Qualidade de Vida de Hipertensos em Tratamento

Rev Bras Cardiol. 2010;23(6):344-350
novembro/dezembro
Artigo
Original
5
Bündchen et al.
Qualidade de Vida em Pacientes Hipertensos
Artigo Original
Qualidade de Vida de Hipertensos em Tratamento Ambulatorial
e em Programas de Exercício Físico
Quality of Life Among Hypertensive Patients in Outpatient Treatment and Exercise Programs
Daiana Cristine Bündchen,¹ Rafaella Zulianello dos Santos,¹ Maria Helena Antunes,²
Cícero Augusto de Souza,¹,² Artur Haddad Herdy,² Magnus Benetti,¹ Tales de Carvalho¹
Resumo
Abstract
Fundamentos: Em relação à avaliação da qualidade de
vida relacionada à saúde, parâmetro fundamental para
a compreensão da repercussão causada pelas doenças
crônicas e seus distintos tratamentos, há uma lacuna em
relação à hipertensão arterial sistêmica.
Objetivo: Avaliar a qualidade de vida relacionada à
saúde entre hipertensos sedentários atendidos em
ambulatório, e hipertensos regularmente ativos
participantes de programas de exercícios físicos.
Métodos: Estudados 87 sujeitos estratificados em dois
grupos: sedentários (n=47; 54,2±11,4 anos, 65,2%
mulheres) e ativos (n=40; 64,7±9 anos, 75,6% mulheres).
Para avaliação da qualidade de vida utilizou-se o
Miniquestionário de qualidade de vida em hipertensão
arterial – MINICHAL. Para comparação entre os grupos
utilizaram-se os testes t de Student, U de Mann Whitney,
qui-quadrado e correlação de Spearman.
Resultados: No domínio estado mental, a média no grupo
sedentário foi 6,57±5,1 pontos e no grupo ativo foi de
3,78±3,8 pontos (p<0,001). No domínio manifestações
somáticas a média no grupo sedentário foi 4,68±4,3 e no
grupo ativo foi 2,93±2,6 pontos (p=0,05).
Conclusão: Pacientes hipertensos fisicamente ativos
apresentaram qualidade de vida relacionada à saúde
superior aos sedentários, principalmente no que diz
respeito ao estado mental, mesmo sendo o grupo ativo
composto por indivíduos mais idosos e com histórico
maior de eventos cardiovasculares e doenças
cardiovasculares instaladas.
Background: When evaluating the quality of life in
terms of Health as a basic parameter for understanding
the repercussions of chronic illnesses and their
various treatments, there a gap with regard to
hypertension.
Objective: To evaluate the health-related quality of
life among sedentary hypertensive patients attended
at a clinic and active hypertensive patients who
participate regularly in exercise programs.
Methods: 87 subjects were divided into two groups:
sedentary (n=47; 54.2±11.4 years, 65.2% women) and
active (n=40, 64.7±9 years, 75.6% women), using the
Quality of Life Mini-Questionnaire for Hypertension
(MINICHAL) to evaluate the health-related quality
of life among them. The groups were compared
through the Student t, Mann Whitney U and Chisquare tests, in addition to the Spearman correlation
coefficient.
Results: The mental status of the sedentary group
reached an average of 6.57±5.1 and 3.78±3.8 points
average for active group, with somatic manifestations
for the sedentary group at 4.68±4.3 and 2.93±2.6 for
the active group.
Conclusion: Hypertensive patients who are physically
active enjoy a better health-related quality of life than
sedentary hypertensive patients, particularly with
regard to their emotional status, although the active
group is older and with a higher incidence of
cardiovascular events and cardiovascular diseases.
Palavras-chave: Hipertensão; Qualidade de vida;
Exercício; Estilo de vida sedentário
Keywords: Hypertension; Quality of life; Exercise;
Sedentary lifestyle
¹ Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício - Universidade do Estado de Santa Catarina - Florianópolis (SC), Brasil
² Instituto de Cardiologia de Santa Catarina - São José (SC), Brasil
Correspondência: [email protected]
Daiana Cristine Bündchen | Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício | Rua Pascoal Simone, 358 - Bairro Coqueiros
Florianópolis (SC), Brasil | CEP: 88080-350
Recebido em: 28/08/2010 | Aceito em: 17/11/2010
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Introdução
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença
que devido ao seu caráter crônico-degenerativo pode
provocar déficits nos aspectos físico, emocional e
social 1. O principal objetivo do tratamento antihipertensivo é reduzir a morbidade e mortalidade das
doenças cardiovasculares associadas aos valores
elevados da pressão arterial1. No entanto, quando
baseado apenas na terapia farmacológica, esse
tratamento pode afetar a qualidade de vida (QV) dos
indivíduos pelas reações adversas das drogas e pelas
doenças que podem estar associadas à HAS1.
