Boletim Informativo

Boletim Informativo 7-2006
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Estamos constantemente buscar formas de contribuir com a rotina clínica dos veterinários,
assim disponibilizamos alguns pacotes de serviços.
Pacote cardíaco = raio-x dupla exposição + eletrocardiograma,
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Pacote ultra-sonográfico 1= ultra-sonografia exploratória + cistocentese,
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Neste mês estamos disponibilizando duas matérias técnicas, uma sobre analgesia preemptiva
e a continuação da matéria sobre os distúrbios cardíacos com ênfase nas taquicardias.
MV Anestesiologista – PET IMAGEM – Diagnósticos Veterinários
Rogério Ribas Robes
Mestre em Patologia Veterinária
ANALGESIA PREEMPTIVA
A dor pode ser definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, ou
ainda como uma modalidade sensorial que sinaliza a existência de estímulos destrutivos do corpo que
desencadeia reflexos visando o limiar da ampliação da lesão. Esta experiência sensorial de aversão,
causada por uma lesão real ou potencial que provoca reações motoras e vegetativas de proteção,
pode ocasionar uma aprendizagem de esquiva, podendo modificar o comportamento específico da
espécie, incluindo a conduta social.
O controle da dor é essencial na recuperação do paciente cirúrgico. Este controle é
fundamental na busca da excelência da analgesia pós-operatória nos animais, porque embora a dor
pré e pós-operatória possam ser tratáveis, somente a última pode ser prevenida. A dor pós-operatória
contribui com complicações neste período, tais como o atraso na cicatrização de feridas e retardo no
retorno às atividades normais, podendo estimular o desenvolvimento de alterações fisiológicas no
sistema nervoso central, evoluindo para a dor crônica. A dor pós-operatória resulta ainda em
desconforto e sofrimento para o homem e para os animais. Outra conseqüência desta dor é a
resposta neuroendócrina secundária, que pode ser útil e vital no gerenciamento de ações como o de
estresse. No entanto, quando se torna excessivo este estímulo doloroso pode causar morbidade,
culminando, entre outros fatos, com a elevação das concentrações de hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH), cortisol, hormônio antidiurético (ADH), catecolaminas, aldosterona, renina, angiotensina II e
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glicose, além da diminuição das concentrações de insulina e testosterona.
Na dependência do grau de intensidade, do período de tempo e estímulo doloroso, estas
mudanças hormonais podem resultar num estado catabólico grave.
O acompanhamento da dor pós-operatória influencia nos cuidado com o paciente e no
resultado cirúrgico. Há evidências de que a dor aguda não aliviada produza efeitos fisiológicos que
podem proporcionar riscos para a vida, podendo provocar perturbações cardiovasculares e
respiratórias no pós-operatório. Além disso, a dor aguda parece estar envolvida na síndrome
neuroendócrina caracterizada por aumentos plasmáticos das taxas de diversos hormônios. A
importância do controle da dor pós-operatória se comprova no fato de que os pacientes submetidos
a cirurgias que são tratados com analgésicos retornam as funções normais mais cedo que os não
tratados.
A analgesia preventiva constitui uma tentativa de abolir ou atenuar a dor pós-operatória e
de evitar ou limitar sua fase subaguda ou mesmo crônica, mediante o impedimento ou a redução das
alterações associadas à sensibilização periférica e central. Para tanto, emprega-se um grupo de
fármacos, isolado ou combinado, tais como os opioídes, os antiinfamatórios não-esteroidais (AINEs), os
anestésicos locais, os alfa-2 agonistas e a cetamina. Alguns destes fármacos também têm sido
empregados para controlar a dor pós-operatória, como os opióides agonistas e agonistas parciais,
antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e anestésicos locais. Atualmente os antiinflamatórios não
esteroidais (AINEs), analgésicos opioídes e anestésicos locais são utilizados para o controle da dor
aguda promovida nos procedimentos cirúrgicos em animais. A dor aguda pode resultar de um
processo traumático, cirúrgico ou infeccioso, a qual tem início rápido e normalmente é de curta
duração, sendo facilmente aliviada através de analgésicos.
Assim, os AINEs, que atuam no local da lesão, diminuindo a inflamação, são os mais
indicados nos processos que cursam com quadros inflamatórios e edema. Com relação aos efeitos
colaterais dos AINH são provenientes de sua atividade sobre ambas as isoformas de ciclo-oxigenase, a
COX-1, reportada como constitutiva, exerce o papel exclusivamente na homeostase, tendo expressão
fisiológica na mucosa gástrica, túbulos renais, plaquetas, endotélio vascular e musculatura lisa. Já a
COX-2 são a isoforma induzida exercendo função sobre a dor, febre e processo inflamatório.
