Asma - GESEP

Roteiro de Estudo
1
Semiologia - GESEP
ASMA
Dr. Ivan Paredes
Objetivos
1.Saber o que é asma.
2.Identificar os principais sintomas e sinais
3.Saber como diagnosticar
4.Diferenciar outras doenças com manifestações
semelhantes
Como defino asma?
Asma vem do termo grego asthma que
significa “sufocante”. Deve-se entender asma
como uma doença crônica caracterizada
fisiopatologicamente por inflamação,
obstrução (hiper-reatividade) e acúmulo de
secreções nas vias aéreas. Isto ocorre em crises
e tem a característica de ser reversível.
O termo bronquite asmática ou asma
brônquica são sinônimos. Alguns autores
consideram bronquite asmática quando o
paciente está em crise e asma brônquica
quando fora da crise, mas na prática é a
mesma coisa. Para evitar esta confusão hoje
em dia se diz apenas asma. O leigo às vezes diz
“quando eu era criança tinha crises de
bronquite”, o que provavelmente significa: “na
infância tive crises de asma”.
Quem tem a doença?
A asma atinge entre até 10% da população.
Geralmente se manifesta antes dos 6 anos de
idade, podendo desaparecer na adolescência.
Já quando a asma se manifesta primariamente
na fase adulta deve-se pensar em asma
ocupacional.
É comum o paciente ou a família terem
história de atopia, de maneira que deve-se
questionar sobre eczema e alergias sazonais.
Quando um parente de 1º grau tem asma, a
chance de ter a doença é de até 40%, já se dois
parentes a tiverem, a chance é de 80%. A
história familiar pela parte materna é mais
forte.
Quais são seus sintomas?
Os sintomas são variáveis e intermitentes,
sendo piores pela manhã. Na crise, o paciente
geralmente se manifesta com dispnéia (que
piora com o exercício), tosse (seca ou
produtiva), desconforto respiratório e sibilos.
Fora da crise, no entanto, o paciente é
totalmente assintomático.
O paciente pode entrar em uma crise devido a
exercícios físicos, frio, infecções de vias aéreas
superiores (IVAS), rinite, contato com penas e
pêlos de animais, pólen, poeira domiciliar
(ácaros), tabaco, uso de betabloqueadores, ou
anti-inflamatórios e ácido acetil salicílico.
Muitas vezes pacientes com asma também tem
refluxo gastroesofágico (40-60%) e seu
tratamento pode melhorar a doença.
O que posso encontrar no exame físico?
Os sibilos polifônicos (com timbre variado) no
final da expiração são característicos. Também
podemos encontrar um tórax hiperinsuflado,
fase expiratória da respiração prolongada,
além de diminuição da expansibilidade
pulmonar, hiperssonoridade à percussão e
diminuição do frêmito tóraco vocal (FTV) e do
murmúrio vesicular (mv).
Graus variáveis de dispnéia e taquipnéia até
sinais francos de insuficiência respiratória com
tiragem intercostal, respiração paradoxal,
cianose central, confusão mental e perda da
consciência por hipóxia severa, podem estar
presentes.
Vale a pena lembrar que quando a obstrução
das vias aéreas é muito intensa, durante a
ausculta pulmonar pode-se não auscultar
nada, situação esta conhecida como “tórax
silencioso”. Portanto, a quantidade de sibilos
não é parâmetro de gravidade.
Outra observação prática nas crises mais
intensas é perceber que o paciente fica
“monossilábico”, ou seja, a dificuldade
respiratória é tão intensa que não consegue
completar uma palavra.
Embora difícil de verificar devido à intensa
dispnéia, a presença do pulso paradoxal (ou
de Kusmaul denota uma grave obstrução das
vias aéreas) e caracteriza-se por uma queda da
pressão arterial diastólica ≥ 15 mmHg no final
da expiração.
Por último, nunca é demais salientar que
quando o paciente está entre as crises, não
apresenta nenhuma alteração no exame físico.
Como faço o diagnóstico?
Normalmente a história clínica norteia bem o
diagnóstico (uma história de intervalos
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assintomáticos e gatilhos precipitantes,
documentado por sibilos expiratórios na
ausculta pulmonar), mas de vez em quando
temos que recorrer para a espirometria
(avaliação dos volumes pulmonares), a qual
mostrará um padrão obstrutivo (a relação do
volume expiratório forçado no primeiro
segundo pela capacidade vital forçadamenor
que 70 - VEF1/CVF < 70%) com uma melhora
importante após o uso de broncodilatador (>
12% ou 200ml tanto no VEF1 ou na CVF).
O volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1) é a medida de função
pulmonar mais útil clinicamente e é verificada
na espirometria. O VEF1 nada mais é do que a
quantidade máxima de ar que se pode exalar
com força em um segundo (em litros). A seguir
é convertido em uma porcentagem do normal,
variando conforme sexo, altura, peso e raça.
Assim podemos ter:
Volumes pulmonares na espirometria
VEF1 ≥ 80% do previsto = normal
VEF1 60% a 79% do previsto = obst. leve
VEF1 40% - 59% do previsto = obst. moderada
VEF1 < 40% do previsto = obstrução grave
No entanto, lembrar que a espirometria pode
ser perfeitamente normal se o paciente estiver
entre uma crise e outra. Nestes casos, pode-se
recorrer ao teste de broncoprovocação com
metacolina (agonista muscarínico que
ocasiona contração da musculatura lisa do
brônquio ocasionando broncoconstrição). Uma
queda do VEF1 de 20% do valor basal é
considerada positiva. Como este teste tem um
elevado valor preditivo negativo, devemos
formular diagnósticos alternativos quando for
negativo.
E o peak-flow?
A avaliação do pico de fluxo expiratório (PFE)
ou do inglês “peak flow” realizado pelo próprio
paciente (realizada soprando com toda força
através de um pequeno aparelho plástico
portátil, que apresenta uma escala para
registrar a força do sopro), pode também
auxiliar no diagnóstico de asma. O valor ideal
do pico de fluxo também vai variar de acordo
com a idade, sexo, altura e raça do paciente.
Uma variação de > 20% entre os peak-flows
verificados em momentos aleatórios (com o
paciente sintomático e assintomático) sugere o
diagnóstico.
Quando o PFE cai 20% ou mais após um
exercício físico de 30 minutos sugere a doença.
A melhora de 20% ou mais após o uso de
broncodilatador também é sugestivo. No
entanto, depende muito do operador e,
portanto, é mais utilizado na monitorização da
doença já estabelecida.
Espirometria
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pneumonia. Por outro lado uma gasometria
arterial mostrará grau variáveis de hipóxia
(↓PO2), dependendo da severidade da crise,
bem como diminuição do gás carbônico
(↓P C O 2 ) c o m c o n s e q u e n t e a l c a l o s e
respiratória devido a hiperventilação. No
entanto, a gasometria deve ser seriada pois se
houver piora da boncoconstrição poderá
ocorrer normalização do gás carbônico ou até
mesmo hipercapnia (↑PCO2) com consequente
acidose respiratória, agravando a crise.
Severidade da Crise
Ataque severo:
• Monosilábico
• FR > 25/min
• Pulso > 110bpm
• PFE < 50% do previsto
Ataque grave:
• PFE < 33% do previsto
• Tórax silencioso, cianose, esforço respiratório
• Bradicardia, ↓PA, exaustão, confusão e coma
• PCO2 normal ou alto (32mmHg)
• PO2 < 60mmHg ou SO2 < 92%
• pH < 7.35
Quais outras doenças podem simular
asma?
“Nem tudo que sibila é asma”. A asma é uma
doença que ocasiona sibilos bilaterais, pois o
processo inflamatório ocorre por igual em
ambos pulmões, no entanto existem doenças
que podem provocar sibilos unilaterais em
decorrência de uma problema mecânico
localizado em um segmento pulmonar como
no casos dos corpos estranhos nas vias aéreas e
neoplasias.
Que outros exames podem ser úteis?
Existem outros exames que podem ser úteis
quando atendemos um paciente em crise
asmática, porém não com intuito de
diagnosticar a doença e sim para afastar outras
doenças ou verificar o impacto da crise no
paciente. Assim, temos por exemplo o raio x de
tórax que ajuda a afastar pneumotórax e
Por outro lado, também existem doenças que
podem mimetizar muito a asma já que
também ocasionam sibilos bilaterais como
síndrome da angústia respiratória do adulto
(geralmente secundário a sepse), edema de
pulmão (conhecido como “asma cardíaca”),
embolia pulmonar, pneumonites ou
pneumonias intersticiais, bronquiectasias,
bronquiolite obliterante, aspergilose,
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anafilaxia e doença pulmonar obstrutiva
crônica.
A chave para diferenciá-la com estas doenças
está no fato da asma ter a característica de ter
intervalos sem sintomas e fatores
precipitantes.