A terapia farmacológica tem sido habitualmente a
única opção para o tratamento de pacientes hipertensos,
o que pode ser considerada uma conduta equivocada2,3.
Dentre as terapias não farmacológicas, destaca-se a
prática de exercícios físicos, considerado importante
recurso no controle da pressão arterial e das
complicações advindas da HAS2,4. No entanto, existem
poucas pesquisas sobre o impacto de diferentes
tratamentos sobre a QV de pacientes hipertensos5.
Existem vários instrumentos que buscam a avaliação
da QV, alguns disponíveis e validados como o SF366,
MacNew QLMI7 e WHOQOL-1008. No entanto, são
instrumentos genéricos e não específicos para a
população de hipertensos. O método de avaliação da
QV pelo Miniquestionário de qualidade de vida em
hipertensão arterial – MINICHAL, validado
recentemente no Brasil, engloba a QV relacionada à
saúde. Avalia fatores mais diretamente ligados à
condição física, psíquica e social do hipertenso,
correspondendo à tentativa de avaliar mais
especificamente os principais fatores relacionados à
HAS que podem influenciar a sensação de bem-estar
do paciente5.
Assim, o objetivo deste estudo foi comparar a
percepção subjetiva da QV relacionada à saúde entre
hipertensos sedentários atendidos em ambulatório, e
hipertensos regularmente ativos participantes de
programas de exercícios físicos, utilizando um
instrumento de maior especificidade do que os
convencionais.
Metodologia
F or a m a v a l i a d o s 8 7 p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s,
estratificados em: a) Grupo Ativo (GA) constituído
por indivíduos que participavam, há no mínimo seis
meses, do Programa de Reabilitação Cardiopulmonar
e Metabólica do Centro de Ciências da Saúde e do
Esporte, da Universidade do Estado de Santa
Catarina (CEFID-UDESC), em Florianópolis, e do
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programa Palhoça Ativa (n=40) do município de
Palhoça; b) Grupo Sedentário (GS) constituído por
pacientes atendidos, há no mínimo seis meses, no
Ambulatório do Instituto de Cardiologia de Santa
Catarina (n=47) do município de São José. Todos os
participantes assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido de acordo com a resolução CNS
196/96. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da instituição sob o nº 185/07.
Os dados sobre comorbidades, tempo de diagnóstico
e uso de medicamentos foram obtidos por meio de
entrevista individual e leitura dos prontuários
médicos.
Os componentes do GA realizaram exercício físico
aeróbio baseado nas características de cada programa.
Os pacientes do CEFID-UDESC exercitavam-se três
vezes por semana e os pacientes do Programa Palhoça
Ativa realizavam exercício duas vezes por semana.
Em ambos os programas as sessões tinham duração
média de 60 minutos.
Os componentes do GS realizaram consultas médicas
periódicas, a cada dois meses, e recebiam orientações
verbais sobre hábitos de vida saudáveis com
abordagem sobre alimentação correta, prática de
exercícios e estratégias para o controle do estresse.
Para medidas antropométricas foram utilizados os
parâmetros estatura (cm), aferida por meio de
estadiômetro de resolução de 1cm; e massa corporal
(kg) determinada por meio de balança Filizola® com
resolução de 100g. Esses dados foram utilizados para
cálculo do índice de massa corporal (IMC) kg/cm². A
circunferência abdominal foi aferida por meio de fita
antropométrica de metal Sanny® com precisão de
0,1cm9.
