-36) 2,3
• Escore: 0-30 (escore de 30 indicada pior
QV)
• Numero de itens: 10 questões.
• Escore total ≥10 representa dano grave.
• Melhora de 5 pontos= clinicamente
relevante
• Escore: 0-100 (menor escore indica
menor QV)
• No. de questões: 36 itens
• 8 escalas avaliando domínios
específicos
• 2 escores finais
– Componenete Mental (MCS)
– Componenente Físico (PCS)
PDI (Psoriasis Disability Index)4
VAS (Visual Analogue Scale)5
• Escore: 0-90 (Método da Escala VAS)
• escore 0-45 (Metodo Tick box)
• 15 questòes graduadas como:
– 0-6 (Método da Escala VAS)
– 0-3 (Metodo Tick box)
• Escore: 0-100
• Alto escore indica pior problema (ex.:
dor, prurido, etc.)
¹Finlay et al. British Journal of Dermatology 2005;152:861-867;
²Russell et al. Pharmacoeconomics 2008;26(10):831;
4http://www.dermatology.org.uk/quality/pdi/quality-pdi-info.html. Accessed 16NOV09;
5Collins et al. Pain 1997;72:95-97;
3http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml. Accessed 15DEC09
PASI: avalia extensão e gravidade da Pso
Resposta clínica é medida pelo percentual (%) de redução no escore total
do PASI
PASI 9,71
PASI 20,02
PASI 17,11
GRAVIDADE DA DOENÇA
1Heydendael V
et al. N Engl J Med 2003;14;349(7):658-665;
Redefinindo gravidade da Pso –
Regra dos 10 e Consenso Europeu
A regra dos 10: Pso (Finlay, 2005)’1
Regra dos 10 modificada: ‘leve’ e
‘moderada-grave’ Pso (2011)2
Leve
Leve
• N/A
Moderada-Grave
•
N/A
Grave
•
BSA acometimento>10%
•
PASI escore >10
•
DLQI pontuação>10
•
BSA acometimento ≤10%
•
PASI escore ≤10
•
DLQI ≤10†
E
Moderada-Grave
OU
•
BSA acometimento>10%
•
PASI score>10
•
DLQI>10
O
U
E
†Se
o paciente tem doença cutânea leve, mas com impacto significativo na qualidade de
vida (DLQI>10), este paciente com Pso pode ser considerado como um caso de doença
moderada-a-grave2
BSA: Body surface area,
DLQI: Dermatology life quality index
1Finlay
2Mrowietz
AY. Br J Dermatol 2005;152(5):861-867;
U et al. Arch Derm Research 2011;303:1-10
Redefinindo gravidade da Pso –
fatores que impactam significativamente a QV
• Alguns pacientes têm doença cutânea leve, mas com impacto significativo na
qualidade de vida (DLQI>10), este paciente com Pso patient pode ser considerado
como um caso de doença moderada-a-grave2
• Manifestações da doença que podem alterar a classificação de Psoríase leve para
moderada a grave:
Acometimento de áreas visíveis,
Acometimento de parte significativa do couro cabeludo,
Acometimento de genitais,
Acometimento de palmas e/ou assoalho,
Onicólise ou onicodistrofia de pelo menos dois dedos das mãos,
Prurido resultando em lesões,
Presença de sinais de placas recalcitrantes
Mrowietz U et al. Arch Derm Research 2011;303:1-10
Quais as metas atuais para o
tratamento da Psoríase?
2
Metas de Tratamento para Psoríase moderada a grave: Consenso Europeu
Definição de sucesso ou falha de terapia após indução e durante o tratamento de
manutenção da Pso moderada a grave1
∆PASI <50
Modificar Regime de
tratamento
Ajustar dose, combinar
terapia, trocar para outra
droga ou modalidade
∆PASI ≥50<75
DLQI >5
∆PASI ≥75
DLQI ≤5
Manter tratamento
“Metas de tratamento indivíduais podem ser requeridos, tais como para pacientes com acometimento ungueal /ou
articular e com comorbidades associadas a Pso” 2
1.Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, Arch Derm Res 2011. Epub 2010 Sep 21
2. Pathirana D, Ormerod AD, Saiag P, et al. JEADV 2009;23 Suppl 2:1-70;
Recomendações para o tratamento da
Psoríase: Consensos Brasileiro,
Americano, Canadense, Alemão e
Europeu
3
Guideline Americano para o Tratamento da Psoríase (2011)
homens
Trial Name
31
Menter A, et al. J Am Acad Dermatol. 2011 Jul;65(1):137-74
Guideline Americano para o Tratamento da Psoríase (2011)
mulheres
5/17/16
3
Menter A, et al. J Am Acad Dermatol. 2011 Jul;65(1):137-74
Guideline Alemão para o Tratamento da Psoríase (2012)
5/17/16
33
Nast A, et al. Arch Dermatol Res. 2012 Mar;304(2):87-113.