Bibliografia:
Semiologia - GESEP
1. MUSHLIN, S.B. and GREENE, H.L.
Decision Making in Medicine. Thirth
Edition. Mosby - Elsevier, 2009
2. LONGMORE, M . et al. Oxford Handbook of
Clinical Medicine. Oxford University Press,
2010
3. LeBLOND, R. F. BROWN, D. D. DeGOWIN,
R. L. DeGowin’s Diagnostic Examination.
Mc Graw Hill. 9th Edition, 2008
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Leitura Complementar
Classificação da asma
A asma pode ser classificada em: intermitente e persistente (esta por sua vez em leve,
moderada e grave). Deve-se sempre classificar pelo pior parâmetro encontrado. Esta
classificação é útil para planejar um tratamento. Veja o quadro a seguir.
Gasometria Arterial:
A gasometria arterial serve para verificar basicamente duas coisas: se existe distúrbio
ácido-básico (visto pelo pH, HCO3 e CO2, nessa ordem) e o grau de oxigenação (PO2 e
SO2). São apresentados abaixo os valores normais de uma gasometria bem como a
equação de Hasselbach para auxiliar na interpretação.
VALORES NORMAIS
pH
7,40 ± 0,05
HCO3 (mEq/L)
24 ± 2
PCO2 (mmHg)
40 ± 2
PO2 (mmHg)
90 ± 10
SO2 (%)
> 95
H + HCO3 ↔ CO2 + H2O
CLÍNICA: várias são as alterações clínicas que podem ser encontradas em pacientes com
distúrbio ácido básico. As repercussões podem ocorrer em vários aparelhos e sistemas
como verificado a seguir:
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SNC: alterações da consciência, distúrbios comportamentais, alteração dos reflexos
profundos,convulsões
Pulmão: hiperventilação
Coração: arritmias
Músculo-esquelético: astenia, tetania, câimbras
ACIDOSE METABÓLICA: Podemos ter acidose metabólica por “ganhar” hidrogênio (H) ou
perder bicarbonato (HCO3). Para auxiliar no raciocínio clínico devemos calcular a ânion
GAP.
ANION GAP = Na – (Cl + HCO3)
Normal =12 ± 4
GAP NORMAL (há “perda” de HCO3): ATR (defeito de acidificação); Drogas; Diarréia;
Drenagem do intestino delgado.
GAP AUMENTADO (há “ganho” de H): ↑ Ácidos orgânicos; Cetoacidose (diabética,
alcoólica); Acidose lática; Insuficiência renal; Drogas: AAS, álcoois.
ALKALOSE METABÓLICA: (há “perda” de K): Vômitos; Drenagem gástrica; Diuréticos;
Adenoma viloso do cólon; ↑ Aldosterona; Depleção de K grave; Correção abrupta de
hiperventilação.
ACIDOSE RESPIRATÓRIA: (há “ganho” de gás carbônico, ou seja, retenção de PCO2):
Trauma; TEP; EAP; Pneumonia; SARA; Broncoespasmo; Aspiração; Pneumotórax /
Hemotórax; Fibrose pulmonar; Esclerose múltipla; Miastenia; G. Barre; Poliomielite;
Esclerose lateral amiotrófica (ELA); Distrofia muscular; Hipotireoidismo grave (mixedema);
Obesidade mórbida; Drogas: sedativos, anestesia.
ALCALOSE RESPIRATÓRIA: (há “perda” de gás carbônico, ou seja, eliminação de PCO2):
Hipóxia aguda ou crônica; Exercício físico vigoroso; Insuficiência hepática; Ansiedade;
Febre; Hiperventilação mecânica; Trauma.
Ao ocorrer o distúrbio ácido básico primário, o organismo lança mão de mecanismos
compensatórios (às vezes chamado de distúrbio ácido básico secundário).
A seguir serão apresentados exemplos reais de gasometrias arteriais para você treinar o
seu diagnóstico. Qual é o distúrbio ácido básico? Qual é mecanismo secundário de
compensação?
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RESPOSTAS
1 = Distúrbio primário: alcalose respiratória, tentando compensar com uma acidose
metabólica (distúrbio secundário).
2 = Distúrbio primário: acidose metabólica, tentando compensar com uma alcalose
respiratória (distúrbio secundário).
3 = Distúrbio primário: acidose respiratória descompensada.
4 = Distúrbio primário: alcalose metabólica, tentando compensar com uma alcalose
respiratória (distúrbio secundário).