Cirurgia bariátrica em pacientes diabéticos

Diretrizes SBD 2014-2015
Cirurgia bariátrica em pacientes diabéticos
Introdução
A palavra bariátrica nasceu no século
XX e tem sua raiz etimológica na palavra grega barys ou baras – que significa “pesado” ou “pesadez” e “peso que
abruma” – e, no vocábulo latino, iatria,
do grego iatrikos, que significa “relativo
ao tratamento médico”.
O termo cirurgia bariátrica foi descrito pelo Dr. Edward Mason, pai da
cirurgia bariátrica, The Bariatric Colloquium in Iowa City em 1977, anos
após o nascimento da cirurgia para
induzir perda de peso, em 1954. A primeira definição de cirurgia metabólica
foi feita por Buchwald e Varco (C), em
1978, que a definiram como a “manipulação cirúrgica de um órgão ou sistema
sem doença com o intuito de atingir
um resultado biológico que leve a uma
melhora potencial na saúde”.1,2 O procedimento realizado era a exclusão
ileal para tratamento da hipercolesterolemia familiar. Essa cirurgia foi posteriormente abandonada por causar
efeitos colaterais indesejáveis (B).3
Tanto a Sociedade Brasileira como
a Americana de Cirurgia Bariátrica
mudaram sua denominação para
Sociedade de Cirurgia Bariátrica e
Metabólica. O entendimento atual é
que a maioria das cirurgias tem componentes relacionados com a perda
de peso por restrição ou disabsorção
(bariátrica) e elementos hormonais
e metabólicos, que, conjuntamente,
242
levam à reso­lução das comorbidades
associadas (metabólica).
A prevalência global de diabetes
está aumentando, o que é atribuível ao
incremento de novos casos impulsionados por taxas de obesidade e envelhecimento da população e à mortalidade em declínio (B).4 Embora a prevalência seja maior em países desenvolvidos, a elevação das taxas de diabetes é
maior nos países em desenvolvimento.
O envelhecimento está associado ao
declínio da função das células β do
pâncreas, com baixos níveis de insulina
plasmática e aumentada resistência à
insulina (C).5
A obesidade mórbida atualmente
é definida pelo Instituto Nacional de
Saúde (NIH) americano como um índice
de massa corporal (IMC) de ≥ 40 kg/m2,
ou ≥ 35 kg/m2 na presença de doenças associadas à obesidade (B).6 Nos
Estados Unidos, entre 1980 e 2004, a
prevalência de obesidade dobrou (IMC
≥ 30), passando a incluir mais de 30%
da população (B).7 Estima-se que existam 23 milhões de pessoas com IMC
≥ 35 kg/m2 e 8 milhões com IMC ≥ 40
kg/m2 (B).8 A maioria dos grandes estudos epidemiológicos e a longo prazo
indica que a obesidade está associada
ao aumento de mortalidade (A) e que
a expectativa de vida dos obesos é
reduzida em cerca de 5 a 20 anos (B).9-11
Observa-se, ainda, que a perda de peso
associa-se à melhora dos fatores de
risco intermediários para doença car-
diovascular, indicando que a perda de
peso também reduz a mortalidade.10
Vale a pena destacar outros dois
pontos: 1) os demais obesos mórbidos
não diabéticos apresentam alto risco
de desenvolver diabetes mellitus (DM)
durante a vigência da obesidade e da
resistência à insulina relacionada a ela;
2) existe um grupo duas vezes maior
de obesos grau II (IMC > 35 kg/m2) com
DM cuja morbidade pode indicar a discussão da conduta cirúrgica bariátrica.
