Seminário 4 – Metástases Pulmonares Arquivo
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Seminário Metástases Pulmonares Tatiane Cardoso Motta 09/02/2011 CASO CLÍNICO • Paciente do sexo feminino, 52 anos, refere que realizou RX de tórax de rotina que evidenciou nódulos pulmonares bilaterais. • Refere que há 2 anos realizou cirurgia devido um câncer no intestino, tendo realizado 06 meses de quimioterapia após o tratamento cirúrgico. Fez o tto em outra cidade • Nega tosse, hemoptise, falta de ar, perda de peso ou qualquer outro sintoma. • Exame físico: sem alterações significativas • KPS: 100% DIAGNÓSTICO • • • • Quadro clínico Exame físico Exames de imagem Exame anatomopatológico DIAGNÓSTICO • Quadro clínico – Maioria dos pacientes são assintomáticos – 15-20% tem tosse ou dor – Tumores bulky ou próximos ao hilo: falta de ar, tosse e hemoptise podem estar presentes – Metástases endobronquicas: sintomas obstrutivos (colon, renal, mama e menos frequentemente sarcoma e melanoma) – Invasão pleura parietal ou parede torácica pode resultar em dor – Pneumotórax espontâneo ou hemotórax em pacientes com hx de sarcoma é altamente sugestivo de metástases pulmonares DIAGNÓSTICO • Radiografia de tórax – – – – Primeiro exame indicado Limite de detecção= 7 a 9 mm Melhor custo-benefício Achados: nódulos pulmonares, atelectasia, metástases endobronquicas hilares ou mediastinais, linfangite carcinomatose e derrame pleural, lesões cavitadas ou calcificadas. DIAGNÓSTICO • TC de tórax – Método de imagem mais efetivo para avaliar metástases pulmonares – Superior ao RX para avaliar imagens hilares, mediastinais e pleurais – TC helicoidal é mais sensível que a TC convêncional, detectando nódulos menores que 5mm. – TC subestima o real número de nódulos achados na cirurgia – TC não distingue lesões malígnas de benígnas DIAGNÓSTICO • RNM tórax • PET-CT • Exames de estadiamento: depende do tipo histológico e da localização do tumor primário • Dependendo dos sintomas, solicitar outros exames (cintilografia óssea, TC de crânio...) • DESCARTAR A PRESENÇA DE DOENÇA METASTÁTICA EM OUTROS LOCAIS. CASO CLÍNICO • TC Tórax: nódulos pulmonares bilaterais • TC Abdome total: ausência de doença • CEA: 250 • Relatório do tratamento anterior e anatomopatológico: RSA há 2 anos = adenocarcinoma de colon T3N2M0. Quimioterapia adjuvante com esquema FOLFOX por 06 meses. DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO • Biópsia: em muitas situações não é necessário • Nódulo pulmonar único: – O diagnóstico de metástase pulmonar única deve sempre ser confirmada por anatomopatológico. – Paciente com história prévia de neoplasia = avaliar a possibilidade de segundo tumor primário de pulmão. • 50% pctes com hx adenocarcinoma • 10% pctes com hx melanoma • 75% pctes com hx tumores cabeça e pescoço • 10% pctes com hx de sarcoma. – Pode ser benígno em 20% dos casos NÓDULO PULMONAR ÚNICO DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Broncoscopia: faz o diagnóstico em 5 – 10% dos pacientes com nódulos periféricos Punção transtorácica por agulha fina: tem sensibilidade de 75% em nódulos periféricos do pulmão. DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO • Fatores Prognósticos: – Número de metátases (associar ao tipo histológico) – Intervalo livre de doença (< 36 meses ou > 36 meses) – Sítio primário / histologia TRATAMENTO • Tratamento cirúrgico • Tratamento quimioterápico sistêmico • Radioterapia TRATAMENTO CIRÚRGICO • • • • • • • Controle do tumor primário Habilidade de ressecar a metástese completamente Paciente deve tolerar a cirurgia (reserva pulmonar) Ausência de metástase extratorácicas Ausência de tratamento alternativo melhor Ressecção de todos os tumores palpáveis com margem Lesões bilaterais ou seu número e lesões recidivadas não são contra-indicação para a ressecção cirúrgica • Tipo histológico (mama, melanoma) TRATAMENTO SISTÊMICO • Depende do tipo de tumor primário • Quando existe um tratamento quimioterápico sistêmico eficiente, esse deve ser preferido em pacientes com múltiplos nódulos RADIOTERAPIA • Raramente empregada, pelo seu poder deletério sobre a função pulmonar, além da baixa taxa de resposta • Tratamento complementar ou paliativo em algumas situações: seminoma, tumor de Wilms, sarcoma de Ewing, osteossarcoma. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES • Hemoptise pode ser tratada com RXT (controle 70 a 85% dos casos) • Invasão da parede torácica com dor local: a RXT reduz os níveis de dor (60 a 75% dos pacientes) com poucos efeitos colaterais • Derrame Pleural pode ser tratado com QT e pleurodese CASO CLÍNICO • Proposto tratamento sistêmico com quimioterapia inicial • Após três meses de tratamento quimioterápico realizou exames para avaliar resposta • TC de Tórax: mostrou resposta parcial importante das lesões, restando 03 lesões visíveis no exame no LID • CEA: 20 • TC de Abdome total: sem evidência de lesões TRATAMENTO ADJUVANTE • QT adjuvante à cirurgia: doença sensível à quimioterapia • Cirurgia adjuvante à quimioterapia: nódulos residuais para avaliar tto, diagnóstico e tratamento de nódulos benignos ou segundo primário, ressecção completa de doença residual pós QT • Radioterapia adjuvante CASO CLÍNICO • Proposto ressecção das metástases pulmonares • Ressecção realizada com sucesso (ressecção completa) = AP: adenocarcinoma nos 3 nódulos ressecados • Reiniciou QT e completou mais 03 meses de tto • TC de Tórax: sem evidência de doença • TC de Abdome total: sem evidência de lesões • CEA: 2 • Inicia seguimento oncológico SEGUIMENTO • Diagnóstico de recidiva pulmonar ou segundo tumor primário • Avaliar recidiva de tumor primário = depende do local e tipo histológico • Seguimento após o tratamento de metástases pulmonares. METÁSTASES PULMONARES • Segundo sítio mais comum de ocorrência de metástases Sítio isolado de metástase: •80% dos pacientes com sarcoma •2 a 10% dos pacientes com carcinoma METÁSTASES PULMONARES • DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA: – Pelo depósito de células tumorais e invasão dos capilares com parede finas. – Somente 0,1% das células tumorais circulantes produzem metástases pulmonares (maioria destruída pela turbulência do sangue, células natural killer, macrófagos e plaquetas. • Mais comumente resulta na formação de nódulos pulmonares. Estes nódulos são em geral múltiplos, bilaterais, esféricos, bem circunscritos, de tamanhos variados, encontrando-se desde pequenos nódulos miliares até grandes massas em "bala de canhão". METÁSTASES PULMONARES • DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA: • Não existe nenhum critério radiológico específico para o diagnóstico de metástases pulmonares, mas alguns são bem sugestivos. • Nódulos típicos= esféricos, bem definidos, de tamanhos variados, em geral com distribuição cortical, predominando nas regiões inferiores dos pulmões. • Diagnóstico diferencial com condições benignas, especialmente em nódulos pequenos, é por vezes difícil, particularmente com doenças de natureza infecciosa. METÁSTASES PULMONARES • DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA: – EMBOLIA TUMORAL= – Raramente, embolia tumoral pode causar hipertensão pulmonar (pode ser indistinguível de um TEP). – Embolia tumoral macroscópica usualmente inicia em tumores com acesso direto a veia cava inferior ou suas tributárias (sarcomas, tumores de células germinativas, câncer de rim e CHC) – Embolia tumoral microscópica com microangiopatia trombótica= descrito em pacientes com tumor de mama e estômago. METÁSTASES PULMONARES • DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA METÁSTASES PULMONARES • DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA METÁSTASES PULMONARES • DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA METÁSTASES PULMONARES METÁSTASES PULMONARES • DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA: – Disseminação retrógrada a partir do LNDS envolvidos, através dos vasos linfáticos na pleura e diafragma e do ducto torácico mediastinal e LNDS hilares. – Disseminação linfática generalizada = linfangite carcinomatosa – Mais comum em carcinomas de mama, pulmão, estômago, cólon, próstata e pâncreas, e em adenocarcinomas metastáticos sem sítio primário conhecido METÁSTASES PULMONARES • DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA PERSPECTIVAS • Tratamento experimentais: – Ablação por radiofrequencia – Perfusão pulmonar – Transplante de pulmão • Novas drogas • Melhor definição dos pacientes que se beneficiam de cada modalidade de tratamento (tipo histológico, estudo genético, marcadores moleculares) CONCLUSÕES • • • • Pulmão segundo sítio de metátases Prognóstico reservado Poucos pacientes tem chance real de cura Identificar os pacientes que verdadeiramente se beneficiam de tratamento cirúrgico • Tratamento multidisciplinar QUESTÃO Paciente masculino, 20 anos, com história de osteossarcoma tratado com quimioterapia e cirurgia há 3 anos. Desde então em seguimento sem evidência de doença. Realizou TC de tórax de controle que evidenciou 2 nódulos pulmonares no LIE. Nos demais exames não apresentou evidência de doença. • Descreva os principais fatores que devem ser considerados para definição do tratamento a ser indicado nesse caso. Que tratamento você indicaria?
