NOTA TÉCNICA Prebióticos e Probióticos – considerações gerais

NOTA TÉCNICA
PREBIÓTICOS E PROBIÓTICOS – CONSIDERAÇÕES GERAIS,
BENEFÍCIOS E CÁLCULOS PRÁTICOS PARA PESAGEM EM FARMÁCIA
Vagner Miguel
Gerente Técnico e de Assuntos Regulatórios - ANFARMAG
O uso de prebióticos e probióticos vem ganhando força na última década, especialmente
por clínicos e nutricionistas que os utilizam para um melhor gerenciamento das funções
intestinais de seus pacientes. Entretanto, não somente a gastroenterologia tem sido alvo
dos últimos estudos destas categorias de insumos, mas também a dermatologia recebe
importantes benefícios de sua utilização controlada e acompanhada por profissionais
qualificados, entre outras especialidades médicas. À farmácia, cabe a correta preparação
para que os resultados sejam os mais adequados possíveis ao paciente.
Introdução
Segundo a Organização Mundial de Gastroenterologia, Probióticos são microorganismos vivos que, quando administrados em quantidades apropriadas, conferem
beneficio à saúde do hospedeiro. Já os Prebióticos são substâncias não digeríveis que
oferecem um efeito fisiológico benéfico ao hospedeiro, estimulando seletivamente o
crescimento favorável ou a atividade de um número limitado de bactérias autóctones.
Ainda, os Simbióticos são produtos que contêm tanto probióticos como prebióticos.
Prebióticos
Os prebióticos são substâncias alimentares (consistem fundamentalmente em
polissacarídeos não-amido e oligossacarídeos mal digeridos pelas enzimas humanas)
que nutrem um grupo seleto de microorganismos que povoam o intestino. Favorecem
mais a multiplicação das bactérias benéficas do que das prejudiciais(8).
Diferentemente dos probióticos, a maioria dos prebióticos são utilizados como
ingredientes de alimentos — em bolachas, cereais, chocolate, cremes de untar e
produtos lácteos, por exemplo. Os prebióticos mais comumente conhecidos são:
 Oligofrutose
 Inulina
 Galactooligossacarídeos
 Lactulose
Oligossacarídeos do leite de peito
A lactulose é um dissacarídeo sintético utilizado como medicamento, para o tratamento
da constipação e a encefalopatia de causa hepática. A oligofrutose prebiótica (OF) está
presente naturalmente em muitos alimentos como trigo, cebolas, bananas, mel, alho e
alho-porró. A OF também pode ser extraída da raiz de chicória ou pode ser sintetizada
por via enzimática a partir da sacarose.
A fermentação de OF no cólon resulta em um grande número de efeitos fisiológicos,
incluindo:
 Aumento do número de bifidobactérias no cólon
 Aumento da absorção de cálcio
 Aumento do peso fecal
 Encurtamento da duração do trânsito gastrointestinal
Possivelmente, reduz os níveis de lipídeos em sangue, pois se supõe que o aumento de
bifidobactérias colônicas seja benéfico para a saúde humana graças à produção de
compostos que inibem os patogênicos potenciais, reduzindo os níveis sanguíneos de
amônio e produzindo vitaminas e enzimas digestivas. Possuem efeito bifidogênico, isso
é, estimulam o crescimento das bifidobactérias. Essas bactérias suprimem a atividade de
outras bactérias que são putrefativas e que podem formar substâncias tóxicas(6).
Probióticos
Os probióticos são microorganismos vivos que podem ser incluídos na preparação de
uma ampla gama de produtos, incluindo alimentos, medicamentos, e suplementos
dietéticos. As espécies de Lactobacillus e Bifidobacterium são as mais comumente
usadas como probióticos, mas o fermento Saccharomyces cerevisiae e algumas espécies
de E. coli e Bacillus também são utilizadas como probióticos. As bactérias de ácido
láctico (LAB), entre as quais se encontra a espécie Lactobacillus, foram utilizadas para
a conservação de alimentos mediante fermentação durante milhares de anos.
Podem exercer uma função dupla, atuando como agentes fermentadores de alimentos e
geradores de efeitos benéficos à saúde. Em termos estritos, no entanto, o termo
“probiótico” deve reservar-se para os micro-organismos vivos que, em estudos humanos
controlados, demonstraram produzir benefícios à saúde. A fermentação de alimentos
brinda perfis de sabor característicos e reduz o pH, o que impede a contaminação
provocada por possíveis patogênicos. A fermentação é utilizada em nível mundial para a
manutenção de uma gama de materiais agrícolas sem processar (cereais, raízes,
tubérculos, frutas e hortaliças, leite, carne, peixe, etc.).