O tratamento da obesidade com
terapias comportamentais (dieta e
exer­cícios) e medicamentos apresenta
resultados relativamente ineficazes
na manutenção do peso perdido. Na
obesidade mórbida, esses resultados
são ainda mais desapontadores. A partir de 1991, várias sociedades médicas
interna­
cionais estabeleceram, como
critério de recomendação da cirurgia
bariátrica, o insucesso do tratamento
clínico em pacientes com IMC > 40 kg/
m2 ou > 35 kg/m2, nos casos de comorbidades graves associadas à possível
reversão, com o emagrecimento induzido pela cirurgia.6
Somando-se a isso: presença de
risco cirúrgico aceitável; esclarecimento do paciente quanto ao seguimento a longo prazo e à manutenção
de terapias dietéticas e suplementação
vitamínica durante toda a vida; realização do procedimento por cirurgião
habilitado; possibilidade de avaliação
e seguimento com equipe multiprofis-
2014-2015
sional das áreas clínica (endocrinologia), nutricional e psiquiátrica (B).12
Impacto metabólico
da cirurgia bariátrica
no diabetes mellitus tipo 2
Uma das primeiras grandes séries de
cirurgias em pacientes diabéticos é o
estudo de Greenville (B), no qual 165
indivíduos diabéticos foram operados
pelo bypass gástrico e 83% permaneceram em remissão do DM em 14 anos
de seguimento.13 Outro importante
estudo é o Swedish Obesity Study
(SOS) (A), que compara um grupo de
pacientes operados com outro de não
operados.10 Após dois anos de seguimento, os dados do SOS indicam prevalência de DM de 8% no grupo-controle e 1% no grupo operado e, após
dez anos, 24% no grupo-controle e
apenas 7% no operado.
Vários outros estudos demonstram remissão entre 70% e 90% dos
casos, sendo evidentes menores taxas
nos pacientes usuários de insulina, nos
quais a capacidade funcional das células β pode estar muito comprometida.
Por outro lado, a totalidade dos pacientes que utilizam hipoglicemiantes orais
reverte o DM com a cirurgia. O problema desses estudos observacionais
é que nenhum deles foi planejado para
verificar especificamente o efeito em
indivíduos diabéticos (C).14
Em uma revisão de literatura sistemática, Buchwald et al. mostraram gradação dos efeitos da cirurgia bariátrica
na resolução do diabetes mellitus tipo
2 (DM2) de 98,9% para as derivações
biliopancreáticas e duodenal switch; de
83,7% para o bypass gastrojejunal; de
71,6% para a gastroplastia; e de 47,9%
para a banda gástrica (B).12 A interposição ileal associada à gastrectomia
vertical (II-SG) foi avaliada em 120
pacientes obesos mórbidos após um
seguimento médio de 38 meses (25 a
61 meses), determinando resolução do
DM2 em 84% deles (C).
O estudo SOS mostrou diminuição
de mortalidade em 29%, de infarto do
miocárdio e de acidente vascular cerebral em 34%. Entretanto, o consumo de
bebidas alcóolicas e os problemas relacionados a esse consumo aumentaram
mais de cinco vezes no grupo que se
submeteu à cirurgia bariátrica.
A cirurgia bariátrica apresenta
resultados favoráveis aos fatores
de risco cardiovasculares. Há nítida
melhora do perfil lipídico, da hipertensão arterial, da apneia de sono,
além de redução da hipertrofia ventricular esquerda e espessamento da
camada íntima média das carótidas
após a cirurgia.
Mingrone et al.15 mostraram
dados de comparação entre o bypass
gástrico ou cirurgia de derivação
bilio­
digestiva (DBP) e o tratamento
con­ven­cional. Sessenta pacientes
com pelo menos 5 anos de diabetes
e IMC acima de 35 eram randomicamente divididos entre os três grupos.
Após dois anos de acompanhamento
nenhum paciente do grupo de tratamento medicamentoso convencional
apresentava remissão do diabetes. A
remissão estava presente em 75% do
grupo bypass e 95% do grupo DBP. De
forma interessante, a remissão relacionada ao bypass foi dependente da
perda de peso, fato que não aconteceu na DBP. O grupo de tratamento
clínico apresentou um controle pressórico mais adequado. No grupo DBP
a diminuição dos lípides (colesterol e
triglicérides) foi mais acentuada.15
Schauer et al.16 analisaram 150
pacientes com obesidade mórbida e
diabetes descompensado. Foram randomicamente divididos em três grupos:
tratamento clínico, bypass gástrico ou
Diretrizes SBD
gastrectomia vertical. Após 12 meses
o controle glicêmico medido pela A1c
e a perda de peso foram melhores no
grupo operado, mas praticamente
idêntico entre os dois tipos de cirurgia
(A1c bypass – 6,4; A1c Gastrectomia
6,6 - Perda de peso bypass 29 kg e Gastrectomia 25 kg).
