PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO DA SOLICITAÇÃO DE

Secretaria da Administração do Estado da Bahia
ANEXO I-D: AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA/PSIQUIÁTRICA
PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO DA SOLICITAÇÃO DE
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE SEVERA
I-D – AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA/PSIQUIÁTRICA
IDENTIFICACÃO
Cadastro
Masculino
Feminino
Data de Nascimento:
Profissão:
HISTÓRIA CLÍNICA
Hipóteses Diagnósticas (Verificar a existência e intensidade dos sintomas das psicopatologias)
Transtornos alimentares
Transtorno depressivo maior
Uso abusivo / drogas psicoativas e outras compulsões
Outras psicopatologias que impeça a compreensão sobre a obesidade, tratamento e condições pós-cirúrgicas
Nome
Sexo
Estado Civil:
Transtorno da imagem corporal
TRATAMENTOS REALIZADOS
Uso de medicamentos
Dose:
Uso de medicamentos
Período:
Dose:
Período:
Período:
Endocrinológico
Qual?
Psiquiátrico
Qual?
Psicológico
Nutricional
Período
Sim
Não
Sim
Não
Outros:
Instrumentos psicológicos utilizados para esta avaliação (nº de entrevistas, testes, questionários):
Conduta Terapêutica Justificada:
Cirurgia Bariátrica indicada no momento
Cirurgia Bariátrica contra-indicada no momento
Paciente foi orientado quanto aos riscos inerentes à cirurgia de obesidade severa?
Sim
Não
Paciente foi orientado sobre o acompanhamento multidisciplinar pós-cirúrgico por, no mínimo, 6 meses?
Sim
Não
Data:
Assinatura / Carimbo do Profissional Responsável: