Resenha do Livro por Dr. Alfredo Guarischi

The Checklist Manifesto: How to Get Things Right
Leia a publicação original desta resenha no site: http://proqualis.net/ do Portal Proqualis, do ICICT, Fundação
Oswaldo Cruz. Este site é um importante instrumento de integração da academia e com os profissionais que
estão na ponta do sistema.
Entre no site. Navegue. Divulgue e mande suas sugestões.
Ciência é discussão permanente. Podemos e devemos produzir ciência.
Há que se ter disciplina (seguir normas), mas a submissão – aceitar sem contextualizar – não contribiu na
busca do necessário, que por vezes fica longe do possível.
O caminho é longa, não tem fim, mas já começou. O próximo passo pode ser seu.
Link da resenha: http://proqualis.net/blog/archives/1595/43
Resenha do Livro por Dr. Alfredo Guarischi
Atul Gawande é um craque. Este conceituado cirurgião de Harvard faz também uma grande carreira como
escritor (este é seu terceiro livro) e como cronista da revista The New Yorker. Equilibrando um texto acessível
ao público leigo, mas com profundo baseamento científico, discute o sistema de saúde e a atuação dos
profissionais de saúde.
Seus livros anteriores (Complications e Better) fizeram grande sucesso. Neles, Gawande descreveu de forma
direta as enormes dificuldades dos médicos para exercer sua profissão, com o relato de casos de insucesso
profissional e suas repercursões. Os temas abordados são incômodos para os profissionais de saúde e
despertaram enorme interesse do público geral. Neste seu novo livro, The Checklist Manifesto: How to Get
Things Right, aborda a segurança dos pacientes, apresentando uma prática extremamente simples e sem
custos que, se adotada de forma racional, evitaria ou mitigaria muitos Eventos Adversos (EA).
A cultura de segurança é incipiente no sistema de saúde comparada a já praticada em outros sistemas que têm
semelhante potencial de risco, como a aviação e a energia nuclear. Quando ocorre um acidente aeronáutico,
as vítimas são múltiplas e os prejuízos materiais, enormes. Isso ocorre de forma aguda e geralmente num
único dia. No sistema de saúde, os desastres são diários. Nos EUA, morrem todo ano mais pessoas devido à
ocorrência de EA no processo de cuidado de saúde do que a soma das mortes decorrentes de qualquer tipo de
acidente rodoviário, ferroviário ou aeronáutico.
Por que tanta dificuldade no sistema de saúde em implementar medidas eficientes para evitar essas mortes? A
resposta não é simples, mas a falta de disciplina técnica e a má comunicação entre os profissionais de saúde
estão entre as principais causas. Um exemplo é a não aderência ao protocolo de lavar corretamente as mãos
ao lidar com pacientes. Essa é uma medida simples, porém sua adoção depende do profissional de saúde e do
seu código de conduta. Todos os códigos têm pelo menos três elementos: altruísmo, habilidade e
confiabilidade. Os aviadores acrescentam uma quarta expectativa: a disciplina. Atuar em conjunto com outros
membros da equipe é rotina na aviação, ao passo que na medicina cultivamos a “autonomia” como uma estrela
guia, princípio que se choca diretamente com o da disciplina, conforme afirma Gawande (página 192).
Este livro é de fácil e agradável leitura. Foi publicado nos EUA em 2009, tendo recebido inúmeras resenhas
elogiosas, e traduzido para o português em 2011, apresentando um texto bastante fiel ao original e acessível
ao público leigo. Ao evitar o jargão médico, um ponto alto desta obra, permite que o profissional de saúde
tenha conhecimento de como o paciente e o restante da sociedade percebem o sistema de saúde.
O livro totaliza 221 páginas, nas quais o autor intercala o relato de casos de EA vividos por ele ou por outros
profissionais de saúde, com situações ocorridas em outros cenários. Problemas ocorridos na aviação, no
sistema financeiro, em restaurante, show de música e na construção civil são utilizados para demonstrar o
valor de um checklist. Uma anormalidade pode evoluir para um quase acidente (situação anormal que não
causou dano) ou mesmo um acidente dependendo da atuação do profissional em seguir adequadamente os
procedimentos preconizados para aquela situação anormal. Manter a calma e seguir o preconizado é mais
eficaz. A boa comunicação e o trabalho em equipe são mais eficazes que tentar realizar um ato “heroico” ou de
extrema habilidade técnica. No passado, muitas dessas situações eram vistas como oportunidade para
heroísmo (página 191).