Guideline Canadense para o Tratamento da PsO (2012)
Hsu S,et al; National Psoriasis Foundation Medical Board. Arch Dermatol. 2012 Jan;148(1):95-102.
Consenso Brasileiro de Psoríase 2012
Consenso Brasileiro de Psoríase 2012/ Sociedade Brasileira de Dermatologia – 1 ed. Rio de Janeiro: Sociedade
Brasileira de Dermatologia, 2012.
Anti-TNFs e Ustequinumabe recomendados como
biológicos para tratamento da PsO em placas
36
Terapia Sistêmica
Dose
PASI 75 (%) na Semana 12
0,5 mg/kg/dia
25–75
Ciclosporina
3 mg/kg/dia
50–70
Metotrexato
5–15 mg/semana
24–40
UVB/PUVA
Esquema usual
>75
Adalimumabe
40 mg 2/2 sem
79
Etanercepte
2 x 25 mg/semana
34
Etanercepte
2 x 50 mg/semana
49
Infliximabe
5 mg/kg
>80
45 mg/12 semanas
67
Terapia
Acitretina
Ustequinumabe
*Diferentes métodos de análise estatística e delineamento dos estudos tornam as comparações não possíveis
PASI, índice de área e gravidade da psoríase; PUVA, psoraleno + UVA.
Spuls PI, et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2121–25;
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2005;153:486–97;
Nast A, et al. Arch Dermatol Res. 2007;299:111–38;
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009;161:987–1019.
Pathirana D, et al. JEADV 2009;23:1–70.
ciclosporina
✓ Com doses iniciais de 2,5–3 mg/kg/dia, respostas clinicamente significantes (redução de 50% no PASI médio)
podem ser esperadas após 4–6 semanas1–7
✓ Doses iniciais mais altas (até 5 mg/kg/dia) levam a um início de resposta mais rápido,7–10 embora isso possa
estar associado a uma maior toxicidade
✓ Pode-se esperar que a resposta clínica à ciclosporina atinja um nível máximo dentro de 5–12 semanas3–13
✓ O alcance dos objetivos terapêuticos [∆PASI≥75, PGA<2 (claro ou virtualmente claro) ou PASI<3 + DLQI<3] deve
ser avaliado em 12 semanas
✓ Insuficiência primária ou desenvolvimento de toxicidade são indicações para mudar para outra terapia sistêmica
ou biológica
✓ Durante o tratamento de manutenção, use a dose eficaz mínima e ajuste de acordo com a resposta
✓ Mediante recidiva ( ∆PASI>50 ou PASI>5+ DLQI>5 ) apesar do ajuste da dose, mude para outra terapia sistêmica
ou biológica
Baseado em Mrowietz U et al. JEADV 2013;28(4):438–53.
1. Flytstrom et al. Br J Dermatol. 2008;158:116–21. 2. Heydendael et al. N Engl J Med. 2003;349:658–
65. 3. Elder et al. J Clin Pharmacol. 1995;35:865–75. 4. Grossman et al. J Am Acad Dermatol.
1994;31:68–74. 5. Koo et al. Br J Dermatol. 1998;139:88–95. 6. Mahrle et al. J Am Acad Dermatol
1995; 32: 78–88. 7. Yoon et al. J Dermatol Treat 2007; 18: 286–290. 8. Finzi et al. Dermatology 1993;
187: 8–18. 9. Laburte et al. Br J Dermatol 1994; 130: 366–375. 10. Reitamo et al. Br J Dermatol 2001;
145: 438–445. 11. Ellis et al. N Engl J Med 1991; 324: 277–284. 12. Gisondi et al. Am J Clin Nutr 2008;
88: 1242–1247. 13. Shintani et al. J Dermatol 2011; 38: 966–972.
