Declaração de Relacionamento com os EUA

DECLARAÇÃO – US PERSON
Nome:
Matrícula Libertas:
CPF:
O Principal objetivo do FATCA (Foreign Account Tax Compliance) é o combate à evasão fiscal dos Estados Unidos, aumentando
a transparência das informações sobre as pessoas consideradas residentes para fins fiscais, naturalizados norte-americanos,
residentes nos EUA e pessoas que permaneceram nos EUA por pelo menos 31 dias durante o ano corrente e 183 dias durante
o triênio, que se enquadram no conceito de US Person- Pessoa dos EUA, que mantenham contas e investimentos por meio de
contas abertas em instituições financeiras.
Possui cidadania ou residência americana? ( )Sim ( ) Não
Nascido nos EUA? ( )Sim ( ) Não
Possui endereço nos EUA, incluindo caixas postais? ( )Sim ( ) Não
Possui número de telefone nos EUA? ( )Sim ( ) Não
Instrução padrão de pagamentos feitos para um endereço norte-americano ou conta mantida nos EUA?
( ) Sim ( ) Não
Procuração outorgada por uma pessoa com endereço nos EUA ou a favor de uma pessoa com endereço
nos EUA?
( ) Sim ( )Não
Endereço de responsável ou retenção de correspondência que constar como único endereço de titular da
conta?
( ) Sim ( ) Não
Permaneceu 31 dias durante o ano corrente? ( ) Sim ( ) Não
Permaneceu 183 dias durante o triênio? ( ) Sim ( ) Não
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras, assumindo total responsabilidade pela fidelidade destas,
estando ciente que a FUNDAÇÃO poderá, a qualquer momento, exigir a comprovação das informações, ora prestadas,
bem como, comprometo-me informar à Libertas qualquer alteração que venha ocorrer, por meio do encaminhamento
de uma nova declaração.
Data:___/_____/_______
Assinatura:___________________________________
Fundação LIBERTAS de Seguridade Social
Av. Álvares Cabral, 200 – 8º andar – Centro – 30.170-000 – Belo Horizonte – MG