Para mensurar a percepção subjetiva da QV
relacionada à saúde foi utilizado o Miniquestionário
de qualidade de vida em hipertensão arterial –
MINICHAL-Brasil. Esse questionário é composto por
17 itens e dois domínios. As respostas dos domínios
estão distribuídas em uma escala de frequência do
tipo Likert e tem quatro opções de respostas de 0
(Não, absolutamente) a 3 (Sim, muito). Nessa escala,
quanto mais próximo de 0 estiver o resultado, melhor
a QV. O domínio estado mental é composto por nove
questões, com pontuação máxima de 27 pontos. O
domínio manifestações somáticas contém sete
questões, com o máximo de 21 pontos. O paciente
deve responder às questões fazendo referência aos
últimos sete dias. A questão 17, que avalia a percepção
geral de saúde do paciente, é pontuada na mesma
escala Likert, porém não se inclui em nenhum dos
dois domínios5.
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Análise Estatística
Na análise descritiva dos dados foram determinadas:
mediana e média±desvio-padrão. As distribuições
das variáveis foram analisadas por meio de
histogramas e testadas por meio do teste de
Kolmogorov-Smirnov. Para análise estatística de
dados paramétricos foi utilizado teste t independente,
e para dados não paramétricos para duas amostras
independentes o teste de Mann-Whitney. Para
verificar a magnitude das diferenças entre os grupos,
utilizou-se o d de Cohen. O teste do qui-quadrado
foi utilizado para a comparação entre os grupos nas
variáveis categóricas. Para análise das correlações
entre variáveis contínuas foi utilizada a correlação
de Spearman. Em todos os testes estatísticos adotouse como nível de significância p<0,05.
Resultados
A caracterização dos sujeitos está sumarizada na
Tabela 1. No grupo GS, 65,2% eram do sexo feminino
e no grupo GA, 75,6%. Não houve diferença
significativa entre os grupos em relação ao IMC e
ao tempo de diagnóstico. No entanto, a idade do
grupo de indivíduos ativos foi significativamente
mais elevada que a dos sedentários (p<0,001) e a
circunferência abdominal dos indivíduos do GS foi
maior que a do GA (p=0,01).
Não ocorreu diferença em relação ao número de
comorbidades apresentadas entre os grupos; no
entanto, observou-se que houve maior ocorrências
das mesmas no GA. No que se refere ao número de
medicamentos, ainda que o GS o houvesse utilizado
em maior quantidade, não houve diferença
significativa entre os grupos.
Os resultados da avaliação da QV relacionada à
saúde nos domínios estado mental e manifestações
somáticas estão dispostos na Tabela 2.
O GA apresentou menor escore de QV relacionada
à saúde tanto no domínio estado mental quanto no
domínio manifestações somáticas. No entanto, a
diferença foi maior em relação à parte emocional
(d de Cohen=0,63) do que em relação à física (d de
Cohen=0,50). Os valores de magnitude do efeito
(d de Cohen) indicam que a diferença entre os
Tabela 1
Caracterização dos grupos estudados
GS (n=47)
GA (n=40)
Médias
Idade (anos)
IMC (kg/m2)
CA (cm)
Tempo de diagnóstico (anos)
Comorbidades
Diabetes mellitus
54,2 ± 11,4
31,8 ± 5,9
97,9 ± 19,8
64,7 ± 9
29,4 ± 4,5
92,5 ± 9,4
10,5 ± 7,7
10,4 ± 6,3
8
10
n
%
44,4
0,23
2457,1
18 42,9
–
3100
IAM
RM
DAC
DAP
Número de drogas
anti-hipertensivas
0
1
25,0
433,3
3
75,0
8 66,7
3100
n
n
%
2 4,3
1634,0
3
715,0
4
–
–
1
2
17
2144,7
12,1
0,01*
0,79
39,5
Dislipidemia
100
0,10
Valor de p
26 2
<0,001*
%
55,6
Obesidade
Tabagismo 60,5
n
Valor de p
%
717,8
11 27,5
13 32,5
8 20,0
1 2,5
0,36
0,49
0,57
0,33
0,09
0,12
0,09
Valor de p
0,24
0,24
0,24
0,24
0,24
GS=grupo sedentário; GA=grupo ativo; CA=circunferência abdominal; IAM=infarto agudo do miocárdio; RM=revascularização miocárdica;
DAC=doença arterial coronariana; DAP=doença arterial periférica
*p<0,05
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grupos em ambos os domínios pode ser considerada
de “médio efeito”.