metotrexato
✓ Em estudos clínicos com metotrexato oral (dose inicial semanal de 5–7,5 mg, com escalonamento), respostas
clinicamente significantes (redução de 50% no PASI médio) foram observadas após 7–13 semanas1–6
✓ Doses iniciais orais mais altas (15–22,5 mg semanalmente) levam a um início de resposta mais rápido
(redução de 50% no PASI médio dentro de um período médio de 3–4 semanas7,8 e redução de 75% no
PASI médio dentro de 7 semanas)8
✓ O alcance dos objetivos terapêuticos [∆PASI>75, PGA <2 (claro/virtualmente claro) ou PASI <3 + DLQI <3] deve
ser avaliado em 16 semanas
✓ Insuficiência primária ou desenvolvimento de toxicidade são indicações para mudar para outra terapia sistêmica
ou biológica
✓ Durante o tratamento de manutenção, use a dose eficaz mínima e ajuste de acordo com a resposta
✓ Mediante recidiva (∆PASI >50 ou PASI >5 + DLQI >5) apesar do ajuste da dose, mude para outra terapia
sistêmica ou biológica
Baseado em Mrowietz U et al. JEADV 2013;28(4):438–53.
1. Flytstrom et al. B J Dermatol 2008;158:116–121. 2. Chadek et al. Eur J Clin
Pharmacol 2008;64:347–355. 3. Hroch et al. J Eur Acad Dermatol Venereol
2008;22: 19–24. 4. Reich et al. N Engl J Med 2011;365:1586–1596. 5.
Revicki et al. Br J Dermatol 2008;158:549–557. 6. Saurat et al. Br J
Dermatol 2008;158:558–566. 7. Heydendael et al. N Engl J Med
2003;349:658–665. 8. Akhyani et al. J Eur Acad Dermatol Venereol
2010;24:1447–1451. 9. Barker et al. Br J Dermatol 2011;165:1109–1117.
Transição da terapia sistêmica
convencional para a terapia biológica
Ao realizar a transição devido à falta de eficácia, a transição direta ou com período de
sobreposição pode ser considerada e doses de ataque aprovadas devem ser usadas.
Acitretina → Agente Biológico
Pode ser feita sem um período de washout ou com sobreposição 1,2
Ciclosporina → Agente Biológico
Pode ser feita sem um período de washout 1,2
Metotrexato → Agente Biológico
Pode ser feita sem um período de washout 1,2 , ser sobreposto ou usado concomitantemente
com antagonistas do TNF (fator de necrose tumoral)3–8 ou ustequinumabe9,10
Baseado em Mrowietz U et al. JEADV 2013;28(4):438–53.
1. Lee et al. Ann Dermatol 2010;22:138–142. 2. Vena et al. Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia 2006;141:221–225.
3. Driessen et al. Br J Dermatol 2008;159:460–463. 4. Zachariae et al. Acta Derm Venereol 2008;88:495–501.
5. Gottlieb et al. Abstract PO1085, EADV meeting, Lisbon, October 2011. 6. Kamili et al. J Drugs Dermatol 2011;10:539–544.
7. Riedl et al. J Am Acad Dermatol 2009;60:AB170. 8. Ryan et al. Clinical Exp Dermatol 2009;34:784–788.
9. Paul et al. Abstract PO1121, EADV meeting, Lisbon, 20–24 October 2011.
10. Reich et al. Abstract PO1123, EADV meeting, Lisbon, 20–24 October 2011.
Estratégias para não respondedores
primários e secundários
Estratégias de combinação com tratamentos convencionais
Combinação de
medicamentos
Estratégia
Acitretina + ETN ou ADA
Pode ser considerado
Acitretina + IFX ou UST
Dados limitados, mas uma resposta clínica aumentada
pode ser esperada
Devido à ausência de evidência e toxicidade
Ciclosporina + TNFi ou UST possivelmente aumentada (aumento do risco de câncer
de pele) deve ser usada com cautela
Metotrexato + TNFi
5–15 mg/semana é seguro e aumenta a eficácia a longo
prazo do regime de tratamento
Metotrexato + UST
Dados limitados
•ADA, adalimumabe; ETN, etanercepte; IFX, infliximabe; TNFi, inibidor do fator α de necrose tumoral; UST, ustekinumabe.
•Mrowietz U, et al. J Eur Acad Dermato Venereol. 2014;28:438–53.
