Isabel Cristina Mal - TEDE2 da UNIVERSIDADE METODISTA

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
Isabel Cristina Malischesqui Paegle
Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação psicodinâmica em
candidatos à cirurgia bariátrica
São Bernardo do Campo
2009
ISABEL CRISTINA MALISCHESQUI PAEGLE
Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação psicodinâmica em
candidatos à cirurgia bariátrica
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós- Graduação em Psicologia da Saúde da
Universidade Metodista de São Paulo como
requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Psicologia da Saúde
Orientador : Prof. Dr. José Tolentino Rosa
São Bernardo do Campo
2009
FICHA CATALOGRÁFICA
P137u
Paegle, Isabel Cristina Malischesqui
Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação
psicodinâmica em candidatos à cirurgia bariátrica / Isabel Cristina
Malischesqui Paegle. 2009.
157 f.
Dissertação (mestrado em Psicologia da Saúde) –Faculdade de
Psicologia e Fonoaudiologia da Universidade Metodista de São Paulo,
São Bernardo do Campo, 2009.
Orientação de: José Tolentino Rosa
1. Psicologia da saúde 2. Cirurgia bariátrica 3. Teste de relações
objetais de Phillipson 4. Entrevista psicodiagnóstica I. Título
CDD 157.9
ISABEL CRISTINA MALISCHESQUI PAEGLE
USO DO PROTOCOLO NO SERVIÇO DE PSICOLOGIA E AVALIAÇÃO
PSICODINÂMICA EM CANDIDATOS À CIRURGIA BARIÁTRICA
Banca Examinadora
Presidente: ___________________________
Titular Umesp:______________________________
Titular (outra instituição): ______________________________
Dissertação aprovada em _____/_____/_____
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
Programa Pós-Graduação em Psicologia da Saúde
São Bernardo do Campo
2009
Dedicatória
Dedico este trabalho às pessoas que sofrem com a doença obesidade e em especial as
duas pacientes que pude acompanhar durante dezoito meses de atendimento psicológico,
compartilhando comigo suas angústias, tristezas, e conquistas. Minha eterna gratidão.
Agradecimentos
Durante o desenvolvimento deste trabalho fiquei pensando nos agradecimentos, são
tantas pessoas maravilhosas que contribuíram para que este trabalho fosse realizado e tantas
outras acreditaram que poderia acontecer.
Agradecimentos Especiais:
A Deus por estar sempre iluminando meus caminhos, me fortalecendo, enchendo-me
de sua graça, proteção e capacitação que vem dos altos céus.
Ao meu marido, Talivaldis pelo apoio, paciência, companheirismo, carinho,
dedicação, ajuda, amor, amizade e cumplicidade, muito obrigada.
Aos meus filhos João Vitor e Pedro Ainis, por acreditarem nas minhas idéias, me
apoiando, colaborando, me protegendo e poupando de quaisquer aborrecimentos, pelo carinho
e compreensão dos momentos ausentes que estive em suas vidas durante o desenvolvimento
do trabalho, muito obrigada.
Ao meu orientador Prof. Dr. José Tolentino Rosa, pela paciência e carinho em
ensinar, pelo estímulo, cordial amizade e por acreditar que seria capaz; sempre senti no seu
olhar, nas suas atitudes e no seu silêncio um desejo de me ajudar e de apostar em mim, muito
obrigada.
A Dra. Manoela de Santana Galvão, Diretora Administrativa da Gastro Obeso
Center, de quem recebi o convite em trabalhar na GOC, por ter acreditado no meu trabalho,
pela confiança depositada em mim, pela oportunidade de desenvolver a pesquisa, por ter
patrocinado minha participação durante seis anos consecutivos em congressos nacionais de
cirurgia
bariátrica,
contribuindo
desta
forma
para
minha
iniciação
científica
e
desenvolvimento pessoal e profissional, muito obrigada.
Ao Prof. Dr. Almino Cardoso Ramos, Diretor Geral da Gastro Obeso Center, pela
oportunidade de trabalhar e desenvolver minhas idéias na clínica bariátrica contribuindo para
meu desenvolvimento do pensamento clínico e formação da identidade profissional junto aos
temas de obesidade, cirurgia bariátrica e transtornos alimentares, muito obrigada.
Ao Dr. Manoel Passos Galvão Neto, Coordenador Didático e Científico da Gastro
Obeso Center, que diante da minha imaturidade cientifica e na clínica da Cirurgia Bariátrica
apostou em mim e me lançou como um foguete em apresentações de congressos médicos e
permitiu meu desenvolvimento científico, agradeço pelos treinamentos para capacitação, pelas
revisões dos resumos e das apresentações, muito obrigada.
Ao Dr. Abel Hiroshi Fernandes Murakami pelo incentivo, palavras de apóio e
revisão dos trabalhos científicos, obrigada.
A equipe multidisciplinar, Ariane Longo e Sandra da Silva Maria , nutricionistas e
Juliana C. Franzotti fisioterapeuta que ajudaram enriquecer este trabalho com sugestões
importantes.
À gerente da Gastro Obeso Center, Paola Carnero Galvão, que facilitou os trâmites
legais para o Comitê de Ética e Pesquisa, entre outros.
À equipe administrativa da Gastro Obeso Center, que com carinho me compensavam
com sorrisos, palavras de incentivo e o cafezinho da querida Irene .
A grande e querida secretária Ana Paula Barbosa, sempre disposta a colaborar em
tudo o que é possível e impossível, muito obrigada, Aninha, querida!
A minha amiga Josefa Hortência Santana pelo incentivo, apóio e confiança.
Aos meus professores da Universidade Metodista de São Paulo, especialmente a Profª
Marília Martins Vizzotto que com muita dedicação e paciência me auxiliou nos momentos
difíceis.
Ao meu professor do Curso Distúrbios Alimentares e Obesidade, Prof. Niraldo de
oliveira Santos que contribuiu pela minha paixão pela escuta do paciente com transtornos
alimentares e pelas supervisões durante meu trajeto no curso e na clínica, obrigada.
Aos meus pais Arnaldo e Mari Rosineiva pela confiança no meu trabalho e orações
nos momentos em que me senti perdida.
Ao amigo Gelson Vieira da Silva pela colaboração, amizade e apoio.
A Janaína Carvalho pela amizade sincera que desenvolvemos nesta caminhada de
dois anos, pelos momentos em que precisei de um ombro amigo e pelos momentos felizes
como também pelo companheirismo nas apresentações de seminários e cafezinhos.
Ao meu analista que me acolheu em seu divã durante dez anos; me ajudou muito e
esteve comigo desde o início da minha carreira, acreditando no meu trabalho, oferecendo-me
oportunidades de trabalho na área clínica, pelas supervisões, pelas oportunidades em
compartilhar e apresentar meu trabalho em comunidades científicas, pelo carinho, e incentivo
rumo ao mundo da ciência, muito obrigada.
À amiga e primeira supervisora de casos clínicos, Profª. Dra. Ivete Pellegrino Rosa,
pelas supervisões, pelos cuidados e apoio emocional com minha família, socorro nos
momentos difíceis e pelas importantes contribuições sugeridas para essa dissertação e revisão
do trabalho, muito obrigada.
Aos membros da banca de Exame de Qualificação, Profª. Dra. Mara Cristina Souza
de Lucia da divisão de Psicologia da Faculdade de Medicina do Hospital das Clínicas de São
Paulo e Profª. Dra. Marília Martins Vizzotto, pelo apoio e sugestões no desenvolvimento
deste trabalho.
Aos membros da banca de Apresentação da Dissertação, Profª. Dra. Jussára Cristina
Van De Velde Vieira da Silva por sua amizade, companheirismo e por ter incentivado e
acompanhado minha trajetória acadêmica e científica e Profª. Dra. Maria Geralda Viana
Heleno, professora durante o curso no qual sua disciplina contribuiu para as reflexões deste
trabalho.
À Dona Martha Ângelo de Araújo minha grande auxiliadora nos afazeres de casa
que cuidou de mim, de tudo e de todos, contribuindo com sentimento de serenidade e
provedora das necessidades da casa, para facilitar o meu desempenho acadêmico.
Ao CAPES pelo apoio financeiro, muito obrigada.
Epígrafe
A história do meu corpo
“A história do meu corpo sempre foi como uma bexiga,
hoje magra amanhã gorda,
desde pequena sempre fui fortinha,
as pessoas falavam: é bonitinha só precisa emagrecer uns cinco quilos
e eu nunca conseguia.
Quando eu tinha uns 15 anos comprei uma fórmula que passava na propaganda do rádio,
ao invés de emagrecer eu engordei dois quilos e daí em diante foi assim,
fiquei sabendo de um médico e fui,
eram fórmulas e mais fórmulas, emagrecia em um mês no outro não emagrecia nada,
no outro acabava engordando e as fórmulas ficando mais fortes,
me faziam mal, umas davam depressão, outras tremedeiras, outras eu ficava muito agitada,
outras mole demais, sentia sempre uns arrepios que vinham do pé até a cabeça,
e sempre foi assim, hoje magra, amanhã gorda.
Foi quando eu ouvi falar da cirurgia da obesidade,
e este passou a ser meu sonho, sempre sonhava comendo um pouquinho e elegante.
A época que fui mais feliz com o meu corpo foi depois da cirurgia,
eu sempre falava, esta é a minha melhor fase,
estou comendo e estou emagrecendo.
Mas de janeiro para cá parece que o pesadelo voltou, comecei a engordar e não consigo parar,
morro de medo de subir na balança e saber que estou mais pesada.
Meu maior sonho é poder subir na balança e saber que estou sempre com o mesmo peso sem
engordar mais.”
(Paciente M., feminino, 40 anos)
PAEGLE, I.C.M. Uso do protocolo no serviço de psicologia e avaliação psicodinâmica em
candidatos à cirurgia bariátrica. 2008. 157 f. Dissertação (mestrado em Psicologia da Saúde)
- Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, Universidade Metodista de São Paulo, São
Bernardo do Campo, 2008.
RESUMO
A clínica da Obesidade Mórbida e a Cirurgia Bariátrica exige estudos e
acompanhamentos do paciente. Os benefícios e riscos do emagrecimento por tratamento
cirúrgico devem servir como ponto de alerta aos profissionais da saúde. O uso do questionário
no serviço de psicologia é norteado pela escuta psicológica. Objetivos: 1) Descrever o perfil
sócio-demográfico candidatos à cirurgia bariátrica. 2) Analisar a percepção dos pacientes
sobre características de personalidade associadas à obesidade e transtornos alimentares. 3)
Descrever os conteúdos psicodinâmicos da narrativa do sujeito e avaliar o sistema tensional
inconsciente de dois pacientes por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO).
Método: O delineamento metodológico com análise de dados pelo método epidemiológico e
estudo de caso clínico, orientação psicanalítica. Na primeira etapa foram consultados 300
questionários do serviço de psicologia e na segunda dois pacientes com ganho de peso após
24 meses. São pacientes que procuraram tratamento em clínica especializada, em uma
metrópole do sudeste brasileiro, sob consentimento pós-informado. Os questionários foram
preenchidos por 227 mulheres e 73 homens; com média de idade igual a 36 anos; escolaridade
ensino médio e superior, 53%; maioria casados; IMC entre grave e super mórbido (94,3%).
Técnicas cirúrgicas indicadas Capella Bypass e Fobi-Capella (67%). Resultados:
características psicológicas referidas pelos pacientes, a ansiedade apontou em 93,7% das
respostas, seguidas por impulsividade, depressão, tolerância à frustração, baixa auto-estima,
resolvedor de problemas dos outros (mais de 50%). No histórico familiar da obesidade está
em mais de 70% depressão e uso do álcool em 30%; realização de psicoterapia (30%) e
medicamentos para depressão e ansiedade (10%). Na segunda etapa, foi realizado o
diagnóstico psicodinâmico, por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson com duas
pacientes, cuja análise indicou necessidade de psicoterapia psicanalítica, pois tinham fixações
na posição esquizoparanóide e apresentavam dificuldade em lidar com perdas e baixa
motivação para mudança e insigth. Conclusões: Com a aplicação do questionário e o registro
das observações empíricas, este questionário de entrevista semidirigida preenche condições de
melhor acessar e avaliar os conteúdos revelados pelos pacientes. As contradições entre as
respostas e o discurso, no contato individual com o psicólogo, apontam a necessidade de
investimento no preparo do paciente para a cirurgia e mais acentuadamente o
acompanhamento psicológico no primeiro ano do pós-operatório. Há um pensamento mágico
a ser trabalhado durante a aplicação do questionário sobre as crenças frente à cirurgia e o
emagrecimento e assim convocar o paciente a ocupar o lugar do sujeito implicado em seu
processo pré e pós-operatório. O TRO contribuiu na compreensão do diagnóstico
psicodinâmico de pacientes com ganho de peso após cirurgia e reforçou a necessidade de
maior investimento no pré-operatório.
Descritores: psicologia da saúde, protocolo de entrevista psicológica, psicanálise,
obesidade, cirurgia bariátrica, Teste das Relações Objetais de Phillipson , psicossomática
Abstract
The Morbid Obesity and Bariatric Surgery clinic demands long term studies and applicant
follow-up. The risks and benefits of surgically induced weight loss must serve as a warning
beacon for health professionals. The interview usage within the psychology service is a
guideline for the psychological therapy. Objectives: 1) Describe the social and
demographical profile of the obese patients, applying for the bariatric surgery. 2) Analyze the
patients’ perception about personality characteristics associated with obesity and feeding
disorders. 3) Describe the psychodynamic contents of the subject’s speech and evaluate the
unconscious strain system of two patients, through the Phillipson’s Object Relations Test
(ORT). Method: methodological planning with data analysis through the epidemiological
method and clinical case study, from a psychoanalytical orientation. At the first stage, 300
protocols from the psychological service were consulted and at the second stage, two patients
with weight gain were followed after 24 months. They are patients who sought treatment at a
specialized health center located in a Brazilian southeastern metropolis, under post-informed
consent. The protocols were filled by 227 women and 73 men; average age around 36 years
old; 53% of them with college and secondary education; most of them married; BMI between
severe and super morbid (94,3%). Appointed surgical techniques Capella Bypass and FobiCapella (67%). Results: psychological characteristics mentioned by the patients; anxiety
appeared in 93,7% of the answers, followed by hastiness, nervousness, depression, tolerance
to frustration, low self-esteem, concern, problem solver (more than 50%). Family history of
obesity is present in more than 70%. Depression and alcohol abuse in 30%; psychotherapy
attendance (30%) and depression / anxiety control medication (10%). In the second stage, the
psychodynamic diagnosis, using the Phillipson’s Object Relations Test with two patients,
whose analysis showed a need for psychoanalytic psychotherapy, because they had fixations
on the schizo-paranoid position and displayed difficulty in dealing with losses and low
motivation for change and insight. Conclusions: with the interview superposing and the
empyrical observations registration, this semi directed interview script brings better
conditions to assess and evaluate the contents disclosed by the patients. The contradictions
between the answers and the speech, in the individual contact with the psychologist, point that
an investment in preparing the patient for the surgery is needed, and, more acutely, the
psychological follow-up in the first post-operatory year. There is a magical thought to be
working through during the questionnaire application about beliefs toward the surgery and the
weight loss and so invite the patient to fullfil the place of the subject implied in the pre and
post operatory process. The Phillipson’s ORT contributed to a better understanding of mental
functioning of obese patients with weight gain after surgery.
Keywords: Health psychology, psychological interview protocol, psychoanalysis, obesity,
bariatric surgery, Phillipson’s Object Relations Test, psychosomatics.
Sumário
Lista de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lista de quadros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lista de anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lista de apêndices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3
1.4
1.5
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Considerações sobre Obesidade e Cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Variáveis Psicológicas e Psicopatológicas e suas repercussões na cirurgia
bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transtornos alimentares, psicossomática e obesidade mórbida . . . . . . . . . . . . .
Contribuições da Psicanálise para a Clínica da Obesidade e Cirurgia bariátrica
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
38
43
47
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Material e Instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Local e Ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Procedimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamento dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
49
49
50
50
54
3
3.1
3.2
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Primeira Etapa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Segunda etapa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
57
63
4
4.1
4.2
Discussão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Análise e interpretação do questionário do serviço de psicologia . . . . . . . . . . .
Avaliação psicodinâmica por meio do Teste das Relações Objetais de
Phillipson (TRO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
76
89
5
Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
100
6
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
1
1.1
1.2
APÊNDICES
Apêndice A - Questionário pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apêndice B - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 1 . . . . . . . . . . .
Apêndice C - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 2 . . . . . . . . . . .
Apêndice D - Folha de registro do sistema tensional inconsciente do TRO . . .
19
22
111
115
119
122
ANEXOS
Anexo A - Autorização para pesquisa de conclusão de mestrado GOC . . . . . . .
Anexo B - Parecer Consubstanciado do CEP-UMESP - Comitê de Ética em
Pesquisa – Universidade Metodista de São Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anexo C - Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos FR127127 CONEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anexo D - Projeto recebido no CEP – CAAE-0011.0.214.000-07 . . . . . . . . . .
Anexo E - Termo de esclarecimento e consentimento informado relativo a
cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anexo F - Critérios pré-operatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anexo G - Termo de consentimento livre e esclarecido pós-cirurgia . . . . . . . .
Anexo H - Termo de consentimento pós-informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
124
125
126
127
128
154
155
157
Lista de figuras
Figura 1 - Distribuição em porcentagem do estado civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
Figura 2 - Porcentagem do nível de escolaridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
Figura 3 - Classificação do grau de obesidade conforme IMC: fonte OMS . . . . . . . . . .
58
Figura 4 - Tipos de Cirurgia indicados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
Figura 5 - Percepção de características psicológicas da obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
Figura 6 - Percepção de características familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
Figura 7 - Referências a sintomas psicológicos e tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Lista de quadros
Quadro 1 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO . . . . . . . . . . . . . .
66
Quadro 2 - Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO .
66
Quadro 3 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO . . . . . . . . . . . . . .
70
Quadro 4 - Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO .
70
Lista de anexos
Anexo A - Autorização para pesquisa de conclusão de mestrado GOC . . . . . . . . . . . . .
124
Anexo B - Parecer Consubstanciado do CEP-UMESP - Comitê de Ética em Pesquisa –
Universidade Metodista de São Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
Anexo C - Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos FR-127127
CONEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Anexo D - Projeto recebido no CEP – CAAE-0011.0.214.000-07 . . . . . . . . . . . . . . . . .
127
Anexo E - Termo de esclarecimento e consentimento informado relativo a cirurgia
bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
128
Anexo F - Critérios pré-operatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
154
Anexo G - Termo de consentimento livre e esclarecido pós-cirurgia . . . . . . . . . . . . . . .
155
Anexo H - Termo de consentimento pós-informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
157
Lista de apêndices
Apêndice A – Questionário pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
111
Apêndice B - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 1 . . . . . . . . . . . . . . . . .
115
Apêndice C - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 2 . . . . . . . . . . . . . . . . .
119
Apêndice D - Folha de registro do sistema tensional inconsciente do TRO . . . . . . . . . .
122
18
INTRODUÇÃO
19
1 Introdução
O trabalho do psicólogo na equipe multidisciplinar de cirurgia bariátrica é
relativamente novo e requer pesquisas clínicas, levantamento de dados demográficos da
população atendida para que se abram possibilidades de melhor acompanhamento dos
pacientes em seus resultados após a cirurgia.
Os tratamentos oferecidos clínico e cirúrgico para obesidade e orientados pela equipe
multidisciplinar no Centro de Gastroenterologia e Cirurgia Bariátrica são fundamentados em
atualizações acadêmicas e evidências da prática clínica (RAMOS; GALVÃO NETO;
CAMPOS; SIQUEIRA; GALVÃO, 2008) e das observações sobre a evolução dos pacientes
com obesidade. O trabalho da equipe tem sido construído frente à complexidade da doença, a
qual exige uma atenta escuta dos pacientes e dos vários profissionais, na abordagem da
interconsulta.
Alguns candidatos visando obter o laudo psicológico para realização da cirurgia se
mostram como casos clínicos difíceis, são pacientes que apresentam em seu discurso
contradição entre os dados da entrevista semidirigida através do questionário e a escuta
psicanalítica.
Na nossa prática clínica o seguimento do período pós-cirúrgico, os pacientes
apresentam baixa adesão aos tratamentos indicados o que constitui um verdadeiro desafio
diante dos dados na literatura.
No período pré-cirúrgico é comum a observação de algumas fantasias onde o paciente
associa o emagrecimento tal como uma cera que derrete e o corpo se desmancha, revelações
do imaginário como: “o sentimento de ter um rombo dentro de mim e o bicho papão vai me
comer, se eu não comer ele me come...”, “me sinto uma bonequinha de massa cheia de
camadas que não pertencem ao meu corpo que se desmancha”, “subi num pé de jaca e cai,
parecia um monte de bosta esparramada no chão” , isto é, são fantasias em torno da cirurgia
e seus resultados, com a percepção de ansiedade, medos; desejos inconscientes de cura
imediata, evitando-se o sofrimento construindo um quadro emocional de ilusão e desilusão
com os resultados do emagrecimento.
A partir do discurso dos candidatos à cirurgia bariátrica pode-se inferir mecanismos de
defesa do ego, tais como a negação, controle onipotente, idealização de resultados
instantâneos e eficientes, ausência de efeitos colaterais, crenças mágicas de cura, como por
exemplo: "vou operar e emagrecer facilmente".
20
O papel do psicólogo inclui a avaliação psicológica, o diagnóstico clínico, o preparo
dos pacientes para a cirurgia da obesidade e a escuta da equipe multidisciplinar, através da
interconsulta.
Houve um progresso da Psicologia com a introdução de instrumentos de avaliação,
principalmente dos testes projetivos, para que a avaliação e diagnóstico dos pacientes sejam
possíveis a partir de três ou quatro entrevistas. No início da psicanálise, Sigmund Freud
relatava fazer doze sessões que eram denominadas de entrevistas preliminares, para decidir se
o paciente faria ou não o tratamento psicanalítico.
O mesmo aconteceu com a Medicina que dispõe da tomografia computadorizada e da
ressonância magnética, instrumentos eficazes que abreviam o tempo e melhoram a qualidade
do atendimento tornando os procedimentos menos dolorosos para o paciente.
A avaliação psicológica precisa ser adaptada á cada paciente, pois é comum que os
candidatos à cirurgia bariátrica apresentem alterações metabólicas como diabetes mellitus tipo
1 ou 2, hipertensão arterial, cardiopatias, aumento do colesterol e triglicérides como também
dificuldades ortopédicas ou isolamento social.
O trabalho psicológico na clínica da cirurgia bariátrica surgiu a partir da necessidade
de incluir a avaliação do grau de psicopatologia dos pacientes. A psicopatologia vem se
constituir em obstáculo à recuperação e aproveitamento do procedimento cirúrgico. Além
disso, em casos de transtornos psicossomáticos é comum a recuperação de peso como ganho
secundário, o que pode comprometer a evolução clínica e o trabalho do psicólogo.
A avaliação psicológica como parte do processo de diagnóstico deve estar presente nas
interfaces dos procedimentos clínicos e cirúrgicos.
Desta forma, os benefícios dos tratamentos têm mão dupla: os pacientes são melhor
compreendidos e informados num breve período de tempo e o psicólogo pode oferecer aos
que necessitam um atendimento de melhor qualidade.
A obesidade já é considerada um problema de Saúde Pública, assim, tendo em vista as
necessidades psicológicas dos pacientes e de seus familiares, propomos através deste trabalho
contribuir no aprofundamento teórico e em oferecer sugestões para o aperfeiçoamento do
atendimento clínico dos pacientes obesos que freqüentam uma clínica especializada.
Acreditamos que os pacientes sensibilizados para a conscientização de mudança no
comportamento alimentar, esclarecimentos de mitos e crendices a respeito da cirurgia da
obesidade, possam lidar melhor com o sofrimento psicológico representado pelos sentimentos
de medo e desconfiança, peso da responsabilidade, desejo de ser magro, recuperar a saúde e, a
mudança psíquica mais importante: tornar-se responsável pela própria saúde no pós-
21
operatório. Favorecer o aprendizado aos pacientes quanto aos cuidados consigo mesmo e
facilitar a comunicação dele com a equipe passa pela experiência psicoterapêutica: vivência
da transferência na relação dual (psicólogo-paciente). A consciência de que é um sujeito
participante do processo de tratamento implica em responsabilidades, pois o movimento para
emagrecer não pode ser atribuído apenas ao remédio e ao médico. Nossa hipótese é que a
cirurgia é o primeiro passo de uma longa caminhada para uma vida de melhor qualidade.
A integração do nosso trabalho como consultora em Psicologia Clínica à equipe no
ano de 2003, exigiu melhor preparo teórico e técnico, nos conduzindo para uma maior
participação em eventos científicos específicos mais freqüentemente, além de aprimoramento
profissional em curso de especialização em distúrbios alimentares e obesidade. Desta forma,
com a melhor qualificação dos trabalhos para o aprimoramento de nossas funções tínhamos
em mente três direções fundamentais: a entrevista, a avaliação e acompanhamento psicológico
do candidato nos períodos antes, durante e depois da cirurgia.
O arcabouço conceitual da psicanálise, inspirado nos trabalhos de Freud, na
metapsicologia (medos, desejos e fantasias inconscientes), nos sentimentos de ansiedade, de
perseguição, do modo de funcionamento mental e das posições equizoparanóide e depressiva
propostas por Melanie Klein e o conceito de fantasia utilizado por Susan Isaacs da Escola
Britânica de Psicanálise em 1952, será por nós usados para compreender o funcionamento
psíquico.
A discussão teórica sobre o aparelho psíquico leva em consideração o ponto de vista
dinâmico e econômico denominado por Freud de metapsicologia e serve como instrumento
para o desenvolvimento do raciocínio clínico.
O tema obesidade tem sido motivo de preocupação mundial e dirige grupos de atenção
da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2004). A OMS estabeleceu critérios de
classificação da obesidade, baseando-se no Índice da Massa Corporal (IMC) e no risco de
mortalidade associada. Assim, considera-se obesidade quando o IMC se encontra acima de 30
kg/m².
Vale lembrar que muitos pacientes não respondem aos procedimentos terapêuticos
recomendados (medicações e dietas), necessitando de outros tipos de intervenção como a
cirurgia bariátrica, que tem se mostrado uma técnica de grande auxílio na condução clínica de
alguns casos de obesidade. A indicação desta intervenção vem crescendo nos dias atuais e
baseia-se numa análise abrangente de múltiplos aspectos do paciente.
A obesidade pode vir associada ao sofrimento psíquico e com a presença de comorbidade emocional como, por exemplo, sentimentos de vergonha e culpa, inadequação
22
social, medos, insatisfação sexual, baixa auto-estima, raiva, desamparo e isolamento social,
dificuldade para identificar e expressar os próprios sentimentos. O preconceito social é um
forte aspecto responsável pela generalização de que todo obeso sofre de um mal moral, sendo
visto como alguém relaxado, desleixado, preguiçoso e exagerado nos prazeres da gula.
Não há descrição consensual de critérios de exclusão ou impeditivos para que o
procedimento cirúrgico se realize, cabendo ainda a cada equipe multidisciplinar a escolha dos
critérios. A Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade (ABESO, 2005) prioriza o
trabalho de pesquisa e investigação junto às populações e um programa de registro
multicêntrico de obesidade mórbida. Nos critérios de "exclusão" quanto aos traços
psicológicos e psiquiátricos para os pacientes candidatos a cirurgia de redução de estômago
estão presentes os quadros psiquiátricos graves, como os transtornos do humor e as psicoses.
