Patricia Gamermann
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Anestestesia no Paciente em Hemodiálise Dra. Patrícia Wajnberg Gamermann TSA/SBA Co-responsável - CET do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Área de Atuação em Dor Abril 2012 Magnitude do Problema IRC afeta 5% da população Adultos em hemodiálise nos EUA 2005: 694/ milhão Aumento de 7,3% de 2001 a 2005: Aumento da Idade populacional Aumento DM2 Maioria dos pacientes não chega ao estágios dialíticos. Estágios IRC Terapia de Substituição Renal Opções Terapêuticas: • • • Hemodiálise • Intermitente • Contínua Diálise Peritoneal Transplante renal Indicações: • • • • • • Síndrome urêmica, Hiperpotassemia refratária, Expansão do volume extra-celular, Acidose refratária, Diátese hemorrágica TFG < 30ml/min/ 1,73m2 Objetivos da Hemodiálise Remoção de solutos Adequação do volume extracelular Impossibilidade de compensar as funções endócrinas e de metabolismo ósseo. Rim Natural X Hemodiálise Como avaliar a eficácia? Não pode ser presumida apenas pelos resultados bioquímicos ou pela ausência de sintomas urêmicos. Verificar o clearance dos solutos representativos Índice Kt/V: O ideal é um índice >1,2 Taxa de redução da uréia: deve ser maios que 65%. Medido mensalmente. Anticoagulação Anticoagulação Padrão Anticoagulação Regional Heparina/Protamina Citrato/Cálcio Sem anticoagulante Lee Feisher, Perioperative Medicine 2010 Acesso vascular Regra geral: os cateteres não devem ser usados para outros fins que não a diálise, exceto em emergências. FAV sofre risco de trombose em procedimentos associados a hipotensão arterial. Verificar patencidade de fístula como parte da avaliação pósoperatória. Evitar medidas e coletas no braço da FAV Evitar compressão no posicionamento. Evitar punção de subclávia. Questionamento: A IRC é um fator preditivo independente de mortalidade e eventos cardiovasculares em paciente submetidos em cirurgia eletiva não cardíaca? 31 estudos de coorte Relação direta entre grau IRC e a taxa de mortalidade IRC mesma força de associação com taxa de mortalidade pósoperatória que DM, AVC e CI IRC fator de risco independente de morte e eventos cardíacos conferindo risco 2-5 x maior. Avaliação Pré-operatória: Identificar problemas corrigíveis Otimizar a função dos órgãos Índice Cardíaco Revisado Cr >2 Procedimento de grande porte – adequação do débito cardíaco às demandas metabólicas + conteúdo de oxigênio Risco de pobre desfecho – necessidade de suporte farmacológico para suprir o aumento da demanda. Lactato, saturação venosa mista e défcit de base Parâmetros: Pico de consumo de oxigênio, produção de CO2, taxas de trocas. Diferente da ergometria tradicional para avaliar isquemia miocárdica, esse avalia basicamente a capacidade cardiopulmonar. Uso em conjunto dos parâmetros tradicionais: TA, FC, traçado ECG, sintomas relatados. Avaliação de ICC e de dispnéia de origem desconhecida. Particularidades Anestésicas DOENÇA MULTISSISTÊMICA! Doença Cardiovascular Mortalidade cardíaca 10-20x maior IAM, ACV e ICC são as causas líder de morte HAS (causa X consequência) IECA Bloqueadores Angiotensina II HVE – Disfunção Diastólica – EAD Hipotensão postural Doença Cardiovascular ICC – decisões tomadas em equipe Papel da ICC diastólica HAP – fator independente de mortalidade Aterosclerose e calcificação vascular Anormalidades de condução – BAV Cautela: B-bloqueadores Manejo Hemodinâmico Pacientes com LA < 11ml/min/ Kg ou ICR ≥ 3 ou mortalidade pós operatória calculada >5% Terapia direcionada para alvo: função cardíaca e índices de entrega de oxigênio. Manter perfusão segura de órgãos: uso racional de inotrópicos, vasopressores e de reposição volêmica baseados em medidas e parâmetros hemodinâmicos. Variação da pressão de pulso Variação da pletismografia da oximetria Doopler esofágico DC por termodiluição Anemia Perda progressiva da secreção de renina Redução da capacidade aeróbica Redução da qualidade de vida Tratamento com estimulantes de eritropoietina e ferro suplementar. Alvo: Hb 11-12g/dl ( Ht 33-36%) É fundamentar ter nível de Hb adequado para suprir a oxigenação tecidual. Transfusão X Sensibilização HLA Hemostasia e Coagulação Disfunção plaquetária – Trombocitopatia Urêmica Diálise Desmopressina Crioprecipitado Estrógenos Conjugados Tendência Trombogênica Uso de antiplaquetários AAS Clopidogrel BLOQUEIO NEURO-EIXO: disfunção plaquetária + heparina residual da diálise + antiplaquetários Neuropatia Sintomas neuropáticos associam-se com neuropatia autonômica cardiovascular. Redução da sensibilidade barorreceptora, exacerbação sinpática e disfunção parassimpática - risco de arritmias perioperatórias ECG: redução da variabilidade batida a batida (redução da variação do intervalo R-R) Gastroparesia em 69%. Fluidos e Eletrólitos Predisposição a sobrecarga hídrica Pesquisar o peso seco e comparar com o peso pré-operatório – risco de EDP e HAS se alto e hipotensão se baixo Acidose metabólica - inabilidade de compensar qualquer acidose respiratória, alteração da distribuição de drogas e da função das drogas - avaliar bicarbonato K plasmático permanece normal até o estágio V Jejum prolongado eleva o K Fluidos e Eletrólitos Distúrbios do metabolismo mineral universal Aumento de fosfato e PTH Redução da vitamina D Paratireoidectomia – monitorar eletrólitos no pós operatório Se PTH muito elevado – calcitriol no pré-operatório Controle de Infecção Fase V : risco de colonização e infecção Profilaxia antibiótica Desnutrição é comum – fisiopatologia complexa Diálise- anorexia e alteração do paladar Restrição dietética Medicações que reduzem a absorção de nutrientes Perda de nutrientes na diálise Catabolismo – estado inflamatório crônico Drogas Anestésicas Alteração no VD, ligação proteica, metabolismo e excreção de drogas. Anestesia regional Ajustar doses apenas se TFG< 50ml/min Considerações Finais Dialisar nas 24h anteriores ao procedimento. Manter o K sérico pré-operatório normal e utilizar soluções de reposição livres de K Euvolêmia ou hipovolêmia leve antes do procedimento. Hematócrito 30% Drogas: Cautela com o uso de BNM despolarizante Drogas que não dependam da eliminação ou metabolismo renal Reduzir dose de drogas fortemente ligadas a proteínas Lembrar que o metabolismo hepático está alterado Técnica asséptica em punções Atenção durante o posicionamento – úlceras de pressão e patencia da fístula Neuropatia – aspiração e arritmias Drag picture to placeholder or click icon to add Obrigada! [email protected]