Eficácia dos Biológicos na Psoríase moderada a grave:
metanálise em rede
Análise dos dados mostrou que em ordem de
eficácia (PASI 75) pode-se classificar as
medicações imunobiológicas disponíveis para
psoríase. Com a probabilidade final de cada
uma das medicações estar na classificação
correta
Infliximabe teve 93% de probabilidade de ser o 1º.
biológico a levar o paciente a atingir PASI75
K. Reich, A.D. Burden, J.N. Eaton and N.S. Hawkins. British Association of Dermatologists 2012 166, pp179–188.
Probabilidade média estimada de resposta PASI75
por biológico na psoríase: metanálise
PASI 50 (CrI)
PASI 75 (CrI)
Probabilidades médias estimadas de
resposta
Placebo
13% (12-14)
4% (3-4)
Efalizumabe
51% (45-58)
26% (21-32)
Etanercepte 25 mg
64% (56-71)
38% (30-45)
Etanercepte 50 mg
77% (71-81)
52% (46-59)
Adalimumabe
81% (75-87)
59% (50-68)
Ustequinumabe 90 mg
88% (83-92)
69% (61-77)
Ustequinumabe 45 mg
91% (88-94)
75% (69-81)
Infliximabe
94% (90-96)
80% (73-86)
CrI=intervalo de credibilidade; PASI=Psoriasis Area and Severity Index.
PASI 90 (CrI)
1% (0-1)
8% (6-11)
14% (10-19)
24% (19-30)
30% (22-39)
39% (32-49)
46% (39-55)
54% (44-63)
K. Reich, A.D. Burden, J.N. Eaton and N.S. Hawkins. Efficacy of biologics in the treatment of moderate to severe psoriasis: a network metaanalysis of randomized controlled trials. British Association of Dermatologists 2012 166, pp179–188.
Resposta clínica de todos os biológicos comparada em metanálise de
metodologia NICE
Infliximabe e Ustequinumabe 45mg foram
superiores comparados aos demais biológicos
(Adalimumabe, etanercepte e efalizumab)
Bayesian P value = 0.04
K. Reich, A.D. Burden,* J.N. Eaton and N.S. Hawkins.
British Association of Dermatologists 2012 166, pp179–188
Definindo Perda de Resposta a anti-TNFalfa
▪ Não respondedores Primários (Falha Primária – Falta de Resposta)
▪ Definição
▪ Prática Clínica: “Não melhora de sinais e sintomas após terapia de
indução” (Yanai H, Hanauer SB. Am J Gastroenteol 2011;106:685-98).
▪ Clinical trials: variam definição e período avaliado.
▪ Biológicos: ≅ 1/3 dos pacientes não respondem a indução.
▪ Não respondedores secundários (Falha Secundária – Perda de Resposta)
▪ Ocorre em ~40% dos pacientes em uso de terapia biológica por longos
períodos.
▪ Tempo para perda de resposta: geralmente em 6 meses após iniciar
tratamento (Danese et al., 2011).
▪ Definição Clínica: “Recorrência/recidiva da atividade da doença durante
terapia de manutenção, após resposta a terapia de indução”.
Perda de Resposta: Quais os
mecanismos e fatores
associados?
Moleculares e clínicos
Mecanismos e fatores associados a perda de resposta
1.
Imunogenicidade
▪
Formação de anticorpos anti-TNF (ATI)
▪
▪
↑ formação de ATIs → ↑ clearance do Infliximabe. (Fasanmade et al., 2011)
Formação de auto-anticorpos: ANA(antinuclear) e anti-dsDNA
2.
Níveis séricos do Infliximabe e níveis mínimos (trough levels)
3.
Diferenças no metabolismo/eliminação da fármaco (clearance)
▪
4.
Fasanmade et al., 2011
▪
ATIs (+) e ↓[albumina sérica – baseline] = maior clearance do IFX.
▪
Terapia combinada (imunomodulador + IFX) associada com redução de 14% no clearance.
Albumina sérica (Fasanmade et al., 2010).
▪
↑ albumina = ↑ [IFX]= ↓ clearance = longa ½ vida do IFX.
▪
Pacientes com níveis séricos de albumina menores que limite inferior de normalidade =
menor [IFX sérico] e menor % de resposta.
5.