Mecanismos de ação
das técnicas cirúrgicas
sobre a fisiopatologia
do diabetes
Cirurgias restritivas
As cirurgias puramente restritivas são
representadas pela antiga gastroplastia vertical de Mason, uma técnica
praticamente abandonada no Brasil
de­vido ao reganho de peso e por sua
inferioridade de resultados ponderais
e metabólicos quando em comparação
com o bypass gástrico. A versão atual
da técnica puramente restritiva é a
banda gástrica. O mecanismo de ação
dessa técnica sobre o diabetes resumese à redução da resistência à insulina
decorrente da perda de peso em si
(Figura 1). Embora existam trabalhos
publicados que mostram resultados
positivos sobre a remissão do diabetes,
isso não corresponde à prática encontrada no Brasil. Além disso, há uma
tendência natural a não divulgação/
publicação dos resultados insatisfatórios sobre a perda de peso e inferiores
na melhora das comorbidades. O SOS
demonstra perdas ponderais de 25%
do peso corporal após dez anos do
bypass gástrico versus 13% na banda
gástrica. A redução da insulinemia é
de 54% e 25%, respectivamente, mais
uma vez indicando a in­ferioridade das
técnicas puramente restritivas.
243
Diretrizes SBD 2014-2015
Cirurgias disabsortivas
Os procedimentos disabsortivos são
eficazes para reduzir o peso e melhorar
a sensibilidade à insulina. O primeiro
procedimento bariátrico utilizado foi a
derivação jejunoileal, iniciada em 1954
e caracterizada por perdas maciças
de peso, mas associada a altas taxas
de complicações, como desnutrição,
litíase renal e insuficiência hepática.
Essa técnica foi abandonada. A versão
atual e eficaz do método disabsortivo
é representada pela BPD, cuja perda
de peso média é de 80% sobre o peso
excessivo inicial, com reversão do diabetes em pelo menos 85% dos casos.
O sucesso dessa cirurgia em pacientes
diabéticos é reflexo da disabsorção de
lipídios (provável redução da lipotoxicidade) e da intensa melhora da sensibilidade à insulina. A BPD melhora a
sensibilidade à insulina de forma mais
intensa que a cirurgia de Capella (B).17
Isso, no entanto, não confere superioridade à cirurgia disabsortiva, pois nela
as complicações crônicas, em especial
a desnutrição, são mais intensas.
Cirurgias hormonoincretínicas
A cirurgia de gastroplastia vertical com
derivação jejunoileal é vista como uma
evolução da gastroplastia vertical de
Mason. Inicialmente, atribuíram-se
resultados superiores à característica
restritiva da cirurgia associada a uma
disabsorção imposta pela derivação
jejunoileal. Além disso, vários trabalhos
de observação mostraram melhora do
controle glicêmico poucos dias após
a cirurgia, não se podendo atribuir
esses resultados ao emagrecimento e
tampouco à melhora da resistência à
insulina (B).18 Na verdade, atribui-se à
intensa redução da ingestão alimentar,
acompanhada da paradoxal redução
244
do apetite, à diminuição da produção
do hormônio grelina (um orexígeno
endógeno) pela exclusão do fundo
gástrico do trânsito alimentar (C).19,20
Essa redução deve ser importante na
prevenção do reganho de peso a longo
prazo. A reversão do diabetes deve-se
a um aumento da sensibilidade à insulina associado à melhora da função
das células β (Figura 1), incluindo a
recuperação da primeira fase de secreção de insulina (C).21 Essa recuperação
deve-se ao aumento do hormônio gastrintestinal com ação incretínica, peptídio semelhante ao glucagon (GLP-1),
secundário à derivação jejunoileal.
Ao contrário do GLP-1, demonstrou-se queda do nível do polipeptídio
insulinotrópico dependente de glicose (GIP) após cirurgia bariátrica em
três estudos e aumento deste em um
estudo. Assim, ainda é incerta a participação desse hormônio na melhora
da resis­tência insulínica após cirurgia
bariátrica (C).22
Com exceção de algumas situações específicas, qualquer perda de
peso determina melhora na sensibilidade insulínica. Essa melhora é
diretamente proporcional à perda de
peso, em especial quando a gordura
envolvida é a visceral, uma vez que a
gordura subcutânea apresenta sensibilidade menor à insulina. A gordura
ectópica acumulada em vísceras, musculoesquelético e fígado está especificamente relacionada com a resistência
à insulina. Alguns pontos devem ser
considerados na análise da melhora na
sensibilidade insulínica induzida pela
perda de peso:
• A qualidade e a localização da gordura são tão importantes quanto
a quantidade que foi adquirida ou
perdida.
• O gasto energético se correlaciona
com a ação da insulina indepen-
dentemente das mudanças de
peso.
