Nutrição oral e enteral especializada na pediatria

Nutrição oral e enteral
especializada na pediatria
Dr. Hélio Fernandes da Rocha
e Dra. Bruna de Siqueira Barros
1
A desnutrição energético-proteica (DEP) é decorrente do desequilíbrio entre
a oferta de nutrientes (macro e micro) e a necessidade do organismo para
assegurar o crescimento, a imunidade e a aquisição de funções próprias
do desenvolvimento, além de normalidades metabólicas. É classificada em
primária (ingestão insuficiente de nutrientes por oferta insegura) e secundária
(consumo maior do que a oferta).
•
Desnutrição de causa primária: ingestão inadequada de energia, proteína,
macro e/ou micronutrientes. Sua origem é multifatorial. Além da carência
de alimentos, aspectos de natureza social estão envolvidos, o que torna
o diagnóstico e o tratamento dessa forma de desnutrição ainda mais
complexos.
•
Desnutrição de causa secundária: inadequado aproveitamento funcional
e biológico dos nutrientes disponíveis ou elevado gasto energético na
presença de doenças. Esse tipo de desnutrição ocorre com frequência em
unidades hospitalares onde a desnutrição é instalada por falta de suporte
adequado, além das ocorrências comuns em crianças com neuropatias,
fibrose cística, doenças oncológicas, infecções e cardiopatia congênita,
insuficiências hepática e renal, entre as mais comuns.
Nas últimas décadas, países em desenvolvimento, como o Brasil, têm
experimentado uma transição nutricional, com a redução da desnutrição
energética e proteica e o aumento da obesidade. No entanto, apesar da sua
prevalência ter diminuído, a DEP ainda é relevante para as crianças com
idade inferior a 5 anos. A DEP e a deficiência de micronutrientes (fome oculta),
especialmente de zinco, selênio, ferro e vitaminas antioxidantes, contribuem
com 45% das mortes em indivíduos nessa faixa etária em todo o mundo. As
necessidades de macro e micronutrientes de crianças saudáveis estão nas
tabelas 1 a 3.
1
Tabela 1: Necessidade de Energia, Proteína e Gordura
para crianças e adolescentes saudáveis
Faixa Etária
EER (kcal/dia) *
RDA de Proteínas (g/dia) Total de Gordura (g/dia)
1 - 3 anos
Meninos
850 - 1300
13
30 - 40
Meninas
750 - 1250
13
30 - 40
Meninos
1400 - 1700
19
25 - 35
Meninas
1300 - 1600
19
25 - 35
Meninos
1800 - 2300
34
25 - 35
Meninas
1700 - 2000
34
25 - 35
4 - 8 anos
9 - 13 anos
14 - 18 anos
Meninos
2500 - 2800
52
25 - 35
Meninas
2000
46
25 - 35
Fonte: Adaptado de Uptodate, 2015.
*A distribuição das calorias totais segue as seguintes proporções: carboidratos:
40% a 50%, lipídios: 25% a 40% e proteínas: 8% a 20%.
Tabela 2: Necessidade de Vitaminas para crianças
saudáveis
Faixa Etária
Vitaminas Lipossolúveis
A (μg)
D (μg)
E (mg)
K (μg)
1 - 3 anos
400
10
6
15
4 - 6 anos
500
10
7
20
7 - 10 anos
700
10
7
30
11 - 14 meninos
1000
10
10
45
11 - 14 meninas
800
10
8
45
15 - 18 meninos
1000
10
10
65
15 - 18 meninas
800
10
8
55
2
Faixa Etária
Vitaminas Hidrossolúveis
C (mg)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Niacina (mg)
B6 (mg)
0,8
9
1,0
1 - 3 anos
40
0,7
4 - 6 anos
45
0,9
1,1
12
1,1
7 - 10 anos
45
1,0
1,2
13
1,4
11 - 14 meninos
50
1,3
1,5
17
1,7
11 - 14 meninas
50
1,1
1,3
15
2,0
15 - 18 meninos
60
1,5
1,8
20
2,0
15 - 18 meninas
60
1,1
1,3
15
1,4
Faixa Etária
1 - 3 anos
Vitaminas Hidrossolúveis
Folato (μg)
B12 (mg)
Biotina (μg)
Ácido Pantotênico (mg)
50
0,7
20
3
4 - 6 anos
75
1,0
25
3-4
7 - 10 anos
100
1,4
30
4-5
11 - 14 meninos
150
2,0
100
4-7
11 - 14 meninas
200
2,0
100
4-7
15 - 18 meninos
200
2,0
100
4-7
15 - 18 meninas
150
2,0
100
4-7
Fonte: Adaptado de Jornal de Pediatria, 2000.