Apesar de serem encontradas muitas dificuldades na avaliação e no acompanhamento
de pacientes obesos que fazem a cirurgia bariátrica, esta modalidade de cirurgia tem
beneficiado um grande numero de pessoas. Esse benefício se relaciona a redução de
comorbidades associadas à obesidade, reconstrução da nova fase da vida decorrente da perda
de peso.
Assim, esperamos que a proposta de trabalho que ora apresentamos, junto ao grupo de
obesos, que busca tratamento em centro especializado, possa trazer contribuições, quer na
compreensão de tratamentos cirúrgicos e dos aspectos biopsicossocial, que venha privilegiar a
atenção psicológica e que, por conseguinte, venha acrescentar subsídios às abordagens de
intervenção de equipe multidisciplinar.
1.1 Considerações sobre Obesidade e Cirurgia bariátrica
Nos tempos atuais o padrão de vida apresenta indicações de melhora na oferta de
alimentos industrializados com preços acessíveis e conseqüentemente ocorre o ganho de peso
e as comorbidades físicas associadas. A OMS (2004) elabora e divulga documentos e
relatórios sobre o tema, que constitui uma ameaça para a saúde mundial. A investigação sobre
a prevalência e tendências da obesidade entre crianças e adultos, fatores associados de ordem
física, psicológica, econômica e social pedem estudos e recomendações de políticas de
prevenção e tratamento e as estratégias de controle dependem de projetos de pesquisa para sua
implementação.
23
Dados sobre a prevalência atual de obesidade incluídos nos relatórios da OMS (2004)
mostraram que, o critério do Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 30, permitiu
estudos de progressão, prevalência global estimada e investigação de padrões e mudanças do
estado nutricional da população. No início da década de 90, os Estados Unidos exibiam
tendências mais altas de obesidade (20% dos homens e 25% das mulheres) do que no Canadá
e no Brasil. Os relatórios informam sobre aspectos psicossociais e relacionam principalmente
nos Estados Unidos, diferenças culturais como, por exemplo, o grupo de mulheres negras
mais suscetíveis à obesidade do que as brancas porque experimenta menor pressão social para
perder peso e fazer dietas.
Algumas pesquisas descritas a seguir mostram os esforços de investigação que o tema
exige como fruto das preocupações discutidas e comunicadas pela OMS (2004).
Lau; Douketis; Morrison; Hramiak; Sharma, (2007) estudaram no Canadá a
prevalência da obesidade (sobrepeso) e estimativa de evolução a partir do ano de 2004.
Encontraram 59% da população adulta com IMC igual a 25 e um indivíduo em quatro, igual a
30. Esta evolução nos últimos vinte anos, segundo eles, está mais associada às influências
culturais do que aos fatores genéticos, mudança de estilo de vida, maior nível de
desenvolvimento das cidades, superalimentação e sedentarismo que toma o lugar da prática de
exercícios físicos resultando em energia não utilizada e ganho de peso.
A ABESO (2005) baseada nos dados dos relatórios da OMS (2004) elaborou seus
objetivos, consultando as estatísticas nacionais pelas agências: Estudo Nacional de Gasto da
Família (ENDEF), Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN). O banco de dados
mostrou a porcentagem crescente desta enfermidade em mais de uma camada da população e
em diferentes regiões do país. Comparadas as regiões nordeste e sudeste, quanto ao índice de
desnutrição e obesidade em adultos, em três diferentes momentos encontraram-se dados da
obesidade crescente em ambas. Assim, no ano de 1975, região nordeste, 2,7% e em 1997,
igual a 8,5%. Na região sudeste, 1975 índice de 5,4% e no ano de 1997, 10,4%. Frente a
associação entre obesidade e renda, a escolaridade é um dos fatores importantes, isto é, quanto
menor a escolaridade maior o grau de obesidade. Investimentos são necessários para a
divulgação de informações ao público em geral e especialmente, ao consumidor. A ABESO
(2005) propôs como metas da entidade, a elaboração de um protocolo para avaliação e
critérios de indicação das diversas práticas cirúrgicas, trabalhos conjuntos de pesquisa e
investigação junto às populações, e um programa de registro multicêntrico de obesidade
mórbida.
24
1.1.1 Aspectos clínicos - cirúrgicos da obesidade mórbida e riscos de mortalidade
Os critérios da OMS (2004) referem-se ao Índice de Massa Corporal (IMC), que é
calculado dividindo-se o peso corporal, em quilogramas, pelo quadrado da altura, em metros
quadrados; quanto à gravidade: obesidade grau I quando o IMC situa-se 30 e 34,9 kg/m²;
obesidade grau II quando o IMC está entre 35 e 39,2 kg/m²; obesidade grau III quando o IMC
ultrapassa 40 kg/m². A partir da definição de critérios (IMC=30) para o seguimento da
prevalência das taxas de obesidade dentre a população, grupos de pesquisadores passaram a
desenvolver estudos epidemiológicos com diferentes delineamentos.
A população americana tem sido investigada com vigor frente ao crescente número de
pessoas obesas a cada ano. Na década de 90 aproximadamente quatro milhões de pessoas
mostravam IMC entre 35 e 40 kg/m² e outros um milhão e meio, IMC maior ou igual a 40
kg/m²; estima-se que cento e cinqüenta mil cirurgias bariátrica são realizadas por ano (HSU;
BENOTTI; DWYER; ROBERTS; SALTZMAN; SHIKORA; ROLLS; RAND, 1998).Seus
achados indicaram que a cirurgia bariátrica é tecnicamente exigente trazendo riscos potenciais
sérios, mas são contornados com o aumento da experiência dos médicos. Por outro lado, a
cirurgia gástrica para pacientes obesos mórbidos surgiu associada com níveis aceitáveis de
taxas de complicações. A mortalidade em centros cirúrgicos experientes está entre 0,3 e 1,6%.
Complicações sérias, como vazamentos anastômicos e peritonite, ocorrem em 1,6 a 2,3% dos
pacientes. Complicações relacionadas ao bypass gástrico (BPG) e a gastroplastia com alça
vertical (GAV), tais como ruptura da linha de grampos, estenose e úlceras marginais, variam
entre as séries, mas podem ocorrer em quase 30% dos pacientes. Em técnica mais recente de
bypass gástrico dividido (por exemplo: seccionado), fístulas gastrogástricas ocorreram numa
taxa de 6%.
Os autores encontraram registros de outras complicações como a trombose profunda
(0,35%), embolia pulmonar (0,03%), abscesso sub-frênico (0,09%) e infecção da ferida (5%).
Estes resultados analisados por eles significaram que, na média, a maior parte dos pacientes
perdem 60% do excesso de peso após o bypass gástrico e 40% após gastroplastia com alça
vertical. Em cerca de 30% deles, no entanto, novo ganho de peso ocorre de 18 a 48 meses
após a realização da cirurgia. Estes pesquisadores elegeram o transtorno de alimentação
compulsiva como um dos fatores comuns ligados ao ganho de peso entre os obesos mórbidos.
Para eles, o metabolismo energético e o funcionamento psicossocial antes da operação devem
ser melhor investigados. Para estes autores, o funcionamento psicossocial pode ajudar no
25
alcance de melhor resultado no curto prazo, porém existem relatos de falha de ajustamento
após perda de peso, incluindo abuso de álcool e suicídio.
Frente aos riscos para a saúde e diante de fracassos do paciente em perder peso, a
obesidade grau III merece a indicação da cirurgia bariátrica. Nesta condição, recentes
trabalhos têm apontado resultados preocupantes, pois 95% dos casos dos pacientes voltam a
recuperar o peso inicial em até dois anos após a cirurgia (SEGAL; FANDIÑO, 2002).
São candidatos para o tratamento cirúrgico, os pacientes com IMC maior que 40 kg/m²
ou com IMC maior que 35 kg/m² associado a comorbidades como a hipertensão arterial,
dislipidemia, diabetes do tipo 2, apnéia do sono, entre outros (FANDIÑO; BENCHIMOL;
COUTINHO; APPOLINÁRIO, 2004). Para tal recomendação cirúrgica, os autores levam em
consideração resultados negativos para controle de peso num tempo mínimo de cinco anos de
evolução da obesidade e histórias de falência do tratamento convencional. De acordo com
eles, a cirurgia fica contra-indicada em pacientes com pneumopatias graves, insuficiência
renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática.
As cirurgias são classificadas como disabsortivas e/ou restritivas. Três técnicas de
tratamento cirúrgico foram descritas pelos autores, como mais seguras. A gastroplastia
vertical com bandagem foi desenvolvida em 1982 por Mason; é uma cirurgia restritiva que
consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura, gerando um
compartimento fechado, com a utilização de um esvaziamento mais lento deste "pequeno
estômago". Com este procedimento, os pacientes experimentam uma redução em média de
30% do peso total nos primeiros anos. Porém, observa-se uma queda na velocidade da perda
de peso para menos de 20% após 10 anos de seguimento. Uma das razões para este fato é o
aprendizado realizado pelos pacientes, pois passam a selecionar e ingerir alimentos líquidos
hipercalóricos com uma passagem rápida pelo “estômago estreitado" como, por exemplo,
milkshake e leite condensado.
A Lap Band é outra técnica cirúrgica restritiva relativamente recente. Consiste na
implantação videolaparoscópica de uma banda regulável na porção alta do estômago. Este
artefato fica conectado a um dispositivo (portal) colocado sob a pele, o que permite o ajuste
volumétrico do reservatório gástrico através da aplicação do soro fisiológico na Banda
Gástrica envolvendo a primeira parte da câmera gástrica do estômago. Esta técnica ainda
carece de uma melhor avaliação em estudos de seguimento.
Os autores acrescentaram que nos últimos anos, entretanto, vem predominando uma
terceira técnica que reúne a restrição à absorção, chamada cirurgia de Capella. Aqui, a
gastroplastia está associada a uma derivação gastrojejunal em formato da letra Y (chamada de
26
Y de Roux). Este procedimento consiste na restrição do estômago para se adaptar a um volume
menor que 30 ml. A redução do volume da cavidade é obtida através da colocação de um anel
de contenção na saída do compartimento formado (orifício menor que 1,5 cm) e conexão com
uma alça intestinal (ponte) denominada Fobi-Capella a diferença entre a Capella Bypass e a
Fobi-Capella é a colocação do anel.
A ingestão de carboidratos simples como doces, açúcar, mel, podem assim, ocasionar
a chamada Síndrome de Dumping (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica, sintomas de
hipoglicemia), porque os alimentos assimilados na corrente sangüínea como glicose, podendo
ocorrer também com outros tipos de alimentos como farinha, arroz, batata. A resposta
insulínica é maior do que a quantidade de carboidratos ingeridos. Esta síndrome pode
desempenhar um importante papel na manutenção de perda de peso. Com esse procedimento
os pacientes obtêm perdas médias na ordem de 35% em longo prazo. É uma técnica segura e
com baixa morbidade. Estes autores chamaram a atenção para outro procedimento cirúrgico
utilizado menos freqüentemente por alguns centros médicos em pacientes extremamente
obesos. Esta seria a técnica de Scopinaro: um bypass biliopancreático parcial com
gastrectomia distal.
Omalu; Cho; Shakir; Agumadu; Rozin; Kuller; Wecht, (2005) realizaram um estudo
com delineamento coorte na população americana que a partir da década de 90 vem
realizando cirurgia bariátrica em número crescente. No período de um ano foram encontrados
três registros de suicídio de obesos que haviam feito a cirurgia bariátrica. Na comparação de
número de cirurgias realizadas, cerca de 20.000 no ano de 1999 e, 110.000 em 2003, a
associação entre mortalidade e cirurgia bariátrica se revelou em 73% dos pacientes após seis
meses da intervenção. Foram anotados em registro forense casos de suicídio nos períodos de
12 meses, 26 e 27 meses após a cirurgia. O primeiro caso, gênero masculino, 31 anos, IMC
=37,7 e após, IMC =22,2; o segundo caso, gênero feminino, 53 anos, IMC =42, 0 e após IMC
=25, 0; o terceiro caso, gênero masculino, 52 anos, IMC =39,5 e após IMC =29,4. Foi
verificado que os três pacientes estavam incluídos em critério diagnóstico de desordem
depressiva do DSM-IV. Concluiu-se que dados de períodos pós-cirúrgicos são inexistentes.
Omalu et al. (2005) lançaram hipóteses de que a pré-existência de desordens depressivas na
história natural de pessoas com obesidade mórbida precisam de acompanhamento clínico
constante. Estudos longitudinais são sugeridos pelos autores para que fatores psicossociais
sejam melhor esclarecidos.
Nesta linha de preocupação quanto ao seguimento psiquiátrico de pacientes
morbidamente obesos com história de sintomas depressivos e desordens alimentares,
27
Leombruni; Lavagnino; Gastaldi; Fassino; Toppino; Morino, (2008) analisaram resultados de
nove pacientes. Os sujeitos haviam feito a cirurgia entre os anos de 1986 a 2005. A consulta
psiquiátrica foi solicitada pela presença aumentada de compulsão alimentar, vômito
psicogênico e sintomas depressivos. Com a medicação, seis deles apresentaram melhoras no
aspecto psicológico e diminuição dos outros sintomas referidos, e manutenção da perda de
peso. Concluíram ser importante além do seguimento psiquiátrico, a psicoterapia e medidas
psicoeducativas.
Um estudo de coorte retrospectivo para associação da mortalidade à cirurgia bariátrica
em longo prazo com grupo de controle e experimental foi desenvolvido por Adams; Gress;
Smith; Halverson; Simper; Rosamond; Lamonte; Stroup; Hunt, (2007). Foram comparados
dois grupos: 9949 pacientes que fizeram a cirurgia bypass gástrico entre os anos de 1984 a
2002 e um grupo de pessoas gravemente obesas que solicitavam a carteira de habilitação para
dirigir (9628). Os pesquisadores examinaram as fichas preenchidas do serviço nacional
americano e utilizaram o índice de mortalidade considerando-se taxas de mortalidade de
qualquer causa. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois
grupos.Concluíram que os pacientes operados diminuíram os riscos já previstos como, por
exemplo, as específicas da gravidade da obesidade. A causa do óbito ficou assemelhada ao
grupo controle.
Esforços na criação de registro multicêntrico para controle de riscos da cirurgia da
obesidade e mortalidade foram desenvolvidos por Demaria; Murr; Byrne; Blackstone; Grant;
Budak; Wolfe, (2007). A contagem de risco para mortalidade foi realizada em quatro centros
de validação num total de 4431 pacientes cujos dados estavam de acordo com a portabilidade
de seguro médico e regulamentos pelo Ato de Responsabilidade. A atribuição de pontos
variou entre zero e cinco, antes do bypass gástrico baseados no banco de dados clínicos e não
administrativos. Os dados de mortalidade foram julgados como resultado de complicações
após a cirurgia e todas as mortes de qualquer causa dentro de 90 dias após a cirurgia.
Concluíram que mortalidades dentro de centros individuais variavam entre 0,4% a 2% o que
pode trazer reflexões sobre a qualidade do programa de tratamento oferecido ou quanto à
seleção dos pacientes. As medidas como o Consentimento Informado e o Guia de Processo
Decisório Cirúrgico antecipam e fomentam importante discussão além de permitir
comparação de informações. Este material, segundo os autores, pode fazer parte do Projeto de
Melhoria de Qualidade Cirúrgica Nacional Americana com avaliação de fatores potenciais
que podem colaborar na taxa de baixa prevalência da mortalidade em programas de cirurgia
bariátrica.
28
Ramos et al. (2008) descreveram suas experiências clínicas e cirúrgicas iniciadas no
ano de 1999 com mais de seis mil pacientes submetidos a onze tipos procedimentos
bariátricos. A análise da casuística mostrou dados importantes tais como efetividade em
redução de peso e IMC, melhora das comorbidades. O procedimento bypass laparoscópico
nos primeiros 500 casos acusou cinco óbitos e nenhum nos três anos seguintes; no ano de
2006 ocorreram mais dois óbitos. Consideraram importante o seguimento dos pacientes após
procedimentos cirúrgicos envolvendo os membros da equipe multidisciplinar e ressalvaram a
necessidade da presença do paciente nas consultas de revisão e acompanhamento psicológico
adequado, que para os autores são os principais fatores envolvidos para o sucesso da
manutenção do emagrecimento.
Estes estudos epidemiológicos nos trazem duas questões importantes que devem ser
respondidas por equipes e agências especializadas: registro multicêntrico de cirurgias
bariátricas realizadas; registro de mortalidade com causa definida para possíveis associações
quanto à técnica e registro forense por suicídio.
Para fins de nosso trabalho vamos usar conceitos do método epidemiológico, pois no
campo das ciências da saúde inclui-se a assistência ao doente, o que de alguma maneira
contribui para um campo mais amplo de interesse epidemiológico, no tocante à ação
(ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999). De acordo com esses autores:
“é evidente que o atendimento individualizado a doentes dá a todo aquele que
pratica (médicos, dentistas, enfermeiros e outros profissionais de saúde) condições
de observação dos fenômenos de ordem clínica que interessam diretamente ao
diagnóstico e à terapêutica.” (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO; 1999, p.145)
O uso das evidências clínico-epidemiológicas que expressam objetivamente a
realidade do contexto clínico prioriza desfechos clínicos de relevância ao paciente e à
sociedade, apresentam graus variados de evidências científicas, e fornecem dados que
permitem avaliação do impacto potencial das condutas clínicas. Schmidt e Duncan (1999)
enfatizaram que a prática embasada em evidências não afasta o conhecimento e experiências
do profissional e nem seu lado subjetivo, mas procuram aumentar a eficácia das ações
médicas, a racionalização do uso de técnicas diagnósticas e terapêuticas frente às evidências
de benefícios, riscos e custos.
As idéias propostas por Newman; Browner; Cummings; Hulley, (2003) sobre os
estudos observacionais onde a inferência causal não é guiada por seqüência lógica temporal
podem trazer uma análise interessante sobre os conceitos de prevalência que nos interessa
aqui nesta dissertação, no estudo da obesidade. O conceito da prevalência tem o seu valor para
o planejamento da área da saúde ao responder quantos indivíduos têm determinadas doenças e
29
o quanto se precisa para cuidar destes indivíduos. Além disto a duração da doença pode
compreender um fator de risco (causa), interferir no seu desenvolvimento e na sua duração.
Nesta direção o trabalho do psicólogo se fundamenta na escuta psicanalítica, a técnica
cirúrgica é definida pelo médico. O cirurgião escolhe a técnica mais adequada a cada paciente
frente ao perfil clínico, nutricional e psicológico, embora não haja até o momento estudos na
literatura que tratem da relação entre o tipo de cirurgia eleito e traços psicológicos.
Entretanto, a escuta psicanalítica pré e pós-operatório ocorre para todos os pacientes
que são submetidos aos diferentes tipos de cirurgia.
1.2 Variáveis Psicológicas e Psicopatológicas e suas repercussões na cirurgia bariátrica
Muitas pesquisas descritas a seguir se referem aos obstáculos para se chegar a uma
ponderação das variáveis psicológicas e psiquiátricas na seleção do candidato à cirurgia
bariátrica. Os aspectos mais relevantes ou impeditivos da realização da intervenção médica
carecem de metodologia consensual (instrumentos de avaliação), definição e critérios de
processo de follow up com variáveis definidas e grupo de controle.
Hsu et al. (1998) realizaram revisão da literatura e acompanharam pacientes após a
cirurgia bariátrica trazendo à discussão aspectos como o comportamento alimentar,
metabolismo energético e funcionamento psicossocial. Sugeriram melhor atenção ao nível de
saciedade que se altera após o procedimento; relacionaram a idéia de que fatores psicológicos
podem afetar adversamente o resultado do tratamento de obesidade baseados em duas
premissas: benefícios para o indivíduo como, por exemplo, simbolização de força e evitação
de contatos mais íntimos e a satisfação na superalimentação.
Os
fatores
psicológicos,
segundo
eles,
mereceriam
esforços
de
teóricos
psicodinâmicos, os quais poderiam mostrar que tais fatores podem afetar a saúde mental e o
sucesso do tratamento. Alguns artigos revisados e citados no estudo pelos referidos autores
sobre as psicopatologias entre os obesos, não mostraram aumento nos distúrbios psiquiátricos
entre os indivíduos com sobrepeso leve e moderado. Por outro lado, o uso de critérios bem
definidos e entrevistas estruturadas exibiram uma alta taxa de psicopatologia entre os
gravemente obesos que buscavam tratamento para perda de peso: a prevalência de depressão
profunda nessa população variou de 29% a 51%.
Os autores perceberam que nenhum grupo de controle foi utilizado nesses estudos
revisados por eles e, dessa forma, os dados levantados não podem ser interpretados
30
claramente e com mais confiança. Ainda segundo os autores a prevalência de depressão
profunda na população em geral foi relatada por duas pesquisas nacionais nos Estados
Unidos: o Estudo da Área de Reconhecimento Epidemiológico encontrou uma prevalência de
depressão profunda variando de 7,5% a 10,4% para indivíduos de 25 a 44 anos e de 4,2% a
5,2% para aquele entre 45 e 64 anos, enquanto que Estudo de Comorbidades Nacional
encontrou 17,1% dos pesquisados, com amostragem nacional entre as idades de 15 a 45 anos,
qualificados para um diagnóstico de depressão profunda para a vida toda.
Estes pesquisadores concluíram como possível a verificação de um aumento de
depressão profunda entre os gravemente obesos, mas uma comparação de dados clínicos e
epidemiológicos pode não ser válida e dados melhores são necessários. Eles também
atribuíram as descobertas negativas relatadas como falhas metodológicas: falta de uso de
entrevistas padronizadas, critérios de diagnóstico mal definidos ou amostra de pacientes em
número insuficiente.
Esforço para a caracterização e apresentação do protocolo de avaliação psicológica foi
realizado por Travado; Pires; Martins; Ventura; Cunha, (2004). Estas pesquisadoras centradas
no estudo sobre a obesidade mórbida e indicação para cirurgia, elaboraram um protocolo de
avaliação que foi aplicado em 212 pacientes que procuravam a Consulta de Cirurgia Geral/
Laparoscopia do Hospital São José em Lisboa. A rotina nestes casos, segundo as autoras é o
encaminhamento para a consulta de Psicoterapia/Obesidade para avaliação psicológica e
parecer técnico que é formulado após dois atendimentos individuais com cada paciente. A
metodologia usada pelas pesquisadoras incluiu entrevista clínica semiestruturada e
questionários clínicos de autoavaliação.
Os dados pesquisados abordaram aspectos da história natural da obesidade, motivação,
expectativas do tratamento, conhecimento sobre os procedimentos terapêuticos, padrão
alimentar atual e estilo de vida. Os questionários referidos pelas autoras são: o Inventário
Clínico Multiaxial de Millon (2ª. Versão) MCMI-II (tradução portuguesa), escala HADS
(Hospital Anxiety and Depression Scale) e Medical Outcome Studies Short-Form Health
Survey (MOS-SF/20). A análise quantitativa dos dados coletados foi realizada por meio do
Programa SPSS 11.5 com análise de medidas descritivas e o teste não-paramétrico de
Spearman para obter os coeficientes de correlação.
As pesquisadoras concluíram que é importante a avaliação objetiva e que a entrevista
clínica é instrumento crítico na coleta de dados e necessária para o delineamento da
abordagem psicológica personalizada em cada fase do tratamento, ou seja, o modelo apenas
centrado na doença é insuficiente para o sucesso do tratamento em longo prazo.
31
Investigação sobre práticas de avaliação psicossocial em candidatos à cirurgia
bariátrica foi realizada por Bauchowitz; Gonder-Frederick; Olbrisch; Azarbad; Ryee;
Woodson; Miller; Schirmer, (2005). Foram enviados questionários sobre as práticas de
avaliação a 188 programas de cirurgia bariátrica; 81 deles retornaram aos pesquisadores. Os
resultados mostraram que 88% dos programas exigem avaliação psicológica e quase a metade
exige avaliação psicológica unificada formal. Dentre as contra-indicações para a cirurgia
constavam sintomas ativos de esquizofrenia, limitação intelectual grave, falta de
conhecimento sobre a cirurgia.
Os pesquisadores concluíram que o psicólogo deve ampliar seu papel na equipe; dados
empíricos não podem ser comparados pela falta de avaliação unificada e formal. Ainda,
segundo eles, além da avaliação, o psicólogo poderia incluir na sua prática, intervenções para
o preparo do paciente e acompanhamento no período pós-cirúrgico.
A ênfase na avaliação administrada pelos profissionais de saúde mental com este tipo
de população foi descrita por pesquisadores na região da Pennsylvania (EUA), Fabricatore;
Crerand; Wadden; Sarwer; Krasucki, (2006). A conduta do profissional na fase pré-operatória
dos pacientes não segue um guia de trabalho porque não existe um protocolo. Estes autores
elaboraram um questionário que foi enviado via correio, aos centros de atendimento dos
obesos e as respostas interpretadas pela freqüência de variáveis categóricas com leitura
estatística das provas t-testes independentes e análises de correlação. Responderam ao
questionário 194 profissionais que apontaram avaliação psicossocial incluindo entrevista
clínica (98,5%); entrevista semiestruturada (81,4%); entrevista diagnóstica (9,3%). O uso de
inventário de sintomas (68,6%) sendo predominante o de depressão (51,5%), desordens
alimentares (36,1%), ansiedade (18,0%) e itens de psicopatologia geral (15,5%). Inventários
de personalidade informados por 63,4% com escolha do Minnesota Multiphafic (53,1%); os
testes projetivos em menor escala e raramente usados (3,6%) como o de Orações Incompletas
e a técnica do Rorschach.
O que chamou a atenção dos autores se referia a contra-indicações para a cirurgia
bariátrica respondida numa questão em aberto aparecendo itens tais como: não-aderência
(42,3%), falta de consentimento pós-informado (35,6%), expectativas e problemática para a
cirurgia (24,2%). Assuntos psiquiátricos citados de forma geral incluíram abuso de
substâncias, transtornos alimentares, transtornos depressivos e idéias suicidas. Dentre os
resultados encontrados pelos autores da pesquisa e que merece maior reflexão segundo eles,
diz respeito aos profissionais com menor tempo de prática: maior recomendação de adiamento
da cirurgia dos candidatos.
32
Um estudo longitudinal realizado na Alemanha por Burgmer R.; Petersen; Burgmer
M.; Zwaan; Wolf; Herpertz, (2007) com o objetivo de acompanhar o critério essencial de
cirurgia bariátrica com vistas à perda de peso, melhora do estado de saúde e psicológico
concluiu que em ambas as dimensões influenciam no nível de qualidade de vida. Foi aplicado
um questionário de acompanhamento para comparação em três momentos: antes da cirurgia,
após um ano e dois anos. A amostra constituída por 47 homens e 102 mulheres com idade
maior de 38,8 anos (desvio padrão de 10,3 anos); diminuição significante dos sintomas
depressivos, melhora no item auto-estima e o aspecto físico contribuíram para melhor
qualidade saúde-vida. Estes dados se alteraram positivamente para mais no primeiro ano após
a cirurgia e se mantiveram no segundo ano não apresentando diferenças entre os gêneros.
Uma sub-escala de ansiedade se manteve inalterada nas três avaliações; em 34 pacientes após
24 meses da cirurgia o item sintoma de ansiedade apontava relevância clínica. Os
pesquisadores concluíram como relevantes os efeitos da cirurgia no primeiro ano e sem
adicionais no segundo ano.
Lanyon e Maxwell (2007) investigaram fatores prognósticos de sucesso de tratamento
com a técnica bypass gástrica. Revisando a literatura e protocolos de 131 pacientes atendidos
por supervisor experiente elegeram quatro variáveis na avaliação importantes na fase préoperatória: médica/ física, saúde psicológica, apoio interpessoal e transtorno alimentar. Frente
aos achados de outros autores que a recuperação do peso ocorre após dois anos de cirurgia,
concluíram que os grupos de apoio pós-cirurgia principalmente no primeiro ano podem afetar
as estatísticas de insucesso encontradas, ou seja, as variáveis subjetivas podem receber
intervenções e possibilitar manutenção do peso dentre outras melhoras.