A questão 17, que avalia a percepção geral de saúde
do paciente, não foi analisada neste estudo por ser
considerada de caráter ambíguo e levar à má
interpretação nas alternativas de resposta.
No que se refere às comorbidades e fatores de risco
associados, não ocorreram diferenças entre os
grupos. No entanto, como observado na Tabela 3,
quando se relaciona a QV com o número de
comorbidades, observa-se que quanto maior o
número de comorbidades quanto mais a QV é
afetada na parte física (rho=0,259; p=0,015),
indicando que 7% da variação da QV no domínio
manifestações somáticas podem ser explicados pelo
número de comorbidades. Na parte emocional
(rho=0,237; p=0,027), a variação foi semelhante, de
5,6%.
Quando analisada separadamente, 12% da variância
dos escores no domínio estado emocional do GA
puderam ser atribuídas às comorbidades. No GS
essa variância foi de 7%. No domínio manifestações
somáticas, a variância foi cerca de 8% para ambos
os grupos.
Não houve correlação entre os escores de QV em
ambos os domínios e o número de medicamentos
utilizados pelos pacientes. Assim como não foi
observada correlação entre o tempo de diagnóstico
e os escores de qualidade de vida.
A QV teve maior relação com as comorbidades do
que com o número de medicações utilizadas pelos
hipertensos, sendo essa relação mais evidente nos
indivíduos ativos.
Mesmo os participantes do GA tendo apresentado
e s c o re s d e Q V m e n o re s , p a re c e m s e r m a i s
influenciados emocionalmente pelas comorbidades
e fatores de risco associados. Isso pode ser explicado
por ser este grupo, em geral, composto por
indivíduos mais idosos, com histórico maior de
eventos cardiovasculares e doenças cardiovasculares
instaladas.
Discussão
Este estudo avaliou a QV relacionada à saúde de
hipertensos sedentários e praticantes de exercícios
físicos. As características clínicas dos grupos foram
semelhantes, exceto em relação à idade que foi maior
nos pacientes do GA. Assim, realizou-se normatização
para a idade, de modo a tornar a casuística mais
homogênea.
No estudo Syst-Eur10, ocorreu uma correlação inversa
entre idade e QV; isso não se reproduziu nos resultados
aqui encontrados, provavelmente devido à influência
do exercício físico na QV dos indivíduos ativos, com
média de idade mais elevada que os sujeitos
sedentários. No mesmo estudo, também, foram
observados escores de QV piores conforme aumentava
o tempo de diagnóstico de HAS e presença de
Tabela 2
Escores de qualidade de vida relacionada à saúde nos domínios estado mental e manifestações somáticas
Domínios
Grupos
Ativo
EM
MS
Sedentário
Sedentário
Ativo
Média (±DP)
Mediana
3,78 (3,81)
3,00
6,57 (5,08)
4,68 (4,34)
2,93 (2,63)
EM=estado mental; MS=manifestações somáticas
*p<0,05
IC 95%
p
5,00
5,08-8,07
<0,001*
3,00
3,41-5,96
0,056
2,00
2,56-4,99
2,08-3,77
Tabela 3
Correlação entre o número de comorbidades, medicamentos e os domínios de QV relacionada à saúde na população
e nos grupos estudados
Geral
Ativos
Sedentários
Comorb.Medicamentos Comorb.Medicamentos Comorb. Medicamentos
EM
R
0,240,070,340,00 0,260,14
P 0,03*
0,51
0,03*
0,99
0,07
0,35
MS
R
0,260,070,290,00 0,290,08
P 0,01*
0,53
0,07
0,79
0,05
0,61
EM=estado mental; MS=manifestações somáticas; Comorb.=comorbidades
*p<0,05
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comorbidades. Os dados do presente estudo não
mostraram correlação com o tempo de diagnóstico e
apontaram que além do GA ser mais idoso, apresentou
maior percentual de diabetes, infarto do miocárdio,
revascularização do miocárdio, doença arterial
coronariana e doença arterial periférica. Entretanto
não ocorreram diferenças significativas entre os
grupos com relação às comorbidades e fatores de
risco.