As espécies de probióticos mais utilizadas são(8):
Bifidobacterium animalis
Bifidobacterium breve
Bifidobacterium infantis
Bifidobacterium lactis
Bifidobacterium longum
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus casei
Lactobacillus johnsonii
Lactobacillus plantarum
Lactobacillus reuteri
Lactobacillus rhamnosus
Lactobacillus salivarius
Aplicações
Os alimentos probióticos são aqueles ricos em bactérias que produzem efeitos benéficos
na flora intestinal. Normalmente são indicados para prevenir e tratar doenças
relacionadas ao sistema gastrointestinal, tais como retrocolite, colite ulcerativa, cistite,
diarreias, hemorroidas, síndrome do intestino irritável, enterocolite, entre outras, além
de auxiliar nos tratamentos de radioterapia e quimioterapia, os quais afetam inclusive a
pele.
O Lactobacillus johnsonii levou a uma resposta imunológica pós-radiação solar em
pacientes que foram submetidos à radiação ultravioleta. A suplementação com esse
probiótico, em grupo teste, resultou no aumentando da velocidade de recuperação da
pele pós-radiação e melhorou sua resposta imunológica, o que pode representar uma
nova estratégia em termos de fotoproteção contra maiores danos solares(2).
No Brasil, país com alta incidência de radiação solar na maior parte do ano e em quase
todo o território nacional, torna-se fundamental que o prescritor e o farmacêutico
conheçam a pertinência da aplicação desse insumo para aplicação em casos de peles
afetadas por radiação como nova estratégia de tratamento dermatológico.
O Lactobacillus acidophilus reduz a sensibilidade da pele em crianças, o que pode
reduzir desordens como o eczema, conforme informação publicada por pesquisadores
da Universidade de Miami após avaliar estudos. Quando administrado antes ou após o
nascimento, o Lactobacillus acidophilus reduziu significativamente a sensibilização e
os níveis de imunoglobulina quando as crianças foram testadas mais tarde(1).
Apesar de as pesquisas sobre como os probióticos podem modular a reação alérgica
serem preliminares, eles podem exercer um efeito benéfico melhorando a função de
barreira da mucosa e a estimulação microbiana do sistema imune. As bactérias
probióticas são importantes na regulação da inflamação associada com reações de
hipersensibilidade em pacientes com eczema atópico e alergias alimentares.
A administração perinatal de Lactobacillus rhamnosus GG reduziu a ocorrência
subsequente de eczema em bebês com risco pela metade. Em bebês recém-nascidos, a
bactéria inicial a colonizar o trato gastrointestinal estéril pode estabelecer um nicho
permanente e ter um impacto permanente na regulação imunológica e desenvolvimento
subsequente de desordens atópicas. Sugeriu-se que os probióticos podem melhorar os
mecanismos de barreira endógenos do intestino e aliviar a inflamação intestinal,
fornecendo uma ferramenta útil para o tratamento de alergias alimentares(4, 5, 8).
As informações acima podem auxiliar os prescritores, especialmente dermatologistas e
pediatras, a dirigirem o tratamento de crianças de forma mais efetiva e racional, pois
algumas afecções dermatológicas justificam, por si, o emprego desses insumos para
crianças e também para adultos.
Os alimentos probióticos exercem as seguintes funções no organismo, entre outras:

Aumentam de maneira significativa o valor nutritivo e terapêutico dos
alimentos, pois ocorre um aumento dos níveis de vitaminas do complexo B e
aminoácidos;

Aumentam a absorção e fixação de cálcio e ferro;

Fortalecem o sistema imunológico através de maior produção de células
protetoras; portanto na redução do risco de câncer e doenças infecciosas de
repetição;

Possuem efeito funcional benéfico no organismo, equilibrando a flora intestinal,
atuando na capacidade do organismo se desintoxicar de excessos e venenos;
Possuem uma particular importância para os indivíduos com intolerância à lactose,
devido ao aumento da enzima que facilita a digestão da lactose.
A figura abaixo demonstra como os probióticos atuam por vários caminhos no
organismo humano.
Assim como os micro-organismos, os probióticos normalmente são termossensíveis e
têm pouco tempo de vida. Assim, podem ser mantidos bem refrigerados, embora a
melhor orientação para sua conservação deva ser obtida com o fornecedor. Ao serem
ingeridos, integrados aos alimentos, vão para o intestino e ali se integram à flora já
existente, sem se fixarem, mas auxiliando no trabalho de absorção dos nutrientes(6).