Pesquisadores da região dos Países Baixos indicam preocupações nesta linha de
intervenções com pacientes obesos e seleção dos mesmos para as diferentes técnicas
cirúrgicas (HOUT; VREESWIJK; HECK, 2008). A maioria dos hospitais pesquisados
apresentava equipe multidisciplinar para a seleção dos pacientes sendo que em 89% deles
existe o profissional de saúde mental. Concluíram que não há consenso quanto à avaliação
psicológica; há concordância quanto ao papel importante de fatores de ordem psicossocial e
de comportamento na manutenção dos ganhos de qualidade de saúde nos pacientes operados
ao longo do tempo. Sugeriram a atenção psicológica nos períodos pré e pós-cirúrgico.
Diferentes pesquisas citadas neste estudo ilustraram os esforços em acompanhar os
pacientes obesos candidatos à cirurgia bariátrica desde sua avaliação (seleção) até o período
pós-cirúrgico sem, no entanto chegar a um consenso em todas as fases do tratamento
cirúrgico.
33
A relevância do tema exige investimentos econômicos para se desenvolver mais
pesquisas e com base nos resultados melhorar o psicodiagnóstico e a intervenção psicológica
em todos níveis de seguimento.
1.2.1 Avaliação Psicológica e Cirurgia Bariátrica
As divergências teóricas dentre os autores e grupos de pesquisadores de outros países
repercutem em nosso meio tanto na prática profissional quanto na produção acadêmica.
Percebe-se a falta de um guia ou protocolo na prática dos psicólogos. O objeto de estudo da
presente pesquisa se constitui na discussão de um questionário que compõe o protocolo de
avaliação psicológica dos candidatos à cirurgia bariátrica (Apêndice A). No início do trabalho
era realizada uma entrevista psicológica semidirigida, na forma individual, o paciente falava
livremente e a psicóloga tecnicamente direcionava o encontro para temas ligados à cirurgia,
tais como expectativas, medos, capacidade de tolerância à frustração e apoio familiar. Após
seis meses de trabalho orientado desta maneira foi elaborado um programa psicológico para
candidatos à cirurgia bariátrica.
A proposta do projeto oferecia 17 encontros e tinha como objetivo verificar através da
avaliação psicológica, os aspectos psicodinâmicos dos pacientes, manifestação predominante
dos mecanismos de defesas, medos e reações inconscientemente desejadas. Com os resultados
oriundos das evidências e análise qualitativa das respostas e relatos, inferia-se que os
pacientes revelavam nas entrevistas, o discurso intelectualizado provido de informações de
âmbito geral a respeito da cirurgia bariátrica, cabendo ao psicólogo da equipe desmistificar as
fantasias de mutilação e outros dados do imaginário. Fez-se necessária a investigação dos
transtornos alimentares, de ansiedade e de humor, como também a dificuldade de
simbolização.
O projeto inicial oferecia seis encontros individuais, com a duração de 45 minutos,
para avaliação psicológica antes da cirurgia. Nestes momentos ocorria a aplicação de outros
instrumentos projetivos com vistas a complementar os dados da entrevista psicológica
semidirigida.
No período pós-operatório imediato (três primeiras semanas), um encontro semanal
com duração de 50 minutos; oito encontros posteriores à cirurgia garantindo o
acompanhamento do paciente e familiar até um ano após o procedimento cirúrgico. Os
objetivos do acompanhamento no pós-operatório se referiam a: reconstrução da imagem
34
corporal, discussão das evidências de uma reedição emocional das primeiras experiências com
a alimentação e outros conteúdos trazidos pelo paciente. De uma maneira geral os pacientes
demonstravam conhecimentos e informações pessoais e da mídia quanto às técnicas cirúrgicas
e resultados de outros pacientes.
Acrescentou-se no questionário inicial, uma parte mais específica sob o tema
Avaliação Psicológica aplicado em aproximadamente 400 pacientes. Esta segunda parte do
questionário contendo 40 questões, com investigação de possíveis psicopatologias, vida
familiar, transtornos alimentares, fantasias, medos e expectativas com relação à cirurgia e vida
sexual. Usamos este modelo durante dois anos e percebemos que o questionário era muito
extenso e pouco produtivo. Nova modificação foi introduzida, apresentando-se o primeiro
resultado de pesquisa com questionários respondidos por 600 pacientes. Uma das dificuldades
na análise das respostas das questões abertas nos levou a modificações na apresentação dos
dados complementares (PAEGLE; RAMOS; GALVÃO; GALVÃO NETO, 2008).
Atualmente trabalhamos com as mesmas características do questionário anterior
contendo duas partes distintas com mais um item sócio-demográfico e na segunda parte, 26
questões, em sua maioria em forma de teste, tipo múltipla escolha.
Silva e Veronez (2000) incluiram a avaliação psicológica e acompanhamento antes e
após a cirurgia na sua prática em hospital da rede pública. Considerou como relevantes no seu
trabalho: a análise do funcionamento psíquico, o manejo da nova imagem, restrições e
adaptações nos relacionamentos (alimentação e grupo social). As autoras investiram no
psicodiagnóstico por meio da entrevista psicológica e aplicação de técnicas projetivas
(Wartegg, Desenho da Figura Humana, Procedimento Desenhos-Estórias e o Desenho de
como se vê hoje e após a cirurgia).
O atendimento psicoterápico de pacientes obesos foi objeto de estudo de Loli (1999,
2000). Para ela, muitos elementos favorecem a manutenção da obesidade no grupo de pessoas
com obesidade que desejam emagrecer. O processo deve abordar a estruturação e
reestruturação do mundo interno (psíquico) e externo no qual entram em jogo identificações,
ambições, conceitos morais, delegação de responsabilidades a outrem (pessoas ou
instituições).
Um estudo realizado por Vieira da Silva; Rosa; Silva; Paegle; Schiavinatto, (2005)
mostrou a necessidade da compreensão do paciente com obesidade na interface clínica,
psicológica e social. Investigaram possível associação entre a alimentação, a nutrição e os
afetos e suas repercussões na vida deste grupo de pacientes (mundo interno e relações
externas). Utilizaram a entrevista clínica e a técnica projetiva pictórica, o Teste das Relações
35
Objetais de Phillipson (TRO). A natureza do Sistema Tensional Inconsciente Dominante
apontou ansiedade, medos e esforços defensivos do ego típicos da posição esquizoparanóide
descrita por Klein (1946), ou seja, são pessoas que necessitam concretamente de ajuda externa
para a reconstrução das novas experiências, superação das dificuldades criadas em torno da
obesidade e a superação da perda do objeto fica impedida.
Nesta direção Paegle (2004) iniciava uma busca de melhor entendimento do candidato
à cirurgia bariátrica observando contradições entre o discurso e os sentimentos não revelados
e a partir do TRO esclareceu as defesas e desejos embutidos nas palavras do senso comum,
“quero fazer a cirurgia e emagrecer”, “minha geladeira só tem mato, não sei por que
engordo”.
O diagnóstico compreensivo mais esclarecedor com o uso de técnica projetiva foi
sugerido num trabalho realizado por Paegle; Santos; Laham; Silva; Zilberstein; De Lucia,
(2006) sobre a presença de crenças alimentares e saúde dentre candidatos à cirurgia bariátrica.
Os resultados mostraram uma tendência de despedidas dos alimentos proibidos para o grau de
obesidade em 68,4% dos pacientes. As respostas apontaram atitude psicológica de
funcionamento ambivalente frente às questões ideológicas, pensamento mágico e
psicopatologia de base ansiosa.
Os autores concordaram quanto à necessidade de se usar outros instrumentos de
avaliação psicológica que pudessem investigar melhor a força dos sentimentos ambivalentes
diante da exigência de resultados rápidos frente à obesidade. Pensando no funcionamento
emocional ambivalente, Paegle et al. (2006) estudaram a força das crenças alimentares nos
candidatos à cirurgia refletindo sobre os rituais das despedidas dos alimentos ao aproximar-se
a data da intervenção cirúrgica. Dentre os seus achados notaram fantasia de separação-morte
“para sempre” do comportamento da gula expressado pelos pacientes que diziam: “nunca
mais serei o mesmo”, ” não vou sentir saudades deste tempo de comilança”, “ aquela pessoa
não mais existirá”, “comi mesmo para despedir e guardar lembranças dos bons tempos”,
dentre outros comentários.
1.2.2 O Teste das Relações Objetais de Phillipson e suas aplicações
O TRO foi elaborado por Herbert Phillipson em 1955 e oferece como vantagem
principal, enquanto instrumento diagnóstico, a fundamentação teórica baseada na teoria das
Relações Objetais de Melanie Klein e Fairbairn. Foi construído segundo o modelo operativo
36
do Teste de Apercepção Temática (T.A.T.) de Murray em 1937 e o modelo estimulativo do
Rorschach em 1921, tornando-se um instrumento de alta saturação projetiva: volume de
comportamentos perceptuais projetivos e na mesma medida, os fantasiados. Segundo
Phillipson (1981, 1983) a utilização de técnicas projetivas para a exploração da dinâmica da
personalidade faz aumentar a compreensão da importância da interação dos motivos
inconscientes e dos esforços conscientes, cujas resultantes se revelam na conduta manifesta.
O material do teste consiste em treze lâminas distribuídas em três séries denominadas
por A, B e C e uma lâmina branca à semelhança do T.A.T., sendo a última a ser oferecida ao
indivíduo. Ele é convidado a contar histórias frente aos estímulos da lâmina, dizendo o que
vê, imaginando o que está ocorrendo, de que pessoas se tratam, o que estão fazendo e o que
acontecerá depois. O inquérito é realizado após a aplicação das treze lâminas. Nas lâminas da
Série A, as figuras desenhadas com sombreado claro, confere a elas uma textura semelhante à
lâmina VII do Rorschach. A luz e o sombreado se compõem de tal forma que estimula
diversas interpretações e em consequência disto, exceto as figuras humanas, há pouco ou
nenhum conteúdo de realidade.
Nas lâminas da série B, as situações de relações objetais apresentam um marco
ambiental duro e inflexível, enfatizando um clima de ameaça e indiferença. Estes elementos
estão também intensificados pelo clima emocional, pois o sombreado é escuro, quase negro e
forma um forte contraste preto e branco. A composição do ambiente bem definida é bem
pouco acolhedora e mobiliza controles egóicos mais maduros.
Nas lâminas da série C, as figuras humanas aparecem num cenário rico e diferenciado,
pois há muitos detalhes que não estavam presentes nas séries A e B. O uso da cor nesta série
representa um desafio ao indivíduo, tal como ocorre no Rorschach. O sujeito é convidado a
responder com sentimentos evocados pela cor e a integrá-los em sua resposta total; pode
servir também para evitar o tema de relações humanas no ambiente, bem como para distorcêlas. A lâmina Branca (13) estimula o sujeito a imaginar que cena gostaria de ver ali, sua
descrição e uma história, como fez nas demais.
O conteúdo da história permite a avaliação sobre o tipo de mundo que a pessoa
construiria para si mesmo bem como, que tipo de gratificação deseja em suas relações
objetais, com um mínimo de frustração e ansiedade. Pode-se avaliar também a relação
transferencial com o psicólogo (OCAMPO; ARZENO; PICCOLO, 1981; PHILLIPSON,
1981, 1983; ROSA; VIEIRA da SILVA, 2005).
Para este trabalho selecionamos cinco lâminas indicadas para o exame específico do
diagnóstico e prognóstico em psicoterapia: A-1 (1), A-G (5), B-2 (9), C-2 (11) e Branca (13)
37
que estimulam relações objetais especiais implicando nas reações transferenciais com o
psicólogo, na manifestação das condições do ego em elaborar perdas e luto, revelação dos
mecanismos de reparação e fantasias de cura e análise (ROSA, I.; GANDINI; ROSA, J.;
WUTKE; SIMON, 1991; SILVA, 1989).
Na lâmina A-1 (1), embora a figura humana esteja indefinida, as respostas em sua
maioria se referem a um homem e a segunda, a uma mulher. Espera-se uma representação dos
sentimentos na busca da relação de dependência com o psicólogo e ao mesmo tempo com
quanta confiança pode fazer isto; como na fantasia, o psicólogo pode satisfazer suas
necessidades.
A lâmina A-G (5) oferece uma situação não-estruturada, textura clara, conceituada
como depressiva, até porque é aplicada após a lâmina B-3 (4) que apresentava uma situação
bastante definida. A lâmina mobiliza ansiedades depressivas e se pode avaliar o sentimento de
culpa persecutória ou depressiva. O uso de defesas como a negação onipotente, ou defesas
maníacas mostram o comprometimento do ego (OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981;
VERTHELYI, 1983).
A lâmina B-2 (9) se apresenta com uma situação bipessoal e em geral as figuras
debaixo da árvore são percebidas como amantes, sendo que a casa ao fundo, introduz
simbolicamente uma tríade, que ameaça ou restringe as relações de par. Possibilita o
aparecimento de fantasias de futuro e união, ou de separação, com inferências sobre a
capacidade de aliança terapêutica.
A lâmina C-2 (11) serve como representação de uma situação bipessoal, pela parte da
segunda figura que está na cama. Os elementos da cor evocam interpretações de situação de
enfermidade, velhice, acidente, algo pouco confortável, triste.
Os temas das relações objetais se referem a danos, responsabilidade e esforços
reparatórios (autênticos ou fracassados). Finalmente na lâmina Branca (13) o sujeito é
convidado a imaginar que cena gostaria de ver ali, sua descrição e uma história, como fez nas
demais. Pelo conteúdo da história, se avalia que tipo de mundo que a pessoa construiria para
si mesmo com um mínimo de frustração e ansiedade. Pode-se avaliar também a relação
transferencial com o psicólogo.
Arzeno (1983) estudou a presença de fantasias de doença, cura e análise, usando como
referencial teórico, o termo “fantasia”, criado em 1952, por Susan Isaacs que expôs seus
conceitos sobre A natureza e a função da fantasia recorrendo ao raciocínio metapsicológico
sugerido por Freud (1920) na obra Além do Princípio do Prazer.
38
A técnica da psicanálise se inspira em inferências pelo método de observação e relação
transferencial e por isto Isaacs (1952) deu atenção aos pormenores, do contexto e o estudo da
continuidade genética confirmam as inferências. Não se pode depreciar a realidade
psicodinâmica que independe da realidade externa. Para ela, “O mundo da fantasia revela as
mesmas transformações protéicas e caleidoscópicas do conteúdo de um sonho. Essas
mudanças ocorrem, em parte em resposta a estímulos externos e, em parte, em resultado da
interação dos próprios impulsos instintivos primários” (p.96). Conforme pensava a autora a
fantasia representa o conteúdo particular dos impulsos ou sentimentos (por exemplo: desejos,
medos, ansiedade, triunfo, amor ou mágoa) que predominam na mente naquele momento.
Segundo Arzeno (1983) toda pessoa que procura a consulta psicológica traz uma
motivação mais ou menos consciente sobre o que está “bem ou mal”, e fatos que
influenciaram no aparecimento de problemas em sua vida. Seus estudos com o TRO
concluíram que é um instrumento bastante rico para se inferir condições de analisibilidade do
paciente e apontando a possibilidade de avaliação das fantasias de doença, cura e análise por
meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13). Segundo a autora, a natureza do teste
projetivo são fundamentados nas aplicações dos conceitos psicanalíticos de fantasia e é
aplicado para análise dos índices do TRO, que nos permite trabalhar no estudo de caso, sob
orientação psicanalítica (BLEGER, 1989) e acrescentando-se o refinamento do estudo de caso
clínico no presente estudo fica inspirado nos conceitos internos à pesquisa clínico-qualitativa
proposta por Turato (2003).
1.3 Transtornos alimentares, psicossomática e obesidade mórbida
Os transtornos alimentares têm ocupado grande parte do interesse de profissionais e de
pessoas com senso comum, principalmente nas últimas décadas. Do ponto de vista
epidemiológico, o número crescente de pessoas que evoluem para os quadros de obesidade e
desenvolvem transtornos no comportamento alimentar, tem sido estudado por alguns autores
(APPOLINÁRIO; CLAUDINO 2000; CORDÁS; NEVES 1999; CORDÁS; LOPES FILHO;
SEGAL, 2004; SANTOS; QUAYLE; DE LUCIA, 2003).
Appolinário e Claudino (2000) numa visão de prevenção primária se ocuparam em
estudar os sinais de transtorno alimentar na infância e adolescência considerando estes
períodos como propícios para o diagnóstico precoce e tratamento. Para eles, num primeiro
grupo ocorreriam alterações na primeira infância onde a criança mostra sua difícil relação
com o alimento. Num segundo grupo, em idade mais tardia, seriam encontrados os transtornos
39
propriamente ditos, a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e em outra categoria diagnóstica,
transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP). Eles pensam que na infância se deve
melhorar o estado nutricional e tratar fatores psicossociais junto aos pais e nos demais casos,
eles aconselham um uso de modelo etiológico multifatorial (biológico, psicológico, social).
“A maioria dos pacientes com o transtorno é obesa. A sua prevalência na população
geral é de 2%. Pessoas com TCAP diferem das obesas sem TCAP no que se refere
à gravidade da psicopatologia, ao início mais precoce da obesidade, à maior
gravidade da obesidade e à má resposta aos regimes de tratamento, podendo estar
associado a obesidade em adolescentes”. (APPOLINÁRIO e CLAUDINO, 2000,
p.30)
O simbólico do alimento e suas desordens de fonte subjetiva é tratado por Santos;
Quayle; De Lucia, (2003), estes pesquisadores investem num Programa de Grupos de
Investigação e Função Terapêutica (GIFT) partindo do pressuposto da compulsão alimentar
de fundo subjetivo. Concluíram após oito encontros que os pacientes re-pensam e resignificam a desordem alimentar atribuindo a este comportamento outro significado e outra
prática.
As aplicações ao tema obesidade do presente trabalho passam pelos modelos
conceituais de medidas de prevenção de doenças e promoção de saúde descrita por Caplan
(1963). Neste estudo serão utilizados os conceitos de prevenção primária, secundária e
terciária.
O primeiro é o modelo para prevenção primária que na obesidade deveria iniciar-se
antes da instalação da doença por meio de ações de políticas de saúde pública,
conscientização dos malefícios que o excesso de peso causa no indivíduo, hábitos alimentares,
estilo de vida, prática de exercícios físicos e atenção psicológica a famílias.
No modelo de prevenção secundária que é a intervenção na doença instalada, as
técnicas de cirurgia bariátrica contemplam de forma eficaz o tratamento da obesidade
mórbida, além dos tratamentos clínicos, medicação e psicoterapia como alternativa ou
complemento dos procedimentos que atuam como coadjuvante no tratamento da obesidade.
A intervenção terciária desempenha o papel de atuar como reabilitação da doença. No
preparo do indivíduo obeso indicado para a cirurgia bariátrica há promoção de encontros nos
períodos pré e pós-operatório nas diferentes formas: atendimentos individuais clínicos na área
de psicologia, nutrição, fisioterapia e médica, com o objetivo de atuar na reconstrução da
imagem corporal, no manejo das características psicológicas, aspectos nutricionais e práticas
de exercício físico.
Neste momento da prevenção terciária iniciamos com os grupos de pacientes e
familiares uma prevenção nutricional a fim de que sejam evitadas outras doenças decorrentes
40
da cirurgia bariátrica pela desnutrição que é provocada pelo desvio do intestino. A prevenção
terciária no pós-cirúrgico na psicologia oferece a proposta de atenção psicológica nos quatro
primeiros meses após a cirurgia bariátrica e são trabalhados os aspectos psicossocais, o
significado psicológico do excesso de gordura e prevenção da recuperação de peso após anos
de operação.
A nossa proposta de apresentar os dados sócio-demográficos de pacientes de uma
clínica especializada em cirurgia bariátrica e o preenchimento de questões do questionário
aplicado no serviço de psicologia nos permitirá traçar um perfil destes candidatos e a partir
disto planejar os tratamentos apropriados a cada caso.
Cordás; Lopes Filho; Segal, (2004) reforçaram a idéia de que nos quadros de
obesidade com indicação para a cirurgia uma adequada avaliação psiquiátrica antes da
cirurgia é importante fator a ser observado. Eles encontraram alguns relatos de evolução póscirúrgica para anorexia e bulimia nervosas. No entanto, o diagnóstico criterioso a partir do
DSM-IV (2002) fica incompleto e o transtorno alimentar não especificado faz mais sentido
em muitos casos atendidos. Segundo eles, o transtorno alimentar desordenado na vida do
paciente pode ressurgir após a cirurgia complicando a boa evolução, como por exemplo, a
substituição do binge eaters por grazing (comer pequenas quantidades de alimento ao longo
do dia).
Cordás e Neves (1999) afirmam que os transtornos alimentares têm origem
multifatorial, o que exige avaliações específicas: mensuração da alimentação, atividade física,
imagem corporal e episódios bulímicos. Os autores concluíram que estes instrumentos de
avaliação devem ser repetidos durante os tratamentos como forma também de avaliar a
evolução clínica do paciente; o diagnóstico diferencial deve fazer parte do acompanhamento
dos resultados mostrados. Encontraram relatos onde o paciente omitia certas informações do
profissional e, por isto, aconselharam a replicar os instrumentos; sugeriram como importante a
avaliação dos aspectos comórbidos como por exemplo: depressão, transtornos ansiosos (em
particular Transtorno Obsessivo Compulsivo), transtornos ligados ao controle do impulso e
abuso de substâncias.
Os autores referem em seu artigo o uso de entrevistas clínicas como sendo um dos
primeiros métodos de investigação dos transtornos alimentares e que, com o passar do tempo,
surgiu a entrevista semiestruturada, Eating Disorder Examination (EDE), a mais validada e
utilizada permitindo avaliação de aspectos psicopatológicos em quatro escalas (restrição
alimentar, preocupação alimentar, forma corporal e preocupação com o peso).
41
Complicações da bulimia nervosa durante a gestação foi estudada por Leal; Moreira;
Syridião; Freitas; Coutinho; Appolinário, (2003). O acompanhamento de um caso clínico
mostrou a necessidade de atenção médica constante independentemente do aspecto
psicológico, que merece acompanhamento. O risco de abortamento é alto e é duas vezes
maior que em mulheres não bulímicas. Foram identificados pelos autores, comportamentos de
irritabilidade, ansiedade e depressão.
Aproximações da clínica psicossomática e obesidade podem elucidar a força dos
sintomas psíquicos e falhas na simbolização dos pacientes com obesidade, conforme o
pensamento de Kahtalian (1992). Para ele, há proximidades entre a obesidade e doença mental
como alguns tipos de psicose e de neurose e comer e ganhar peso é somente uma parte do
problema. Para ele, a maioria dos obesos apresenta traços psiconeuróticos que estão mais
presentes, do que na população não obesa.
O autor descreveu alguns tipos de padrão de comportamento alimentar como os nighteaters e binge-eaters. Os night-eaters demonstram comportamento anoréxico pela manhã,
hiperfagia noturna e insônia. Os binge-eaters se caracterizam por atos compulsivos de comer
súbitos, ingerindo grande quantidade de comida, seguidos de sentimentos de culpa e falta de
controle. Outro aspecto importante se refere à biografia do indivíduo no exame do
desenvolvimento da obesidade. É comum a obesidade se iniciar no primeiro ano de vida,
início da escolaridade, início da puberdade, após casamento, gravidez, menopausa, cirurgia de
amígdalas, histerectomia parcial ou total. Ainda colocou em evidência as questões psíquicas e
somáticas da obesidade, o que provoca desafios para todas as áreas, ou seja, constitui-se num
modelo de investigação multidisciplinar. Pensou no que poderia ser o excesso de peso para a
pessoa: função de localizar toda angústia e as dificuldades existenciais; a somatização traria o
sentimento de tranqüilidade e paz.
Para Kahtalian, a função apaziguadora e tranqüilizadora da comida é notória nos
comportamentos das babás, companhias de aviação onde se serve comida para aliviar o
pânico. O autor considerou que a obesidade também é tida como a fonte de todas as desgraças
da vida e acaba por produzir um controle, ou seja, o sujeito não precisa mais pensar os
problemas emocionais e sim controlar o peso. Contribuiu com a idéia de que a relação
médico-paciente pode ser usada como fonte de defesa de situações emocionais, e a mentira,
que é de difícil abordagem, passando a ser uma forma de controlar o médico, imobilizando-o
e despertando raiva e descontentamento. A agressividade nestes pacientes é muito reprimida e
se manifesta de forma psicopatológica de faltar com a verdade, burlar a cirurgia, desmarcar as
consultas, demonstrando que são pacientes regredidos e narcíseos.
42
Chiozza (1998) chamou a atenção quanto aos transtornos corporais que ocultam
afetos, no sentido de que um determinado transtorno aparece como um processo de descarga
que substitui e evita o desenvolvimento afetivo, pensou que o aspecto psicossomático traz
reflexões importantes. Em primeiro lugar, que o inconsciente em si mesmo, não é psíquico
nem somático e que são categorias de artefatos da consciência. Em segundo lugar que o
psicossomático é aquilo que se apresenta à consciência, como existencial perceptivo e como
significado inteligível. Em último lugar, os processos que ingressam na consciência como
processos somáticos desprovidos de um significado psicológico inteligível, ou como
processos psíquicos que não implicam uma modificação material registrável nos órgãos.
Quanto aos aspectos psiquiátricos, se sobressaem problemas emocionais geralmente
percebidos como conseqüências da obesidade sendo que a depressão e a ansiedade são
sintomas comuns; a depressão maior pode ser freqüentemente observada nos pacientes
gravemente obesos (VASQUES; MARTINS; AZEVEDO, 2004).
A obesidade não é classificada como um transtorno psiquiátrico e as pessoas obesas
que procuram tratamento demonstram aumento de prevalência de sintomas psicológicos tais
como: sintomas depressivos, ansiosos e alterações do comportamento (SEGAL; FANDIÑO,
2002).
Segal; Libanori; Azevedo (2003) oferecem uma interessante reflexão sobre dados da
literatura que não apresentam um consenso sobre pacientes psiquiátricos e a cirurgia
bariátrica. Consideram duas razões para uma avaliação psiquiátrica pré-operatória apropriada.
A primeira é identificar os pacientes com psicopatologias importantes nos quais a cirurgia
seria contra-indicada. A outra é pré-selecionar aqueles nos quais a cirurgia seria não apenas
bem-sucedida, mas também uma arma de cura. No entanto, avaliações psicológicas têm
demonstrado valor limitado em ambas situações. Estudos conduzidos com indivíduos com
sobrepeso mostraram que não há um tipo particular de personalidade que caracterize a
obesidade grau III e que essa população não carrega uma maior taxa de psicopatologia.
Segal e Mancini (2007) publicaram um Guia completo da cirurgia bariátrica dirigido à
população geral interessada. Explicaram todos os processos que envolvem este tipo de
cirurgia e informações que derrubam mitos em torno do assunto. Mostraram a preocupação
quanto à necessidade do paciente continuar em tratamento de longo prazo após a cirurgia. O
propósito do nosso trabalho está focado nos aspectos psicológicos e a reflexão sobre as
interfaces
entre
a
avaliação
psicodinâmica
dos
pacientes
e
os
procedimentos
clínicos/cirúrgicos realizados no tratamento da obesidade mórbida e o seguimento do paciente
no período pós-cirúrgico. Frente ao tratamento cirúrgico que tem se mostrado eficaz, uma
43
questão a ser respondida pelo profissional de saúde se refere aos benefícios e riscos para os
pacientes.