Destaca-se que o GA se enquadra na categoria
sobrepeso (IMC≥25-29,9kg/m2) e o GS na categoria
obesidade I (≥30-34,9kg/m2). Estes dados refletem os
dados mundiais, nos quais se observa que o aumento
na prevalência da HAS ocorre concomitantemente ao
aumento de IMC na população11; verifica-se, ainda,
que há estreita relação de causa e efeito entre obesidade
e HAS 12. Resultados do Framingham Heart Study
sugerem que aproximadamente 78% dos casos de HAS
em homens e 65% em mulheres são atribuídos à
obesidade13.
Quanto à circunferência abdominal, a média do GS
esteve acima dos valores esperados (≥94cm para
homens) enquanto o GA apresentou valores aceitáveis9,
tendo se observado diferença significativa entre os
dois grupos (p=0,01). Vários estudos têm registrado
que a circunferência abdominal, indicadora de
distribuição da gordura corporal, está associada à
ocorrência de doenças metabólicas e cardiovasculares,
dentre estas a HAS14-17. Como esperado, no presente
estudo, foram encontrados valores de IMC e
circunferência abdominal menores em indivíduos
ativos quando comparados aos sedentários. Em parte
isto poderia ser explicado pela maior propensão às
mudanças nos hábitos de vida pelos sujeitos ativos,
ressaltando que o exercício físico regular auxilia na
perda e/ou manutenção do peso, por meio de
mecanismos que contribuem para o maior gasto
energético, aumentando a taxa metabólica após o
repouso18,19.
No presente estudo não se discriminou a classe
medicamentosa, mas apenas o número de drogas
utilizadas, o qual não mostrou correlação com os
escores de QV de ambos os grupos. O trabalho de
Lawrence et al20, verificou que a mudança na QV
estava associada mais ao número de medicamentos
ingeridos do que as classes farmacológicas utilizadas.
Na pesquisa de Youssef et al 21 , pacientes com
complicações advindas da HAS apresentaram baixa
QV; entretanto, o número de medicamentos prescritos
e as doses diárias não mostraram ter influência na QV,
resultados corroborados por este estudo.
Os resultados encontrados indicam que os indivíduos
sedentários utilizaram maior número de medicamentos
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que os ativos, porém não houve diferença significativa
entre os grupos avaliados. Fato que pode ter ocorrido
devido ao tamanho da amostra e sua segmentação em
razão da variedade de possíveis combinações de
medicamentos. Já outro estudo que avaliou 1539
pacientes hipertensos verificou que os fatores clínicos
independentes: obesidade, lesão em órgãos-alvo e
número de drogas anti-hipertensivas representaram
37,1% da variância na QV geral22. Em relação aos dados
apresentados por este estudo, chama a atenção o fato
de que indivíduos ativos, mesmo mais velhos, com
maior número de comorbidades e doenças associadas
utilizavam menor número de medicamentos, podendo
sugerir a influência do exercício físico na menor
utilização de medicamentos anti-hipertensivos.
A QV é um conceito subjetivo que sofre influência de
inúmeros fatores. A QV relacionada à saúde procura
limitar o estudo dos fatores mais diretamente ligados
à condição física, psíquica e social do indivíduo 5.
Ainda são poucos os estudos demonstrando que
outros fatores, como o exercício físico, podem
contribuir para melhorar a QV dos hipertensos. Em
relação à QV relacionada à saúde, os indivíduos que
praticavam exercícios físicos apresentaram melhores
escores, tanto no domínio físico quanto emocional.
A maioria dos estudos sobre QV está no formato de
ensaios clínicos para o desenvolvimento de
medicamentos individuais, priorizando o controle da
pressão arterial visando a minimizar os efeitos
adversos24. Esse é um dos pontos-chave no tratamento
da HAS, já que os efeitos adversos causados pelos
fármacos podem provocar consequências desfavoráveis
à QV tanto no âmbito físico como emocional dos
indivíduos23,25.
Dados da literatura atual propõem que a principal
causa do escasso controle da pressão arterial na
população é a falta de aderência ao tratamento por
parte dos pacientes. Isto sugere a necessidade de um
olhar atento dos profissionais da saúde para que a
seleção terapêutica seja adequada e bem tolerada pelos
pacientes, uma vez que um dos fatores independentes
que influenciam esse cumprimento terapêutico é a
adaptação à medicação 21 . Entretanto, avanços
importantes mostram maior tolerabilidade clínica de
novos medicamentos; assim, deslocou-se a atenção
para um conceito mais subjetivo, a QV relacionada à
saúde, como medida que influencia o resultado do
tratamento23.
