Remissão de Insuficiência Cardíaca Através de

Arq Bras Cardiol
2001; 76: 239-41.
Portela
e cols
Relato
de Caso
Correção endoluminal de fístula arteriovenosa femoral
Remissão de Insuficiência Cardíaca Através de Correção
Endoluminal de Fístula Arteriovenosa Femoral com o Uso de
Stent Recoberto
Antenor Portela, Raldir Bastos, Benjamim Pessoa, Renato Duarte, Marcos Medeiros, Jayro Paiva
Teresina, PI
Relatamos caso de um homem de 21 anos, com insuficiência cardíaca de alto débito, devido a uma fístula
arteriovenosa femoral, provocada por ferimento de arma
de fogo. Um novo stent balão expansível, recoberto com
politetrafluoretileno foi implantado na artéria para
ocluir a fístula arteriovenosa. A fístula foi imediatamente ocluída com perviabilidade da artéria. No dia seguinte, o paciente sentia-se bem melhor, sem sintomas de insuficiência cardíaca. Acompanhamento adicional será
necessário para consubstanciar a utilidade desse procedimento menos invasivo no tratamento das fístulas
arteriovenosas.
As fístulas arteriovenosas periféricas causadas por trauma vascular são condição rara e de difícil resolução cirúrgica 1. Seu reconhecimento e correção são imperativos para se
evitar complicações locais e sistêmicas, como isquemia e ulceração dos membros e insuficiência cardíaca congestiva 2,3.
A correção cirúrgica é o tratamento tradicional. Nos últimos
anos, o tratamento percutâneo tem sido cada vez mais realizado 3. Relatamos a correção de uma fístula arteriovenosa femoral, causando insuficiência cardíaca congestiva de alto
débito em jovem, que sofreu ferimento por arma de fogo na
coxa esquerda, com o uso de uma prótese metálica recoberta
com politetrafluoretileno (PTFE).
Relato do Caso
Homem de 21 anos foi admitido na emergência queixando-se de dispnéia e palpitações taquicárdicas, um mês após
ter sofrido ferimento por arma de fogo na coxa esquerda. Ao
Hospital São Marcos - Teresina
Correspondência: Antenor Portela – Rua Des. Pires de Castro, 584 – Sul – 64001280 – Teresina, PI
Recebido para publicação em 24/2/00
Aceito em 7/6/00
exame, encontrava-se taquipnéico, taquicárdico (120bpm),
pressão arterial de 140/60mmHg, palidez cutâneo mucosa ++/
4, pulsos amplos. Massa pulsátil com frêmito foi palpada no
terço médio da coxa esquerda, com temperatura local aumentada. Um sopro em regurgitação estava presente no local. A
ausculta cardíaca mostrava bulhas normofonéticas, arrítmicas, taquicárdicas, sem sopros. A ausculta pulmonar era normal. O eletrocardiograma mostrava sinais de sobrecarga do
ventrículo esquerdo, extra-sístoles supraventriculares e taquicardia sinusal. O ecodopplercardiograma mostrou aumento discreto dos diâmetros cavitários, e um débito cardíaco de
10L/min. Uma arteriografia periférica foi realizada, delineando
a extensão e localização da fístula arteriovenosa no terço médio da coxa esquerda, medindo aproximadamente 12mm de
extensão (fig. 1).
Diante das dificuldades técnicas do tratamento cirúrgico convencional, com possibilidade de lesão vascular venosa, sangramento, dificuldade de acesso, optou-se pelo
tratamento percutâneo.
Foi feita punção de artéria femoral direita e a colocação
de introdutor valvulado 9F, introdução de cateter de Simmons 6F com manipulação até artéria femoral superficial
contralateral, realizada arteriografia que revelou fístula arteriovenosa femoral de alto débito no terço médio da coxa esquerda, medindo aproximadamente 12mm. Colocado guia de
troca 0,35” de 260cm de comprimento através do cateter . O
cateter foi retirado e introduzido o jostent periférico graft
(standard version Jomed) de 38mm de comprimento, montado em balão de angioplastia periférica de 8x40mm; essa tentativa de implante do stent pela artéria femoral contralateral não
foi bem sucedida, pois o stent deslocou-se do balão ao se tentar passar da artéria ilíaca direita para a esquerda na altura da
aorta distal, conseguimos puxar o stent e retirá-lo por arteriotomia. Dissecamos então a artéria femoral esquerda e procedemos punção anterógrada com visão direta, introduzindo o
introdutor 9F e dirigindo-o para a fístula. O stent foi então
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Correção endoluminal de fístula arteriovenosa femoral
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Fig. 3 – Arteriografia pós-implante evidenciando oclusão da fístula.
Fig. 1 – Fístula arteriovenosa fêmoro-femoral esquerda.