Tabagismo
Danese S, Fiorino G, Reinisch W. Am Aliment Pharmacol Ther 2011;
5/17/16
48
5/17/16
49
Causas da Interrupção do tratamento
Adaptado de Gniadecki R et al. Br J Dermatol. 2011;164:1091–1096.
Discussão
• Em 4 anos de tratamento, o Infliximabe apresentou a maior
retenção/sobrevida da droga (menor número de pacientes que
interrompeu a droga) do que adalimumabe e Etanercepte (70% versus
aprox. 40%).
• Pacientes que já tinha falhado ou perdido resposta a um agente anti-TNFalfa, tiveram uma maior chance de interromper o próximo agente anti-TNFalfa, em menor tempo de uso do fármaco (menor sobrevida da droga) do
que os pacientes que não fizeram uso prévio de anti-TNF (pacientes naive).
E o risco de infecção grave?
Há diferença entre os diversos
biológicos?
5
Registry – BSRBR
Taxas de Infecções Sérias em pacientes recebendo
imunobiológicos no UK
Mean age: yrs (SD)
Females: %
Median disease duration:
years (IQR)
Total person-years follow-up
Adalimumab
Etanercept
Infliximab
57 (12)
56 (12)
56 (12)
74
77
76
11 (6-19)
12 (6-19)
12 (6-19)
1175
4075
4618
61
209
255
5.2
5.1
5.5
Todas as Infecções sérias
Number
Taxa/100 pt-years
Results from the BSR Biological Register (BSRBR): Estes resultados devem ser vistos dentro das
limitações de metodologias não-randomizados e potencialmente confuso. Entre outras coisas, os
padrões de tratamento e maior exposição pode resultar em diferentes tendências ao longo do
tempo. Assim, estes dados não podem fornecer a base para uma comparação válida entre estes
produtos.
Dixon WG, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:2368–2376.
Visão dos Guidelines em relação a otimização do
tratamento
EMA
(Guideline em investigações clínicas em produtos medicinais indicados para o tratamento da psoríase (Pso).
• Uso de terapia combinada poderia demonstrar vantagem de eficácia precoce, maior, adicional e prolongada; e
uma melhor tolerância ou melhor perfil de segurança (significando a redução da toxicidade de longo prazo)
comparado com monoterapia.1
Guideline Europeu-S3 para o tratamento da psoríase em placa
• Combinação de infliximabe com outras terapias sistêmicas anti-psoriásicas é atualmente não recomendada, exceto
para a combinação com baixas doses de MTX, particularmente para tratamentos de longo-prazo em pacientes com
psoríase crônica grave ou pacientes com artrite psoriásica (PsA) associada.2
Guideline da Associaçào Britânica de Dermatologistas para uso de terapias biológicas em PsO- 2009
• Metotrexato pode ser recomendado como comedicação em certas situações clínicas, ex. Quando a doença cutânea
está associada, a melhora da eficácia ou a diminuição da formação de anticorpos contra IFX (Força da
recomendação: D; Nível de Evidência:3).3
1Adaptado
de http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003329.pdf
2Pathirana D et al. JEADV 2009;23(S2):1-69
3Smith CH et al. Br J Dermatol 2009;161:987-1019
Casos Difíceis para
Discussão
Dr Cid Yazigi Sabbag
[email protected]
www.centrodepsoriase.com.br
Psoríase eritrodérmica
com sepse
Boa noite
Meu nome ACO, 47 anos e tenho psoríase há 15 anos. Até pouco tempo, há mais o menos 10 meses, com
psoriase vulgar com placas, minha psoríase se agravou, meu corpo descamou todo e fiquei com o corpo
todo inchado. Então fui encaminhado ao Hospital de Santos - SP Guilherme Alvaro (HGV), lá fui internado
com descamação intensa da pele. Após avaliação com dermatologia, foi introduzido CICLOSPORINA e
REMICADE INFLIXIMAB, devido a quadro de eritrodermia esfoliativa. fui internado na UTI devido a
quadro de sepse, insuficiência renal entre outras complicações, fui transferido para hospital São Luiz Analia Franco em São Paulo.
Depois de dois meses entre UTI e quarto, recebi alta e consegui pelo governo o tratamento pelo
medicamento acitretina o qual estou fazendo uso até o dia de hoje. Mas o medicamento ACITRETINA não
está fazendo efeito. Então dei entrada no AME novamente com o pedido de outro medicamento biológico
HUMIRA ADALIMUMABE, mas até o presente momento não obtive resposta.