Foi realizado um estudo comparativo para avaliar se
há ou não diferenças na QV de hipertensos e
normotensos, agrupando 90 pares desses dois grupos,
de forma que as características de idade, sexo, etnia e
local de atendimento fossem semelhantes. O grupo de
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Qualidade de Vida em Pacientes Hipertensos
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hipertensos mostrou um prejuízo na QV quando
comparado ao grupo de normotensos. Apresentou um
menor status de saúde, maior incidência de faltas ao
trabalho, mais relatos de sintomatologia e prejuízo no
bem-estar psicológico. Esse prejuízo na QV pode ser
resultante da própria doença, dos efeitos adversos da
terapia farmacológica ou decorrentes do próprio
diagnóstico, que tende a provocar uma espécie de
rotulagem ou estigma para o paciente23. O presente
estudo não avaliou a ausência ao trabalho isolado ou
entre grupos, porém o estudo de Battersby et al25
mostrou que indivíduos hipertensos têm uma QV pior
que normotensos e um prejuízo de saúde maior. Não
se encontrou nenhum outro estudo comparando a QV
entre hipertensos ativos e sedentários que avaliasse
os itens citados anteriormente.
Em doenças assintomáticas como a HAS, a QV é
um dos fatores importantes a serem levados em
consideração tanto pela área médica como pela
social, porém, tem despertado pouco interesse entre
os profissionais de saúde 26. As recomendações do
JNC VII27 e da V Diretrizes de HAS28 definem bem as
normatizações para resultados clínicos na HAS, mas
não definem padronização quanto aos resultados
humanísticos, como a QV.
O GA apresentou melhor escore de QV tanto no
domínio estado emocional quanto nas manifestações
somáticas. Uma possível explicação para estes
resultados pode estar no tipo do tratamento,
considerando que no tratamento deste grupo houve
atuação de equipe multiprofissional, possibilitando
que aspectos educativos e informativos se acentuassem
para uma melhor compreensão da doença hipertensiva
como fator de risco cardiovascular29.
Estudo avaliando a QV em hipertensos por meio de
questionário genérico (SF-36) aponta a percepção das
manifestações somáticas com escores inferiores ao
estado mental, corroborando com os resultados aqui
encontrados. Os autores acreditam que esses achados
podem ter sido influenciados pela idade média dos
sujeitos (60,3±10,4 anos), que é semelhante à idade
média dos pacientes (59,5±10,2 anos) deste estudo29.
Outro trabalho também utilizando o SF-36 verificou
que a QV relacionada à saúde de 131 hipertensos
apresentou comprometimento tanto nas manifestações
somáticas quanto no estado mental30.
Compreende-se que os problemas do cotidiano
somados a outras intercorrências que surgem como
decorrência da doença crônica, necessitam ser
considerados como aspectos que refletem a interação
e a adaptação do indivíduo à doença e ao meio31. As
intervenções por meio de exercícios físicos, além dos
benefícios fisiológicos que permitem melhor controle
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sobre a HAS, proporcionam maior integração social.
Neste estudo, o fato de integrar grupos de reabilitação
cardiopulmonar e metabólica, possuir maior acesso
às informações e melhor educação sobre a doença
pode explicar a melhor percepção de QV dos
pacientes do GA32.
Limitações do estudo
No presente estudo utilizou-se amostra não
probabilística. É evidente que as pesquisas
probabilísticas possuem superioridade em relação à
possibilidade de generalização dos resultados.
Portanto, pode ser considerada uma limitação do
estudo o uso de amostra selecionada por conveniência,
o que aumenta a chance de eventual viés nos
resultados.
Conclusão
Pacientes hipertensos fisicamente ativos apresentaram
escores de QV relacionada à saúde superiores aos de
hipertensos sedentários, principalmente no que diz
respeito ao estado emocional, mesmo sendo o grupo
ativo (GA) composto por indivíduos mais idosos e
com histórico maior de eventos cardiovasculares e
doenças cardiovasculares instaladas.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Universitária
Este estudo faz parte da dissertação de Mestrado de Daiana
Cristine Bündchen e Rafaella Zulianello dos Santos pela
Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC).
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