Tabela 3: Necessidade de Ferro, Cálcio e Zinco para
crianças e adolescentes
Faixa Etária
Ferro (mg/dia)
Cálcio (mg/dia)
Zinco (mg/dia)
1 - 3 anos
7
700
3
4 - 8 anos
10
1000
5
9 - 13 anos
8
1300
8
14 - 18 anos
meninos: 11
meninas: 15
1300
meninos: 11
meninas: 9
Fonte: Adaptado de Uptodate, 2015.
A DEP cursa com alterações sistêmicas consequentes às adaptações fisiológicas
para a menor disponibilidade de nutrientes. As repercussões agudas dessa condição
incluem disfunções de órgãos e sistemas que aumentam a mortalidade. Em
longo prazo pode haver comprometimento do crescimento, do desenvolvimento
neuropsicomotor e aumento do risco futuro para o surgimento de doenças crônicas
não transmissíveis.
3
Na desnutrição grave, há duas formas clínicas bem definidas: marasmo
e kwashiorkor, além da possibilidade de uma forma mista (kwashiorkormarasmático). Ainda não são conhecidos os fatores que determinam qual
apresentação clínica o paciente com desnutrição grave terá. Contudo, sabe-se
que as crianças marasmáticas são mais adaptadas, isto é, têm melhor resposta na
fase aguda na vigência de infecção quando comparadas às outras com os tipos de
kwashiorkor, o que coloca essas últimas em situação de maior risco.
•
O marasmo acomete com mais frequência os lactentes jovens. Trata-se de
indivíduos com baixa atividade física e metabólica. São pequenos para a idade,
emagrecidos, com membros apresentando atrofia muscular e subcutânea. É
característico o desaparecimento da bola gordurosa de Bichat (último depósito
de gordura a ser consumido localizado na região malar), que favorece aspecto
envelhecido (face senil ou simiesca), as costelas são visíveis e as nádegas
atróficas. O abdome pode ser globoso, mas a hepatomegalia é rara. Os cabelos
são finos e escassos, e esses indivíduos se apresentam sempre irritadiços.
•
O kwashiorkor (na língua de Ghana significa “doença do primogênito quando
nasce o segundo filho”) acomete crianças com mais de 2 anos. Pode cursar com
apatia e/ou irritabilidade. Apresenta alterações de pele (lesões hipocrômicas
ao lado de hipercrômicas, com descamação) e dos cabelos (textura, coloração
e facilidade em se soltar do couro cabeludo). Pode haver hepatomegalia
(decorrente de esteatose), ascite, face de lua (edema de face) e/ou anasarca.
A causa do edema na forma kwashiorkor é multifatorial, mas se acredita que
seja uma forma de controle insuficiente do estresse oxidativo, decorrente da
produção deficiente de enzimas antioxidantes e, portanto, do controle dos radicais
livres. Como consequência, ocorre aumento da permeabilidade endotelial e o
extravasamento de líquido e albumina para o terceiro espaço, dando origem ao
edema clínico.
Considerando que a prevalência de desnutrição consequente à internação em
hospitais pediátricos varie entre 15% a 30% dos pacientes e que seus potenciais
efeitos são deletérios, a prevenção e o tratamento da desnutrição intrahospitalar, ou do desnutrido que se interna, depende da cooperação de um grupo
multidisciplinar em nutrição clínica, conhecido como equipe multidisciplinar de
terapia nutricional (EMTN). As principais atribuições da EMTN são as seguintes:
•
Criação de um sistema de triagem de pacientes em risco nutricional.
•
Identificação e prescrição dos pacientes que necessitam de suporte nutricional.
•
Garantia de manejo nutricional eficaz para os pacientes.
4
•
Planejamento da nutrição em casa após a alta.
•
Educação continuada para os funcionários do hospital em relação à
identificação e manejo de problemas nutricionais .