Minha atual situação é: vermelhidão por todo o corpo, pele sensivel, incomodo ao usar roupas, faço uso
de vaselina liquida ( por todo o corpo) e da pomada de valerato de betametasona e, via oral, Acitretida ,
se caso eu não fizer uso de algum desses elementos ocorre a descamação da pele, tenho na maioria das
vezes indisposição e mal-estar.
Obs: nenhum dos medicamentos para tratamento da psoríase ocorreu aceitação e não obtive bom
resultado.
Gostaria, e mais que isso necessito por algum tipo de ajuda, espero ser voluntario nas pesquisas e
estudos.
Agradeço desde já, pela atenção.
Psoríase Pustulosa de von Zumbusch
pustulas milimétricas, agrupadas, sobre eritema
vivo. caso A
Caso A detalhe braço
Caso A detalhe perna
Psoríase Pustulosa
pústulas com aspecto serpinginoso. caso B início
Psoríase Pustulosa
com lagos de pus, caso B piora grave
Psoríase Pustulosa
caso B com ciclosporina 10º.dia. E depois?
Psoríase Pustulosa caso B antes
e com ciclosporina 10º.dia.
Psoríase recalcitrante Caso A 16 anos antes
Qual sua opção de tratamento?
Psoríase recalcitrante
Caso A com ciclosporina 300mg/d 12/9/14
Psoríase recalcitrante
Caso A com redução da
ciclosporina 150mg/d,
rebote 03/12/14
Psoríase recalcitrante
Caso A com acitretina 50mg/d, 09/03/15
Psoríase recalcitrante
Caso A com ACT 50mg/dia +MTX 15mg/sem.
E agora?
Psoríase invertida + d.contato propilenoglicol.
Caso A com MTX 15mg/sem+ciclosp 250mg/sem. E
depois?
Psoríase grave
suspenso infliximabe por reação lupus-like. E agora?
Psoríase grave
suspenso infliximabe por reação lupus-like
One Unsual Case of Psoriasis Tongue
Resistant to Anti TNF-α
Sabbag, CY
Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase/Clínica Sabbag-São Paulo, Brazil.
2009 to 2010
IFX+MTX ;cycles aphthous lesions and burning
Introduction: The oral mucous membranes
affected by psoriasis is rarely reported in the
international literature. In particular, tongue lesions
are hardly ever documented.
Material and methods: This poster presents a
male, 41 year old patient with persistent whitish
lesion on his tongue, treatment-resistant anti-TNFα. Patients with psoriatic arthritis and psoriasis with
a history for 12 years and 20 years respectively,
making use infliximab 3 mg/kg IV infusion and
methotrexate 10 mg per weekly in single PO dose
for 3 years, presented with intense painful swelling
in the tongue, aphthous lesions and secretions
white the dorsum of the tongue. The hypothesis
was candidiasis and lichen planus, which was
confirmed by first biopsy with lichenoid pattern. He
had no improvement with prednisone 60mg per
day, terbinafine 250mg per day, tramadol 100mg
per day and cl.metadona IV and orabase ointment
clobetasol. Cervical ultrasonography, endoscopy
and laboratory tests were normal, including
serology HIV negative.
Jun 30, 2010
IFX+MTX+prednisone+tramadol+metadone+terbinafin
e
December
20
Dec 20, 2011
ADA+MTX 5th. day
Results: The doctor decided to perform a second
biopsy in the tongue, confirming lesion caused by
psoriasis. At the same time it came plaque
psoriasis on the body and joint causing pains.
Considering the loss of efficacy of infliximab, which
was replaced by adalimumab 40 mg SC q2Weeks
plus methotrexate 20 mg weekly in single PO dose.
This treatment shows a rapid improvement and
relative control of lesions.
Conclusions: the psoriasis expert should conduct
examination of mucous membranes, especially of
the oral mucosa, on a routine basis and thorough
all patients with psoriasis before and during
treatment.
www.clinicasabbag.com.br
[email protected]
Agradeço a atenção de todos!
“Os portadores estão predispostos, mas não estão
predestinados”
Dr. Cid Yazigi Sabbag
[email protected]
www.centrodepsoriase.com.br
Exija mais conhecimentos e pesquisa clínica na sua
área de atuação ! Psoríase é uma doença
negligenciada!
