Yara Santos Farias

Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Lato Sensu em Fisioterapia
Trabalho de Conclusão de Curso
FISIOTERAPIA NO PACIENTE BARIÁTRICO: UMA REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
Autora: Yara Santos Farias
Orientadora: Professora Mestre Tatiana
Ferreira Nunes de Oliveira Félix
Brasília – DF
2012
1
YARA SANTOS FARIAS
FISIOTERAPIA NO PACIENTE BARIÁTRICO: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Monografia apresentada ao Programa
de Pós-Graduação Lato Sensu em
Fisioterapia em Terapia Intensiva na
Universidade Católica de Brasília,
como requisito parcial para obtenção
do certificado de Especialista em
Terapia Intensiva.
Orientadora: Professora Mestre Tatiana
Ferreira Nunes de Oliveira Félix
BRASÍLIA
2012
2
Monografia de autoria de Yara Santos Farias, intitulada “Fisioterapia no paciente
bariátrico: uma revisão bibliográfica”, apresentada como requisito parcial para obtenção
do certificado de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade
Católica de Brasília, em (data de aprovação), defendida e/ou aprovada pela banca
examinadora abaixo assinada:
________________________________________________
Profª. Mestre Tatiana Ferreira Nunes de Oliveira Félix
Orientadora
(Curso/Programa) – UCB
________________________________________________
Professor (titulação) – nome do membro da banca
(Curso/Programa) – (sigla da Instituição)
________________________________________________
Professor (titulação) – nome do membro da banca
(Curso/Programa) - (sigla da Instituição)
BRASÍLIA
2012
3
RESUMO
O trabalho teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre a atuação do
Fisioterapeuta em pacientes com indicação de cirurgia bariátrica utilizando as bases de
dados PubMed e Scielo buscando os termos: complicações, pulmonar, pós-operatório e
cirurgia bariátrica. Foram achados 35 artigos excluindo 3 artigos que não correspondiam
com as palavras-chave pesquisadas, restando assim 32 artigos. Para isto foi necessário
comparar as fases pré, peri e pós operatório e também quais os técnicas fisioterapêuticas
utilizadas e os resultados obtidos com cada uma delas. Conclui-se que a fisioterapia é
eficaz nos tratamentos dos distúrbios na função respiratória através de técnicas
específicas que se utiliza oferecendo conforto respiratório e melhora da qualidade do
pós-operatório
Palavras-chave: Complicações pulmonares, Pós-operatório, Cirurgia bariátrica e
Fisioterapia.
4
ABSTRACT
The research aimed to conduct a literature review on the role of the physiotherapist in
patients referred for bariatric surgery using the databases PubMed and SciELO
searching the terms: complications, pulmonary, and postoperative bariatric surgery. 35
articles were found excluding three items that did not correspond to the keywords
searched, leaving 32 articles. To it was necessary to compare the pre, peri and
postoperative and also which physical therapy techniques used and the results obtained
with each. We conclude that the therapy is effective in the treatment of disturbances in
respiratory function through specific techniques which use respiratory offering comfort
and
Key-words:
improves
Pulmonary
the
complications,
quality
post-operative
of
bariatric
postoperative.
surgery
and
physiotherapy.
5
INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença crônica, multifatorial com origem genética e
metabólica podendo ser agravada por fatores ambientais, culturais e socioeconômicos
associados quanto ao sexo, idade, sedentarismo e raça. É definida pelo acúmulo
excessivo e generalizado de tecido adiposo ocasionando em danos à saúde. (1,2)
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) há cerca de 300 milhões de
obesos no mundo e um terço deles encontra-se nos países em desenvolvimento. No
Brasil há cerca de 17 milhões de obesos, o que representa 9,6% da população. Além
disso, os dados apontam que cerca de 40% da população está com sobrepeso onde 10%
dos gastos públicos com a saúde estão relacionados à obesidade. Um recente estudo
realizado pelo Ministério da Saúde revelou que o excesso de peso e a obesidade
aumentaram nos últimos seis anos no Brasil, proporção de pessoas acima do peso
avançou de 42,7%, em 2006, para 48,5%, em 2011. No mesmo período, o percentual de
obesos subiu de 11,4% para 15,8%. (3,4)
De acordo com a OMS, nos Estados Unidos a situação é ainda mais
preocupante: 61% da população estão acima do peso do normal e cerca de 300 mil
pessoas morrem devido à obesidade e quase 100 mil no Brasil. Atualmente, mais de um
terço da população adulta, cerca de 97 milhões de norte americanos estão acima do peso
ou obesos, com a estimativa de que 10 milhões dessas sejam considerados obesos
mórbidos. (1,4)
O Índice de Massa Corpórea (IMC) foi proposto por Quetelej em 1835 e adotado
pela OMS em 1997 como um indicador de sobrepeso e obesidade em adultos e, usado
como padrão internacional de classificação e mensuração da obesidade corporal. A
morbi-mortalidade aumenta gradual e proporcionalmente a este Índice (5).