Bleger (1989) propõe os conceitos da Psicanálise e sua aplicação na sociedade
moderna com objetivos profiláticos, promoção de bem-estar e saúde; diagnósticos precoces e
reabilitação no campo da saúde exige elaboração e aplicação de planos levando-se em conta
uma complexa constelação multifatorial. Os acréscimos atualizados por Vizzotto (2003) em
relação ao método clínico de abordagem psicanalítica enfatizam a intersubjetividade, campo
das relações emocionais que não devem se perder na atitude do pesquisador.
Turato (2003) privilegia conceitos internos à pesquisa clínico-qualitativa o que permite
como metodologia geral, a abordagem compreensiva e interpretativa nas técnicas de análise
dos dados incluindo-se entrevista semidirigida, observação durante a entrevista, levantamento
de documentos e aplicação de testes psicológicos como complemento. Como conseqüência da
abordagem qualitativa o valor da escuta flutuante, busca de significados, categorização de
conteúdos, construção de inferências aproximam o pesquisador dos fatos observados no
ambiente natural da investigação.
A entrevista semidirigida ou semiestruturada como a denomina Triviños (1987) atende
aos critérios na realização da coleta de dados, além de abrir perspectivas para o pesquisador e
participante construírem juntos a elaboração dos conteúdos estimulados pelo foco central do
estudo. A entrevista psicológica se reafirma como um instrumento de trabalho importante para
o psicólogo.
1.4 Contribuições da Psicanálise para a Clínica da Obesidade e Cirurgia bariátrica
Freud (1904) em seu artigo sobre O método psicanalítico ilustrou a substituição do
método catártico e a hipnose pelas recordações espontâneas dos pacientes sem julgamentos
sobre a importância dos pensamentos. A genialidade de Sigmund Freud o conduziu a esboçar
as descrições da história patológica do indivíduo que se revelava por meio de lacunas de
memória, esquecimentos de fatos reais o que tornava incompreensível os seus efeitos na vida
cotidiana. Desta forma, o raciocínio clínico metapsicológico desenvolvido por ele nos permite
o acesso ao comportamento latente do sujeito.
Para o presente trabalho, nos interessa rever as lições freudianas no tocante à escuta
psicológica do candidato obeso à cirurgia bariátrica. As possibilidades de aplicação destes
44
conceitos são enormes e podem se estender à escuta dos membros da equipe multidisciplinar
através das revelações e interpretações do psicólogo, durante as reuniões de discussão de caso.
Os estudos sobre a gênese da vida emocional realizada por Klein (1946) e seus
conceitos sobre o desenvolvimento mental do bebê após longos anos de observação e análise
de crianças, davam conta da importância da vida inicial do bebê, especialmente em seu
primeiro ano de vida. A estruturação e desenvolvimento das relações de objeto passam pelas
experiências iniciais da criança e sua mãe que a princípio fica representada pelo seio (bom)
que alimenta ou frustra. As interações entre o mundo mental do bebê e o meio ambiente
mediado pela figura materna ficam responsáveis pelo desenvolvimento de uma vida mental
sadia (mais, ou, menos).
O período inicial marcado por boas e más experiências são responsáveis pelas
sensações de prazer, conforto, satisfação ou por seus correlatos antagônicos que foram
organizados por Melanie Klein, no conceito de posição esquizoparanóide (SP). Desta forma,
mecanismos egóicos mais arcaicos sofrem ataques encontrados nos quadros da esquizofrenia
manifestada em adultos: medo da perseguição, da agressão, do abandono, da realidade interna
e externa. Quando estes medos não recebem a intervenção amorosa do ego incipiente
associado à mãe externa compreensiva há impedimento do ego em elaborar esta fase inicial
buscando coesão e equilíbrio psíquico em fases posteriores do desenvolvimento, denominada
posição depressiva.
Na posição esquizoparanóide, as defesas surgem para preservar e proteger o ego do
aniquilamento. Formas de defesa contra o perigo sentido são a negação (escotomização),
clivagem e idealização, controle onipotente do objeto, identificação projetiva e introjetiva. As
pulsões agressivas da posição esquizoparanóide são particularmente fortes e de natureza
sádico-oral, como devorar, rasgar; e elas coexistem com as pulsões libidinais. O ego procura
proteger-se de tensões e dor provocadas pela angústia e quando consegue lidar com elas,
progride em sua capacidade de amar e vence a posição esquizoparanóide. Os desejos
inconscientes estão voltados para a incorporação de toda a bondade do seio para o interior do
self; de separar e proteger o bom objeto do objeto mau e estragado; e o desejo de proteger o
self bom do aniquilamento, uma vez que um self extremamente bom se torna indefeso pela
perda da agressividade necessária para uma defesa eficiente frente aos objetos perseguidores
(reais ou fantasiados). Os sentimentos nesta posição incipiente (relação de objeto parcial) são
de natureza persecutória e se revelam como ambivalência, voracidade e inveja.
A posição depressiva (D), segundo Klein (1946) se inicia em meados do quarto mês de
vida e paulatinamente superada durante o primeiro ano de vida. Segundo ela, cada experiência
45
de perda (real ou fantasiada) e nos estados depressivos, ocorre a reativação dos medos
persecutórios e por isto, nunca é totalmente elaborada. A relação de objeto parcial própria da
posição esquizoparanóide vai sendo substituída pela relação de objeto total. Há
predominância do desejo de reparação do objeto, pois a inibição da agressão vai recuando e o
bebê vê a mãe como objeto inteiro e acrescenta outras pessoas como separadas dele, bebê. O
medo de perder a mãe inteira, pelo sadismo antes presente é modificado pelos movimentos
amorosos de proteção.
As defesas maníacas ou hipomaníacas apresentam-se mais adequadas mais ou menos
modificadas. É importante o sentimento de que, no mundo externo, há pessoas benevolentes,
generosas, que desculpam os erros e toleram as falhas ou imperfeições da reparação que o ego
pode fazer. O excesso de rigor e severidade seja do próprio sujeito ou do ambiente, podem
prejudicar o crescimento do self e de sua integração. Os mecanismos de defesa serão
direcionados para a proteção dos bons objetos por meio da introjeção do bom objeto associada
à reparação, controle dos objetos internos e externos, clivagem do ego e do self - os objetos
permanecem divididos, mas em objetos totais: objetos vivos (intactos) e objetos mortos
(estragados).
Em relação aos transtornos ou desordens alimentares é possível aproximar os
conceitos kleinianos da clínica da obesidade. Em seus escritos sobre a teoria da ansiedade e da
culpa (1948) e algumas conclusões teóricas relativas à vida emocional do bebê (1952),
focalizou a relação do alimento entre o bebê e sua mãe pode determinar o grau de satisfação e
sanidade no decorrer da vida, uma vez que as sensações e medos aterrorizantes podem ceder
lugar a melhor percepção da realidade e adaptação a ela.
A perda súbita da mãe e do seu seio (separação, ausência ou morte) pode perturbar a
evolução da vida emocional e as sensações físicas na garganta e outros órgãos digestivos
podem ser responsáveis por transtornos alimentares desde tenra idade. As alterações do
equilíbrio originadas da força dos impulsos destrutivos na interação com as forças libidinais
podem prover uma base constitucional de uma emoção, denominada voracidade. Há casos em
que a voracidade fica mais intensa na presença da ansiedade paranóide e em outros casos
deflagram as primeiras inibições alimentares. Embora na vida inicial estes mecanismos
fiquem centrados na relação de alimentação com a mãe representada por seu seio, outros
atributos da mãe participam desta relação estendendo-se para outras áreas de experiência
sensorial.
A atenção psicanalítica de Klein (1936) à fase do desmame mostrou que sentimentos e
fantasias podem permanecer ativos e deixam marcas no desenvolvimento emocional e
46
intelectual do indivíduo. O ponto central descrito exaustivamente pela autora se referiu às
primeiras gratificações que o bebê recebe do mundo externo que é a satisfação obtida no ato
de alimentar-se. Esta gratificação se estende ao aspecto da sexualidade iniciando-se com o
prazer de receber o leite. A contraparte da experiência do ato de prazer surge nos primeiros
meses de vida: desprazer, desconforto, ódio e agressão. Em sua fantasia o bebê suga o seio
para dentro de si, o mastiga e o engole em seus aspectos bons e maus. Neste processo de
absorção a criança traz o mundo para dentro de si com a respiração, os olhos, os ouvidos, o
toque e toda sorte de estimulação interna e externa. Melanie Klein considerava que o
nascimento dos dentes carregava mais fantasias de morder, despedaçar, mastigar e destruir o
objeto, mas a atitude emocional diante da mãe se modifica: a percepção mãe-seio evolui para
a mãe total que alivia os medos fantasmagóricos pelos atributos carinhosos e benevolentes
desta nova mãe.
A introdução de outros alimentos por ocasião do desmame proporciona a experiência
de perda do objeto evoluindo de uma relação de objeto parcial para o objeto total, ou seja, o
seio ou mamadeira desaparece definitivamente. A perda dolorosa do objeto bom pode ser
elaborada quando o bebê conserva dentro de si o objeto bom introjetado e na presença de um
ambiente prazeroso além dos pais surgem novas satisfações, o que aumenta a confiança em si
mesmo e no mundo real.
As contribuições das teorias e técnicas psicanalíticas agregam possibilidades de escuta
e compreensão no trabalho psicológico junto aos obesos. Relações psicossociais podem se
mostrar alteradas com o ganho de peso e no emagrecimento pós-cirúrgico poderão desenhar
outras matizes. É importante o contexto da história do sujeito no qual a obesidade se
manifestou e se desenvolveu; a relação entre o sujeito e o alimento merece atenção uma vez
que sensações de bem-estar e agradáveis se contrapõem às de mal-estar e desconforto. Neste
trabalho estes aspectos merecem atenção.
47
1.5 Objetivos
Diante do exposto é que a presente pesquisa teve como objetivos:
1 Descrever o perfil sócio-demográfico de pacientes obesos, usuários da clínica de
gastroenterologia e cirurgia bariátrica.
2 Analisar a percepção dos pacientes sobre características de personalidade associadas
à obesidade e transtornos alimentares.
3 Descrever os conteúdos psicodinâmicos da narrativa do sujeito e avaliar o sistema
tensional inconsciente de dois pacientes por meio do Teste das Relações Objetais de
Phillipson (TRO).
48
MÉTODO
49
2 Método
O delineamento metodológico para alcance dos objetivos incluiu a análise de dados
pelo método epidemiológico e estudo de caso clínico.
2.1 Amostra
A composição da amostra por conveniência foi realizada numa Clínica Especializada
em Tratamento da Obesidade e Cirurgia Bariátrica, em uma metrópole do Sudeste Brasileiro.
Foram consultados 300 questionários do serviço de psicologia, de pacientes atendidos
de janeiro a setembro de 2007, candidatos à cirurgia bariátrica numa faixa etária entre 16 e 72
anos, ambos os sexos e participantes do Programa para Cirurgia Bariátrica.
Os questionários preenchidos foram retirados de um banco de dados iniciado em 2001
e composto de 6.000 pacientes. Assim, foram incluídos todos os pacientes que realizaram a
consulta inicial com o médico cirurgião. Foram excluídos os pacientes que só participaram do
Programa Pensando Magro, o qual antecede a entrevista psicológica individual, ou seja, os
pacientes que estavam indecisos quanto à realização da cirurgia.
2.2 Material e Instrumentos
O questionário contêm dados dos pacientes distribuídos em questões numeradas
seqüencialmente totalizando 5 páginas impressas. É dividido em duas partes sendo a primeira
com a numeração de 1 a 6 (dados sócio-demográficos, grau de obesidade e tipo de cirurgia
indicada pelo médico). Na segunda parte há 26 questões com respostas tipo múltipla escolha.
Este instrumento é um documento de rotina proposto pela instituição, isto é, a equipe
multidisciplinar participa da sua elaboração. O delineamento da clínica das evidências
possibilita alteração de questões com vistas à melhoria do questionário baseado em análises
das respostas avaliadas.
50
2.2.1 Entrevista semidirigida
O questionário é preenchido junto ao serviço de psicologia e na forma individual
(Apêndice A). As técnicas de entrevista psicológica semidirigida ou semiestruturada
permitem ao profissional aprofundar-se em questões do grupo das comorbidades psicológicas
e psicopatológicas no encontro com o paciente e enriquece a coleta de dados, além de
possibilitar o uso de outros instrumentos quando as contradições no relato e sinais
psicossomáticos ficarem em evidência.
2.2.2 Teste das Relações Objetais de Phillipson
O Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) é uma técnica projetiva pictórica e
composto de 13 lâminas. Estas lâminas são distribuídas em três séries (A, B e C) e uma delas,
a última, em branco. A série C se apresenta em cores. No verso das mesmas existe uma letra
em maiúsculo para indicar a série (A, B e C), seguida dos números 1, 2 e 3 (número de
personagens) e a letra G em todas as séries para designar que é uma lâmina de grupo de
personagens. Entre parênteses tem um número em algarismo arábico significando a ordem de
apresentação (aplicação) proposta pelo autor e contida no manual de aplicação do teste.
2.3 Local e Ambiente
A coleta de dados foi realizada no Centro Avançado de Gastroenterologia e Cirurgia
Bariátrica Gastro Obeso Center (GOC), São Paulo, capital. Todas as instalações físicas são
adequadas a pacientes com obesidade mórbida. (Anexo A)
O serviço de Psicologia dispõe de uma sala preparada para atendimento psicológico
com duas poltronas extragrandes em formato oval com capacidade de acomodação para até
200 quilos, iluminação adequada para a entrevista e aplicação dos instrumentos.
2.4 Procedimento
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade
Metodista de São Paulo (Anexo B), CONEP, FR 127127 em 18 de março de 2007 (Anexo C)
e em 22 de março de 2007 sob o número CAAE 0011.0.214.000-07 (Anexo D).
51
A pesquisa foi desenvolvida em duas etapas.
2.4.1 O Protocolo e variáveis sócio-demográficas
O questionário com as variáveis sócio-demográficas faz parte do protocolo geral da
Instituição. O protocolo do setor de psicologia inicia no programa psicoeducativo intitulado
Pensando Magro, onde é ministrada a aula de pré operatório sobre os aspectos psicológicos
referentes a cirurgia e o emagrecimento. Foram selecionados 300 questionários de pacientes
que participaram do Programa Pensando Magro e que foram encaminhados por médico
cirurgião a partir do diagnóstico de obesidade mórbida. Todos esses 300 pacientes passaram
por esse programa que é elaborado por uma equipe de trabalho em que são ministradas as
aulas por diferentes especialidades a saber: nutrição, fisioterapia, medicina e psicologia. O
programa psico-educativo “Pensando Magro”, módulo cirúrgico, é um projeto calcado na
linha de formadores de consciência para o tratamento da obesidade. É constituído de reeducação alimentar, importância do estado e preparo físico, sensibilização emocional,
informação geral e específica em torno da cirurgia. Os profissionais mostram a necessidade da
adesão aos tratamentos nos períodos pré e pós-operatório, levando-se em conta os riscos e
benefícios do tratamento para garantir bons resultados em longo prazo. Este programa agrega
até 20 candidatos à cirurgia bariátrica. Nesta abordagem psico-educativa e interativa, os
pacientes são convidados a pensar, esclarecer dúvidas além de promover reflexões acerca das
expectativas do emagrecimento. O programa se desenvolve com as aulas com duração total de
quatro horas na freqüência de 3 vezes por semana; a nutrição e fisioterapia investindo o tempo
médio de 30 minutos; a aula da psicóloga em torno de 70 minutos e a aula do médico
cirurgião, noventa minutos aproximadamente. A distribuição dos profissionais ficou definida
na seqüência: nutrição, fisioterapia, psicologia e médico cirurgião. Ao final do Programa
Pensando Magro é distribuído a todos os pacientes participantes do programa, o Termo de
Esclarecimento e Consentimento Informado Relativo à Cirurgia Bariátrica (Anexo E) e a
anuência quanto aos critérios pré-operatórios (Anexo F); a não adesão do paciente ao Termo
de Consentimento o impede de dar continuidade ao plano de tratamento proposto. É oferecido
como brinde uma sacola plástica, tamanho grande, para guardar os exames e orientações da
equipe. Ao término das palestras os pacientes fazem consultas individuais com a nutricionista,
fisioterapeuta e psicóloga. Nas consultas são aplicados os questionários pertinentes em cada
especialidade e nas respectivas salas de atendimento ao paciente. Após a participação no
52
Programa Psico-educativo, os pacientes são submetidos à entrevista psicológica semidirigida
e na forma individual. O questionário é respondido na sala da psicóloga que faz as perguntas e
as anotações. Durante as perguntas são investigados com ênfase os transtornos alimentares,
transtornos do humor, transtornos ansiosos, expectativas do emagrecimento e apoio familiar.
Para os casos clínicos onde são verificadas as presenças de traços de transtornos, a avaliação
psicológica é estendida para mais encontros que antecedem a cirurgia. No final do
preenchimento do questionário o paciente faz a leitura do termo de conhecimento e
concordância das informações da entrevista frente ao questionário e da entrevista devolutiva
da avaliação psicológica, declarando que confirma as informações referidas e a anuência de
todas as orientações da psicoterapeuta na entrevista de avaliação psicológica.
2.4.2 Segunda etapa
Procedeu-se a um recorte qualitativo do banco de dados da clínica na ocasião em que o
médico cirurgião procurou a psicóloga apresentando duas pacientes com queixas de
recuperação de peso após dois anos da cirurgia. Houve o convite do médico cirurgião para a
participação voluntária de uma pesquisa da Gastro Obeso Center em parceria com o Hospital
das Clínicas de São Paulo na área de Gastroenterologia para tratamento de perda de peso, com
acompanhamento nutricional e psicológico por 18 meses. Após a consulta inicial com o
médico cirurgião e a concordância com a participação da pesquisa conforme Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo G), as pacientes agendaram com a psicóloga e
nutricionista as consultas individuais. O questionário de avaliação psicológica foi examinado
e separado para este estudo.
Na primeira consulta com a psicóloga foi realizada a entrevista psicológica
semidirigida, com ênfase na investigação da causa do ganho de peso após a cirurgia bariátrica
sob as técnicas Capella Bypass e Banda Gástrica Ajustável. Os aspectos emocionais referentes
à ansiedade, impulsividade, frustração e possíveis desordens tais como o transtorno alimentar,
transtorno de ansiedade e de humor foram cuidadosamente observados por meio da escuta
psicológica. Após rapport, na segunda consulta foi aplicado o Teste das Relações Objetais de
Phillipson (TRO) de acordo com o Manual do teste. As histórias foram anotadas durante a
aplicação. Procedeu-se ao inquérito do teste com as anotações pertinentes (Apêndice B, C).
Na terceira consulta psicológica foi feita uma entrevista devolutiva sobre os resultados dos
encontros e apresentou-se a proposta de atendimento psicológico durante dezoito meses. Ao
53
final deste período nova avaliação seria realizada. Foi iniciado o programa de psicoterapia. As
pacientes foram atendidas na sala da Psicologia da GOC, na freqüência de uma vez por
semana e duração de cinqüenta minutos cada sessão de psicoterapia.
2.4.3 Aspectos éticos
A relevância da preservação da vida e da saúde fica lembrada e obrigatória para
Pesquisas Científicas com seres humanos, publicadas inicialmente por meio da Resolução n°.
1 de 31.06.1988, do Conselho Nacional de Saúde (Anexo H) o qual foi aperfeiçoado pela
Resolução 196/ 1996. A Psicologia da Saúde se aproxima de outras ciências se revestindo de
importante papel na interface dos cuidados às pessoas. O respeito à dignidade humana exige
atenção e fica respaldado por Resolução 16/2000 do Conselho Federal de Psicologia e
Conselho Regional e ao Manual de Orientações de Conduta Ética dos Psicólogos (2005). Por
isto fazem parte do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido a garantia do sigilo das
informações com o uso de siglas ou afins para a preservação da intimidade da relação
psicólogo/ pesquisador/ pesquisado.
2.4.4 Riscos e Prejuízos
Este aspecto salvaguarda os esclarecimentos sobre desconfortos e riscos esperados
para os participantes da pesquisa de investigação psicológica. No presente trabalho
investigativo foi explicitada a ausência de riscos para a saúde física e mental e qualquer tipo
de desconforto do participante nas duas etapas desenvolvidas, uma vez que a relação entre
pesquisador/ pesquisado preservou a intimidade em sala apropriada para esta finalidade. Fica
enfatizado que a instituição na qual foi realizada a investigação segue normas e critérios do
Conselho Nacional de Saúde e Conselho Federal de Medicina conforme explicitado nos
Anexos E e F. A aplicação de teste psicológico e os seus resultados foram tratados seguindo o
Código de Ética da categoria e as normas dos instrumentos de uso exclusivo dos
psicólogos.Os encontros foram de caráter pessoal e individual. A forma de divulgação dos
resultados será adequada resguardando-se o sigilo profissional.
54
2.5 Tratamento dos dados
2.5.1 Questionário
Os dados coletados foram tratados com estatísticas do Programa SPSS , versão16.0.
Como critérios na apresentação dos dados coletados por meio do questionário
nomeamos grupos de questões distribuídas em duas partes. Na primeira parte, denominamos o
grupo I, dados sócio-demográficos (questões 01 até 04); grupo II, classificação da obesidade
(número 05); grupo III, tipo de cirurgia (número 06). A segunda parte com 26 questões
abrange o grupo IV, aspectos psicológicos (01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 13; 14; 15; 16);
grupo V, aspectos psicopatológicos (09; 10; 11); grupo VI, expectativas dos resultados da
cirurgia (18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 26); grupo VII categoria não especificada (12, 17).
2.5.2 Avaliação psicodinâmica por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson
A casuística do estudo de dois pacientes com ganho de peso refere-se à descrição e
refinamento de dois casos clínicos e conceitos epidemiológicos empíricos. Os dois pacientes
clínicos foram atendidos inicialmente com finalidade psicodiagnóstica. Foram investidos três
encontros sendo que no primeiro, uma entrevista psicológica semidirigida; no segundo, a
aplicação das treze lâminas do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) e no terceiro
encontro, uma entrevista devolutiva com a reafirmação do contrato de trabalho
psicoterapêutico. No presente estudo selecionamos para análise cinco lâminas sensíveis ao
prognóstico em psicoterapia com vistas a adequar a técnica de atendimento; foram analisadas
as lâminas A-1(1), A-G (5), B-2 (9), C-2 (11) e Branca (13) que revelam relações objetais
especiais enfatizando as reações transferenciais, capacidade do ego elaborar perdas e luto,
mecanismos de reparação e fantasias de cura e análise (ROSA et al. 1991; SILVA, 1989). O
Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) foi eleito dentre as técnicas projetivas
pictóricas pela fundamentação teórica proposta por Melanie Klein (1946), capacidade de
aferir hipóteses prognósticas de psicoterapia e conseqüentemente abrir compreensão por meio
de outros autores técnico-teóricos psicanalíticos, ou seja, passível de atualizações teóricas
constantes (ROSA, 1995; ROSA, VIEIRA da SILVA, 2005).O desenvolvimento da técnica e
aplicação concebida por Phillipson (1981) proporciona uma leitura das resultantes da pulsão
do sistema tensional inconsciente principal, uma vez que há mobilização dos desejos, temores
55
mais e/ ou menos paranóides e esforços defensivos do ego quando tem de enfrentar situações
primitivas da mente, estimuladas pelas treze lâminas. A distribuição das cenas, de acordo com
o grau de claro-escuro (séries A e B) e cor (série C) convergindo para situações de uma, duas,
três e grupo de pessoas favorecendo análises de diferentes vértices de tensão inconsciente
dominante. A aplicação do TRO se encerra com uma lâmina em branco. A leitura
psicanalítica do nível de tensão do ego foi representada pelo autor da seguinte forma:
As resultantes dos processos dinâmicos assinalados são em função da liberdade para
estabelecer relações de objeto mais positivas e satisfatórias com as pessoas e então, para ele,
as expressões (- -) e (+ +) podem ser usadas para maior discriminação e (0 -) e (0 +) para
indicar uma tendência resultante negativa ou positiva neste aspecto. Para investigação destas
resultantes psicodinâmicas, Rosa (1988) propôs atribuição de pontos numa escala ordinal que
reflete descrições de classificação (categorias) de tensão do ego, conforme descrição:
1-
Equilíbrio não mantido, predominando a ansiedade, com relações muito
negativas;
2-
Equilíbrio não mantido, predominando a ansiedade, com relações negativas;
3-
Tendência adaptativa, com resultante negativa;
4-
Equilíbrio mantido podendo dar liberdade para relações positivas;
5-
Tendência adaptativa, com resultante positiva;
6-
Liberdade ampla para estabelecer relações positivas;
7-
Liberdade ampla para estabelecer relações muito positivas.
A partir dos resultados de pesquisas brasileiras com este instrumento procedeu-se ao
acompanhamento destes pacientes pensando-se em dois aspectos: momento da personalidade
e prognóstico para desenvolvimento na psicoterapia por meio dos índices analisados pelas
respostas à lâmina A-1 (1), Branca (13), A-G (5), B-2 (9) e C-2 (11), sugeridos por Arzeno
(1983) e confirmados por Silva (1989). Desta forma a leitura do funcionamento mental/
psíquico foi desenvolvida as cinco lâminas: Índice 1 - Relação transferencial através das
lâminas A-1(1) e Branca (13), Índice 2 - Fantasias de doença, cura e análise por meio das
lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13), Índice 3 - Aliança Terapêutica através da lâmina B-2
(9) e Índice 4 - Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11).O Sistema Tensional
Inconsciente Dominante foi preenchido em folha de resposta apropriada e seguiu modelo
proposto pelo autor (Apêndice D).
56
RESULTADOS
57
3 Resultados
Nesta seção são apresentados os resultados da análise que foi realizada em duas
etapas.
Na primeira etapa foi realizada a descrição do perfil sócio-demográfico de pacientes
obesos; análise da percepção das características psicológicas, transtornos alimentares,
expectativas e necessidades sobre os resultados da cirurgia; o período de tratamento e de
manutenção dos efeitos da cirurgia bariátrica. Os dados foram listados e categorizados a partir
do questionário (Apêndice A). Este instrumento é utilizado numa clínica especializada em
tratamento da obesidade e cirurgia bariátrica na qual se realizou esta investigação.
Na segunda etapa foram estudados dois casos clínicos que já haviam realizado a
cirurgia bariátrica há 24 meses passados e delineados por estudo de caso de abordagem
psicanalítica. A avaliação psicodinâmica foi feita com o uso do Teste das Relações Objetais
de Phillipson (TRO).
3.1 Primeira Etapa
3.1.1 Descrição do perfil sócio-demográfico da amostra
Foram analisados 300 questionários preenchidos por 227 mulheres e 73 homens;
idades entre 16 e 72 anos, média igual a 36,0 anos.
ESTADO CIVIL - %
outros; 1,0
divorciado; 5,7
viuvo; 1,7
solteiro; 35,0
casado; 53,7
Figura 1. Distribuição em porcentagem do estado civil
Nesta figura 1 observa-se uma concentração maior no estado civil casado (53,7%) e
solteiro (35%).
58
A Figura 2 abaixo mostra a distribuição do nível de escolaridade observou-se que a
formação completa no ensino médio e superior é igual a 53%; ensino fundamental incompleto
igual a 3,7%, completo igual a 1,3% e analfabeto igual a 0,3%.
ESCOLARIDADE - %
analfabeto; 0,3
fundamental completo; 1,3
pós-graduado; 0,7
fundamental incompleto; 3,7
médio completo; 23,3
superior incompleto; 11,3
superior completo; 29,7
médio incompleto; 4,3
Figura 2. Porcentagem do nível de escolaridade
Com relação ao grau de obesidade dos participantes do estudo o índice de massa
corporal (IMC) foi classificado de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2004)
e são apresentados na Figura 3.