Para que as complicações relacionadas com a dor aguda sejam evitadas, recomenda-se
a administração de analgésicos a todos os animais submetidos a procedimentos cirúrgicos. A
ovariossalpingohisterectomia (OSH) é um exemplo de dor aguda causada por procedimento cirúrgico
rotineiro na clínica de felinos que produz um nível moderado de dor. Assim sendo, faz-se necessária
uma analgesia pré-operatória, objetivando minimizar a dor na etapa da ativação de nociceptores
que respondam ás trações das viscerais, prática que ainda não está totalmente difundida entre os
médicos veterinários. Este uso ainda restrito pode ser observado em veterinários australianos e
canadenses, que usaram algum tipo de analgésico, em apenas 5% e 17% das gatas submetidas a OSH
respectivamente.
Quanto às classes de analgésicos a serem empregados podem-se citar os analgésicos
antiinflamatórios não-esteroidais. Muitos estudos recentes têm demonstrado que o emprego de
determinados antiinflamatório não esteroidais (AINEs) tornam-se efetivos para o tratamento da dor
pós-operatória em cães e gatos. A estratégia terapêutica para o tratamento de dor deve ser
estabelecida com antecedência, levando em conta quais os agentes a serem escolhidos, de acordo
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com o tipo de intervenção cirúrgica a ser realizada e grau de dor à qual o animal será exposto.
Na terapêutica analgésica recentemente dos AINEs ressalta-se o cetorolaco de
trometamina e o parecoxib. O cetorolaco de trometamina é indicado para o controle a curto-prazo
de quadros de dor moderada a severa, incluindo os quadros de dor após grandes cirurgias
abdominais, tais como a ovariossalpingohisterectomia, cirurgias ortopédicas e procedimentos
cirúrgicos obstétricos. O parecoxib é um antiinflamatório quando utilizado antes de procedimentos
cirúrgicos, retarda o desenvolvimento da dor pós-operatória, com atividade analgésica e
antiinflamatória potente em modelos animais. O flunixin meglumine é um AINEs que atua
primariamente na inibição das enzimas cicloxigenase-1 e cicloxigenase-2, e se destaca pelo alto
poder anlgésico que apresenta. Nos EUA e Europa, existem diversas linhas de pesquisas que
recomendam o seu emprego para dor aguda moderada durante o período de pós-operatório
imediato. Nos gatos, o flunixin meglumine é bem tolerado e facilmente excretado.
Apesar dos antiinflamatórios serem fundamentais para analgesia, os médicos veterinários
em geral relutam em instituir numa terapia analgésica adequada. Muitos ainda acreditam que ao
administrar analgésicas a seus pacientes, no período pós-operatório, estes irão se movimentar
excessivamente e danificar a área operada. Sabe-se, porém, que se a técnica cirúrgica for
adequada, assim como as cuidados pós-operatórios, isso não ocorrerá. A analgesia profilática não
elimina a necessidade de manter a analgesia no período pós-operatório, e sim diminui a freqüência e
doses das medicações analgésicas.
Visto que não existe uma forma única que mensure acuradamente o grau de dor sentido
pelo paciente, o estudo indireto dos fatores envolvidos na dor é essencial na avaliação do processo
doloroso, a dificuldade de avaliar a dor e a inexistência de um parâmetro único de avaliação não
pode ser justificativa para que não se proceda a sua mensuração e conseqüente controle e
tratamento adequados. Métodos indiretos de avaliação de dor, tais como escala analógica de
parâmetros fisiológicos e mensuração endócrina, podem ser utilizados.
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M V responsável pelo serviço de Radiologia Veterinária PET IMAGEM – Diagnósticos Veterinários
Danielle Murad Tullio
Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária
M V responsável pelo serviço de Radiologia Veterinária PET IMAGEM – Diagnósticos Veterinários
Vivien Midori Morikawa
Especialista em Radiodiagnóstico Veterinário
DISTÚRBIOS CARDÍACOS RELACIONADOS COM A FREQÜÊNCIA CARDÍACA, RITMO E PULSO E OS EXAMES
DIAGNÓSTICOS – PARTE 2
TAQUICARDIAS
O tipo mais comum refere-se à taquicardia sinoatrial e geralmente sinusal. Em cães e gatos a
taxa sinusal está entre 70 e 120 bpm, mas devemos lembrar que muitos cães de raça pequena têm
uma taxa sinusal em descanso de 90 a 120 bpm. A taquicardia sinusal tende a persistir conforme o
agente etiológico persista. As causas de taquicardia sinusal são inúmeras, geralmente resultado de
estímulos fisiológicos extra-cardíacos e patológicos. Abaixo temos uma tabela que relata as causas
mais comuns de taquicardia sinusal.