•
Monitorização, avaliação, registro e revisão periódica das práticas realizadas.
O suporte nutricional no paciente desnutrido, quando realizado de maneira
inadequada, pode acarretar uma “síndrome de realimentação”, termo utilizado
para descrever várias alterações metabólicas nocivas. Se a oferta calórica for
excessiva, o aumento resultante nos níveis plasmáticos de insulina pode causar
aumento no aporte intracelular dos íons potássio, fósforo e magnésio. A principal
complicação dessa síndrome é o desenvolvimento de hipofosfatemia grave,
que está associada a anemia hemolítica, fraqueza, rabdomiólise, disfunção dos
neutrófilos, insuficiência cardiorrespiratória, arritmias, convulsões, alteração do
nível de consciência ou morte súbita.
As crianças com perda de peso significativa e crônica estão sob maior risco de
“síndrome de realimentação”, por exemplo, aquelas com anorexia nervosa ou
com caquexia associada ao câncer, ocorrendo durante a primeira semana de
terapia nutricional. A “síndrome de realimentação”, no entanto, é uma complicação
potencial do tratamento em qualquer paciente desnutrido.
Dessa forma, a alimentação deve ser iniciada em pequenas quantidades de
dieta com baixa osmolaridade, baixo teor de lactose e taxas calórica e proteica
necessárias para manter os processos fisiológicos basais. O intuito não é promover
a recuperação nutricional nessa fase inicial. A via parenteral deve ser evitada e
as crianças com hiporexia devem ser alimentadas por sonda nasogástrica, pois,
além de evitar o risco de sobrecarga hídrica, os nutrientes por via enteral ajudam
a recuperar o trofismo do trato gastrointestinal. Quando a criança está reabilitada
clinicamente o edema é mínimo e há retorno do apetite, o que em geral acontece
a partir da segunda semana. Nesse momento, deve-se oferecer alimentação
com alta taxa calórica e proteica para assegurar o crescimento rápido (catch-up),
visando recuperar grande parte do peso perdido ainda quando a criança estiver
hospitalizada (Quadro 1). É importante que essa transição seja controlada ao
longo de três a cinco dias, a fim de evitar as mesmas complicações metabólicas.
Conclui-se que é fundamental uma assistência diferenciada às crianças
gravemente desnutridas com estratégias para o suporte nutricional desses
pacientes (Quadro 2).
5
QUADRO 1: Cálculo da necessidade energética, proteica e de
micronutrientes para pacientes em catch-up
Macronutrientes:
•
•
Necessidades de energia (kcal/kg dia)= EER para idade de criança saudável
(kcal/dia) x peso ideal para altura (kg)/peso atual (kg)
Necessidades de proteína (g/dia)= RDA de proteína para idade de criança
saudável (g/kg/dia) x peso ideal para altura (kg)/peso atual (kg)
Em que EER = Requerimento Estimado de Energia; RDA = Recomendação de
Ingestão Diária (ver tabela 1)
Micronutrientes (a suplementação deve ocorrer na fase de recuperação nutricional):
•
•
•
•
•
•
Dieta adequada com 1,5 vezes a recomendação de micronutrientes
Zinco 2 mg/kg/dia (máximo 20 mg/dia)
Cobre 0,3 mg/kg/dia (máximo 3 mg/dia)
Ácido fólico 5 mg/dia (no primeiro dia) e depois 1 mg/dia
Ferro 3 mg/kg/dia
Vitamina A, na forma de megadose: < 1 ano 100.000 UI e > 1 ano 200.000 UI
por via oral/enteral
Fonte: Adaptado de Uptodate, 2015 e Projeto Diretrizes, 2011.
QUADRO 2: Principais estratégias para evitar a “síndrome de
realimentação”
1) Antes de iniciar suporte nutricional: avaliação do estado nutricional,
hemodinâmico, hidratação, eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, fósforo,
cálcio), ureia e creatinina.
2) A alimentação enteral inicial deve ser limitada em termos de volume e energia
(cerca de 75% das necessidades em casos graves):
•
< 7 anos: 60 kcal/kg/dia.
•
7-10 anos: 50 kcal/kg/dia.
•
11-14 anos: 45 kcal/kg/dia.
•
15-18 anos: 40 kcal/kg/dia.