Os probióticos podem ser componentes de alimentos industrializados presentes no
mercado, como leites fermentados, iogurte, ou podem ser encontrados na forma de pó
ou cápsulas. Os leites fermentados são o principal exemplo de fonte de probióticos,
embora, na forma de cápsulas, poderão ser adicionados em leites de sementes ou sucos,
evitando o consumo de alimentos de origem animal como leites e laticínios, quando
necessário. Além do consumo de probióticos de qualidade, é necessário manter um
ritual de ingestão diária para potencialização dos efeitos desejados(8).
No mercado existem também produtos classificados como Simbióticos, associação de
prebiótico com probiótico que, em sinergia, têm efeito benéfico, reconstituindo e
reequilibrando a flora intestinal e suas importantes funções vitais.
Alegações de saúde para prebióticos e probióticos
Os probióticos estão destinados a ajudar a microbiota intestinal, que está naturalmente
presente no organismo. Algumas preparações de probióticos foram utilizadas para evitar
a diarreia causada por antibióticos, ou como parte do tratamento para a disbiose
relacionada aos antibióticos. Existem estudos que documentam os efeitos de probióticos
em uma série de transtornos gastrointestinais e extraintestinais, incluindo as doenças
inflamatórias do intestino (DII), a síndrome do intestino irritável (SII), as infecções
vaginais, e as alterações da imunidade. Alguns probióticos também foram pesquisados
com relação ao eczema atópico, artrite reumatóide e cirrose hepática.
Embora exista alguma evidência clínica que respalda o efeito dos probióticos em baixar
o colesterol, os resultados são contraditórios. Em geral, a evidência clínica mais forte a
favor dos probióticos está relacionada com seu uso em melhorar a saúde do intestino e
estimular a função imune(8).
Probióticos e evidências
Abaixo se encontra uma série de afecções clínicas nas quais a administração oral de
uma cepa específica de probióticos demonstrou ser eficaz e benéfica à saúde em pelo
menos um ensaio clínico bem desenhado e com potência estatística adequada. O nível
de evidência pode variar entre as diferentes indicações. As doses recomendadas são
aquelas que demonstraram ser úteis nos ensaios. A ordem dos produtos enumerados é
aleatória e não se baseia no nível de eficácia. Atualmente, existe evidência insuficiente
dos estudos comparativos para qualificar os produtos com eficácia provada. As
indicações
estão
baseadas
na
evidência
de
probióticos
e
prebióticos
gastroenterologia, segundo a World Gastroenterology Organisation (WGO), 2008.
em
A sequência abaixo indica as cargas (concentrações) de probióticos (produtos) sugeridas
pela WGO para determinadas disfunções, fundamentadas em estudos científicos. Cabe
ao farmacêutico conferir a prescrição com a literatura e, baseado em seus
conhecimentos adquiridos para preparações dessa natureza, avaliar a exatidão da
prescrição. Caso tenha dúvidas, deve entrar em contato com o prescritor para dirimi-las.
Indicação, produto e dose recomendada
A descrição abaixo demonstra a relação entre o transtorno existente, o produto que deve
ser utilizado e a respectiva dose a ser preparada pelo farmacêutico em atendimento à
prescrição. É um instrumento facilitador para a avaliação farmacêutica da prescrição de
cada paciente.