Fisiológica
Exercício
Dor
Excitação
Patológica
Febre
Choque
Hemorragia
Hipotensão
Hipertireoidismo felino
Anemia
Hipóxia
Drogas como atropina, catecolaminas, hidralazina
Falência congestiva cardíaca
Toxicidade (endotoxinas)
Infecções
A taquicardia transitória é uma ocorrência diária como resposta a dor, calor e exercício. A
taquicardia sinusal é geralmente resultado de atividade alterada do sistema nervoso autônomo, mais
do que uma desordem primária na função do nodo sinusal. A taquicardia sinusal fisiológica ocorre
durante ou após estímulo resultante de ansiedade e é parte integrante de respostas mediadas pelo
sistema nervoso simpático.
Na falência cardíaca congestiva a taxa cardíaca pode acelerar para manter uma perfusão
tecidual normal e mecanismos extrínsecos, nervosos ou químicos, como reflexo aórtico estão
envolvidos na produção de taquicardia compensatória.
A taquicardia sinusal tende a persistir tanto quanto a etiologia persista, não sendo geralmente
paroxística, a não ser que o estímulo tenha vida curta. Como regra geral a taxa cardíaca na
taquicardia sinusal geralmente está entre 120 a 180 bpm, apesar também ocorrer taxas de 210 a 220
bpm. Em filhotes e gatos a taxa pode alcançar 240-260 bpm.
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1. Taquicardia atrial:
Diferentemente da taquicardia sinusal a atrial é geralmente paroxística, persiste por alguns
batimentos, segundos, minutos, mas pode ser sustentada em alguns casos. A taxa cardíaca associada
à taquicardia paroxística geralmente excede a 200 bpm, e tipicamente varia de 240 a 300 bpm.
Este tipo de taquicardia em cães e gatos pode estar associado à doença cardíaca crônica,
associado neste caso geralmente a severo aumento de átrio esquerdo. Em cães estas mudanças são
mais freqüentes como resultado de insuficiência crônica de válvula mitral. No gato a cardiomiopatia
hipertrófica é a etiologia mais comum. A doença pulmonar crônica de cães de raça pequena de
média a avançada idade geralmente coexiste com a doença de válvula mitral e pode contribuir com
a gênese da arritmia. A “doença do seio doente” do Schnauzer miniatura, de meia idade a
avançada, e fêmea está geralmente associado com taquicardia atrial paroxística, tendo períodos de
sinus arrest prolongados, seguido de taquicardia, intercalados com batimento juncional e menos
freqüente batimento de escape ventricular e arritmia sinusal. Nem todos os cães que manifestam a
“doença do seio doente” experimentam taquicardia atrial paroxística. Sinus arrest prolongado resulta
em vários graus de episódios de fraqueza e síncope.
Alguns graus de fibrose miocárdica, miocitólise, edema e inflamação estão associados com
muitos casos de aumento atrial severo suficiente para resultar neste tipo de taquicardia. Ela também
pode resultar de mecanismos automáticos ou novos, muitas vezes associados com doença severa de
átrio esquerdo. Os digitálicos podem produzir formação anormal do impulso, ou seja, taquicardia atrial
ectópica. A taquicardia paroxística atrial concomitante com bloqueio átrio-ventricular (primeiro ou
segundo graus) ou taquicardia juncional geralmente é resultado de intoxicação por digoxina. A
taquicardia atrial multifocal (taquicardia atrial caótica) é também de origem ectópica, e apesar de
poder complicar a doença cardíaca já severa é geralmente resultado de doença pulmonar crônica.
Apesar da taquicardia atrial não ser provavelmente resultado da falência cardíaca em
animais jovens e naqueles sem doença cardíaca severa, pacientes com cardiomiopatia ou doença
severa de válvula mitral podem experimentar uma significativa diminuição no débito cardíaco. A
falência congestiva cardíaca (edema pulmonar) ou choque podem ocorrer a não ser que a
taquicardia tenha vida curta.
A taquicardia atrial persistente é encontrada algumas vezes em animais jovens a meia idade,
de raças de médio a grande porte que não tem histórico ou nenhuma evidência de doença
cardíaca. Os cães afetados podem sem assintomáticos, podem exibir intolerância ao exercício e
taquipnéia, ou podem ocasionalmente experimentar síncope. A taxa cardíaca na nestes cães é
geralmente de 260-320 bpm.
Abaixo relacionamos numa tabela algumas causas de taquicardia atrial e suas associações.
Causa
Associação
Aumento atrial
Insuficiência de válvula mitral (regurgitação) – crônica adquirida e congênita
Cardiomiopatia – Congestiva dilatada no cão e hipertrófica no gato
Hipoxemia
Falência congestiva cardíaca
Doença Pulmonar
Neoplasia
Hemangiossarcoma da aurícula direita
Drogas
Digitálicos
Anestesia
Hipocalemia
Diuréticos
Idiopática
Pode haver cardiomiopatia precoce
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2. Flutter Atrial
O flutter atrial é uma taquicardia incomum em cães e gatos. Em muitos casos a taxa
ventricular é consideravelmente menor que a taxa atrial devido a um variável e freqüente alto grau de
bloqueio átrio-ventricular. A taxa do flutter atrial apesar de comumente exceder a 180 bpm é variável.