Caso Clínico
Dr. Cid Yazigi Sabbag
• A.D.O., masc., 42 a., com história de psoríase em placas há 20
anos e psoríase artropática (mista) há 12 anos. Reumato
prescreveu infliximabe 300mg/infusão+metotrexato
10mg/semana em 2006 com regressão artralgias e lesões em
placas da psoríase.
• Volta ao consultório em 01/2008 com início das lesões aftóides
e dolorosas na língua e mucosa jugal com uso nimisulide e
bochechos nistatina. Fiz HD de candidíase oral? toxicidade ao
MTX?
• Suspenso MTX e ajuste infliximabe para 380mg/infusão
(5mg/Kg/infusão), fluconazol 300mg/semana, Micostatin VO.
Glossite e lesões aftóides
dolorosas
Glossite e lesões
aftóides dolorosas
Primeiros sinais orais
01/2008
Poucas placas de psoríase
Apenas infliximabe 2009 a 2010
Manteve surtos de estomatite
aftóide
• 06/2010 swab com Strepto viridans e microbiota normal.
Micológicos +leveduras área crural e unhas das mãos, mas
culturas negativas. Prescrito terbinafina VO e tópico.
• 07/2010 primeira biópsia da língua, compatível com líquen
plano. Uso prednisolona VO e bochechos com betametasona +
nistatina.
30.06.10 infliximabe+
metotrexato+prednisona
30.06.10
infliximabe+metotrexato+prednisona
• 06/2011 apresentou placas psoríase e alguma dor
articular, concluindo-se a perda da eficácia do
infliximabe após 5 anos de uso, e dor na língua com
edema. Tentado reduzir infusões de 8 para 6/6
semanas, sem melhora.
• 08/2011 Associação do infliximabe com prednisolona
60mg e novamente metotrexato
15mg/semana.Também fluconazol 150mg VO,
xylocaína tópica e tramadol 100mg.
11.2011
Infliximabe+metotrexato+prednisona+tramadol
+Tylex+xylocaína spray
11.2011
Infliximabe+metotrexato+prednisona+trama
dol+Tylex+xylocaína spray
• Suspenso infliximabe 23.11.2011.
• Segunda biópsia da língua em 07.12.2011 confirmado
aspecto típico de psoríase.
• Decidido uso do adalimumabe subcutâneo. Mantido
metotrexato 20mg/sem.e terbinafina. Exames
normais.
• Internado com dor intensa na língua e febre à
esclarecer. Clínica da Dor HC faz uso 3 medicações e
ocorre regressão da febre.
• Aplicado 1o. adalimumabe 13.12.2011.
20.12.11 adalimumabe (5 dias após
a1a.aplicação)+metotrexato
20.12.11 adalimumabe (5 dias após
1a.aplicação)+metotrexato
Surpresa desagradável
Relato pós caso
• Passados alguns poucos meses, houve recidiva na língua
e novamente foi encaminhado para Estomatologia HC
que realizou nova biópsia: tuberculose na língua!
(mesmo com PPD não reator).
• Suspenso adalimumabe, fez esquema tríplice para
tuberculose e depois da cura, introduzido etanercepte
para tratar psoríase artropática e cutânea.
Tratamentos podem ser benéficos
• Todas as alterações metabólicas devem ser tratadas
adequadamente e mudanças de hábitos devem ser
estimulados evitando-se o sedentarismo, tabagismo e abuso de
bebidas alcoólicas.
• Os tratamentos medicamentosos quando bem indicados,
podem reduzir esses riscos cardiovasculares como metotrexato
e biológicos (antiTNF alfa).
• O ideal é a assistência multidisciplinar com médicos
dermatologista,
reumatologista,
endocrinologista,
cardiologista,
nutricionista,
dentista,
fisioterapeuta,
enfermeiro, podólogo, psicólogo e profissionais da medicina
complementar.
Centro Brasileiro de Estudos em Psoríase
Clínica Sabbag
•Em parcerias com dois Centros de Pesquisa Clínica,
solicita o cadastro de pessoas com psoríase para
futuros estudos (epidemiológico ou com novos
medicamentos biológicos).
•Faça hoje seu cadastro utilizando nosso
questionário ou pelo site:
•www.centrodepsoriase.com.br