É obtido pelo cálculo dividindo-se o peso do paciente em kilogramas (Kg) pela
sua altura em metros elevada ao quadrado. Através do IMC que se determina o grau de
obesidade do paciente, sendo dividido em quatro tipos conforme tabela abaixo:
Tabela I – Classificação da obesidade aceita pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Classificação da obesidade – OMS
Até 25 Kg/m2
Normal (eutrófico)
25-29,9 Kg/m2
Pré-obesidade
30-34,9 Kg/m2
Obesidade Grau I
35-39,9 Kg/m2
Obesidade Grau II
> 40 Kg/m2
Obesidade Grau III (Obesidade mórbida)
FONTE: PUGLIA, 2004.
6
E nos dois últimos graus da obesidade pode haver alguma patologia associada
(ou comorbidade) como Hipertensão Arterial, Diabetes Melito tipo 2, Osteoartrite,
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) ou Síndrome da Hipoventilação
Noturna (SHN), tornando-os pacientes de alto risco para possíveis complicações
ventilatórias (1,5).
De acordo com a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e pela Federação
de Cirurgia da obesidade há outra classificação aceita por eles segundo a tabela abaixo:
Tabela II – Classificação da obesidade segundo a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica
e pela Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade.
Classificação da obesidade
27 a 30 Kg/m2
Obesidade pequena
30 a 35 Kg/m2
Obesidade moderada
35 a 40 Kg/m2
Obesidade grave
40 a 50 Kg/m2
Obesidade mórbida
50 a 60 Kg/m2
Superobesidade
> 60 Kg/m2
Super-superobesidade
FONTE: PUGLIA, 2004.
O tratamento clínico e não cirúrgico para a obesidade se baseia em três pilares,
na reeducação alimentar, exercícios físicos e em alguns casos há a necessidade de
associação com algum tipo de terapia medicamentosa. Quando o tratamento clínico
realizado por profissionais falha com um mínimo de cinco anos de evolução da
obesidade há a indicação da cirurgia bariátrica (2,5,6).
Já o tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida ou cirurgia bariátrica como é
denominada atualmente, é dividida em três tipos de procedimentos que são os
restritivos, os disabsortivos e o misto (2,5).
No restritivo há um retardo do esvaziamento estomacal devido ao anel e existem
dois subtipos; a banda gástrica ajustável por laparoscopia ajustável e a gastroplastia
vertical restritiva de Mason. Nas cirurgias disabsortivas há a redução da absorção
intestinal por retirar-se parte do duodeno e jejuno e são eles; o desvio bilio-pancreático
(Scopinaro) e o desvio bilio-pancreático com derivação duodenal (Duodenal Switch) e
nas cirurgias mistas é quando produzem um menor desvio intestinal e há apenas a
gastroplastia com derivação em Y de Roux, mais conhecida como Capella ou FobiCapella (3,15).
Entre estas há quatro técnicas mais utilizadas que são: bypass gástrico com Y de
Roux, bandagem gástrica vertical, bandagem gástrica ajustável por via laparoscópica e
switch duodenal. Dentre elas 6% a 24% dos pacientes necessitam mais de 24horas em
7
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), essa porcentagem aumenta em relação às abertas
(21%) quando a técnica laparoscópica (7,6%) que obteve melhor resultado (3).