Gawande conta sua participação na introdução do checklist proposto pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) e relata as dificuldades na elaboração desta ferramenta, a sua implementação inicial até chegar ao
grande estudo publicado no New England Journal of Medicine
(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0810119).
A descrição dos bastidores deste projeto ajuda a entender por que a aplicação do checklist tem de ser
acompanhada de uma mudança de cultura (sua aplicação no Brasil não será diferente. Será um trabalho lento,
mas com enorme retorno para todos – pacientes, profissionais e financiadores). A maneira como Gawande
discute o problema é bastante esclarecedora. Profissionais céticos ao checklist poderão entender sua
importância pelos exemplos criteriosamente descritos. A postura de que “não é problema meu” é algumas
vezes encontrada em centro cirúrgicos, cabines de avião e na construção de um grande edifício. O checklist é
um auxílio crítico ao que deve ser adotado nesses locais. Seu desenho deve ser o mais simples possível.
Trata-se de uma ferramenta indutora de mudança de comportamento. O checklist não é uma lista de compras
ou receita de bolo.
A ajuda da aviação no uso correto do checklist é o ponto de partida que Gawande usa para explicar a real
diferença entre checklist e uma lista de verificação (tradução literal do inglês). Este é um dos, entre vários,
pontos altos do livro. O checklist utilizado em sistemas complexos como a aviação é uma ferramenta auxiliar à
tomada de decisão. Citando um veterano piloto, o autor lembra o fato de que o checklist deve significar parte
da “filosofia de voo” de uma companhia aérea. Esta similaridade com a filosofia do atendimento ao paciente no
sistema de saúde é discutida em todo o livro.
Gawande fez entrevistas e visitou várias indústrias, e com a aviação aprendeu que existem checklists bons e
ruins. Os ruins, em geral, são vagos, imprecisos, longos demais, difíceis de usar e pouco práticos. “São feitos
por burocratas que não têm ideia das situações em que serão usados” (página 192). O que se vê nas diversas
tentativas de implantação do checklist em hospitais (brasileiros ou não) é que este acaba por ser utilizado como
ferramenta burocrática, muitas vezes entendido como um recurso para produzir provas a fim de evitar
eventuais processos judiciais. O seu preenchimento e assinatura por alguns setores do sistema de saúde é
considerado prioritário, o que vai contra a filosofia do checklist como instrumento de promover segurança.
Nenhum piloto assina o checklist, mas todos devem segui-lo corretamente para evitar acidentes e superar
eventuais emergências. Numa passagem do livro, Gawande descreve seu diálogo com uma enfermeira, a qual,
ao perguntar sobre o checklist, recebe como resposta um papel com os itens ticados corretamente. Gawande,
de forma incisiva, retruca: “Deve ser um Checklist verbal, um Checklist de equipe” (página 120).
De acordo com a filosofia que orienta o checklist, este deve ser aplicado nas pausas e momentos em que o
contexto exija. Em determinadas situações, o hospital ou serviço deve ter um checklist específico para um
determinado tipo de cirurgia (cirurgia com uso de instrumental múltiplo, por exemplo) ou situação clínica
(acesso venoso profundo ou parada cardiorrespiratória, por exemplo). A OMS deu um primeiro passo ao
apresentar o Checklist Cirúrgico, extensamente debatido, com inúmeras versões inicialmente, pois já era
adotado de alguma forma no Toronto General Hospital, na Johns Hopkins e no grande grupo hospitalar
californiano (Kaiser Permanent). Mesmo após os resultados positivos da pesquisa realizada em oito hospitais
de países, culturas, fatores econômicos e sociais distintos, fica claro que o checklist proposto pela OMS é um
checklist básico, e que a adaptação e modificação deste instrumento são estimuladas tanto pela OMS, quanto
por Gawande (página 115).
Outro ponto ressaltado neste livro é a decisão de que o checklist “não visa produzir registros”. O propósito é
que haja as corretas verificações e o diálogo entre todos os membros da equipe cirúrgica, a fim de garantir que
as tarefas sejam executadas e que todos façam o necessário para a obtenção do melhor resultado possível
(página
144).