OBESIDADE - %
super mórbida;
10,0
moderada; 5,7
grave; 27,3
mórbida ; 57,0
Figura 3. Classificação do grau de obesidade conforme IMC
59
Observou-se que o IMC dos pacientes com obesidade se concentrou entre grave e
super mórbido (94,3%), ou seja, todos indicados para os tratamentos que incluíam a cirurgia
bariátrica. A indicação da técnica cirúrgica pode ser detalhada, abaixo, na Figura 4.
TIPO DE CIRURGIA - %
balão intra gástrico; 0,7
não sabe; 22,3
banda gástrica ajustável; 9,0
duodenal switch; 0,3
Fobi-Capella; 20,3
Scopinario; 0,7
Capella Bypass; 45,7
Figura 4. Tipos de Cirurgia indicados
Por ocasião do preenchimento do questionário cerca de 77,7% dos pacientes já haviam
definido com a equipe médica, o tipo da cirurgia a ser realizada. As técnicas Capella Bypass e
Fobi-Capella as mais indicadas (67%).
3.1.2 Análise da percepção de características psicológicas associadas à obesidade
Foram examinadas as respostas ao grupo de questões de número 3 (3.1.; 3.2; 3.3) para
a autopercepção; história familiar quanto à obesidade (4.1), depressão (4.2), alcoolismo (4.3),
uso de drogas (4.4), suicídio (4.5), doença mental (4.6). A afirmativa para depressão ou
ansiedade e o uso de medicamentos (5; 6); síndrome do pânico (7) e sintomas de
desconfiança, medos ou mania (8).
60
AUTO PERCEPÇÃO - %
sim
não
não sei
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
ansioso
resolvedor
baixa auto
estima
impulsivo
preocupado
nervoso
pouca
tolerância à
frustração
depressivo discriminado
impotente
rejeitado
Figura 5. Percepção de características psicológicas da obesidade
A Figura 5 demonstra a porcentagem das respostas referentes às características
psicológicas reconhecidas pelos pacientes como existentes em seu perfil. A ansiedade foi
referida em 93,7% das respostas. As categorias impulsividade, nervosismo, depressão,
tolerância à frustração, baixa auto-estima, preocupação, resolvedor de problemas (dos outros)
ficaram indicadas em mais de 50% das respostas.
As respostas referentes ao histórico familiar de obesidade e outras características
psicológicas (patologias) são ilustradas na Figura 6.
HISTÓRICO FAMILIAR - %
sim
não
não sei
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
obesidade
depressão
alcoolismo
drogas
suicídio
Figura 6. Percepção de características familiares
doença
mental
61
A Figura 6 mostra que a obesidade está presente em mais de 70% das respostas. As
categorias depressão e uso do álcool foram apontados em 30% da amostra. O alcoolismo não
é visto como comportamento prejudicial.
As afirmações dos sintomas de depressão e ansiedade e uso de medicamentos podem
ser verificadas na Figura 7, abaixo.
HISTÓRICO PESSOAL - %
sim
não
não sei
medos/
manias
pânico
medicamento
depressão
medicamento
ansiedade
psicoterapia
depressão
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Figura 7. Referências a sintomas psicológicos e tratamento
A Figura 7 ilustra o cuidado consigo mesmo frente aos sintomas de depressão,
ansiedade e desconfianças (manias) e o uso de medicamentos. Há contradições entre os
sintomas e seguimento médico frente ao mal estar psicológico. Dentre as respostas 30%
afirmaram ter realizado psicoterapia em algum momento da vida. Cerca de 10% das respostas
referiram tomar medicamento para ansiedade ou depressão.
As questões de número 9, 10 e 11 do Grupo V, aspectos psicopatológicos, revelaram
negatividade quanto ao transtorno alimentar. A questão de número 9, referente ao
comportamento alimentar, mostrou que no período da noite, a vontade de comer mais e
beliscar é o mais indicado nas respostas (21,7%) seguido de durante as refeições (15,3%) e o
dia todo (12,7%). A atribuição da ansiedade como responsável por comer mais foi apontado
por 19% da amostra. O tipo de alimento preferido, beliscos (23,7%), comida (19,7%), tudo
(19,3%) e doces (13,7%).
62
As respostas à questão de número 10 referentes ao uso de laxativo para perder peso
tiveram a negativa em 95,7% e 98% para o uso de supositório sendo acompanhado da
negativa para provocação de vômito após alimentar-se (97,7%).
As respostas à questão de número 11 sobre a ingestão de bebidas alcoólicas receberam
45% de negativas e 52% positivamente distribuídas em raramente (21,3%), semanalmente
(17,7%), socialmente (8%) e freqüentemente (4,7%).
No grupo VI, expectativas dos resultados da cirurgia quanto à perda de peso;
representação da gordura; seguimento da dieta, tendências facilitadoras (ou não); objetivos da
perda de peso, avaliadas por meio dos números: 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 26.
Áreas da consciência do grau de obesidade e expectativas quanto à cirurgia, foram
abordadas nas questões de número 18, 19, e 23.
A questão de número 18 (o que representa a gordura) indicou falta de saúde (19,3%),
incomodado (19%), ruim (19%), limitação (15%). Os itens como roupa grande (2,3%),
proteção (2,7%), e excesso de peso (5,3%).
A questão número 19 (expectativa quanto à cirurgia) apontou mais saúde (24,3%),
qualidade de vida (18,7%) fazer exercícios (0%).
A questão 23 (como se imagina daqui a seis meses) teve 43,7% das respostas mais
magros”; 10% (não sabe), mais disposição (4,7%), mais ágil (3,3%).
O sentimento de estar seguro da realização da cirurgia, questão 20, afirmativamente
em 90% e 3,7% temerosos.
A referência ao apoio familiar foi afirmativa em 84,7% (número 21).
As avaliações do imaginário sobre a dieta pós-cirurgia, 25,3% referiram como muito
difícil e difícil; fácil e muito fácil (18,3%); tranqüilo (8,3%) e com medo (3,3%), na questão
22.
A realização do curso pré-operatório foi afirmada por 70,7% (número 24).
A informação sobre os riscos foi positiva em 89% das respostas na questão número 25
e a concordância com o acompanhamento nos dois períodos (antes e depois da cirurgia) foi
afirmativa em 92% das respostas (número 26).
Grupo VII – Categorias não especificadas
A questão de número 12 com o objetivo de verificar a prática de exercícios físicos e a
questão de número 17 dirigida somente ao gênero feminino.
As respostas à questão de número 12 quanto à prática de exercícios físicos teve
negatividade em 83,7%. Nas respostas positivas neste item (13%), 5% apontaram fazer
caminhada, 2% academia e outros (sem especificar), 1% hidroginástica, 0,7% pratica tênis e
63
0,3% natação. No Programa Pensando Magro e que antecede a cirurgia foi incluído nas aulas,
o aspecto da atividade física como importante fator relacionado à obesidade.
As respostas à questão de número 17 foram avaliadas nos questionários do gênero
feminino sobre a prática de aborto e indicou a negatividade em 68,7%. Respostas afirmativas
como sendo espontâneo, igual a 13,7% distribuído entre fase da adolescência, igual a 8,8% e
15,4%, na fase adulta.
3.2 Segunda etapa
3.2.1 Avaliação Psicodinâmica dos Casos Clínicos por meio do TRO
A compreensão da psicodinâmica dos dois casos clínicos foi realizada por meio da
aplicação das treze lâminas do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO). O
psicodiagnóstico com vistas à interpretar o momento da personalidade e funcionamento
psíquico foi fundamentado na teoria das relações de objeto proposta por Melanie Klein
(1946). Os dados da entrevista semidirigida com o preenchimento do questionário do serviço
de psicologia da GOC fizeram parte da escuta psicológica e compreensão do sofrimento
psíquico trazido pelas pacientes.
A análise, interpretação e pontuação das histórias relatadas frente às lâminas do TRO
seguiram as normas sugeridas pelo autor e as aplicações clínicas atualizadas de pesquisas
brasileiras. Num primeiro momento houve a seleção das cinco lâminas para os índices
diagnósticos e prognósticos para o processo de psicoterapia por meio das lâminas A-1 (1), AG (5), B-2 (9), C-2 (11) e Branca (13) e investigação das características importantes para
favorabilidade ou não favorabilidade para o processo psicoterapêutico (ARZENO, 1983).Em
seguida, as histórias foram analisadas sob a ótica de produção esperada (com ou sem estrutura
psicopatológica) e por último, foi feita a interpretação do sistema tensional inconsciente
dominante com a graduação do equilíbrio adaptativo do ego.
3.2.2 Estudo do caso 1 – Paciente Márcia
3.2.2.1 Dados da entrevista semidirigida
Mulher de 33 anos de idade, formação completa do ensino médio, atividade
remunerada na área administrativa. Estava divorciada do primeiro casamento do qual teve um
64
filho. Passados alguns anos realizou um segundo casamento e atualmente convivem o casal, o
filho da paciente e uma enteada de 7 anos. Residem na região da Grande São Paulo. Por
ocasião da cirurgia, ocorrida há 24 meses apresentava IMC igual a 31,6 (classe I- moderado) e
diabetes mellitus tipo 2; emagreceu 20 quilos após a cirurgia e atualmente pesa 67 quilos
(IMC = 27,2), pré-obeso. Fez a cirurgia Capella Bypass e se referiu ao ganho de peso, cerca
de cinco quilos, pois segundo ela, tem tremedeiras por hipoglicemia e então se alimenta a
cada duas horas. Apresentava indícios de distorção da imagem corporal e sinais de alteração
do comportamento alimentar. Procurou um médico psiquiatra por sintomas de depressão, mas
não aderiu ao tratamento. No início da atual intervenção psicológica sofreu uma grande perda
por morte violenta, de um membro da família. Sua auto-percepção indicava sentimentos de
desolamento, tristeza, o que a levou a abandonar o trabalho. Seu atual marido iniciava uso
contínuo de álcool. Sentia-se infeliz e atormentada com o ganho de peso que continuava em
progressão.
Comentários: Márcia refere em sua história natural sintomas depressivos, descontrole
alimentar marcados ora com comilança nos almoços de família, ora com períodos de pouca
alimentação nas ocasiões de rompimento de relacionamento amoroso. Mostrou muitas
dificuldades na expressão dos afetos principalmente quando se sentia preterida na família ou
no ambiente de trabalho. A explicação que ela dava nestes momentos se referia à aparência de
seu corpo, se via muito mais gorda do que era (sugerindo a distorção da imagem corporal),
não seguia indicação de dietas e controle na quantidade de alimentos da qual se servia.
Atribuía estes comentários à antipatias do ambiente para com ela. Teve muitos momentos de
choro fácil em ocasiões de frustração. Pensamentos paranóides a rodeavam e a impediam de
aderir aos tratamentos recomendados, como por exemplo, “ele nem me conhece e já vai me
receitando tudo isto, um magrinho falar de comida é fácil, ninguém se incomoda com o que
eu sofro”.
3.2.2.2 Relato das histórias - TRO
Lâmina A-1 (1)
“Tempo está muito nublado. A pessoa está no teste olhando para o horizonte, outra
pessoa junto cabisbaixo pensativo o qual está sentado. Parece que os dois discutiram.
Título: O casal que brigou.
Inquérito: Brigou porque? Ciúmes, casal. Aqui não ficam bem. Ela come e ele manda
ela parar de comer. Porque é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca.”
65
Lâmina A-G (5)
“Não estou conseguindo entender o desenho.
Parece um cemitério com várias pessoas, árvores, as pessoas de cabisbaixo, parece um
cemitério.
Título: O cemitério
Inquérito: Apesar de parecer um cemitério o ambiente está calmo, as pessoas
cabisbaixo dialogando. Túmulos.Sentimentos: perda, mas tinha que ser aquela hora. Por isso
não estão tristes. Só dialogando sobre o assunto.”
Lâmina B-2 (9)
“Um casal namorando embaixo de uma árvore, local bonito com um casarão antigo.
Apesar de escuro parece um lugar calmo para duas pessoas se entenderem e conversarem. Só
este casarão que está meio assim (pausa) Pode ser tipo um bosque.
Título: Bosque
Inquérito: Só estão olhando, não entram no casarão. Casa velha, abandonada, bem
antiga. Mas o casal foi ali para conhecer, observar e ficar juntos. Paz.”
Lâmina C-2 (11)
“É uma casa de uma mulher dormindo e um homem chegando, ambiente triste, a
mulher doente. Casa de madeira. Meio triste. Não tem muita janela, não tem nada de bonito.
A casa é de madeira e triste.
Título: A casa triste
Inquérito: Ela está triste e dependendo das pessoas querendo se recuperar logo, mas
depende dos outros. É complicado. Ela estava isolada e triste no canto.”
Lâmina Branca (13)
“A trajetória da minha vida com a briga com a balança. Desde os 15 anos, eu sonho
em ter um corpo normal. Mas meu prazer é comer coisas gostosas. Deveria operar o olho.
Nesta trajetória já emagreci e já engordei. É uma luta que não tem fim. Este ano foi o melhor
da minha vida. O sonho é conseguir emagrecer e manter”.
3.2.2.3 Análise das histórias - TRO
O Quadro 1 a seguir mostra a análise dos aspectos esperados para cada uma dessas
lâminas, de acordo com a proposta do autor (PHILLIPSON, 1981, 1983).
66
Quadro 1 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO
Lâminas
A-1 (1)
A-G (5)
B-2 (9)
C-2 (11)
Branca (13)
Aspectos esperados
Figura central (homem); sombreado claro; objeto simbolizado de
dependência;
Três figuras inclinadas no primeiro plano; sentimentos de tristeza e perda;
Bipessoal; casa ao fundo, simbólica tríade e relação de par;
Bipessoal; situação de enfermidade, acidente; esforços reparatórios;
História que atenda aos desejos do mundo interno do paciente;
As lâminas selecionadas para o estudo dos índices indicaram a conservação dos
aspectos esperados, o que indica funcionamento psíquico neurótico, sem patologias.
No segundo momento as histórias foram interpretadas no Sistema Tensional
Inconsciente Dominante (STID) e graduadas de um (1) até sete (7) pontos em nível da tensão
do ego, contida no Apêndice D, conforme Quadro 2 abaixo:
Quadro 2 - Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO
Lâminas
Séries/
Relação desejada
Lâminas
A-1 (1) Afastar o objeto
amado /fantasias
paranóides
Sistema Tensional Inconsciente Dominante
Conseqüências Esforços
Interpretação
temidas
defensivos
Abandono,
Identificação Frente à separação do
crítica,
Projetiva
objeto amado o ego
hostilidade
(IP)
dominado por fantasias
(atacar e ser
repressão
paranóides afasta o
atacada)
objeto temendo críticas
A-G (5) Elaborar perdas/ Impotência
Identificação Capacidade de sentir
luto
diante das
Projetiva
tristeza com o recuo do
perdas,
(IP) controle controle onipotente
controle
sobre os
sobre objetos
objetos (vivos) objetos,
repressão
B-2 (9) Reparar ataques
Retaliações do Identificação Capacidade egóica de
ao par unido,
par, abandono Projetiva
reparação ao par,
fluir impulsos
(IP)
aliança de trabalho
amorosos
idealização
positiva
C-2 (11) Reparar objeto
Não recuperar Identificação Movimento de
amado
objeto
Projetiva
reparação com
danificado
perdido/ morte (IP)
sentimentos de tristeza
repressão
Branca
Controlar
Fracasso,
Identificação Forma narcísica de
(13)
impulsos,
desamor,
Projetiva
superar os problemas.
sentimentos
abandono do
(IP)
Teme a separação do
objeto amado idealização
objeto (morte)
P= pontuação
P
2
3
3
3
2
67
3.2.2.4 Índice 1 - análise
Relação transferencial por meio das lâminas A-1(1) e Branca (13): Estas duas lâminas
examinadas sob a ótica da relação transferencial com o psicólogo foram pontuadas com 2
pontos cada uma, o que significa dificuldades na relação psicoterapêutica, o que vai exigir
esforço do psicólogo no manejo da transferência. O nível de tensão do ego frente à separação
dos objetos amados se enfraquece temendo perdê-lo, pois não consegue estabelecer relações
interpessoais mais positivas (4 pontos em 14 possíveis).
Relação transferencial: desfavorável
3.2.2.5 Índice 2 - análise
Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca
(13): Sob a ótica das fantasias de doença, cura e análise observou-se a tensão maior do ego
nas lâminas A-1 (1) e Branca (13) sendo pontuada com 2 pontos, o que significa que atribui a
outra pessoa a resolução dos seus problemas e no contato com esta dependência externa o ego
reage com hostilidade. A graduação de 3 pontos na lâmina A-G (5) significa tendência
adaptativa com resultante negativa; sua história mostrou que uma parte do ego tem a
capacidade de enfrentar a perda dos objetos amados.
A soma da graduação foi igual a 11 pontos em 21 possíveis.
Capacidade de se submeter à análise: menos favorável.
3.2.2.6 Índice 3 - análise
Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9): A história relatada na lâmina B-2 (9)
foi graduada em 3 pontos em 7 possíveis. A tensão do ego frente ao desejo de reativar os
vínculos com o par interno apontou favorabilidade quanto à formação do par terapêutico.
Capacidade de aliança terapêutica: favorável.
3.2.2.7 Índice 4 - análise
Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11): A graduação da tensão do ego
foi igual a 3 pontos em 7 possíveis, o que significa favorabilidade na capacidade de reparação
68
dos objetos amados; na dupla terapêutica este movimento egóico é importante para o
desenvolvimento da psicoterapia.
Capacidade de reparação: favorável
3.2.2.8 Interpretação dos índices quanto à favorabilidade de desenvolvimento da psicoterapia
O sistema tensional revelado pelo ego indicou oscilações entre os movimentos da
constelação esquizoparanóide (SP) e da posição depressiva (D). Isto significa que
pensamentos, sentimentos, fantasias e esforços defensivos são menos amadurecidos trazendo
sofrimento psíquico nas relações objetais atuais. O manejo terapêutico se constitui num dos
pontos-chave para a evolução da psicoterapia. A desconfiança em relação ao mundo pode ser
diminuída uma vez que há favorabilidade da aliança terapêutica assim como a capacidade
egóica de reparação dos ataques direcionados aos objetos de amor.
3.2.3 Estudo do caso 2 – Maria
3.2.3.1 Dados da entrevista semidirigida
Mulher com 50 anos de idade; casada e mãe de dois filhos jovens adultos; formação
superior completa; logo após a cirurgia bariátrica teve problemas de relacionamento com os
filhos e também no trabalho sendo afastada por recomendação psiquiátrica o que a levou a
trabalhar em outra área que não envolvesse crianças pequenas. Fez a cirurgia da Banda
gástrica ajustável; apresentou problemas na tireóide e fez uma cirurgia; no momento desta
entrevista referiu a necessidade de reposição hormonal prescrita por médico endocrinologista,
o que segundo ela estava cumprindo; considerava que o ganho de peso a faz se sentir gorda,
feia e triste. Na ocasião da cirurgia bariátrica apresentava IMC igual a 40,3 (classe III)
obesidade muito grave; emagreceu 31 quilos após a cirurgia e atualmente pesa 80 quilos (IMC
= 32,9 classe I moderada). Queixava-se por estar ganhando muito peso e não sabia o que
esperava por ela no futuro; “sinto-me desanimada e com muito medo de deixar crescer
alguma doença muito grave dentro de mim...” (sic).
Comentários: Maria relatou muitas queixas que surgiram no pós-operatório, como
excesso de vômitos, dificuldade de comer carne e tomava muitos sorvetes, o que segundo ela,
“mais se parecia como um pesadelo...” (sic). Achava que os médicos não estavam dando
conta do caso e que agora precisava urgentemente refazer a cirurgia. Inferiu-se que a paciente
69
lançava um desafio para o médico e equipe; apresentou um discurso de conteúdo depressivo e
com pensamentos de expectativas de perda da saúde e da vida.
3.2.3.2 Relato das histórias - TRO
Lâmina A-1 (1)
Sombra de um homem de costas, uma criança sentada, da impressão que está olhando
não é cachoeira, é uma gruta.
Título: A sombra
Inquérito: Lugar? Cachoeira, mas cai um aberto com círculo em cima é gruta,
diferente.
O que são? Pai com o filho conversam sobre a natureza.
Tempo? Não deve estar ruim. Lugar... Tempo bom... Muitas árvores, gruta impressão
de escuridão.
Pensamento? A criança se sente bem porque está com o pai e ele também por ensinar o
filho.
Lâmina A-G (5)
Vejo três sombras de pessoas e três crianças. Só.
Título: não sei
Inquérito: Lugar? Triste. Pessoas, espíritos.
Lâmina B-2 (9)
Parece um prédio, em frente uma árvore e embaixo da árvore duas pessoas.
Chovendo, casal marido e mulher, estão muito juntinhos, se escondendo da chuva,
esperando a chuva passar. Chovendo muito, muito, muito, tempestade tenebrosa.
Título: não sei
Inquérito: não sei mais nada para falar
Lâmina C-2 (11)
Parece um quarto, também cama, a porta, maçaneta, alguma coisa atrás da cama, uma
gaveta. Uma pessoa na porta. Armário ou quadro na parede dá para ver bem o batente da
porta.
Título: não sei
Inquérito: É quarto, acho que entra. Encontra o que estava procurando, algo que fosse
usar de importante para ela. Se olhar no espelho.
Lâmina Branca (13)
70
São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas
não estão felizes. O menino escondido atrás da parede vendo o casal, muito triste os desenhos.
Os quartos alguém querendo entrar e sair. A cozinha não tem ninguém, só uma mulher do
lado de fora. Aquela não conseguia entrar (se referiu à lâmina BG -10). É isto achei muito
triste os desenhos.
3.2.3.3 Análise das histórias - TRO
O exame dos aspectos esperados das histórias fica com a referência do Quadro 3 abaixo:
Quadro 3 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO
Lâminas
A-1 (1)
A-G (5)
B-2 (9)
C-2 (11)
Branca (13)
Aspectos esperados
Figura central (homem); sombreado claro; objeto simbolizado de
dependência;
Três figuras inclinadas no primeiro plano; sentimentos de tristeza e perda;
Bipessoal; casa ao fundo, simbólica tríade e relação de par;
Bipessoal; situação de enfermidade, acidente; esforços reparatórios;
História que atenda aos desejos do mundo interno do paciente;
A estruturação das histórias mostrou funcionamento psíquico neurótico, mas com movimentos
egóicos psicóticos, ou seja, não mantém o número de personagens esperado omitindo-os
quando a tensão do ego aumenta. Sugeriu quadro depressivo com regressão narcísica, sinais
patológicos no momento da avaliação.
A Quadro 4 a seguir indica o nível de tensão do ego nas lâminas selecionadas para o exame
diagnóstico e prognóstico.
Quadro 4 -. Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO
Lâminas
Séries/
Relação
Lâminas desejada
A-1 (1) Manter-se
ligada ao objeto
amado; ser
protegida
A-G (5)
Manter objetos
vivos
Sistema Tensional Inconsciente Dominante
Conseqüências Esforços
Interpretação
temidas
defensivos
Abandono,
Identificação Frente à situação nova
solidão; evitar
Projetiva
se sente impotente no
situação nova
(IP)
enfrentamento. LigarIdealização
se ao objeto amado e
Controle
ser conduzido por ele
maníaco
alivia a angústia
paranóide
Separação,
Identificação Ego frágil diante da
impotência
Projetiva
perda do objeto. O
frente ao
(IP)
sentimento de tristeza
controle dos
negação
de perda não se
objetos
mantém e a negação
alivia a angústia
paranóide
P
3
2
71
Lâminas
Séries/
Relação
Lâminas desejada
B-2 (9) Ser acolhida e
amada por
continente
externo
C-2 (11) Evitar a perda/
morte do objeto
de amor
Branca
13
Afastar a
tristeza na
separação do
objeto
Sistema Tensional Inconsciente Dominante
Conseqüências Esforços
Interpretação
temidas
defensivos
Rigor par
Identificação Teme ataques hostis do
interno (hostil); Projetiva
par unido e o
controle;
(IP)
continente externo
hostilidade (dar negação dos sentido com
e receber)
sentimentos; desconfiança. Alivia a
angústia paranóide
Hostilidade:atac Identificação Ego frágil frente ao
ar ser atacada
Projetiva
objeto parcial
pelo objeto
(IP)
(estragado e atacado).
estragado
negação
Teme hostilidade e
fracassa na reparação
Abandono,
Identificação Frente à separação do
tristeza,
Projetiva
objeto amado o ego
ausência de
(IP)
reage de forma
alegria (amor)
negação da
narcísea esperando um
realidade e
mundo sem dor, sem
sentimentos sofrimento e tristeza
P
3
2
2
P= pontuação
3.2.3.4 Índice 1 - análise
Relação transferencial por meio das lâminas A-1(1) e Branca (13): Estas duas lâminas
examinadas sob a ótica da relação transferencial com o psicólogo foram pontuadas com 3
pontos (A-1) e 2 pontos (Branca). O nível de tensão do ego frente à separação dos objetos
amados revelou o medo de ficar sozinha, de tomar decisões; desejos de manter o objeto
primário muito próximo para que possa conduzi-la. A somatória da graduação foi igual a 5
pontos em 14 possíveis.
Relação transferencial: menos favorável
3.2.3.5 Índice 2 - análise
Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca
(13): A soma da graduação foi igual a 7 pontos em 21 possíveis. As dificuldades do ego em
elaborar perdas e sentimentos de tristeza chamam a atenção como mostrou a história contada
na lâmina A-G (5), revelando defesas mais arcaicas como a negação dos sentimentos.
Capacidade de se submeter à análise: desfavorável.
72
3.2.3.6 Índice 3 - análise
Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9): A história relatada na lâmina B-2 (9)
foi graduada em 3 pontos em 7 possíveis. A tensão do ego frente ao desejo de reativar os
vínculos com o par interno apontou favorabilidade quanto à formação do par terapêutico. O
medo da hostilidade interna e externa acaba impedindo o ego de ser mais flexível e amoroso.
Capacidade de aliança terapêutica: favorável.
3.2.3.7 Índice 4 - análise
Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11): A graduação da tensão do ego
foi igual a 2 pontos em 7 possíveis, o que significa pouca favorabilidade para reparação dos
objetos amados. Apareceu uma regressão narcísica do ego, o que o enfraquece para enfrentar
sentimentos de perda real ou fantasiada.
Capacidade de reparação: desfavorável
3.2.3.8 Interpretação dos índices quanto à favorabilidade de desenvolvimento da psicoterapia
O sistema tensional do ego indicou muitas oscilações entre os movimentos da
constelação esquizoparanóide (SP) e da posição depressiva (D). O foco principal das
dificuldades de liberdade do ego se refere às situações de separação dos objetos amados, o
que impede de forma mais positiva os processos de elaboração de perdas e luto. Infere-se ser
importante o investimento na capacidade reparatória do ego pouco confiante em seu
repertório amoroso.
73
DISCUSSÃO
74
4 Discussão
Nesta parte do trabalho nos ocuparemos em trazer para reflexão duas vertentes
interdependentes do tema obesidade mórbida e cirurgia bariátrica. O primeiro deles se refere
aos estudos epidemiológicos, delineamento de investigações e suas repercussões neste
trabalho que apresenta o questionário para avaliação psicológica. O segundo trata de um
refinamento metodológico com estudo de caso clínico mostrando o sofrimento psíquico de
pacientes que voltaram a ganhar peso dois anos após a cirurgia bariátrica. Uma visão do senso
comum sobre a cirurgia bariátrica envolveria apenas o critério essencial de uso conforme os
relatórios da OMS (2004) e de associações médicas que se alinham a eles. No entanto, este
tipo de tratamento influencia diretamente nas propostas de técnicas cirúrgicas, riscos e
benefícios para os pacientes, condições psicológicas e psiquiátricas, acompanhamento da
evolução do paciente nos períodos pré e pós-cirúrgico.