3) Se tolerado, aumentar a oferta calórica a cada 3 a 5 dias.
6
4) O aumento deve ser realizado com frequentes e pequenos avanços, seguindo
uma dieta com densidade energética de 1 kcal/ml para minimizar a carga de
fluido.
5) A ingestão de proteína pode começar em 0,6 a 1 g kg/dia, devendo ser
aumentada a 1,2 a 1,5 g/kg/dia.
6) Eletrólitos:
•
Sódio: 1 mmol/kg/dia.
•
Potássio: 4 mmol/kg/dia.
•
Magnésio: 0,61 mmol/kg/dia.
•
Fosfato: até 1 mmol/kg/dia por via intravenosa ou até 100 mmol/kg/dia
por via oral para crianças com mais de 5 anos de idade.
•
Hipocalcemia deve ser corrigida.
7) Avaliar reposição dos seguintes micronutrientes: tiamina, riboflavina, ácido
fólico, ácido ascórbico, piridoxina, vitaminas lipossolúveis e oligoelementos
minerais.
8) Em pacientes que têm ingestão inadequada por mais de 5 dias, o suporte
nutricional deve ser introduzido com 50% de requisitos para os primeiros 2
dias. Aumentar caso a monitorização clínica e bioquímica não revele problemas
com a realimentação.
9) Maior cuidado é indicado para pacientes com as seguintes características:
•
Perda de peso não intencional > 15% dentro dos últimos 3 a 6 meses.
•
Pouca ou nenhuma ingestão de nutriente por mais de 10 dias.
•
Baixos níveis de potássio, fosfato ou de magnésio antes de qualquer
alimentação.
Fonte: ESPGHAN, 2010.
7
TROPHIC
INFANT
Fórmula nutricionalmente
completa em pó, com exclusivo
mix de proteínas de alto
valor biológico, essencial na
recuperação nutricional de
crianças.
INDICADO PARA
Crianças com risco nutricional ou desnutridas, hospitalizadas ou em
cuidado domiciliar, que necessitam de nutrição enteral prolongada.
DISTRIBUIÇÃO CALÓRICA
PT 12% 31 g/L
CH 53% 132 g/L
LIP 35% 39 g/L
FONTE PT
61% Caseinato de Cálcio
28% Proteína Isolada do
Soro do Leite
11% Proteína Concentrada
do Leite
FONTE CH
24% Sacarose
76% Maltodextrina
FIBRA ALIMENTAR
Isento
FONTE LIP
27% Óleo de Soja
59% Óleo de Canola
14% Triglicerídeos de Cadeia Média
PERFIL LIPÍDICO
Ác. Graxos Saturados: 7%
Ác. Graxos Monoinsaturados: 15%
Ác. Graxos Poli-insaturados: 13%
W6:W3: 5,2 : 1
OSMOLARIDADE: 320 mOsm/L H²O
OSMOLALIDADE: 381 mOsm/kg H²O
SABOR: Baunilha
DILUIÇÃO (PREPARO 200 ml)
1,0 kcal/ml = 6 medidas + 170 ml água
1,2 kcal/ml = 7 medidas + 160 ml água
1,5 kcal/ml = 9 medidas + 154 ml água
PREPARO
Para homogeneizar, utilizar mixer ou
liquidificador.Dissolveremáguapotável
(temperatura ambiente).
RENDIMENTO
9 doses de 200 ml
COLHER-MEDIDA: 7,3 g = 33 kcal
DENSIDADE CALÓRICA
1,0 a 1,5 kcal/ml
APRESENTAÇÃO | Kcal POR EMBALAGEM:
380g | 1730 kcal
NÃO CONTÉM FIBRAS, LACTOSE
E GLÚTEN.