• A atividade endócrina do tecido
adiposo pode interferir na relação
entre mudanças na adiposidade e
na sensibilidade à insulina.
• Mudanças no peso corporal e sensibilidade à insulina podem variar
entre indivíduos diabéticos e não
diabéticos.
• Anormalidades metabólicas idênticas podem acometer indivíduos
com IMC e etnias diferentes.
Especificamente para a cirurgia
bariátrica, a compreensão de como
o trânsito gastrintestinal é alterado
pela operação pode ser a chave para
interpretar os efeitos metabólicos para
determinada perda de peso.
A cirurgia bariátrica consistentemente determina mudanças na função
da célula β (B).23 Observam-se diminuição da concentração de insulina
em jejum e secreção de insulina em
resposta à glicose intravenosa, oral ou
refeições mistas. Há estreita correlação entre as alterações da função da
célula β e a melhora na sensibilidade
à insulina depois da perda de peso.
Após banda gástrica (BG) e significativa
perda de peso, observou-se aumento
da secreção de insulina. A resposta
aguda da insulina e o índice insulinogênico melhoram após bypass gástrico.
Demonstrou-se aumento significativo
da resposta insulínica aguda após teste
venoso de tolerância à glicose (IVGTT)
e BPD em obesos mórbidos diabéticos
em fases precoces (um mês). Estudos
mostram que o comprometimento
da primeira fase da secreção de insulina foi revertido após BPD em obesos
mórbidos com DM2 e após II-GV em
pacientes com DM2 não obesos mórbidos (A).24
A melhora da sensibilidade insulínica é superior com as técnicas de BPD
e II-GV em relação ao bypass e desse
2014-2015
Derivação biliopancreática
Banda gástrica
Bypass gástrico
Gastrectomia vertical
Balão intragástrico
Diretrizes SBD
possibilidade de melhora ou reversão,
indica-se cirurgia bariátrica. Esse critério se aplica aos diabéticos do tipo 2.
Uma discussão em aberto refere-se a
pacientes diabéticos do tipo 2 com IMC
> 32 kg/m2.
Alguns autores advogam a indicação cirúrgica em casos selecionados.
Um argumento favorável a essa discussão é que alguns pacientes mal controlados metabolicamente com IMC < 35
kg/m2 atingirão esses valores ao serem
mais bem controlados, p. ex., com insulina, passando a preencher o critério
vigente. Pacientes e médicos esclaQuadro 1 Indicações e
contraindicações da cirurgia
bariátrica em pacientes obesos
diabéticos
Interposição ileal
Neuromodulação
Indicação sugerida a pacientes
diabéticos do tipo 2
IMC > 35 kg/m2
50 cm
Pacientes mais jovens (< 60 anos)
Diagnóstico recente
Falência de tratamentos clínicos para
perda de peso
Motivação elevada
Figura 1 Cirurgias antiobesidade.
último em relação à banda. Nessas
duas últimas técnicas, a melhora na
sensibilidade insulínica é proporcional
e dependente da perda de peso, mostrando limitação no mecanismo hormonometabólico. Estudos com teste
oral de tolerância à glicose (TTOG)
reforçam a similaridade da resposta
entre as técnicas BPD e II-GV, com
melhora na produção total de insulina,
no fator de potenciação, na sensibilidade da célula β à glicose, no índice de
sensibilidade oral (OGIS) e no chamado
rate sensitivity; porém, na II-GV, esses
resultados foram independentes da
perda de peso, ocorrendo na mesma
Outros componentes da síndrome
metabólica
magnitude em pacientes diabéticos
com peso normal, sobrepeso ou obesos (B).24,25
Seleção de pacientes
O primeiro consenso de indicação da
cirurgia bariátrica foi desenvolvido em
1986. Acrescentou-se o critério de IMC
> 40 kg/m2 à necessidade de consentimento livre e informado detalhando as
complicações possíveis e à exigência
de atendimento e seguimento multidisciplinar a longo prazo. Para pacientes com IMC > 35 kg/m2, na presença
de comorbidades significativas com
Risco anestésico/cirúrgico aceitável
Pacientes com cuidados
especiais ou contraindicações
Doença arterial coronariana
Nefropatia avançada
Compulsões alimentares
Alcoolismo e drogas
Baixa motivação
Suporte social inadequado
Indicações a se definirem
Obesidade grau I (IMC = 30 a 35 kg/m2)
Obesidade dos idosos (idade > 60 anos)
Diabetes do tipo 2 em adolescentes
245
Diretrizes SBD 2014-2015
recidos sobre os riscos e benefícios
potenciais devem tomar tal decisão.