Os conceitos da pesquisa com abordagem epidemiológica explicitada por Rouquayrol
e Almeida Filho (1999) nos permitiu a aproximação com a Psicologia da Saúde, nossa área de
atuação, abrindo espaço para visão mais abrangente da problemática da clínica da obesidade.
A disponibilidade de dados epidemiológicos sobre as repercussões na vida da
população obesa enfrenta problemas metodológicos que muitas vezes não permitem
comparação de resultados intra e intergrupos, como os relatos de alguns autores (BURGMER
et al. 2007; FABRICATORE et al. 2006; HOUT et al. 2008; HSU et al. 1998; SEGAL;
FANDIÑO, 2002; SEGAL et al. 2003). Apresentam o delineamento de pesquisa sem grupo
de controle, relatos de estudo de caso, ou a amostra tem N muito pequeno, ou os instrumentos
usados não são específicos. Esta constatação confirma a falta de investimentos econômicos
mais vigorosos e que são tratados por Newman et al. (2003).
Nosso trabalho não teve a pretensão e nem como objetivo desenvolver um trabalho
deste porte, mas pretendemos que nossos resultados possam trazer reflexões também na
realização de futuras investigações. Algumas variáveis puderam ser controladas na nossa
pesquisa:
- o questionário do serviço de psicologia que é o roteiro da entrevista semidirigida,
300 sujeitos, todos indicados para a cirurgia bariátrica de acordo com os critérios da
OMS (2004); em tratamento no mesmo local e com a mesma equipe; participação no
Programa Pensando Magro que antecede a cirurgia e que conduz o paciente aos
especialistas em encontro individual; leitura e discussão do Termo de Consentimento
Livre e esclarecido (Anexos E e G).
75
- uso da técnica projetiva nos casos clínicos que retornam à clínica após dois anos de
cirurgia com a queixa de ganho de peso.
Quanto aos complicadores pós-cirúrgicos com riscos de mortalidade há descrições
associadas às diferentes técnicas cirúrgicas (ADAMS et al. 2007; HSU et al. 1998; OMALU
et al. 2005; RAMOS et al. 2008). Dados recentes relatados por Adams et al. (2007),
trouxeram um dado interessante quanto ao índice de mortalidade em sujeitos operados
(cirurgia bypass gástrico entre os anos de 1984 a 2002) e não operados. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os dois grupos. Os pesquisadores concluem que os
pacientes operados diminuíram os riscos já previstos, ou seja, a causa do óbito ficou
assemelhada ao grupo controle.
Demaria et al. (2007) mostrou a dificuldade na criação de registro multicêntrico para
controle de riscos da cirurgia da obesidade e mortalidade, registro este como fundamental
para o panorama deste tipo de tratamento e seguimento de resultados. Sua equipe obteve êxito
quanto à fidedignidade dos resultados quando coletou os dados do banco de registro clínico e
não administrativo. Eles esperam que a partir destas análises se reduza o número de
complicações pós-cirúrgicas. Estas dificuldades de registro foram apontadas pela ABESO
(2005) e traçariam estratégias para atingir este objetivo. Consideramos que não será tarefa
fácil, mas, em muito contribuiria para a melhora dos atendimentos aos obesos.
Além dos riscos de mortalidade encontramos um alerta aos riscos de suicídio numa
investigação realizada por Omalu et al. (2005). Eles encontraram casos de suicídio após a
cirurgia confirmando dados empiricamente registrados por Hsu et al. (1998).
Nos interessava investigar riscos e benefícios dos procedimentos disponíveis na
literatura e não levantamos dados sobre registros de mortalidade, ou suicídio, mas este aspecto
não pode ser negligenciado pelo psicólogo conhecedor das vicissitudes em torno do
emagrecimento cujas repercussões afetam o individual e o coletivo.
O papel do psicólogo na equipe se fortalece frente a estes dados dispensando maior
atenção aos pacientes no período pós-operatório além da evolução clínica que é realizada pelo
médico cirurgião. O psicólogo acompanha as mudanças reveladas pelos pacientes: imagem
corporal, a separação da comida sólida, os prazeres de se sentir lotado, a falta de autonomia
no primeiro momento após a cirurgia (dependência total do outro), o desconforto com o dreno
e a má impressão de ver a bolsa de drenagem pendurada no corpo, a vontade e o desejo de
comer e não poder (restrições reais), a dificuldade de controlar os impulsos, a ansiedade
generalizada percebida por eles e pela equipe.
76
Consideramos importante observar a presença de quadro depressivo antes da cirurgia
assim como o Transtorno Afetivo Bipolar diagnosticado pelo psiquiatra, pois como vimos na
literatura são elementos que exigem vigilância e cuidados com os pacientes (riscos contra si
mesmo). O papel do psicólogo é fundamental no pós-operatório cabendo a ele mostrar a
necessidade do acompanhamento depois do procedimento cirúrgico. Daí a importância de um
roteiro específico incluindo-se as técnicas projetivas para que pudesse inferir características
da personalidade, funcionamento psíquico para elaboração de hipótese diagnóstica mais
completa. O questionário e aplicações de outras escalas têm seus limites quanto à confirmação
de hipótese psicodinâmica.
Quanto ao risco de novo ganho de peso após a cirurgia, as investigações de Hsu et al.
(1998) mostraram que cerca de 30% deles, no período entre de 18 a 48 meses; Segal e
Fandiño (2002) citaram 95% dos casos com recuperação do peso inicial em até dois anos após
a cirurgia. A segunda parte deste trabalho vai ilustrar casos clínicos com recuperação de peso
e que, portanto, segue a tendência registrada pelos autores acima. A leitura caso-a-caso
(método clínico) poderá desvendar os pontos cegos e emaranhados na colheita da constância
do peso perdido, significados e desejos inconscientes de voltar a ser gordo.
4.1 Análise e interpretação do questionário do serviço de psicologia
Os dados sócio-demográficos da amostra com 300 sujeitos usuários de uma clínica
especializada em gastroenterologia e cirurgia bariátrica mostrou a prevalência do gênero
feminino; a média da idade igual a 36 anos; estado civil casados em sua maioria, seguida por
solteiros. Formação completa no ensino médio e superior em alta porcentagem e baixíssima
no ensino fundamental incompleto. Nos chamou a atenção neste grupo o bom nível de
formação acadêmica que hipoteticamente poderia facilitar o entendimento da obesidade como
doença e promover melhor qualidade de vida, saúde e bem-estar.
Estes dados confirmam o levantamento sobre a região sudeste do Brasil divulgado pela
ABESO (2005), acompanham as estimativas da prevalência da obesidade em outros países e
justificam as necessidades de cuidados a este tipo de população (LAU et al. 2007; OMS,
2004). No entanto, observamos na nossa amostra que, embora a prevalência esteja de acordo
com as estimativas crescentes, o nível de escolaridade não teve o fator esperado, ou seja, não
se diferenciou de grupos com menor escolaridade conforme divulgado pela ABESO (2005).
Pode-se concluir que outros fatores devem ser melhor investigados além da hipótese do estilo
de vida, da educação alimentar, do uso de informações pelos códigos sociais e pensamos na
77
relação afetivo-emocional com o alimento em diferentes grupos. Este último item requer mais
cuidados investigativos pressupondo a dissociação entre emoção e cognição, ou seja, as forças
psíquicas que buscam maior satisfação com o alimento se sobrepõem à real necessidade do
sujeito. A figura do psicólogo junto aos pacientes com obesidade abre a possibilidade de se
conhecer e se interpretar a relação simbólica e seus significados deste com o alimento. Para os
pacientes com obesidade grave e mórbida foi indicada à cirurgia bariátrica seguindo os
critérios essenciais, pois neste grupo estudado a história natural da evolução da obesidade e
fracasso de tratamentos não invasivos estimularam a demanda para a gastroplastia. Esta
informação está alinhada aos estudos epidemiológicos em torno da obesidade mórbida e
cirurgia bariátrica quando focalizados sob os critérios quanto ao IMC estabelecidos pela OMS
(2004) e favorece comparações de diferentes amostras (FANDIÑO, 2004; HSU et al. 1998;
SEGAL; FANDIÑO, 2002). Nenhum caso de contra-indicação foi registrado com
pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática
conforme estudos de Fandiño et al. (2004).
Nossa prática está de acordo com os autores, pois a equipe multidisciplinar na fase
pré-operatória realiza exercícios com intuito de melhorar a performance respiratória, vascular
e o status nutricional antes da cirurgia como também é estimulado a fazer leves caminhadas
em preparação para a mudança de estilo de vida. Neste último quesito a orientação
psicológica se realiza na forma individual com ênfase na investigação do mundo psicológico e
orientações a respeito dos sentimentos e sensações que o paciente possa ter na fase da dieta
liquida.
A evolução da obesidade no histórico de vida mostrou na maioria das respostas que o
início do aumento do peso ocorreu no período da infância, ou seja, mais de cento e vinte
sujeitos dentre os trezentos sujeitos da amostra, seguidos pelas respostas de disparo do peso
na adolescência e pequena parte na fase adulta. Este dado confirma os estudos de Kahtalian
(1992) que enfatizou a necessidade do exame da biografia do indivíduo sendo comum a
obesidade se manifestar no primeiro ano de vida, início da escolaridade, início da puberdade,
após casamento, gravidez, menopausa, cirurgia de amígdalas, histerectomia parcial ou total.
Isto nos permite inferir que a dinâmica familiar de algum modo, em alguns casos, tolerou
estas mudanças de ganho de peso, não se buscando soluções mais equilibradas para o
desenvolvimento mais sadio. Além disto, há que se considerar as nuances entre fome e desejo
conforme Kahtalian (1992).
Segundo ele, o centro da fome e o centro da saciedade estão situados no hipotálamo e
este envia fatores liberadores e inibidores para a hipófise onde são liberados os hormônios,
78
regulando necessidades orgânicas. Então, o ato de comer por “fome” ou “desejo” pode ser
distinto sendo que o desejo poderia ser uma forma de apetite exagerado para as necessidades
reais mas, preenchendo o prazer na relação da pessoa com a comida. Esta hipótese foi pensada
num estudo com pacientes obesos candidatos à cirurgia que apresentavam desejo de satisfação
imediata e não conseguiam perder peso e houve o questionamento: “poderia estar sentindo um
vazio interno que precisa concretamente ser preenchido como se fosse “coisa” da mesma
natureza?” (VIEIRA DA SILVA et al. 2005, p.167). Durante as entrevistas ficou claro a
dificuldade das pacientes perceberem e descriminarem a fome da gula e do sentimento de se
sentirem cheias ou saciadas de fato elas não reconhecem os sinais do centro da saciedade
como descreve Kahtalian (1992).
Do total das respostas quanto ao disparo do ganho de peso, a atribuição causal mais
pontuada foi a presença de conflitos emocionais, seguida da explicação à vida sedentária.
Inferimos que os sujeitos mostraram atitude emocional ambivalente, ou seja, dissociação entre
prazer, conforto e dados da realidade. A referência aos conflitos emocionais em muitas
respostas assinaladas pelos pacientes sugeriu que usam conceitos do senso comum “não sei
porque engordo, não como nada”, “engordo porque meu metabolismo é muito lento”,
“engordei depois que operei a tireóide”, ”sou gorda porque é um problema da genética”,
para justificar o ganho de peso que não pode ser entendido conscientemente, além da própria
responsabilidade que o sujeito deve assumir ao longo da vida.
Pensamos que esta forma de justificativa está associada a um material esquecido nas
experiências e que Freud (1904) denominou resistência e que serve a evitação do desprazer e
ações não intencionais. Um conflito emocional subjacente perturba o sujeito que gostaria de
eliminar magicamente a gordura acumulada, ou seja, comer e não engordar. Este dado
forneceu pistas semelhantes às encontradas por Loli (1999, 2000), que no seu trabalho com
psicoterapia psicanalítica com pessoas obesas pode perceber os movimentos psíquicos de
identificações, ambições, delegação de responsabilidades a outras pessoas, que não o próprio
paciente. A autora considerou importante aspecto quanto à perda de peso: necessidade de
novos ajustes da imagem corporal, valores e relações sociais, auto-imagem.
O aspecto da auto-imagem focalizado por Silva e Veronez (2000) se mostrou
importante para o nosso trabalho, pois concordamos com as autoras no sentido de que as
expectativas dos nossos pacientes em se verem mais magros após seis meses da cirurgia se
realizava aos poucos; mas, os relatos que ouvimos se referiam a uma certa estranheza ao se
verem mais magros. Havia uma diferença entre esperarem se ver mais magro e depois estando
magros.
79
Este aspecto nos lembra um comportamento emocional idealizado mesmo porque a
idealização em torno do emagrecimento no pré-operatório é de fato algo que eles não pensam
como vão ficar, mas sim como gostariam de ficar; nesta idealização eles não incluem no
pensamento o excesso de pele, aspecto envelhecido em pessoas com mais idade. Decorridos
meses após a cirurgia com o emagrecimento acelerado (violento) as pessoas que não
elaboraram a idealização passaram para a realidade de forma cruel e se depararam com as
mudanças e dificuldades em se aceitar, dizendo: “pareço um maracujá azedo, quando eu era
gorda ia a praia de duas peças, hoje magra, nem coloco maiô, tudo está caindo, não posso
dar tchauzinho, as pernas balançam, os seios muxibentos”, “meu corpo parece uma uva
passa murcha”, essas queixas são mais reveladas pelas mulheres embora a amostra seja
composta por ambos os sexos.
Percebe-se que o gênero masculino leva um tempo maior para se ver realmente gordo
e aceitar a necessidade de uma intervenção cirúrgica, porém quando a atitude é tomada por
eles, há evidências na pratica clínica de relatos e observação empírica que os homens seguem
com mais facilidade as orientações quanto a prática de atividade física e conseqüentemente
sua performance fica boa, porém a adesão ao acompanhamento psicológico é maior no gênero
feminino.
Pode-se pensar que as lembranças sobre si mesmo, sendo mais magro ou mais gordo,
ou nunca magro conduzam a uma forçosa elaboração de experiências acumuladas e que não
puderam ser transformadas. A dificuldade em estabelecer períodos no tempo e espaço
psicológico implica em reconhecimento de ganhos e perdas e talvez esta última seja a situação
mais dolorosa.
Os escritos de Klein (1936, 1946) enfatizam que os primeiros sentimentos na vida
emocional e intelectual do bebê surgem na complexa associação entre estímulos internos e
externos. Complementou seu pensamento afirmando que a primeira experiência gratificante
que a criança obtém do mundo externo é a satisfação ao ser alimentada; parte da satisfação
aparece como alívio da fome e a outra parte ao prazer em sugar o seio. A ausência de
satisfação pode significar um sentimento da perda da mãe boa. Como o ego ainda está
incipiente e não preparado para agüentar a frustração da “não presença” do seio evita em seu
mundo mental o desprazer, desconforto, ódio e agressão. Se não sentir um ambiente interno e
externo suficientemente bom e presente mesmo na ausência do seio terá dificuldades em
superar a posição equizoparanóide e atingir a posição depressiva.
Estas considerações nos levam a inferir que há dissociação entre emoção e
intelectualidade entre os obesos que mesmo portadores do conhecimento consciente dos
80
malefícios da condição da obesidade colhem fracassos nos tratamentos não invasivos.
Sugerem falhas na elaboração da renúncia necessária a todos os prazeres da mesa, além da
emoção denominada de voracidade por Melanie Klein (1946) associada ao desejo de colocar
para dentro de si partes do objeto que no início da vida são sentidos como inteiros carregados
de todas as benesses prazerosas. Na fantasia do bebê este objeto dentro de si o livrará de
privações, mas na realidade as respostas orgânicas estimuladas pela fome, ressurgirão. No
adulto, estas sensações podem ser estimuladas pelas mesmas forças e o ciclo voraz recomeça.
O conceito de renúncia e perda, como explicados por Klein (1946) implica em última
instância, ao princípio de realidade descrito por Freud (1920) em seu artigo Além do princípio
do prazer. Ele pensa que “a maior parte do desprazer pode ser a percepção de uma pressão
por parte de instintos insatisfeitos, ou ser a percepção externa do que é aflitivo em si mesmo
ou que excita expectativas desprazerosas no aparelho mental, isto é, que é por ele reconhecido
como um perigo” (Freud, 1920, p.22). Concluímos que a auto-percepção revelada nas
respostas ao questionário neste item ganho de peso, manifestou esta problemática e
emblemática explicação dada por eles “conflito emocional” versus disparo de ganho de peso.
Quanto ao tipo de técnica cirúrgica a maioria do pacientes referiu conhecer a definição
da equipe médica sendo as mais indicadas, Capella Bypass e Fobi-Capella. De acordo com as
estatísticas das diferentes técnicas cirúrgicas as mais indicadas neste grupo em estudo são as
mais seguras quanto à perda de peso e manutenção da perda (70%) em longo prazo, baixa
morbidade, melhora ou cura das comorbidades relacionadas e melhor qualidade de vida
(FANDIÑO et al. 2004; RAMOS et al. 2008).
Quanto à percepção das características de personalidade associadas à obesidade, as
respostas indicativas da auto-percepção dos sentimentos permitiram inferir sobre a forma
como o paciente obeso “se sente” na convivência com a obesidade do ponto de vista pessoal e
social, e como ele define suas próprias relações. A referência concordante com a ansiedade foi
apontada na totalidade das respostas, seguida pela impulsividade, nervosismo, baixa autoestima, preocupação, ouvir problemas dos outros e resolvê-los. Estas referências de respostas
nos levam a hipótese de que existe um componente psicológico neste grupo de obesos e não
se pode afirmar diagnóstico psiquiátrico. Estes resultados estão de acordo com estudos que
revelam a presença de problemas emocionais como conseqüência da obesidade (HSU et al.
1998; SEGAL; FANDIÑO, 2002; SEGAL et al. 2003; VASQUES et al. 2004).
Os achados de Fabricatore et al. (2006) mostraram a falta de um guia de avaliação dos
candidatos à cirurgia e recolhendo respostas de profissionais experientes nesta área
concluíram que muitos deles usam entrevista clínica (98,5%) e semiestruturada (81,4%) e
81
somente numa questão aberta apontaram como dificultosos os casos de não-aderência ao
tratamento, abuso de substâncias dentre outros. Por isto, nossa casuística privilegiou a
entrevista semidirigida guiada pelo questionário incluindo questões específicas em torno da
percepção da obesidade e fatores associadas a ela.
Na nossa experiência usamos os testes projetivos também em menor escala como
citada por Fabricatore et al. (2006) para os casos que revelam muitas respostas incoerentes,
contraditórias. No aspecto do consentimento pós-esclarecido na nossa amostra é 100%
satisfeito sendo que na pesquisa divulgada pelos autores, somente 35,6%; quanto às
expectativas de resultados da cirurgia, nossos pacientes indicaram ganho de saúde e qualidade
de vida (42,0% das respostas) enquanto que no relato deles 24,2% apresentaram expectativa
problemática para a cirurgia. As contra-indicações citadas por eles tais como: a não-aderência,
falta de consentimento, expectativas problemáticas e assuntos psiquiátricos demonstram que a
inexperiência de profissionais de saúde mental em seu serviço pedem adiamento do
procedimento.
No nosso grupo de trabalho as contra-indicações são raras e estimulamos o suporte
familiar que é reconhecido em 84,7% da nossa amostra e 90% dos pacientes expressaram o
sentimento de estar seguro quanto à realização da cirurgia. O uso da entrevista semidirigida, a
escuta psicológica em centenas de milhares de atendimentos clínicos específicos na clínica da
obesidade nos permitiu equilibrar os efeitos de condições favoráveis e menos favoráveis para
as indicações cirúrgicas.
Pode-se inferir que são pessoas que precisam re-fazer sua relação com o alimento, reconhecer o grau de satisfação e as sensações e medos correspondentes para melhorar a
percepção da realidade e adaptação a ela. Podem-se retomar os conceitos de Klein (1946)
sobre a evolução do desenvolvimento emocional e mental que conta com a superação de
sensações arcaicas de perda súbita da mãe e do seu seio (separação, ausência ou morte) agora
representados ou sentidos com a perda de peso, percepção visual da nova quantidade de
alimento, restrições iniciais após cirurgia (evolução da alimentação líquida para sólida).
Neste momento o serviço de psicologia é de suma importância na orientação pré e póscirurgia. Possivelmente sinais de transtornos alimentares podem interferir no novo processo
de aprendizagem exigido para o sucesso do tratamento. Novos modelos de dependência do
outro para o sucesso do tratamento pode se constituir em tarefa árdua para muitos deles.
Podem ocorrer recusas graças a conteúdos latentes da vida psíquica. Pode ocorrer a eclosão de
comportamentos emocionais mais regressivos onde a raiva e a agressividade projetadas no
82
meio exterior afastam as possibilidades de manejo da nova situação: “quem sou eu no
espelho?”, reafirmando o campo da subjetividade.
As alterações do equilíbrio psíquico originado da força dos impulsos destrutivos na
interação com as forças libidinais podem ressurgir de uma emoção, denominada voracidade.
Escritos de Klein (1952) descrevem casos em que a voracidade fica mais intensa na presença
da ansiedade paranóide e em outros casos deflagram as primeiras inibições alimentares.
Embora no início da vida do bebê estes mecanismos se concentrem na relação de alimentação
com a mãe representada por seu seio, outros atributos da mãe participam desta relação
estendendo-se para outras áreas de experiência sensorial. Estas inferências foram feitas em
parte da questão sobre que tipo de alimento se consumia mais e 43% das respostas referiram
beliscos e todo tipo de comida. Nas respostas sobre a avaliação da alimentação após a cirurgia
25,3 % como difícil e muito difícil e 26% como fácil e tranqüilo. No entanto, 54,9% não
responderam a esta questão, motivo pelo qual a equipe multidisciplinar investe no Programa
Pensando Magro.
A prática clínica e a experiência dos profissionais que atendem aos pacientes obesos
pode ser reequilibrada, reajustada a partir destas observações ou evidências que embora em
estado empírico têm seu valor subjetivo preservado e aplicável na evolução de procedimentos
e técnicas conforme os estudos de Schmidt e Duncan (1999).
Sobre a história da obesidade na família as respostas afirmativas foram apresentadas
pela maioria dos pacientes, e atribuídas aos familiares; no entanto não houve a especificação
de qual membro da família e poucas respostas citaram os genitores. Aqui surge outro indício
de comportamento emocional ambivalente sobre si mesmo e a obesidade. Pode-se deduzir que
a atribuição causal da obesidade fica diluída nas relações com o mundo externo talvez numa
tentativa de esquivar-se da responsabilidade em tal evolução do peso para mais.
Pode-se concluir que o desenvolvimento da obesidade nesta amostra teve início no
período da infância e no momento atual observamos as respostas direcionadas aos conflitos
emocionais como causadores do ganho de peso. As aparentes incoerências neste grupo de
respostas revelam dificuldades latentes em enfrentar o problema de saúde deslocando-o para
outros fatores na busca de conforto psíquico (evitação do desprazer). A referência à percepção
de sintomas psicológicos e tratamento dos mesmos revelou incoerência entre as respostas, isto
é, afirmaram perceber e identificar os sintomas, mas não buscaram ajuda especializada para
tratamento psicológico. Pouquíssimas respostas (30 pacientes dentre os 300) indicaram a
percepção de sintomas como ansiedade e depressão com procura de especialista e tratamento
medicamentoso acompanhado.
83
O sentimento denominado por eles como ansiedade foi referido pela maioria absoluta
das respostas. Outras características, como impulsividade, nervosismo, depressão, baixa
tolerância à frustração, baixa auto-estima, preocupação, resolvedor de problemas (dos outros)
nos levam a inferir que o mal-estar psicológico é experienciado por eles há muito tempo.
Sugere-se que um profissional de saúde mental (agente externo) possa ajudá-los a
compreender, nomear, e transformar o que sentem iniciando um movimento para melhor
qualidade de vida emocional. Neste aspecto são aplicáveis os conceitos de promoção de bemestar e saúde propostos por Bleger (1989), contribuições de Vizzotto (2003) quanto ao olhar
de intersubjetividade na relação do investigador-pesquisado que abre possibilidades para se
colher observações passíveis de novas práticas neste campo. Concordamos que os modelos de
prevenção de saúde mental desenvolvido por Caplan (1963) são compatíveis na área da
obesidade exigindo-se elaboração de projetos na saúde pública. O trabalho do psicólogo na
equipe fica apoiado no método clínico com escuta psicanalítica (BLEGER, 1989; FREUD,
1904, 1920) e nas possibilidades de aprofundamento da entrevista semidirigida desenvolvida
por Triviños (1987).
As questões sobre transtorno alimentar trouxeram para a reflexão comportamentos
descritos por Kahtalian (1992) em torno de alguns tipos de padrão de comportamentos como
os night-eaters e de binge-eaters. Na nossa amostra algumas respostas sugeriram sinais de
binge-eaters por atos compulsivos de comer súbitos, ingerindo grande quantidade de comida,
seguidos de sentimentos de culpa e falta de controle. Neste grupo de estudo a classificação
deste transtorno não fica clara e poder-se-ia dizer que são transtornos alimentares
generalizados e não preenchem os critérios do DSM-IV (2002) para bulimia e, anorexia
nervosas, transtorno do comer compulsivo periódico (TCAP). A atribuição causal destes
comportamentos pelos pacientes do nosso estudo apontou sua origem na ansiedade e o tipo de
alimento preferido entre beliscos grazing (comer pequenas quantidades de alimento ao longo
do dia), comida, todos os tipos de alimentos (tudo) e doces.
Appolinário e Claudino (2000) pensam que alterações alimentares surgidos na infância
merecem atenção aos fatores psicossociais junto aos pais, mas para os demais casos, em
outras fases do desenvolvimento devem seguir o modelo etiológico multifatorial (biológico,
psicológico, social). Cordás et al. (2004) insistem na observação dos transtornos alimentares
nos pacientes obesos porque podem ressurgir após a cirurgia complicando a boa evolução,
como por exemplo, a substituição do binge eaters por grazing. Cordás e Neves (1999)
consideraram avaliações específicas quanto à mensuração da alimentação, atividade física,
84
imagem corporal e episódios bulímicos e também a reaplicação dos instrumentos em
diferentes momentos porque notaram respostas distorcidas ou negligenciadas.
Neste sentido Segal e Mancini (2007) também pensam nestas omissões nas respostas
dos pacientes candidatos à cirurgia e repudiam o adjetivo mentiroso. Pode-se inferir que na
nossa amostra estes comportamentos contraditórios nas respostas estão alinhados aos
comentários dos autores e o contato pessoal e individual na entrevista psicológica
semidirigida demonstra este fato.
Na nossa casuística pudemos observar que a deflagração da obesidade foi iniciada na
infância e adolescência, de acordo com as afirmações dos pacientes e então pudemos inferir
que houve pouca mobilização familiar e/ou comunitária no aconselhamento e medidas de
prevenção primária, conforme os modelos propostos por Caplan (1963).
Paegle et al. (2006) estudou a força das crenças alimentares nos candidatos à cirurgia
refletindo sobre os rituais das despedidas dos alimentos ao aproximar-se a data da intervenção
cirúrgica. Dentre os seus achados apareceu a fantasia de separação-morte “para sempre” do
comportamento da gula exibido pelos pacientes que diziam: “nunca mais serei o que
fui”,”não vou sentir saudades deste tempo de mesa cheia”, “aquela pessoa não mais
existirá”, “comi mesmo para guardar de lembrança os bons tempos”, dentre outros
comentários.