Há uma esperada curva de aprendizado no seu processo de aplicação e aceitação, sendo comum o
esquecimento de verificar parte do checklist, daí a afirmação de que todos devem ajudar a todos. O autor
também relembra que cada pessoa tem seu próprio estilo na sala de cirurgia, sobretudo os cirurgiões. A grande
dificuldade está em ajustar o estilo pessoal de cada cirurgião ao dos demais profissionais. O que o checklist
visa é promover a interação de todos os envolvidos, permitindo uma revisão sistemática do que está sendo
programado para a cirurgia. É uma grande oportunidade para que todos os envolvidos no procedimento, direta
ou indiretamente e independentemente de sua função no centro cirúrgico, possam se inteirar do planejamento
cirúrgico-anestésico e para que eventuais questionamentos possam ser esclarecidos, visando à segurança do
paciente.
A ideia central do livro é, através de relatos vivenciais, demonstrar a necessidade de os membros da equipe se
manterem informados de todos os passos do processo cirúrgico em curso. O processo decisório correto
depende muito do diagnóstico correto da situação em curso e do diálogo profissional entre os que podem
contribuir com informações relevantes. A simples apresentação dos membros da equipe cirúrgica pelo nome e
função antes do início da cirurgia pode fazer diferença no caso de um imprevisto durante o procedimento.
Gawande relata a experiência de operar com pessoas com as quais nunca havia trabalhado antes: diante de
um sangramento imprevisto, conhecer o nome das pessoas ajudou a manter a equipe calma, pois permitiu
dialogar com cada pessoa usando seu próprio nome.
Ao final do livro, Gawande adverte que “os checklists não devem se converter em imposições calcificadas, que
inibem em vez de ajudar. Até os checklists mais simples exigem revisões frequentes e aprimoramentos
constantes. Os fabricantes de aviões inserem a data de emissão em todos os checklists, pois o checklist deve
mudar ao longo do tempo. Afinal, é apenas uma ajuda. Se não contribui para a efetividade dos procedimentos,
algo está errado…” (página 193).
Este livro deve ser lido por todos os profissionais de saúde, independentemente de frequentarem ou não o
centro cirúrgico. Muitos relatos apresentados são de situações típicas, que ocorrem tanto em países em
desenvolvimento, como em hospitais de Boston, nos EUA. A honestidade desses relatos é um convite à
reflexão da urgente necessidade de se reconhecer o fator humano como fonte chave a ser considerada na
segurança.
Título original: The Checklist Manifesto: How to Get Things Right
Autor: Atul Gawande, Editora Sextante (2011)
Produção: Dr Alfredo Guarischi
Cirurgião Oncológico do Hospital de Força Aérea do Galeão e do INCa.
Membro da Câmara Técnica de Oncologia do CREMERJ.
Realização: Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente – PROQUALIS –
ICICT – FioCruz – Ministério da Saúde.
Veja o que é o Proaqualis:
O Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente (Proqualis), vinculado ao
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (ICICT) da Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz), se desenvolve a partir da constatação de que um dos aspectos mais importantes para a melhoria dos
cuidados de saúde prestados aos pacientes e para a adoção de medidas que garantam a sua segurança
consiste na disseminação ampla de informação selecionada, atualizada e de qualidade, para todos os
envolvidos na cadeia de prestação desses cuidados.
Desde o médico, o enfermeiro e outros profissionais de saúde até os próprios pacientes e o público em geral.
Daí a sua organização através de um portal na rede que facilite o acesso desses diferentes agentes em
qualquer parte do país.
A escolha dos temas a serem tratados leva em conta a relevância do problema do ponto de vista de sua
magnitude, gravidade, importância epidemiológica e vulnerabilidade a intervenções técnico-científicas. A
expectativa é que o Proqualis vá se consolidando progressivamente ao longo do tempo, expandindo seu
alcance e a abrangência dos temas abordados e as diferentes necessidades dos diversos públicos que
pretende alcançar.
O Proqualis trata essencialmente da identificação, organização e disseminação de informações em saúde, com
o emprego de modernas tecnologias da informação, em consonância com a missão institucional do Icict e
contando com o apoio proporcionado pelo Ministério da Saúde por meio da Secretaria de Atenção à Saúde.
Minha opinião: Acesse este site.
Alfredo Guarischi
Organizador do Safety