Em cães essa arritmia é mais frequentemente associada com neoplasia atrial, e pode também pode
ocorrer com severo aumento atrial esquerdo devido à insuficiência crônica de válvula mitral ou
cardiomiopatia.
3. Fibrilação Atrial
A fibrilação atrial é uma arritmia comum em cães, mas incomum em gatos, e geralmente ela
está associada com doença cardíaca severa. As cardiomiopatias são os grupos de desordens mais
comuns com fibrilação atrial no cão (dilatada) e no gato (hipertrófica). A fibrilação atrial ocorre
eventualmente em cães de raça pequena com insuficiência de válvula mitral adquirida e severo
aumento de átrio esquerdo. A doença de válvula mitral é muito comum em cães de raça pequena e
a fibrilação atrial é relativamente comum nestes animais.
A fibrilação atrial exige duas penalidades hemodinâmicas: a contração muscular atrial
ineficiente depriva o coração de sua função de transporte e o bombeamento incessante e irregular
da junção atrioventricular (com posterior bloqueio fisiológico) provoca uma resposta ventricular
rápida, mas irregular. Essas conseqüências hemodinâmicas podem precipitar uma falência cardíaca
congestiva em cães com avançada doença de válvula mitral ou em cães e gatos com
cardiomiopatia.
A fibrilação atrial pode ser paroxística no seu início convertendo espontaneamente ao ritmo
sinusal, contudo na associação com doença cardíaca a fibrilação atrial paroxística prognostica uma
subseqüente Fibrilação atrial sustentada.
O diagnóstico da fibrilação atrial pode ser suspeitado com base no exame físico. O ritmo
cardíaco rápido e caótico (irregular) e o déficit de pulso são freqüentes. Sinais clínicos compatíveis
com doença cardíaca avançada e falência cardíaca estão geralmente presentes. A auscultação
desta taquicardia de som caótico em cães de raça gigantes que exibem perda de peso, dispnéia,
ascite, mucosas pálidas e intolerância ao exercício devem deixar pouca dúvida tanto no diagnóstico
clínico quanto no eletrocardiográfico.
Abaixo relacionamos numa tabela algumas causas de fibrilação atrial e suas associações.
Causa
Associação
Aumento de átrio esquerdo
Cardiomiopatia dilatada canina
Cardiomiopatia hipertrófica felina
Insuficiência de válvula mitral
Hipercalemia
Hipoadrenocorticismo
Hipotermia
3. Taquicardia ventricular
A taquicardia ventricular é uma arritmia que ameaça a vida e é fortemente indicativa de
doença cardíaca. Em geral cães velhos de raça pequena que experimentam taquiarritmias
ventriculares, geralmente têm doença de válvula mitral avançada ou doença obstrutiva pulmonar
crônica, ou ambos. Os cães de média idade e raças grandes que exibem taquiarritmias ventriculares
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têm cardiomiopatia dilatada. O diagnóstico diferencial depende dos sinais clínicos associados,
achados laboratoriais e anormalidades radiográficas e ecocardiográficas. A taquicardia ventricular,
em gatos de meia idade e especialmente idosos, é geralmente resultado de cardiomiopatia,
particularmente cardiomiopatia dilatada. O rápido e preciso diagnóstico desta arritmia é essencial e
vital para a sobrevivência do paciente.
Abaixo relacionamos numa tabela algumas etiologias de taquicardia ventricular e suas
doenças específicas.
Etiologia
Doenças específicas
Doença do miocárdio
Cardiomiopatia
Contusão (trauma)
Miocardites
Neoplasia (cardiomiopatia infiltrativa)
Miocardite
Parvovirose
Bacteremia
Cardiomiopatia Idiopática
Cardiomiopatia do Dobermann Pinscher
Cardiomiopatia do Boxer
Cardiomiopatia Dilatada Canina
Cardiomiopatia Felina
Falência Cardíaca Congestiva
Cardiomiopatias
Doença de Válvula Mitral (avançada)
Toxemia
Pós-torção Gástrica
Bacteremia
Pancreatite
Peritonite
Hipoxemia
Falência Cardíaca Congestiva
Anemia
Doença Pulmonar
Tratamento por drogas
Digitálicos
Doxorubicina
Agentes Anestésicos
Cetamina
Drogas Antiarritmicas
Distúrbios Metabólicos
Uremia
Hipocalemia
Hipertireoidismo Felino
No próximo número estaremos comentando sobre as bradicardias e os bloqueios átrioventriculares. Aguarde em breve.
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