O comportamento alimentar desordenado como fonte original subjetiva foi estudado
por Santos et al. (2003). Estes pesquisadores investem num Programa de Grupos de
Investigação e Função Terapêutica (GIFT) e concluíram após oito encontros que os pacientes
re-pensam e re-significam a desordem alimentar atribuindo a este comportamento outro
significado e outra prática. Esta contribuição pode ser aproveitada para o planejamento de
seguimento dos pacientes super obesos que precisam perder peso antes do procedimento
cirúrgico. O foco ao re-significado da desordem alimentar inspira novas estratégias no preparo
dos obesos para a nova fase dos tratamentos.
Na investigação sobre controle de peso sob os métodos de provocação de vômitos, uso
de laxativos e de supositório todos os pacientes negaram estas práticas. A leitura destas
respostas instiga a associação entre a ansiedade, sintoma e o desejo incontrolável de ingestão
de alimentos como comportamento típico emocional, ou seja, distorção da percepção do
estado de fome e saciedade. Outra distorção foi revelada quanto ao julgamento do alcoolismo
que não foi visto como comportamento prejudicial. O uso do álcool foi referido por mais da
metade das respostas da amostra sendo descrito o seu consumo em ordem decrescente nas
variações: raramente, diariamente, semanalmente, socialmente.
85
O consumo de bebida alcoólica é um aspecto a ser melhor investigado porque mais de
50% das respostas da nossa amostra indicou este uso no pré-operatório.Algumas respostas
sobre o uso de álcool e drogas dentre os familiares mostraram dissociação entre o uso dos
mesmos. Levantou-se a hipótese de desvalorização deste tipo de consumo e atribuição deste
tipo de comportamento a algum membro da família. Vale dizer que a avaliação psicológica
individual permite a observação de atitudes, manejo com determinados assuntos e
manifestação do abuso de substâncias afastando a confiabilidade cega na marcação de
respostas a um questionário. Estas situações são explicitadas em estudos de acompanhamento
pós-cirúrgico por alguns autores: a obesidade não é classificada como um transtorno
psiquiátrico, mas estes pacientes referem mais aos sintomas psicológicos tais como sintomas
depressivos, ansiosos e alterações do comportamento (SEGAL; FANDIÑO, 2002); a
depressão maior pode ser freqüentemente observada nos pacientes gravemente obesos
(SEGAL et al. 2003; VASQUES et al. 2004) afirmaram que essa população não carrega uma
maior taxa de psicopatologia e, portanto devem ser bem examinados e acompanhados por
longo período.
Outro aspecto relevante quanto ao acompanhamento pré e pós-cirúrgico foi
apresentado por Leombruni et al. (2008) focalizado nos pacientes obesos com transtorno
alimentar e sintomas depressivos que já estavam acompanhados por psiquiatras e os autores
afirmam que os mesmos devem manter a medicação, pois, os resultados positivos em aspectos
psicológicos e diminuição dos sintomas ficam garantidos. No nosso serviço seguimos esta
mesma conduta e aconselhamos a psicoterapia e medidas psico-educativos como os autores
acima citados.
O tema da avaliação psicológica nos quadros de obesidade e na seleção para a cirurgia
bariátrica não mostrou definição consensual “do quê avaliar”. Ficou evidente a necessidade de
cuidados e recomendações por longo período do tratamento onde a cirurgia marca um início
de novos tempos aos pacientes. Os critérios essenciais são seguidos à risca e cabe à equipe
multidisciplinar sensibilizar os pacientes para esta compreensão em longo prazo e como
afirmou Segal e Mancini (2007) tratamento vitalício. Alguns pesquisadores sugerem
avaliação psicossocial como fundamental para o sucesso do tratamento (BAUCHOWITZ et
al. 2005; BURGMER et al. 2007; HOUT et al. 2008; HSU et al. 1998; LANYON;
MAXWELL, 2007). Concordamos com eles e afirmamos que os esforços devem ser dirigidos
também para o acompanhamento pós-cirúrgico, pois na prática empírica são trazidos
conteúdos de dificuldades de adaptação social, busca de novas situações evitadas
86
anteriormente, medo de não se sentir reconhecido e de não poder aproveitar os recursos que
até então estavam adormecidos, esquecidos ou encobertos pela camada de gordura.
A análise das expectativas dos resultados da cirurgia revelou que a auto-percepção do
acúmulo de gordura (ganho de peso) e como o indivíduo se equilibrou ou não na sua
representação em sua vida demonstrou fragmentação da problemática diluindo as causas e
conseqüências em falta de saúde, desconforto, limitação. Uma das respostas que nos chamou
a atenção foi à referência ao excesso de peso apontado em apenas quinze questionários num
total de trezentos preenchidos.
Os conceitos e contribuições da psicossomática (transtornos somatoformes) trazidos
por Kahtalian (1992) sobre a obesidade nos levam a concordar que a obesidade implica em
áreas de ordem física e somática. Ele pensa que o excesso de peso traz uma simbologia para o
indivíduo no sentido de que este problema vai ser carregado para o resto da vida talvez porque
a mensagem apaziguadora da comida seja concretamente praticada. O autor pensou sobre uma
figura externa apaziguadora-comida por meio da mãe, babá, aeromoça e outras tantas que
amenizam situações de perigo, medo, pânico; relação transferencial médico-paciente marcada
por recusas (resistência) a aceitar a prescrição e/ ou o diagnóstico que se mostram nos atos de
burlar dietas, medicação, orientação e relatos não-verdadeiros. Quanto às expectativas dos
resultados da cirurgia a curto e médio prazo as respostas dos nossos pacientes apontaram a
perda de peso (estar mais magro) em detrimento dos aspectos de mais saúde, melhor
qualidade e decrescendo as opções no que se refere a ter mais disposição, mais agilidade. Não
houve registro como positivo para a prática de exercícios físicos. Levanta-se a hipótese de
dissociação entre perder peso e viver melhor; despertar de novas emoções e sentimentos
(corpo-psiquê).
Chiozza (1998) descreve os sintomas psicossomáticos associados à consciência e aos
artefatos do inconsciente. Para ele, o inconsciente em si mesmo, não é psíquico nem somático
e são categorias de artefatos da consciência e como significado inteligível. No entanto, como
processos psíquicos, não implicam uma modificação material registrável nos órgãos. Pode-se
inferir que neste grupo há sinais de transtornos psicossomáticos que devem tomar a atenção
do psicólogo. Trazemos para a reflexão relatos de pacientes como: “aqui o gordo é tão bem
atendido que emagrecer vai me tirar estas mordomias, acho que eu não vou querer sair daqui
nunca, onde vou ter tanta gente se preocupando comigo?”.
A realização do curso pré-cirúrgico na nossa amostra é realizado por todos os
pacientes que em sua maioria sente-se informada quanto aos riscos e benefícios da cirurgia e
reafirmam a adesão nos dois períodos (pré e pós-cirúrgico). Sugerimos como indispensável a
87
leitura e assinaturas dos termos do consentimento livre e esclarecido pois, o paciente tem a
oportunidade de ligar-se a equipe e a equipe a ele favorecendo a divisão de responsabilidades,
direitos e deveres. Devido ao retorno de pacientes já operados há mais de dois anos com
ganho de peso, busca-se o aperfeiçoamento de adesão ao tratamento aprimorando-se os cursos
preparatórios e a formação de consciência do tratamento em longo prazo.
A importância do trabalho da equipe multidisciplinar merece destaque uma vez que na
quase totalidade das respostas houve afirmativa e concordância com o acompanhamento nos
dois períodos: pré e pós-operatório.Conclui-se que se devem investir esforços neste sentido.
A inclusão de uma questão referente à prática de exercícios físicos atendeu a uma
solicitação da equipe, uma vez que este tema é abordado no Programa Pensando Magro, que
antecede a cirurgia bariátrica. A maioria dos pacientes (83,7%) indicou a não preocupação
com este item como parte do tratamento e em outra questão relacionada às expectativas da
cirurgia, o mesmo fato ocorreu. A afirmação desta população quanto a não prática de
exercícios físicos ergue a hipótese do sedentarismo, tema não investigado neste trabalho, mas
sugere medidas de prevenção da saúde no modelo para prevenção primária contemplado na
obra de Caplan (1963) e nos estudos de pesquisadores do Canadá (LAU et al. 2007).
Na primeira página de leitura do Termo de Consentimento Livre e Informado (Anexo
E) entregue a cada paciente que participou do Programa Pensando Magro e que foi lido e
discutido com o especialista consta a atividade física como importante fator relacionado à
obesidade. Foi mostrado no programa que a ingestão alimentar e a ausência de atividade física
pode se constituir num aspecto facilitador do ganho de peso.
“Inicialmente o tratamento de obesidade deve sempre ser baseada em medidas
clínicas chamada abordagem em quatro níveis: Tratamento médico-clínico,
Reeducação nutricional, Apoio psicológico e Realização de atividade física.”
(Anexo E, p.3.)
Esta distorção da percepção do paciente obeso mórbido antes da cirurgia foi
explicitada por Segal e Mancini (2007) dentre os conteúdos do Guia Completo da Cirurgia da
Obesidade, mas destacamos no capítulo 2, A cirurgia pode salvar vidas, mas não é milagrosa.
Os autores teceram considerações quanto ao paciente motivado e esclarecido quanto à cirurgia
afirmando que seguirá todas as orientações da equipe; no entanto, com o passar do tempo,
muitas das orientações ficam negligenciadas; discordam do uso do termo mentiroso que
muitas vezes é atribuído aos obesos e preferem investir na conscientização do seguimento de
regras dos tratamentos, o que é fundamental para o sucesso em longo prazo. Eles também
chamaram a atenção quanto à duração do tratamento com o termo vitalício.
88
Concordamos quanto à necessidade de se investir na conscientização dos obesos
mórbidos que realizarão a cirurgia e mais ainda no período pós-operatório e com o
envolvimento dos familiares. Todos podem ajudar na garantia do tratamento em longo prazo e
a casuística mostrou que 84,7% dos pacientes contam com este tipo de apoio. A tendência a se
afastar dos tratamentos pós-cirúrgicos relatado por Segal e Mancini (2007) pode ser
observada na prática na qual ouvimos promessas e comentários de continuidade nos cuidados
prescritos. Com o passar do tempo, eles se sentem mais seguros e mantendo o peso se
esquecem do acompanhamento. Por isto, o comprometimento da família com a equipe é de
suma importância e deve ser vinculado no período pré-operatório para garantir a adesão ao
longo do tempo.
A inclusão de uma questão específica só para o gênero feminino sobre a prática de
aborto foi recomendada pela equipe frente a duas situações associadas à obesidade: fertilidade
e transtornos alimentares. Quanto à fertilidade e gestação destacamos dois trabalhos. A
dificuldade de engravidar e desenvolver riscos com o aumento da pressão arterial e diabetes
foi relato por Segal e Mancini (2007). Estes autores também se referiram a riscos maiores de
abortos espontâneos, malformação do feto e parto muito difícil.
Quanto aos transtornos alimentares, Cordás e Neves (1999) não discutiram
especificamente a gestação, mas, referiram-se aos episódios bulímicos que podem ressurgir
após a cirurgia e nós pensamos que este fato pode ser um complicador. Leal et al. (2003)
descreveram complicações da bulimia nervosa durante a gestação concluindo que há riscos do
aborto espontâneo e depressão, sugeriram acompanhamento multidisciplinar para estes casos.
Nós pensamos que o psicólogo deve ficar atento na avaliação das candidatas à cirurgia, em
idade fértil, e desejosas de serem mães quando houver sinais de transtornos alimentares.
Foi importante o investimento num guia de avaliação psicológica apresentado Travado
et al. (2004) porque foram pesquisados aspectos da história natural da obesidade, motivação,
expectativas do tratamento, conhecimento sobre os procedimentos terapêuticos, padrão
alimentar atual e estilo de vida. O questionário do serviço de psicologia, que é nosso objeto de
estudo preenche estas condições consideradas importantes pelas autoras.
A riqueza da entrevista semidirigida sob a escuta psicanalítica em muito apóia os
pacientes que não se sentem compreendidos e ouvidos a partir daquilo que não é dito. Em
relatos ouvidos por nós indicavam a falta de acolhimento por outros profissionais quando
emitiam pareceres e prescrições como se não fosse importante saber do que o paciente sofria e
sofre.
89
As fantasias inconscientes do conceito de Susan Isaacs se revelam em partes de falas e
fragmentos de pensamentos quando o paciente refere que não sabe o que fizeram com ele e
dentro dele pelo mal estar físico, aparecimento de doenças que ele achava que não tinha: são
idéias do imaginário desconfiando do que será retirado ou colocado dentro dele, como por
exemplo : ”estou engordando muito e não sei o que vai ser de mim, vou explodir”, ”estou
desanimada e com medo de deixar alguma doença muito grave crescer dentro de mim”,
nestas revelações inferimos que fantasias paranóides e de destruição aparecem ligadas aos
resultados da cirurgia, como se o médico fizesse o que bem entendesse com o paciente, como
se não fosse especialista, como se a equipe não fosse bem preparada e como se torcesse contra
o paciente. O psicólogo com a escuta psicanalítica pode diminuir esses sentimentos
paranóides explicando o medo frente ao desconhecido e que este desconhecido agora é nova
imagem, novos tempos.
Pode-se concluir que a entrevista psicológica individual e semidirigida para
investigação a respeito da historia natural do candidato à cirurgia bariátrica promove o disparo
do conteúdo latente do mundo mental e traz à luz da consciência a sua responsabilidade no
tratamento em longo prazo. A abordagem da pesquisa clínica-qualitativa descrita por Turato
(2003) atendeu às nossas necessidades neste trabalho permitindo estes olhares e escuta
psicanalítica.
4.2 Avaliação psicodinâmica por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson
(TRO)
A escolha do teste projetivo para a avaliação psicodinâmica do mundo psíquico das
pacientes foi inspirada em resultados de pesquisas brasileiras com o TRO explicitados nas
obras de Rosa e Vieira da Silva (2005) com produções de investigadores em diferentes
contextos clínicos e com diferentes grupos de indivíduos. Um estudo da coerência interna do
Teste de Relações Objetais de Phillipson realizados por Silva (1989) a correlação de itens foi
feita através do coeficiente de correlação linear de Spearman, numa amostra de 35 sujeitos. O
TRO mostrou alto grau de precisão e validade clínica preditiva quando usado sob a
perspectiva da análise do sistema tensional inconsciente dominante, em categorias de
graduação do equilíbrio adaptativo do ego. Naquela ocasião, a autora aprofundou a
investigação dos quatro índices recomendados por vários autores que contemplavam os
mesmos conceitos (OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981; VERTHELYI, 1983)
concluindo que as recomendações destes autores era segura quanto ao índice 1 , relação
90
transferencial através das lâminas A-1 (1) e Branca (13); índice 2 , fantasias de doença, cura e
análise (ARZENO, 1983) através das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13); índice 3,
aliança terapêutica através da lâmina B-2 (9); índice 4, capacidade de reparação através da
lâmina C-2 (11). Foi verificado nos quatro índices que, quando a interpretação era favorável,
o número de pontos do equilíbrio adaptativo do ego era igual ou superior a três e menos
favorável, igual ou inferior a dois pontos.
Uma pesquisa desenvolvida no contexto hospitalar por Rosa et al. (1991) com
mulheres mastectomizadas por câncer de mama, replicou a análise dos 4 índices do TRO
confirmando as pistas de futuro terapêutico destas pacientes. Os atendimentos psicológicos e
adequação da abordagem psicoterapêutica ficaram mais bem compreensíveis mediante as
dificuldades apresentadas quanto à aliança de trabalho, fantasias de cura e análise.A análise da
transferência negativa pode ajudar no recuo das fantasias de morte e fracasso de reparação da
saúde. Paegle (2004) passou a usar esta técnica projetiva no período pré-cirúrgico com alguns
pacientes que manifestavam muitas contradições na entrevista, se enganavam quanto aos
horários previamente agendados e que repetiam as queixas com a equipe. A partir do TRO
pode perceber os sentimentos ansiosos de fundo paranóide que impediam o desenvolvimento
da confiança em agente externo. Esta escolha também foi baseada na hipótese implícita da
natureza do instrumento (técnica projetiva) uma vez que conforme assinalou Anastasi, (1968).
"...a maneira de perceber e interpretar o material do teste ou "estruturar "a situação
reflete aspectos fundamentais do funcionamento psicológico do sujeito. Em outras
palavras, espera-se que os materiais do teste sirvam como uma espécie de tela, na
qual o sujeito "projeta" suas agressões, seus conflitos, seus medos, suas
necessidades e seus processos característicos do pensamento" (ANASTASI, 1968,
p.592 e 593).
Neste trabalho utilizamos estas experiências na avaliação dos 4 índices investigados
pelos autores acima citados com vistas a adequar as técnicas de psicoterapia aos dois casos
clínicos aqui estudados e com abordagem de refinamento clínico psicanalítico (BLEGER,
1989; TURATO, 2003).
As duas pacientes, objeto do presente estudo, voltaram a procurar a clínica
especializada no tratamento da obesidade e cirurgia bariátrica após dois anos da realização da
cirurgia. Entendemos como oportuna uma avaliação psicológica mais aprofundada para que se
planejasse o processo de psicoterapia. A análise dos índices diagnósticos e prognósticos por
meio das histórias relatadas se constituiu num ponto de partida para este novo desafio no tema
da obesidade mórbida.
A interpretação do Índice 1, sobre a relação transferencial por meio das lâminas A1(1) e Branca (13) seguiu as recomendações feitas por vários autores (ARZENO, 1983;
91
OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981, 1983). Por ser a primeira a ser apresentada ao
paciente avalia seus modos de reação ao enfrentar uma situação nova e mobiliza o temor ao
desconhecido. Provoca uma situação regressiva de dependência frente à solidão estimulada
pela pouca estruturação e poucos detalhes na cena. Quando a distância projetiva da lâmina
não se equilibra, o ego tende a fazer uso de mecanismos de defesa mais arcaicos como, por
exemplo, a identificação projetiva, a negação dos sentimentos e da realidade. Como descreveu
Melanie Klein em 1946 sobre a posição esquizoparanóide (SP), no início da vida, o ego
incipiente ainda carente de maior organização das experiências emocionais faz uso de
mecanismos de proteção afastando os perigos temidos (reais ou fantasiados) na ausência do
seio bom e gratificador. Fica envolvido com temores do aniquilamento, do abandono, da
solidão. Os desejos do mundo interno se referem ao de ficar ligado ao bom seio protetor e
distante do sofrimento ou privação. Esta relação de dependência externa do seio que alimenta,
gratifica e protege o ego do perigo vai recuando com o passar dos meses até elaborar a
situação de ausência do objeto como separação temporária e não definitiva (preparo da
posição depressiva).
Klein (1952) em seu artigo sobre Algumas Conclusões Teóricas sobre a Vida
Emocional do Bebê descreve sobre as condições para o alcance da posição depressiva.
Quando o ego consegue equilibrar os aspectos bons e maus dos objetos amados elabora uma
síntese destes e que o impulso para projetar o que é mau que vinha associado ao medo dos
perseguidores internos, declina. Neste estágio precoce predominam a divisão (cisão),
onipotência, idealização, negação e controle dos objetos internos e externos.
Melanie Klein (1948) no artigo “Sobre a Ansiedade e Culpa” refere-se aos pacientes
paranóides dizendo que “a essência dos medos de perseguição é o sentimento de que existe
uma agência hostil dedicada a causar-lhes sofrimentos, danos e, por fim, aniquilação. Essa
instância persecutória pode ser representada por uma ou várias pessoas, ou mesmo pelas
forças da natureza...” (Klein, 1991, p.54).
Neste sentido, as interpretações das histórias de Márcia e Maria indicaram o grau de
tensão do ego nesta situação primitiva de dependência dos objetos primários amados.
Márcia relatou na cena: “Tempo está muito nublado. A pessoa está no teste olhando
para o horizonte, outra pessoa junto cabisbaixo pensativo... os dois discutiram...O casal que
brigou...Ciúmes, casal. Aqui não ficam bem. Ela come e ele manda ela parar de comer.
Porque é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca.”
Síntese da interpretação: Frente à separação do objeto amado o ego dominado por
fantasias paranóides afasta o objeto temendo críticas. Temia o abandono e manifestou a
92
hostilidade (atacar e ser atacada). Ficou clara a intolerância da ausência do alimento-objeto
bom.
Maria contou a história: “Sombra de um homem de costas, uma criança sentada, da
impressão que está olhando não é cachoeira, é uma gruta...Cachoeira, mas cai um aberto
com círculo em cima é gruta, diferente... Pai com o filho conversam sobre a natureza.
Tempo? Não deve estar ruim. Lugar... Tempo bom... Muitas árvores, gruta impressão de
escuridão. Pensamento? A criança se sente bem porque está com o pai e ele também por
ensinar o filho”
Síntese da interpretação: Frente à situação nova, o medo do desconhecido e da solidão
levou uma parte do ego ao desejo de ligar-se ao objeto amado e ser conduzido por ele. A
idealização, a identificação projetiva (com o filho da história) e controle maníaco (cachoeira,
gruta, muitas árvores) aliviaram a angústia paranóide.
Na avaliação da lâmina Branca, Phillipson (1981, 1983) destacou dois aspectos muito
importantes do ponto de vista diagnóstico e prognóstico. Como se apresenta em branco instiga
no indivíduo a formação do quadro de um mundo criado para gratificar suas necessidades,
deixando à parte, as ameaças e conseqüências temidas da realidade. Para aliviar a tensão, a
fantasia inconsciente dominante pode indicar quais os métodos de solução encontrados pelo
ego nesta situação. Phillipson inferiu que o indivíduo pode mostrar a relação transferencial
durante todo o teste, mas com um diferencial nesta última lâmina pois é a última a ser
aplicada (despedida do psicólogo). Ainda considerou que existe a possibilidade do indivíduo
resumir seus problemas atuais e quais as soluções buscadas. Ocampo et al. (1981) sugeriram a
apreciação dos afetos envolvidos na situação de perda e de suas possibilidades de reparação
em relação a ela; quando a perda é experimentada, supõe-se uma elaboração depressiva.
Arzeno (1983) lembrou que diante da lâmina em branco, o paciente “faz de conta de que a
realidade não existe”.
A paciente Maria contou a história: “A trajetória da minha vida com a briga com a
balança. Desde os 15 anos, eu sonho em ter um corpo normal. Mas meu prazer é comer
coisas gostosas. Deveria operar o olho. Nesta trajetória já emagreci e já engordei. É uma
luta que não tem fim. Este ano foi o melhor da minha vida. O sonho é conseguir emagrecer e
manter”.
Síntese da interpretação: ego dominado pelo medo do fracasso, desamor, abandono e
de forma narcísica quer superar os problemas. Mostrou forte desejo de controlar os impulsos e
os sentimentos.
93
Buscou-se melhor compreensão deste relato de Maria nas contribuições de Susan
Isaacs (1952) explicando sobre as formas de pensamento de fantasia e de pensamento da
realidade afirmando que são fenômenos psíquicos distintos. Sua opinião é de que o
pensamento de realidade não opera sem apoio da fantasia e:
“...continuamos “introduzindo coisas” com os ouvidos, “devorando” com os nossos
olhos, a “ler, marcar , aprender e digerir interiormente” ao longo da vida. Essas
metáforas conscientes representam a realidade psíquica inconsciente. É um fato
familiar que toda a aprendizagem inicial se baseia em impulsos orais. A primeira
busca, abocamento e apreensão do seio materno são gradualmente transferidos para
outros objetos; as mãos e os olhos só lentamente conseguem tornar-se
independentes da boca, como instrumentos de exploração e de conhecimento do
mundo exterior.” (ISAACS, 1969, p.124)
A paciente Márcia relatou que: “São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco
colorido. Impressão que as pessoas não estão felizes. O menino escondido atrás da parede
vendo o casal, muito triste os desenhos. Os quartos alguém querendo entrar e sair. A cozinha
não tem ninguém, só uma mulher do lado de fora. Aquela não conseguia entrar (se referiu à
lâmina B-G -10). É isto achei muito triste os desenhos.”
Síntese da interpretação: Frente à separação do objeto amado o ego reage de forma narcísea desejando
um mundo sem dor, sem sofrimento e tristeza; teme o abandono, a tristeza (como ausência de alegria e amor).
Índice 2 - Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e
Branca (13)
Seu raciocínio clínico denominou como esta condição: “favorável”, “desfavorável” ou
“menos favorável” na interpretação dinâmica e na adoção de estratégias terapêuticas que
conduzam ao sucesso do tratamento. Segundo ela, quanto menor for a “distância” que o
paciente mantém da lâmina, tanto maior será sua dificuldade para insight.
Na lâmina A-1 (1), destacou o auto-diagnóstico e prognóstico inferido da perspectiva
que o paciente faz uso: história mais dramática, sinistra, pessimista ou realista. O diagnóstico
favorável seria para aqueles pacientes capazes de reconhecer que têm um conflito,
localizando-o na mente e não em outras áreas. Nos casos de negação maníaca do conflito, há
indicativos de que existe uma fantasia ligada à solidão, como doença, abandono; a tristeza e
nostalgia podem indicar um quadro depressivo.
A lâmina A-G (5) mobiliza ansiedades depressivas onde pode ser verificada culpa
persecutória ou depressiva; pode-se diferenciar ego adaptado de ego comprometido, quando
surgirem negação onipotente e defesas maníacas (OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981;
VERTHELYI, 1983). Arzeno (1983) utiliza-se dessa lâmina para a análise do “luto”, pois
implica numa renúncia da gratificação da necessidade e em que medida o paciente consegue
renunciar a essa fantasia. Pode aparecer a angústia confusional traduzida em histórias
94
confusas, cheias de contradições e ambigüidade. Quando a angústia é muito persecutória,
surgem histórias de espíritos, fantasmas, juízo final, tribunal da Inquisição ou alma no céu ou
inferno. Possibilita a inferência da intensidade do sadismo – encoberto ou racionalizado. Se a
ansiedade depressiva é intensa, surgem histórias totalmente maníacas. Para ela, o paciente
precisa enfrentar uma situação de perda objetal.
Para a análise da lâmina branca, Arzeno (1983) propôs o exame de como o paciente
projeta fantasias referentes a seu auto-diagnóstico e prognóstico, recorrendo a negações,
onipotência e mania porque não impõe limite algum (branco). Concordou com Phillipson
(1981) e Ocampo et al. (1981) quanto à apreciação da relação transferencial e enfatizou que o
paciente pode avaliar a experiência como “evacuação” que alivia, ou como “roubo”,
intromissão, “acerto de contas”, ou um meio reparador para ele mesmo (tarefa reparatória), ou
ainda sentir a experiência como interessante.
A paciente Márcia mostrou no conjunto destas lâminas falhas em se manter como
agente protetor de si própria em relação ao seu tratamento de obesidade, por falta de
confiança num bom objeto interno o que projeta no mundo externo. Desta forma pudemos
observar na lâmina A-1 (1) “Tempo está muito nublado... O casal que brigou... Ela come e ele
manda ela parar de comer... é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca....”. Na Lâmina AG (5) revelou melhores de condições de anasibilidade, pois parte do ego foi capaz de sentir
tristeza e enfrentar as perdas: “ Apesar de parecer um cemitério o ambiente está calmo...
pessoas cabisbaixo dialogando... Sentimentos: perda, mas tinha que ser aquela hora...”. Na
lâmina branca (13) o ego reagiu como se nada disto estivesse acontecendo com ela no
momento (motivo da consulta na clínica): Mas meu prazer é comer coisas gostosas.... Desde
os 15 anos, eu sonho em ter um corpo normal... Deveria operar o olho...” e parte do seu ego
desloca o motivo da sua obesidade para o que ela vê, o que denota falhas na simbolização e
idealiza uma solução psicótica (mágica) dizendo que “...O sonho é conseguir emagrecer e
manter...”