Tratamento da diarreia aguda infecciosa em crianças
L. rhamnosus GG, 1010–1011 ufc, duas vezes ao dia
L. reuteri ATTC 55730, 1010–1011 ufc, duas vezes ao dia
L. acidophilus + B. infantis (Cepas infloran), 109 ufc cada um, três vezes ao dia
S. cerevisiae (boulardii) lyo, 200 mg, três vezes ao dia
Tratamento da diarreia aguda infecciosa em adultos
Enterococcus faecium LAB SF68, 108 ufc, três vezes ao dia
Prevenção da diarreia associada a antibióticos em crianças
S. cerevisiae (boulardii) lyo, 250 mg, duas vezes ao dia
L. rhamnosus GG, 1010 ufc, uma ou duas vezes ao dia
B. lactis Bb12 + S. thermophilus, 107+ 106 ufc/g de fórmula a critério médico
Prevenção da diarreia associada a antibióticos em adultos
Enterococcus faecium LAB SF68, 108 ufc, duas vezes ao dia
S. cerevisiae (boulardii) lyo, 1 g ou 3 × 1010 ufc ao dia
L. rhamnosus GG, 1010–1011 ufc, duas vezes ao dia
B. lactis BB12 + S. thermophilus, 108+ 107 ufc/g de formula a critério médico
B. lactis BB12, 109 ufc, duas vezes ao dia
L. reuteri ATTC 55730, 109 ufc, duas vezes ao dia
Prevenção da diarreia por C. difficile em adultos
L. casei DN-114 001 em leite fermentado com L. bulgaricus + S. thermophilus,
1010 ufc, duas vezes ao dia
L. acidophilus + B. bifidum (Cepas cultech), 2 × 1010 ufc cada um, uma vez ao
dia
S. cerevisiae (boulardii) lio, 2 × 1010 ufc ao dia
Oligofrutosea, 4 g, três vezes ao dia
Terapia adjuvante para erradicação de H. pylori
L. rhamnosus GG, 6 × 109 ufc, duas vezes ao dia
B. clausii (Cepas enterogermina), 2 × 109 esporos, três vezes ao dia
AB iogurte com lactobacilos e bifidobactérias não especificados, 5 × 109
bactérias viáveis, duas vezes ao dia
S. cerevisiae (boulardii) lyo, 1 g ou 5 × 109 ufc ao dia
L. casei DN-114 001 em leite fermentado com L. bulgaricus + S. thermophilus,
1010 ufc, duas vezes ao dia
Redução dos sintomas devido à má digestão da lactose
Iogurte comum com L. bulgaricus + S. thermophilus, o iogurte não submetido a
tratamento térmico após a pasteurização contem cultivos adequados para
melhorar a digestão da lactose no iogurte
Alivia alguns sintomas da síndrome de intestino irritável
B. infantis 35624, 108 ufc, uma vez ao dia
L. rhamnosus GG, 6 × 109 ufc, duas vezes ao dia
Mistura VSL# 3, 4.5 × 1011 ufc, duas vezes ao dia
L. rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, B. breve Bb99, e Propionibacterium
freudenreichii ssp. Shermanii, 1010 ufc, uma vez ao dia
B. animalis DN-173 010 em leite fermentado com L. bulgaricus + S.
thermophilus, 1010 ufc, duas vezes ao dia
Manutenção de remissão de colite ulcerativa
E. coli Nissle 1917, 5 × 1010 bactérias viáveis, duas vezes ao dia
Prevenção e manutenção da remissão na pouchite
Mistura VSL#3 de 8 cepas (1 S. thermophilus, 4 Lactobacillus, 3
Bifidobacterium)
Tratamento da constipação
Lactulose, 20–40 g ao dia
Oligofrutose, > 20 g ao dia
Prevenção da enterocolite necrosante em lactentes pré-termo
B. infantis, S. thermophilus e B. bifidum, 0.35 × 109 ufc cada cepa, uma vez ao
dia
L. acidophilus + B. infantis (Cepas Infloran), 109 ufc cada um, duas vezes ao dia
Prevenção de infecções pós-operatórias
Synbiotic 2000: 4 cepas de bactérias e fibras incluindo o prebiótico inulina, 1010
ufc + 10 g de fibras, duas vezes ao dia
Tratamento de hepatoencefalopatia
Lactulose, 45–90 g ao dia
Farmacotécnica de manipulação de Probióticos: cálculos para pesagem e
manipulação de lactobacilos (extraído de ortofarma.com.br)
A potência de probióticos é normalmente expressa em UFC (Unidades Formadoras de
Colônia) e pode variar dentro de certos limites padronizados de lote para lote. Para
medidas e dosagens, é necessário correlacionar sua potência em UFC com sua massa.
Os cálculos são simples e devem ser realizados utilizando-se regra de três comum.
Entretanto, por envolverem altas grandezas (na ordem de bilhões (109)), podem gerar
dúvidas.
Segue exemplo de cálculo para norteamento de quaisquer outros cálculos para
probióticos prescritos(10):
Dados:
· Potência da matéria-prima (indicada no Certificado de Análise): 10 bilhões de
UFC/ g = 10.109 UFC/g
· Dose prescrita: 109 UFC/ cápsula
· Quantidade de cápsulas prescritas: 60 cápsulas
Cálculo da concentração total a ser pesada:
60 (caps) x 109 = 60.109 = 6.1010
Sabemos que: 1 g (mp) ----------------------------- 10.109
X ------------------------------ 6.1010
X.10.109 = 1 x 6.1010
Então: X.1010 = 6.1010 ⇒ X = 6.1010/ 1010 X = 6 g (Quantidade de matériaprima a ser pesada)
Nota: Em divisão de exponenciais, os expoentes são subtraídos. No exemplo acima,
1010 / 1010 = 100 = 1 (Portanto 1x 6 = 6)
A potência de probióticos é normalmente expressa em UFC (Unidades Formadoras de
Colônia) e pode variar dentro de certos limites padronizados de lote para lote. Assim,
para atender as medidas e dosagens conforme a prescrição médica, basta correlacionar
sua potência em UFC com sua massa, por regra de três simples. O cálculo de massa
favorece e facilita, portanto, a definição da quantidade de matéria prima a ser pesada
para a preparação magistral, mantendo sua exatidão.