Os critérios para indicação da cirurgia bariátrica são considerados quando o IMC
é maior que 40 Kg/m2 ou maior que 35 Kg/m2 com alguma comorbidade associada, tais
como a diabetes melitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e apneia do sono ou
em casos quando os pacientes entre 18 e 65 anos de idade não obtiveram resultado
satisfatório com histórico pelo menos um ano de tratamento. Há também as contra
indicações que são elas, a cirrose hepática, doenças renais, psiquiátricas, vícios (drogas
e alcoolismo), disfunções hormonais, pneumonias graves como enfisema avançado ou
embolias pulmonares repetidas e lesão acentuada do miocárdio (3,6).
Os distúrbios fisiopatológicos causados pela obesidade estão associados ao
prognóstico dos pacientes obesos. Dentre estes distúrbios são: 1) cardiovascular
(hipertensão arterial, trombose venosa profunda); 2) endócrinos (diabetes mellitus tipo
2, infertilidade e hipotireoidismo); 3) respiratórios (doença pulmonar restritiva e
síndrome da apneia); 4) gastrintestinal (hérnia de hiato e colecistite); 5) dermatológico
(estrias e papilomas); 6) musculoesqueléticos (osteoartrose) e também podem apresentar
distúrbios psicossociais tendo outras implicações como o risco cirúrgico e anestésico
(16)
.
Além das comorbidades associadas à obesidade, o excesso de peso causa
alterações biomecânicas e funcionais no organismo. No sistema respiratório esse
excesso de gordura realiza uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e
caixa torácica causando uma insuficiência pulmonar restritiva e restringindo a
expansibilidade, há uma diminuição nos volumes pulmonares, no volume de reserva
expiratório (VRE), na capacidade residual funcional (CRF), causando déficits na
ventilação-perfusão. Esta restrição da parede torácica em posição sentada é de 70% da
resistência total e em posição supina vai para 80% resultando assim na disfunção da
musculatura respiratória, promovendo também uma redução da complacência total e
aumento da resistência pulmonar (2,7,8,9).
Ainda em relação aos déficits, os obesos apresentam aumento da pré e pós-carga
devido à sobrecarga da volemia, aumento da renina e aldosterona, podendo haver
hipercinesia, hipertrofia miocárdica e disfunção diastólica resultando no aumento do
trabalho cardíaco. Nestes pacientes há também um aumento do volume de sangue
pulmonar e da espessura de parede torácica resultando assim na doença pulmonar
restritiva apresentando também resistência nas vias aéreas superiores e aumento da
8
produção de CO2. Com isto, pode estar associado ao padrão obstrutivo, como a
diminuição do volume-minuto e na capacidade vital (10,11).
Os indivíduos obesos mórbidos apresentam vários distúrbios respiratórios,
especialmente durante o sono, que é quando o processo da respiração além de ser
diminuído fisiologicamente também é modificado por causa da composição de gordura
na região de pescoço e abdômen levando a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
(SAOS) ou à Síndrome da Hipoventilação Noturna (SHN), com prevalência de 70%
nestes mesmos pacientes (26).
A SAOS é uma doença crônica, com alta mortalidade e morbidade
cardiovascular, progressiva e incapacitante e caracterizada pela interrupção (apneia) ou
diminuição (hipopnéia) do fluxo respiratório em episódios recorrentes durante o sono.
Apesar das suas sequelas cardiovasculares e neurocognitivas a maioria dos pacientes
obesos não são diagnosticados
(24,25).
Tem como tratamento a utilização de pressão
positiva contínua das vias aéreas (CPAP) associada com a perda de peso nesses
pacientes (24).
Segundo Delgado et al. ainda dentro das complicações da obesidade há a
síndrome de Pickwick ou síndrome de hipoventilação da obesidade caracterizada por
sonolência e redução da ventilação, desenvolvendo uma dessensibilização dos centros
respiratórios para hipóxia e hipercapnia (5,14).
A síndrome de Pickwick, também conhecida como síndrome obesidadehipoventilação alveolar (SOHA), é a incapacidade do sistema respiratório em eliminar o
gás carbônico (CO2) na mesma medida em que o mesmo chega aos pulmões. Causando
dessa forma hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg) associada a um grau de hipoxemia, que é
a baixa de O2 (27).
O quadro clínico destes pacientes se dá pela hipersonolência, face cansada e com
certa indiferença pelo mudo ao seu redor, distúrbios de humor, cefaleia noturna ou
matinal, fadiga aos mínimos esforços e edema em membros inferiores. Porém o não
inadequado conhecimento destes sintomas pode levar o paciente a desenvolver cor
pulmonale e hipertensão pulmonar e sem a devida assistência podem ir à morte (27).