8
Informação
Nutricional
Por 100 g
%VD(*)
(4-6anos)
9
Por 100 ml
%VD(**)
(7-10anos)
Valor energético
455 kcal=1912 kJ
***
**
100 kcal=420 kJ
Carboidratos
60 g
***
***
13 g
Proteínas
14 g
***
***
3,1 g
Gorduras totais, das quais:
18 g
***
***
3,9 g
Gorduras saturadas
3,6 g
***
***
0,8 g
Gorduras trans
0
***
***
0
Gorduras monoinsaturadas
7,4 g
***
***
1,6 g
Gorduras poli-insaturadas
6,2 g
***
***
1,4 g
Colesterol
0
***
***
0
Fibra alimentar
0
***
***
0
Sódio
280 mg
***
***
62 mg
Cálcio
263 mg
44%
38%
58 mg
Ferro
5,8 mg
97%
64%
1,3 mg
Vitamina A
252 mcgRE
56%
50%
55 mcgRE
Vitamina D
6,5 mcg
130%
130%
1,4 mcg
Vitamina B1
0,90 mg
150%
100%
0,20 mg
Vitamina B2
0,90 mg
150%
100%
0,20 mg
Niacina
4,0 mg
50%
33%
0,88 mg
Ácido pantotênico
2,5 mg
83%
63%
0,55 mg
Vitamina B6
0,80 mg
160%
80%
0,18 mg
Vitamina B12
1,4 mcg
117%
78%
0,31 mcg
Vitamina C
52 mg
173%
149%
11 mg
Vitamina E
7,2 mg alfa-TE
144%
103%
1,6 mg alfa-TE
Biotina
51 mcg
425%
255%
11 mcg
Ácido fólico
100 mcg
85%
56%
22 mcg
Vitamina K
22 mcg
110%
88%
4,8 mcg
Potássio
621 mg
***
***
137 mg
Cloreto
465 mg
***
***
102 mg
Fósforo
377 mg
75%
30%
83 mg
Magnésio
30 mg
41%
30%
6,5 mg
Zinco
3,3 mg
65%
59%
0,73 mg
Cobre
508 mcg
115%
115%
112 mcg
Iodo
54 mcg
49%
54%
12 mcg
Selênio
16 mcg
75%
75%
3,5 mcg
Molibdênio
28 mcg
129%
129%
6,2 mcg
Cromo
21 mcg
143%
143%
4,7 mcg
Manganês
0,74 mg
49%
49%
0,16 mg
Colina
120 mg
48%
48%
26 mg
HÉLIO FERNANDES DA ROCHA, MD, MSC.
• Professor de Nutrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da FM-UFRJ
• Membro do Departamento de Nutrologia da SBP.
• Especialista em Nutrologia Pediátrica pela SBP.
• Mestre em Pediatria com temática em Nutrição Infantil pela UFRJ.
• Chefe do Serviço de Nutrologia Pediátrica do IPPMG-UFRJ.
BRUNA DE SIQUEIRA BARROS
• Especialista em Pediatria pela SBP.
• Especialista em Nutrologia Pediátrica pela SBP.
• Professora substituta de Nutrologia Pediátrica da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (2013-2015).
• Membro do Comitê de Nutrologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do Estado do
Rio de Janeiro.
• Mestranda da Pós-Graduação de Ciências Médicas da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Referências Bibliográficas
Ashworth, A. Nutrition, Food Security, and Health. In: KLIEGMAN R.M. et al. Nelson TEXTBOOK
OF PEDIATRICS. 20 ed. Philadelphia: Ed. Saunders Elsevier, 2015. p. 295-306.
Benzecry SG. et al. Desnutrição Energético-proteica: Abordagem Hospitalar, Hospital-dia e
Ambulatorial. In: CAMPOS JUNIOR, D.; BURNS D.A.R.; LOPEZ F.A. (Org). Tratado de Pediatria:
Sociedade Brasileira de Pediatria. 3 ed. Barueri, SP: Ed. Manole, 2014, p. 2057-2064.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de
Alimentação e Nutrição. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível
hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 144 p.
Collier S; Duggan C. Enteral nutrition in infants and children. Upto Date. < http://www.uptodate.com/
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Delgado, AF; Falcão MC; Carrazza FR. Princípios do suporte nutricional em Pediatria. J Pediatr (Rio
J) 2000;76(Supl.3): s330-s8.
ESPGHAN. Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN
Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2005;41: 8–11.
ESPGHAN. The Need for Nutrition Support Teams in Pediatric Units: A Commentary by the ESPGHAN
Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2010;51: 110–122.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia; Sociedade
Brasileira de Patologia. Terapia Nutricional no Paciente Pediátrico com Desnutrição EnergéticoProteica. Projeto Diretrizes. 2011.
10
[email protected]
Tel.: 0800 702 8845
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