Na dúvida, deve-se seguir o critério de
seleção recomendado (Quadro 1).
Embora a cirurgia seja segura, com
taxas de mortalidade < 1% no período
perioperatório, alguns pacientes apresentarão riscos adicionais atribuíveis
às complicações crônicas, micro e
macrovasculares. Deve-se concentrar
atenção especial na avaliação do risco
cardiovascular nesses pacientes.
Considerações finais
e recomendações
Deve-se considerar a obesidade uma
doença neuroquímica, crônica e recidivante.
Assim, seu tratamento deve incluir
abordagens a longo prazo. A aceitação
do tratamento cirúrgico dos pacientes diabéticos depende da percepção
destes e dos médicos, da influência da
obesidade na fisiopatologia da doença
e da possibilidade de intervenção
duradoura sobre a obesidade. A cirurgia bariátrica, que promove prevenção
e reversão a longo prazo da doença,
pode alterar essa percepção.
De modo geral, após todas as
cirurgias bariátricas ou metabólicas,
as doenças associadas como diabetes,
hipertensão e dislipidemias obtiveram
altas taxas de resolução, ficando a diferença principal entre elas no enfoque
na perda de peso (bariátrica) ou em
mudanças hormonais que melhoram
alterações metabólicas (metabólica).
Tem-se apontado a redução de 5%
a 10% do peso corporal como eficaz
em melhorar o controle do diabetes
ou promover a reversão da doença
nas suas fases iniciais. No entanto,
esses dados referem-se a pacientes
com sobrepeso ou obesidade grau I.
Nos casos de obesidade grau III e na
246
superobesidade (IMC > 50 kg/m2), essa
redução, embora útil, é muito modesta
para atingir os objetivos do tratamento de diabetes. Além disso, caso
se considere o diabetes uma doença
relacionada com a disfunção do eixo
enteroinsular, a diminuição de peso
deixa de ser o foco único, sendo acrescida da modulação da produção prandial de insulina. Pode-se alcançar essa
modulação ao menos pela técnica de
Capella. Da parte dos pacientes, há o
medo e a ansiedade gerados pela ideia
de cirurgias chamadas radicais.
Da parte dos diabetologistas, não
há dúvida de que o diabetes é uma
doença crônica que deve ser radicalmente tratada, a fim de evitar complicações crônicas. Vários estudos indicam melhora geral da qualidade de
vida, mesmo diante de restrições dietéticas impostas pela cirurgia. A reversão
ou melhora do diabetes e as alterações
metabólicas associadas são acrescidas
da melhora da aparência física e das
oportunidades sociais e econômicas.
Portanto, a potencial reversão do
diabetes nesses pacientes faz com que
a cirurgia bariátrica seja considerada
uma opção terapêutica para todos
os pacientes obesos mórbidos diabéticos. As técnicas de gastroplastia
com derivação gastrojejunal (conhecida como cirurgia de Fobi-Capella),
derivação biliopancreática (cirurgia
de Scopinaro/duodenal switch) e gastrectomia vertical foram aprovadas
pelos órgãos regulatórios brasileiros e
internacionais, são eficazes e têm seu
perfil de segurança bem definido em
curto e longo prazos. Qualquer nova
proposta cirúrgica como um protocolo
de pesquisa acadêmico e ético deve,
em primeiro lugar, demonstrar resultados similares aos das técnicas vigentes
antes de ser regulamentada e utilizada
em larga escala.
Referências
1. Buchwald H. Lowering of cholesterol absorption and blood levels by
ileal exclusion: Experimental basis
and preliminary clinical report. Circulation. 1964;29:713-20.
2. Buchwald H, Varco RL. Metabolic
surgery. Nova York: Grune and Stratton. 1978.
3. Buchwald H, Varco RL, Matts JP.
Effect of partial ileal bypass surgery
on mortality and morbidity from
coronary heart disease in patients
with hypercholesterolemia: Report
of the Program in the Surgical Control of the Hyperlipidemias (POSCH).
N Engl J Med. 1990;323:946-55.
4. Lipscombe LL, Hux JE. Trends in
diabetes prevalence, incidence and
mortality in Ontario, Canada 19952005: A population-based study.
Lancet. 2007;369:750-6.
5. Hornick T, Aron DC. Managing diabetes in the elderly: Go easy, individualize. Clev Clin J Med. 2008;75:70-8.
6. National Institutes of Health Consensus Development Panel. Gastrintestinal surgery for severe obesity.
Ann Intern Med. 1991;115:956-61.
7. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR,
McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM.
Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004.
JAMA. 2006;295:1549-55.
8. Freedman DM, Ron E, Ballard-Barbash R, Doody MM, Linet MS. Body
mass index and all-cause mortality
in a nationwide US cohort. Int J
Obes (Lond). 2006;30:822-9.
9. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB,
Kipnis V, Mouw T, Ballard-Barbash R
et al. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort
of persons 50 to 71 years old. N Engl
J Med. 2006;355:763-78.
10. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M,
Torgereson J, Bouchard C, Carlsson B
2014-2015
et al. Lifestyle, and cardiovascular risk
factors10 years after bariatric surgery.
N Engl J Med. 2004; 351:2683-93.
11. Fontaine KR, Redden DT, Wang C,
Westfall AO, Allison DB. Years of life
lost due to obesity. JAMA. 2003;
289:187-93.
12. Buchwald H, Avidor Y, Braunwad E,
Jensen MD, Pories W, Fahrbach K
et al. Bariatric surgery: A systematic
review and meta-analysis. JAMA.
2004;292:1724-37.
13. Pories WJ, MacDonald KG, Morgan
EJ et al. Surgical treatment of obesity
and its effect on diabetes: 10-y follow
-up. Am J Clin Nutr. 1992; 55:582-5S.
14. Eisenberg D, Bell RL. The impact of
bariatric surgery on severely obese
patients with diabetes. Diabetes
Spectrum. 2003;16:240-5.
15. Mingrone G, Panunzi S, Gaetano
A, Guidone C, Laconelli A, Leccesi
L, Nanni G, Pomp A, Castagneto
M, Ghirlanda G, Rubino F. Bariatric
Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. N
Engl J Med. 2012 Apr 26; 366(17):
1577-85. doi: 10.1056/NEJMoa1200
111. Epub 2012 Mar 26.
16. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K,
Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE,
Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt
DL. Bariatric surgery versus intensive
medical therapy in obese patients
with diabetes. N Engl J Med. 2012
Apr 26;366(17):1567-76. doi: 10.1056/
NEJMoa1200225. Epub 2012 Mar 26.
17. Muscelli E, Mingrone G, Camastra S,
Manco M, Pereira JA, Pareja JC et al. Differential effect of weight loss on insulin
resistance in surgically treated obese
patients. Am J Med. 2005;118:51-7.
18. Geloneze B, Repetto EM, Pareja JC,
Tambascia MA. The insulin tolerance
test in morbidly obese patients
undergoing bariatric surge­ry. Obes
Res. 2001;9:763-9.
19. Cummings DE, Overduin J, FosterSchubert KE. Gastric bypass for obesity: Mechanisms of weight loss and
diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2608-15.
20. Geloneze B, Repetto EM, Pilla VF,
Tambascia MA, Pareja JC. Ghrelin: A
gut-brain hormone. Effect of gastric
by-pass. Obes Surg. 2003;13:17-22.
21. Polyzogopolou EV, Kalfarentzos F,
Vagenakis AG, Alexandrides TK. Res-
Diretrizes SBD
toration of euglycemia and normal
acute insulin response to glucose in
obese subjects with type 2 diabetes
following bariatric surgery. Diabetes. 2003;52:1098-103.
22. Alwyn S. Gastrointestinal surgery
and gut hormones. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 2005;12:89-98.
23. Ferrannini E, Mingrone G. Impact of
different bariatric surgical procedures on insulin action and beta-cell
function in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32:514-20.
24. DePaula A, Stival AS, Macedo A,
Ribamar J, Mancini M, Halpern
A et al. Prospective randomized
controlled trial comparing 2 versions of laparoscopic ileal interposition associated with sleeve
gastrectomy for patients with
type 2 diabetes with BMI 21-34
kg/m 2. Surg Obes Relat Dis. 2010;
6(3):296-304.
25. De Paula A, Macedo ALV, Scharaib
-man V, Mota BR, Vencio S. Hormo­
nal evaluation following laparoscopic treatment of type 2 diabetes
mellitus partients with BMI 20-34.
Surg End. 2008;23(8):1724-32.
247