9
Figura 1: Cronograma detalha como deve ser a sequência para a escolha do modo de
tratamento de ventilação não invasiva para pacientes com hipoventilação objetivando as
correções das apneias do sono (adaptado de SILVA, 2006 27)
Independente da técnica utilizada, a cirurgia bariátrica implica em manipulação
da parte superior do abdômen produzindo assim alterações na função do sistema
respiratório como a diminuição dos volumes pulmonares, aumento da frequência
respiratória, prejuízo no controle respiratório e na oxigenação, podendo haver também,
retenção de secreção pulmonar (2).
A maioria das complicações respiratórias no pós-operatório advém de causas já
existentes no pré-operatório como doença prévia pulmonar e fluxos, volumes e
capacidades alterados no pós-operatório estão relacionadas à anestesia geral por
necessitar de intubação endotraqueal provocando um relaxamento muscular e redução
do reflexo da tosse. Há evidências de que o principal fator na causa destas complicações
tenha origem no manuseio das vísceras durante o ato cirúrgico causando a inibição do
nervo frênico e consequentemente a paresia temporária do diafragma (5,7,12,13).
De acordo com Delgado et al., devido a presença da apneia do sono, ao tipo de
anestesia e a duração da cirurgia, a complicação mais incidente é a atelectasia,
acompanhada logo em seguida da pneumonia com incidência de 2,4% e da embolia
pulmonar em 9% dos casos (5).
A deambulação precoce reduz os riscos do tromboembolismo pulmonar (TEP) e
de outros problemas respiratórios, permitindo a melhora da expansibilidade pulmonar e
diminuindo ou revertendo atelectasias derivadas do decúbito prolongado no leito (20).
10
Segundo o Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica há indicação de
ventilação não invasiva (VNI) no pós-operatório de cirurgia bariátrica para se evitar
atelectasia ou até mesmo no tratamento da SAOS (28).
O tempo de ventilação mecânica (VM) se correlaciona com o peso dos pacientes
e o tempo de internação. De acordo com Akinnusi citado por Schimidt, o tempo médio
da VM alternou, no grupo de obesos entre 5,2 a 16,0 dias quando comparado ao grupo
de não obesos que ficou entre 4,6 a 9,4 dias (29).
Devido às alterações da função pulmonar dos obesos, o desmame da VM é
frequentemente complicado fazendo com que assim as falhas de extubação estejam
interligadas a taxa de mortalidade que varia de 2,5 a 10 vezes, que também estão
associadas com o aumento no tempo da VM, internação na UTI e hospitalar e a
necessidade de traqueostomia (29).
Este estudo teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre as
características e complicações típicas do paciente bariátrico, a atuação da fisioterapia e
sua importância nestes pacientes.
METODOLOGIA
Para esta revisão de literatura foi realizada uma busca por trabalhos científicos
publicados sobre o tema no período de 1997 a 2012. Foram incluídos artigos de revisão,
estudos clínicos, estudos de caso, livros-texto e demais publicações de interesse
científico. Foram excluídos os trabalhos metodologia duvidosa, os trabalhos que não
tivessem relação direta com o tema ou que apresentassem conflitos de interesse. As
palavras chave utilizadas na busca foram complicações pulmonares, pós-operatório,
cirurgia bariátrica e fisioterapia.
Na busca inicial, selecionaram-se 35 artigos, e depois desta busca detalhada,
com enfoque nas complicações e atuação da fisioterapia restaram 32 artigos.
DISCUSSÃO/RESULTADOS
De acordo com Tenório et al., independente da técnica empregada a fisioterapia
respiratória no pré e pós operatório nos pacientes obesos é vantajosa e de fundamental
importância (16).
A finalidade da fisioterapia no pré-operatório é de explicar e esclarecer ao
paciente os efeitos da anestesia, a importância da fisioterapia como forma de prevenção
das complicações, orientações dos exercícios motores e respiratórios e também da
11
deambulação precoce, bem como também de melhorar da capacidade respiratória e
função pulmonar
(16,21)
. Segundo Irwin e Tecklin, na fase pré a fisioterapia tem a
intenção de tranquilizar e conter a ansiedade do paciente (22).