Fig. 2 – Stent-graft implantado na fístula.
implantado com sucesso na região da fístula arteriovenosa
(fig. 2). A confirmação do implante ótimo e da oclusão da
fístula foi feita por injeção de contraste através do introdutor
(fig.3). O paciente necessitou de anestesia geral por se encontrar agitado no momento do procedimento. No dia seguinte, o
paciente encontrava-se bem, sem queixas. A evolução hospitalar foi sem intercorrências. Após 75 dias do procedimento,
em retorno ambulatorial, o membro inferior encontrava-se
com aspecto normal, não havia queixas de insuficiência cardíaca, nenhum sopro no membro inferior foi auscultado e os
pulsos periféricos estavam cheios e simétricos sem nenhuma
evidência de trombose do stent.
Discussão
As fístulas arteriovenosas adquiridas ocorrem mais fre-
qüentemente por ferimento por arma de fogo e apesar de poder envolver qualquer parte do corpo, ocorrem mais freqüentemente na coxa 4. O reparo cirúrgico com excisão geralmente
é aconselhável nas fístulas que se desenvolvem após trauma.
O estado de alto débito cardíaco associado a tais fístulas depende do tamanho da comunicação e da magnitude da
redução da resistência vascular sistêmica 5. Um outro fator
que também importa para o aparecimento da insuficiência
cardíaca é o início súbito da lesão, como o caso dos ferimentos por arma de fogo.
Apesar da correção cirúrgica tradicional produzir resultados satisfatórios 1, cada vez mais se tem realizado o
tratamento menos invasivo por implante de stents recobertos 6,7.
O jostent graft periférico é um novo stent recoberto que
tem sido usado para tratar aneurismas, pseudo-aneurismas e
fístulas periféricas 3,8. Esta prótese é feita de dois stents metálicos com uma camada de politetrafluoretileno entre os dois
corpos de stent. Não conseguimos implantar o stent percutaneamente por punção femoral contralateral, porque a flexibilidade do stent não foi suficiente para cruzar a bifurcação da
aorta distal, provavelmente por que estávamos navegando
com a prótese sem bainha vascular, usando apenas o fio guia.
A prótese foi efetiva para oclusão da fístula.
Trombose tardia da prótese é uma complicação descrita e que requer seguimento maior, pois foi relatada no final
do 1º ano, mais freqüentemente nos pacientes com fluxo
sangüíneo distal pobre 9. Ao final de 75 dias após o procedimento, o paciente aqui relatado não apresentava nenhum sinal de complicação, ao exame clínico. Desta forma, a correção endoluminal de fístula arteriovenosa periférica com
stent recoberto foi uma alternativa terapêutica para a cirurgia
vascular neste caso, acarretando resolução dos sintomas
de insuficiência cardíaca 7,8,10.
Referências
1.
2.
Khoury G, Stein R, Nabbout G, Jabbour-Khoury S, Fahl M. Traumatic
arteriovenous fistula: “the Lebanese war experience”. Eur J Vasc Surg 1994;
8: 171-3.
Uflacker R, Elliott BM. Percutaneous endoluminal stent-graft repair of an old
240
3.
traumatic femoral arteriovenous fistula. Cardiovasc Intervent Radiol l996; 19:
120-2 .
Ruebben A, Rossaro D, Savio S, Tettoni S, Muratore PL, Rabbia C. Initial Clinical
Experience with a new stent-graft. Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21(suppl 1).
Arq Bras Cardiol
2001; 76: 239-41.
4.
5.
6.
7.
Dorney ER. Peripheral AV fistula of fifty-seven years duration with refractory heart failure. Am Heart J 1957; 54: 778.
Flaim SF, Mintees WJ, Nellis SH, Clark DP. Chronic arteriovenous shunt: Evaluation of a model for heart failure in the rat. Am J Physiol 1979; 236: H398.
Marin ML, Veith FJ, Panetta TF, et al. Percutaneous transfemoral insertion of a
stent graft to repair a traumatic femoral arteriovenous fistula. J Vasc Surg 1993; 18:
299-302.
Thalhammer C, Kirchherr AS, Uhlich F, Waigand J, Gross CM. Postcatheterization
Portela e cols
Correção endoluminal de fístula arteriovenosa femoral
pseudoaneurisms and arteriovenous fistulas: repair with percutaneous implantation of endovascular covered stents. Radiology 2000; 214: 127-31.
8. Burger T, Meyer F, Tautenhahn J, Halloul Z, Fahlke J. Percutaneous treatment of rare
iatrogenic arteriovenous fistulas of the lower limbs. Int Surg 1998; 83: 198-201.
9. Waigand J, Uhlich F, Gross CM, Thalhammer C, Dietz R. Arteriovenous fistulas
after invasive vascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv 1999; 47: 165-6.
10. Parodi JC, Schanholz C, Ferreira LM, Beregan J. Endovascular stent-graft treatment of traumatic arterial lesions. Ann Vasc Surg 1999; 13: 121-9.
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