Importante frisar que os insumos probióticos possuem caráter higroscópico (tanto os
lactobacilos quanto FOS), sendo recomendada a utilização de excipientes adequados
para manutenção da estabilidade das preparações.
Importante frisar que esses insumos possuem caráter higroscópico (tanto os lactobacilos
quanto o Frutooligossacarídeo - FOS), sendo recomendada a utilização de excipientes
adequados para manutenção da estabilidade das preparações magistrais. Os rótulos das
embalagens dos produtos acabados devem conter essa informação, bem como o paciente
deve ser orientado adequadamente nesse sentido.
Notas:
1.
Uso pediátrico: as doses devem ser preferencialmente reduzidas à metade, a
critério do prescritor.
2.
Revestimento Gastrorresistente: a habilidade de microrganismos probióticos de
sobreviverem e se desenvolverem no hospedeiro influencia fortemente nos seus efeitos
terapêuticos. O probiótico metabolicamente estável que sobreviver à passagem pelo
estômago e à degradação ácida com alta viabilidade apresentará efeitos benéficos pela
atividade intestinal.
Lactobacilos sporogenes contêm esporos que são ativados no meio ácido do estômago e
permitem, portanto, que as bactérias atinjam, intactas, o intestino, onde podem germinar
e proliferar, dando origem ao benéfico L(+) ácido lático, o qual eficientemente previne
o crescimento de patógenos.
Observar que, para as formulações magistrais de Lactobacilos acidophillus e
bifidobacterium com finalidade adjuvante à terapêutica para erradicação de
Helicobacter pylori, onde deve ocorrer também atuação em nível gástrico (parede
estomacal), não há necessidade de revestimento gastrorresistente. Essas cepas
apresentam certa tolerância ao meio ácido e, portanto, são benéficas nessas condições.
3. Excipientes: não foram encontradas nas referências e citações de excipientes a serem
utilizados nas formulações contendo lactobacilos. A experiência mostra, porém, que
podem ser utilizados celulose microcristalina, lactose, amido de milho pré-gelatinizado,
o próprio FOS e mesmo aerosil, sendo que o farmacêutico deverá estudar caso a caso
para cada formulação. Importante solicitar também orientações do fornecedor, tendo em
vista as variações que ocorrem lote a lote nos fornecimentos de lactobacilos.
Referências:
1.
DEL MIRAGLIA, G.M. AND DE LUCA, M.G. (2004) The role of probiotics in
the clinical management of food allergy and atopic dermatitis. J Clin
Gastroenterol 38, 84-S85.
2.
MACFARLANE, G.T. AND CUMMINGS, J.H. (2002) Probiotics, infection and
immunity. Curr Opin Infect Dis 15, 501-506.
3.
MAJAMAA, H. AND ISOLAURI, E. (1997) Probiotics: a novel approach in the
management of food allergy. J Allergy Clin Immunol 99, 179-185.
4.
POHJAVUORI, E., VILJANEN, M., KORPELA, R., KUITUNEN, M.,
TIITTANEN, M., VAARALA, O. AND SAVILAHTI, E. (2004) Lactobacillus GG
effect in increasing IFN-gamma production in infants with cow's milk allergy. J
Allergy Clin Immunol 114, 131-136.
5.
http://www.biocamp.com.br/ – visualizado em 09.12.2013
6.
http://www.worldgastroenterology.org – visualizado em 09.12.2013
7.
http://www.scielo.br – visualizado em 09.12.2013
8.
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/pt/pdf/guidelines/19_probi
otics_prebiotics_pt.pdf – visualizado em 09.12.2013
9.
http://www.ilsi.org/Brasil/Documents/Palestra%20Probioticos%20e%20Saude%20
Susana%20Saad.pdf – visualizado em 10.12.2013
10. http://www.ortofarma.com.br/site/arquivos/6088/6088.pdf
10.12.2013
–
visualizado
em