Na fase do pós-operatório o enfoque é a prevenção das complicações
pulmonares promovendo a reexpansão das áreas com atelectasias para manter ventilação
adequada, mobilidade e deambulação precoce
(21)
. Com isso, a constante presença da
fisioterapia no ambiente hospitalar é capaz de não somente interferir de forma positiva
na redução dos custos hospitalares como no tempo de internação aos pacientes de
cirurgias torácicas e abdominais de forma que sua evolução seja bastante satisfatória (23).
No período pós-operatório a pressão positiva expiratória (expiratory positive
airway pressure – EPAP) melhora o restabelecimento do volume residual expiratório
(VRE) enquanto a inspirometria de incentivo a fluxo exerce efeitos na ventilação
pulmonar e na mobilidade toracoabdominal e diafragmática (17).
Com estudos realizados pode-se observar também que a pressão positiva
contínua nas vias aéreas (CPAP) e o EPAP obtiveram melhor resultados em relação à
troca gasosa e prevenção de atelectasias quando comparadas ao espirômetro de
incentivo. E nas primeiras 24h, o BiPAP reduziu as disfunções pulmonares e acelerou o
processo de recuperação da função pulmonar para valores obtidos no pré-cirúrgico (16).
No pré-operatório a atuação da Fisioterapia visa a melhora da capacidade
respiratória e da função pulmonar, tendo como resultado a prevenção das complicações
do pós-operatório, podendo ao fisioterapeuta aplicar diferentes técnicas já que não há
um protocolo determinado para estes pacientes (16).
Os exercícios de inspiração profunda foi um dos primeiros métodos utilizados da
fisioterapia respiratória no começo do século XX. Logo depois a variedade de
tratamentos aumentou, onde mais recentemente foram acrescentados á pratica clínica o
EPAP, CPAP e a espirometria de incentivo que diminuem as complicações do pósoperatório e a permanência no hospital (13,16).
Segundo Tomich et al. a fisioterapia respiratória realizada antes da cirurgia
abdominal diminui de forma significativa o risco de complicações pulmonares pósoperatórias (CPP’s), nos pacientes obesos essa redução foi de 7 vezes indicando assim
que a fisioterapia respiratória teve efeito benéfico (18).
Em 2002, Ebeo comparou as funções pré e pós-operatória num grupo de obesos
e relatou diminuição de até 55% na capacidade vital forçada (CVF) e no volume
expiratório forçado no primeiro segundo (8).
12
Squadrone et al. foi o primeiro a apresentar que a VNI de capacete a 7,5mmHg
de forma precoce para o tratamento de pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e
de grande porte leva-se a uma diminuição no tempo de internação na UTI, diminuição
da entubação traqueal e de pneumonia (30).
Em um estudo randomizado foi demonstrado que nas primeiras 24h de pósoperatório de cirurgia bariátrica observou-se uma melhora na função respiratória quando
comparado ao tratamento convencional com os parâmetros de pressão de suporte (PS)
igual a 12cmH2O e PEEP igual a 4cmH2O (31).
No estudo de Duarte et al. os pacientes obesos tratados com VNI apresentaram
menor tempo de internação, menor índice de mortalidade e melhora significativa da
gasometria (32).
A fisioterapia estará presente no tratamento em todas as fases no pré-operatório,
durante o período hospitalar, no pós-operatório imediato e tardio e o seu principal
objetivo
será
de
reduzir
as
chances
de
complicações
cardiopulmonares,
musculoesquelético e metabólico que irá exigir avaliações e reavaliações de acordo com
a fase do tratamento (19).
CONCLUSÃO
Conclui-se que a fisioterapia respiratória é uma frequente recomendação como
meio do restabelecimento precoce da função respiratória e prevenção de complicações
pulmonares sendo de fundamental importância para os pacientes obesos. Durante todo
este estudo, é possível observar que a fisioterapia é eficaz nos tratamentos dos
distúrbios na função respiratória através de técnicas especificas que se utiliza para
oferecer conforto respiratório e melhora da qualidade do pós-operatório, mas para
maiores e melhores resultados se faz necessário à realização de mais estudos clínicos
controlados e randomizados, que possam determinar quais são as técnicas mais eficazes
na prevenção das complicações, visando não só a técnica a ser utilizada, mas como o
tempo e duração de aplicação.
13
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