A paciente Maria deixou em evidência o grande sofrimento psíquico e deposita no
meio externo a presença de uma figura que a conduza, a continha, como na lâmina A-1 (1):
“Sombra de um homem de costas, uma criança sentada... A criança se sente bem porque está
com o pai e ele também por ensinar o filho...”. Na lâmina A-G (5) mostrou o ego fragilizado
diante das situações de perda, negando-as para proteger o objeto vivo (não perdê-lo) : “ ...Vejo
três sombras de pessoas e três crianças. Lugar? Triste. Pessoas, espíritos...”. Na lâmina
branca (13) resumiu suas experiências desalentadoras: “ São desenhos tristes, escuros, pouca
cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas não estão felizes...” e não indicou movimentos
95
de para um bom prognóstico e atribuiu ao psicólogo os sentimentos tristes, sem colorido e que
foram apresentados a ela (objeto perseguidor e que não vai conseguir ajudá-la).
Capacidade de se submeter à análise: desfavorável
Índice 3 - Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9)
Todas as lâminas da série B trazem situações de ameaça e indiferença, mobilizando
controles egóicos maduros, esperando-se que apareçam defesas de caráter neurótico. De
acordo com Phillipson (1981,1983) a lâmina B-2 (9) facilita o aparecimento de fantasias de
futuro e união, isto é, “construir juntos”, ou de separação. O par que surge na fantasia é
geralmente um par adulto que, do ponto de vista prognóstico, mostra os vínculos adultos de
um possível par – aliança terapêutica – correspondente à parte adulta da personalidade.
No artigo de Melanie Klein (1952), Algumas Conclusões Teóricas sobre a Vida
Emocional do Bebê, é elucidada essa capacidade do ego para aceitar ou não os modelos dos
objetos externos. Se os primitivos mecanismos esquizóides e ansiedades não tiverem sido
suficientemente superados, há o impedimento da existência de uma fronteira fluida entre o
consciente e o inconsciente, levando o ego à repressão, o que perturbará o seu
desenvolvimento. Se a repressão é moderada, há maiores possibilidades do consciente e
inconsciente se manterem “porosos”, e os impulsos sofrem um processo de seleção e rejeição
pelo ego.
“...Os fatores externos desempenham um papel vital desde o princípio, já que temos
razões para supor que todo estímulo ao medo persecutório reforça os mecanismos
esquizóides, isto é, a tendência do ego para cindir a si mesmo e ao objeto, enquanto
toda a experiência boa fortalece a confiança no objeto bom e contribui para a
integração do ego e para a síntese do objeto...”. (KLEIN, 1991, p.91)
A história de Márcia mostrou os movimentos de futuro e união, isto é, “construir
juntos” relatando “Um casal namorando embaixo de uma árvore, local bonito com um
casarão antigo. Apesar de escuro parece um lugar calmo para duas pessoas se entenderem e
conversarem... Mas o casal foi ali para conhecer, observar e ficar juntos. Paz”
Síntese da interpretação: Capacidade egóica de reparação ao par, com desejos de
aproximação e liberação de impulsos amorosos.
Capacidade de aliança de trabalho: favorável
A história de Maria mostrou dificuldades no enfrentamento do par interno e
aproximação do mesmo dizendo que estava “Chovendo, casal marido e mulher, estão muito
juntinhos, se escondendo da chuva, esperando a chuva passar. Chovendo muito, muito, muito,
tempestade tenebrosa.”
96
Síntese da interpretação: A capacidade egóica de reparação fica dificultada frente aos
ataques fantasiados sentidos como hostis (tempestade tenebrosa) e o continente externo
sentido com desconfiança. Alivia a angústia paranóide por meio da negação dos sentimentos
amorosos, mas mantém o casal unido e junto.
Capacidade de aliança de trabalho: favorável
Índice 4 - Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11)
As respostas às lâminas da série C constituem um desafio ao indivíduo em função da
participação emocional real que é exigida frente a relações humanas num cenário rico e
diferenciado com o elemento cor (PHILLIPSON, 1981). Ele destacou o índice prognóstico
nesta série, na avaliação da lâmina C-2 (11), pelas suas qualidades de temas alusivos e
relações objetais relacionadas com dano, responsabilidade e esforços de reparação. Os
elementos da cor contribuem para que o indivíduo faça uma interpretação da enfermidade,
acidente, algo pouco confortável. Pelo fato de inclusão da cor, aumenta a tensão e os
sentimentos agressivos entre o indivíduo e o grupo. O controle adaptativo é esperado em
termos de diagnóstico e prognóstico e o uso da defesa como a negação supõe controle
onipotente, que empobrece o ego.
Ocampo et al. (1981) acrescentaram que quando a ansiedade frente à perda do objeto é
excessiva, podem surgir histórias confusas, situações sem possibilidades de boas soluções e a
personagem que chega pode ser portadora de fantasias reparatórias como ajudar, cuidar,
aliviar. Complementa esta idéia dizendo que quando surgem ansiedades depressivas ou
quando as fantasias reparatórias fracassam, despontam sentimentos de desesperança (morte
consumada), destrutivos ou ameaçantes (roubar, atacar, assustar, entre outros).
Pode-se dizer que estes autores deram esta atenção à lâmina C-2 (11) porque aparecem
fantasias de perda e elaboração do luto e avaliação da relação do par frente à separação,
doença, morte; quanto maior a distância em relação ao objeto morto que provoca a culpa, fica
mais difícil de vivenciar e elaborar a situação depressiva.
Klein (1952) pensava que a perda do primeiro(s) objeto(s) amado (s) despertava
sentimentos de pesar e culpa ao mesmo tempo, e durante este lamento ocorre uma introjeção
em que os objetos internos estão restaurados e recuperados. A confirmação na realidade que o
objeto não mais existe compõe o processo de luto, que é um meio de renovar os vínculos com
o mundo externo e, simultaneamente, restabelecer o mundo interno desintegrado.
A história contada por Márcia: “É uma casa de uma mulher dormindo e um homem
chegando, ambiente triste, a mulher doente. Casa de madeira. Meio triste. Não tem muita
97
janela, não tem nada de bonito...Ela está triste e dependendo das pessoas querendo se
recuperar logo, mas depende dos outros. É complicado. Ela estava isolada e triste no canto.”
Síntese da interpretação: O ego manifestou um movimento de reparação com
sentimentos de tristeza, os desejos de reparar o objeto amado (danificado) aliviaram o medo
de fracassar. A repressão confirmou a possibilidade do ego em buscar a posição depressiva.
Capacidade reparatória: favorável
Maria relatou a história: “Parece um quarto, também cama, a porta, maçaneta,
alguma coisa atrás da cama, uma gaveta. Uma pessoa na porta. Armário ou quadro na
parede dá para ver bem o batente da porta...É quarto, acho que entra. Encontra o que estava
procurando, algo que fosse usar de importante para ela. Se olhar no espelho.”
Síntese da interpretação: O ego se mostrou frágil frente ao objeto parcial (estragado e
atacado). Temendo a hostilidade (atacar e ser atacada) fracassou na reparação associada à
negação da realidade e dos sentimentos.
Capacidade reparatória: desfavorável
Em ambos os casos clínicos podem-se inferir o momento da personalidade vivido
pelas pacientes. As flutuações entre possibilidades de elaboração mais positiva na vinculação
com o mundo objetal interno e externo deixaram em evidência a situação depressiva em que
vivem suas experiências emocionais, ou seja, há predomínio da constelação esquizoparanóide
(SP) impedindo a elaboração da posição depressiva (D) com sucesso. A aproximação dos
objetos amados com desejos de mantê-los vivos, próximos e concretos, como ficou claro na
análise da relação transferencial (índice 1, lâminas A-1(1) e Branca), mostraram as
dificuldades em assumirem sozinhas as orientações e responsabilidade pelo tratamento. São
movimentos psíquicos menos amadurecidos que não favorecem um bom desenvolvimento da
psicoterapia cabendo ao psicólogo elaborar interpretações que aliviem essa ambivalência que
traduz medos e sentimentos mais paranóides diante da separação ou perda do objeto amado ou
desejado.
As conclusões teóricas sobre o desenvolvimento emocional por Klein (1952) foram
úteis para a compreensão do sentimento da voracidade e de suas repercussões para o mundo
sensorial do bebê, ego incipiente, ocupam um lugar para o sofrimento na vida adulta. Os
desejos de introjetar para dentro de si todos os objetos bons e seus atributos podem ilustrar os
quadros dos pacientes compulsivos que parecem somente agir e não pensar. As contribuições
do pensamento de Chiozza (1998) permitiram melhor compreender os pacientes com
transtornos somatoformes.
98
A interpretação do Índice 2, sobre fantasias de doença, cura e análise, feita por meio
das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13) seguem a tendência para a ambivalência dos
relacionamentos evidenciados pelas duas pacientes. Situação pouco favorável para superação
de perdas (elaboração de lutos primários) que se diluem nas atividades do cotidiano. Pode-se
pensar que a perda da obesidade experimentada concretamente e suas representações precisam
ser melhor investigadas.
A interpretação do Índice 3 sobre a Aliança Terapêutica feita por meio da lâmina B-2
(9) sugere que há desejos de novos vínculos onde a confiança permitirá a reparação das
situações que foram sentidas como prejudiciais e a análise desta capacidade de reconstrução
deve ser privilegiada.
A interpretação do Índice 4 sobre a capacidade de reparação foi feita por meio da
lâmina C-2 (11) onde ficou evidenciada a insegurança interna para efetuar a reparação aos
ataques aos objetos amados numa das pacientes por Maria, exigindo mais cuidados por parte
da psicóloga.
Pode-se concluir que o sucesso das relações inter-pessoais dependem da capacidade de
olhar “o outro” com confiança sentimentos mais afetuosos gerando situações passíveis de
reparação. Quando as relações são calcadas na animosidade as fantasias paranóides dificultam
a aproximação mais amorosa e confiante.
A realização do diagnóstico psicodinâmico pelo TRO favoreceu a compreensão
psicanalítica dos dois casos clínicos. O Teste das Relações Objetais de Phillipson mostrou-se
eficiente para a interpretar o momento da personalidade e o nível de funcionamento mental
tendo como vantagem principal sua fundamentação na teoria da relação de objeto proposta
por Melanie Klein em 1946. Os conceitos de posição esquizoparanóide (SP) e depressiva (D)
facilitaram compreender a gênese da personalidade e as possíveis falhas dos mecanismos de
defesa, projeção e introjeção, responsáveis por momentos regressivos ou de fixação da libido
nas primeiras fases do desenvolvimento.
Estas contribuições de teorias e técnicas psicanalíticas devem ser pensadas pelo
psicólogo no manejo de atendimentos aos pacientes obesos antes da cirurgia e no seu
acompanhamento pós-operatório.
99
CONCLUSÃO
100
5 Conclusão
O presente estudo nos permitiu concluir a partir dos objetivos propostos que os
estudos epidemiológicos sobre a Obesidade Mórbida e a Cirurgia Bariátrica trazem um alerta
aos profissionais de saúde que lidam com este tipo de população.
O estudo estatístico do perfil sócio demográfico foi importante para realizar a
estatística em psicologia da saúde, contribuindo para o estudo da epidemiologia na obesidade,
e conhecer o perfil do paciente com obesidade da clinica individualizada, que são pacientes
que apresentam nível intelectual médio e superior, provenientes de vários lugares do Brasil
com hábitos e crenças alimentares diversas, mas que já fizeram uma triagem prévia com
profissionais de saúde e já tem indicação cirúrgica.
Quanto à percepção das características de personalidade, ficou claro que o
questionário apresenta viés, não podendo ser usado para diagnóstico clínico, porem o
preenchimento do questionário facilita o rapport, permitindo ao paciente a reflexão quanto
aos seus sentimentos e comportamentos alimentares como também facilita a escuta
psicológica.
Dentre várias falas pudemos observar um pedido de socorro quando a paciente Marcia
diz durante a entrevista psicológica: “Ninguém se incomoda como o que eu sofro”. Até este
momento ninguém havia perguntado a ela do que realmente sofria. No caso 2, Maria em um
de seus discursos relatou durante a aplicação do questionário “Achava que os médicos não
estavam dando conta do meu caso”. A paciente apresentava dificuldade de adesão aos
tratamentos e projetava nos profissionais seu fracasso e insatisfação com os resultados da
primeira cirurgia, esquecendo-se dos potes de sorvete que ingeria quase que diariamente.
Frente ao insucesso dos tratamentos o mundo psíquico usa do deslocamento do conflito para
órgãos do corpo atribuindo ao mundo externo a origem da problemática. A dificuldade na
simbolização dos estímulos físicos e /ou emocionais que se apresentam à consciência ficam
impedidos de elaboração sofrendo a interferência da distorção da percepção da imagem
corporal marcando o corpo físico.
Reafirmou-se que a escuta psicológica psicanalítica é um meio facilitador e um
procedimento precioso para o trabalho em hospitais, centros clínicos de excelência os quais
apresentam grande volume de pacientes a ser atendidos.
Através de inúmeros questionários aplicados e observação na clínica das evidências
pudemos elaborar programas de atendimentos individuais, de grupo e de melhor qualidade,
101
atendendo as exigências destes pacientes. Percebeu-se através das respostas e discurso
apresentado na aplicação do questionário que os pacientes com obesidade percebem que o
“outro” o vê, como relaxado, preguiçoso, facilitando seu isolamento social e tristeza.
Há um pensamento mágico a ser trabalhado durante a aplicação do questionário e
entrevista semidirigida sobre as crenças idealizadas frente à cirurgia e o emagrecimento e
assim convocar o paciente a ocupar o lugar do sujeito implicado em seu processo pré e pósoperatório. Outro aspecto importante que veio á tona na aplicação do questionário foi a
preocupação com a estética, ser gordo ou ser magro que na sociedade atual aparece veiculado
e imposto pela mídia como padrões de beleza e na maioria das vezes, sem relação clara com a
saúde e doença. O paciente com obesidade sofre profundamente sob estas influências da
sociedade contemporânea revelando nas consultas sentimentos de tristeza, raiva, medo dos
próprios impulsos fomentando sentimentos de culpa e inadequação social.
O questionário estudado mostrou as contradições entre os grupos de respostas e a
entrevista psicológica individual. Essas contradições se apresentam por motivos diversos
como o medo da não aprovação do convênio médico para realizar a cirurgia, por dificuldades
em discernir o que representa determinado sentimento ou emoção, por ansiedade pelo
contexto no qual esta inserido (pré-cirurgia).
As direções da auto-percepção podem ser mais bem investigadas lançando-se mão do
teste projetivo de uso exclusivo do psicólogo, nos casos em que a aplicação do questionário e
a entrevista semidirigida não contribuíram satisfatoriamente para elaborar uma hipótese
diagnostica é realizada a aplicação dos testes projetivos
O investimento no período pré-cirúrgico tem o intuito de facilitar a adesão do paciente
ao tipo de tratamento proposto em longo prazo com necessidade de acompanhamento
psicológico do paciente no pós-operatório.
Por outro lado, o método clínico nos permitiu aprofundar a compreensão da
psicodinâmica destes pacientes e transitar entre suas fantasias, medos e desejos, trazendo à luz
da consciência os conflitos que traduzidos pelo psicólogo possibilita a re-significação dos
conteúdos latentes. Na sessão psicanalítica, fenômenos intersubjetivos acontecem e podem
redirecionar as necessidades emocionais e impressões da infância relativa ao alimento; nem
sempre a primeira experiência com a alimentação foi registrada como suficiente, ou seja, ora
gratificante, ora frustrante. Após a cirurgia os pacientes mostram que há re-edição dessas
primeiras vivências alimentares, o tipo de vínculo com o alimento e muitas vezes
concretamente se apresentando às consultas com recipientes significativos.
102
A avaliação psicológica mostrou que o uso combinado da entrevista semidirigida e das
técnicas projetivas fornecem pistas para compreensão do diagnóstico psicodinâmico e da
estrutura psíquica, do sintoma e defesas da obesidade se encaminhando para novo estilo de
vida.
A intervenção psicológica após a cirurgia nos dois casos clínicos ajudou as pacientes
refazerem a imagem corporal que tinha tido rápida alteração com o emagrecimento,
levantando questões de identidade que estavam inconscientes e favoreceu a consciência da
necessidade de adesão ao tratamento psicológico.
Concluindo este trabalho a leitura psicanalítica dos comportamentos manifestos e
latentes, dos pacientes com obesidade e frente a subjetividade, tanto na obtenção das repostas
ao questionário de avaliação e intervenção psicológica no segmento pós-operatório, nos
deixou claro, que o psicólogo clínico deve estar atento à escuta do que não foi dito, do
significado e significantes das inquietações e sofrimento psíquico. Esse é o campo de
subjetividade onde ocorre a atuação do psicólogo.
Esse campo oferece uma importante oportunidade de obtenção de dados podendo ir
além daqueles colhidos na situação diagnóstica através dos testes projetivos. Utilizamos o
TRO, instrumento exclusivo de atuação e de escuta do psicólogo, importantes no campo da
subjetividade. Embora tenhamos utilizado o referido instrumento para fins deste trabalho, a
literatura nos coloca que testes projetivos não são instrumentos utilizados como rotina de
avaliação o que dificulta a compreensão e comparação da psicodinâmica de diferentes grupos
de pacientes.
Com base nos resultados da presente pesquisa propõe-se a elaboração de uma cartilha
dirigida aos profissionais que compõe a equipe multidisciplinar (médico, nutricionista,
fisioterapeuta, medico cirurgião, entre outros) com a finalidade de esclarecer os movimentos
psíquicos inconscientes, tipo de patologia que possa vir prejudicar a adesão do paciente em
todos segmentos do tratamento cirúrgico e possíveis encaminhamentos para a área de saúde
mental (medida preventiva). Aos pacientes uma outra cartilha com base teórica e cunho
científico com conteúdo traduzido para a linguagem do senso comum com alguns tópicos que
esclareçam a importância da intervenção psicológica.
Diante das dificuldades apresentadas pelos pacientes e verificadas neste estudo entre o
distanciamento da razão, emoção e simbolização, cabe ao profissional da área de saúde mental
elaborar estratégias e meios concretos, visuais, táteis, por meio de recursos áudio visuais,
103
oficinas de vivencias para sensibilizar e acessar o mundo mental destes pacientes com
obesidade e transtornos alimentares.
Propõe-se ainda a elaboração de um questionário para mensurar a capacidade de
retenção de informações recebidas da equipe multidisciplinar durante o curso de préoperatório. O questionário será elaborado com questões referentes aos itens mais importantes
abordados na aula de pré –operatório e aplicado em três etapas a seguir: a primeira será
aplicada após o curso pré-operatório, a segunda após um mês de cirurgia e a terceira após seis
meses de pós-operatório. Desta forma além de verificar a retenção das informações será
também avaliado a eficácia da metodologia do curso pré-operatório.
104
REFERÊNCIAS
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110
APÊNDICES
111
Apêndice A– Questionário Pré- Operatório
Questionário Pré- Operatório
Perguntas da Avaliação Psicológica - PRÉ-OPERATÓRIO
Nome:
Idade:
Profissão:
Peso:
Grau de instrução:
Estado civil:
Data:___/___/____
telefone:
E-mail:
médico:
Altura:
IMC:
cirurgia prevista e data da mesma:
número de filhos e idade dos mesmos:
1) Já fez psicoterapia? Se a resposta for positiva fale o porquê e quando?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2) Quando você começou a engordar? Por que?
Consegue relacionar algum fato ou situação vivida ao momento que começou a engordar?
(após se casar, se separar, após falecer alguém importante, após o nascimento de algum filho,
após ficar desempregado, na adolescência, na época de procurar emprego........)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3)Você se considera:
(
) ansioso(a)
(
De 0 a 10, quanto ansioso (
(
) impulsivo(a)
) nervoso(a)
(
) com pouca tolerância a frustração (
(
) com baixa auto-estima (
)
( ) depressivo(a)
) discriminado
) preocupado demais ( ) impotente
( ) resolvedor dos problemas dos outros
( ) rejeitado
112
4) Na família há história de:
OBESIDADE ( )
DEPRESSÃO( )
ALCOOLISMO ( )
DROGAS ( )
SUICÍDIO ( )
DOENÇA MENTAL (
)
Quem?
___________________________________________________________________
5) Você já teve depressão? Quando?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6)Faz ou fez uso de alguma medicação para depressão ou ansiedade? Qual?
___________________________________________________________________
7) Você já teve síndrome do pânico? ( ) SIM
( ) NÃO
8) Tem algum medo, mania ou desconfiança sem causa real ? ( ) SIM
( ) NÃO
09) Percebe em que momento come ou belisca mais? Qual alimento?
___________________________________________________________________
10) Faz uso de laxativos? (Diuréticos, supositórios para perder peso) Como você se sente
após o uso destes laxativos? Provoca vômitos após comer? Como se snete antes e depois?
___________________________________________________________________
11) Você costuma beber bebidas alcoólicas? Qual a freqüência?
___________________________________________________________________
12) Aprecia exercícios? Quais? Quantas vezes por semana?
___________________________________________________________________
13) Já vivenciou o falecimento de pessoas significativas? Quem? Como foi essa fase para
você?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
113
14) Se for casado ou namorar: Como está o relacionamento? Se não for, como se sente
sozinho?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
15) Tem vida sexual ativa? Como a define atualmente e antes?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16) Já sofreu abuso sexual? Como se sente atualmente em relação a esse acontecimento?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
17) Já abortou? (
) SIM
(
) NÃO (
)ESPONTANEO (
) PROVOCADO
Com qual idade?_________
18) O que representa a gordura para você?
___________________________________________________________________
19) Qual sua expectativa quanto á cirurgia? O que pode mudar em sua vida após a realização
da mesma?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
20) Você se sente determinado e seguro para realizar a cirurgia?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
21) O que seus familiares pensam a respeito da cirurgia? Recebe o apoio de quem para
realizar a cirurgia? Alguém vai de ajudar no pós operatório? Quem?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
114
22) Como imagina que será para você seguir a dieta no pós-operatório?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
23) Como você se imagina daqui a 6 meses?
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
24) Fez o curso pré-operatório? _________________________________________
25) Está ciente dos riscos e complicações assim como os benefícios da mesma? O que
acha sobre essas possibilidades?
___________________________________________________________________
26) Você está ciente e concorda com o programa de acompanhamento pré e pós-cirúrgico
durante um ano antes e após o procedimento cirúrgico?
___________________________________________________________________
27) Observações e pontuações do terapeuta:
Eu, __________________________________________________________
portador do RG número_____________ confirmo todas as informações passadas e
estou ciente das orientações recebidas pela psicoterapeuta nessa entrevista.
Sem mais,
______________________________________________________
Assinatura do paciente:
______________________________________________________
Assinatura do psicoterapeuta:
115
Apêndice B- Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 1
Caso 1. Márcia
Lâmina A-1 (1)
Tempo está muito nublado. A pessoa está no teste olhando para o horizonte, outra
pessoa junto cabisbaixo pensativo o qual está sentado. Parece que os dois discutiram.
Título: O casal que brigou.
Inquérito: Brigou porque? Ciúmes, casal. Aqui não ficam bem. Ela come e ele manda
ela parar de comer. Porque é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca.
Lâmina A-2 (2)
Aqui se reconciliam mais juntos conversando, dialogando sobre o problema fazendo
carinho. A parte boa da história a reconciliação.
Título: Reconciliação
Inquérito: Lugar? No campo, lugar arejado aberto.
Lâmina C-3 (3)
Tem três pessoas dialogando, parece que estão tomando café, conversando para
resolver algum assunto, parece uma sala, um abajur.
Título: A família
Inquérito: Sobre o que conversaram? É uma mulher e dois homens conversando sobre
a cirurgia, um contra outro a favor. E ela sentada com a opinião já formada, não tem nada que
a convença mudar de idéia.
Clima? Bom.
Sem discussão, só diálogo.
Lâmina B-3 (4)
São três pessoas. O casal na porta do quarto e o filho olhando de longe. O casal está
se abraçando, estão bem. O filho observando a união dos dois a ler normal.
Título: O lar
Inquérito: Qual é o pensamento do filho? Vendo os dois como casal bonito que se
entendem, o dia em que ela está indo para a cirurgia. Ele dando força, ela com um pouco de
116
medo. A criança embora não fale nada, preocupada (chorou). A filha ficou sozinha em casa. O
pai ficou de buscá-la de manhã e só foi à noite.
Lâmina A-G (5)
Não estou conseguindo entender o desenho.
Parece um cemitério com várias pessoas, árvores, as pessoas de cabisbaixo, parece um
cemitério.
Título: O cemitério
Inquérito: Apesar de parecer um cemitério o ambiente está calmo, as pessoas
cabisbaixo dialogando. Túmulos. Sentimentos: perda, mas tinha que ser aquela hora. Por isso
não estão tristes. Só dialogando sobre o assunto.
Lâmina B-1 (6)
Um quarto de casal, a pessoa está chegando no quarto, sombrio, escuro, triste. Não
tem nenhuma TV, um quarto meio triste. Pausa...
Título: O quarto
Inquérito: Quarto normal, largado, triste. Tem roupa pendurada na cama. Essa pessoa
que está chegando... A porta está meio fechada. A pessoa está se sentindo, só e pensativa.
Quarto triste com uma pessoa que está só e quer ficar só.
Lâmina C-G (7)
Tem sombras de pessoas, dá impressão que vão atravessar uma rua Agitação de lá para
cá, a correria da vida. É uma rua agitada.
Pausa...
Título: Uma rua agitada
Pausa...
Inquérito: Uma rua agitada com várias pessoas e uma sozinha meio de lado. As vezes
prefere ficar só. Não quis atravessar para o lado da agitação. Uma pessoa mais reservada.
Lâmina A-3 (8)
São três pessoas , duas conversando e a outra de longe observando, num local, claro
limpo, transmite paz. Eles estão dialogando e olhando o horizonte
Título: O diálogo
Pausa...
117
Inquérito: Parece ser amigos conversando em paz, do dia-a-dia, e o que está de longe
observa não se aproxima do assunto.
Local? Campo, grama verde.
Clima? Claro, arejado bom.
Lâmina B-2 (9)
Um casal namorando embaixo de uma árvore, local bonito com um casarão
antigo. Apesar de escuro parece um lugar calmo para duas pessoas se entenderem e
conversarem. Só este casarão que está meio assim Pausa.... Pode
ser tipo um bosque.
Título: Bosque
Inquérito: Só estão olhando, não entram no casarão. Casa velha, abandonada, bem
antiga. Mas o casal foi ali para conhecer, observar e ficar juntos. Paz.
Lâmina B-G (10)
Parece uma igreja, tem várias pessoas dentro, uma regando dentro. Parece uma igreja
bem grande e simpática.
Título: A igreja
Inquérito: A pessoa que estava sozinha, estava com o coração angustiado e foi
procurar Deus para se aliviar. Ela está chegando para buscar paz.
Lâmina C-2 (11)
É uma casa de uma mulher dormindo e um homem chegando, ambiente triste, a
mulher doente. Casa de madeira. Meio triste. Não tem muita janela, não tem nada de bonito.
A casa é de madeira e triste.
Título: A casa triste
Inquérito: Ela está triste e dependendo das pessoas querendo se recuperar logo, mas
depende dos outros. É complicado. Ela estava isolada e triste no canto.
Lâmina C-1 (12)
Uma casa de família grande com café da manhã posto bem alegre, bem arejada.
De uma família normal, simples, mas aconchegante. Limpinha.
Título: Uma casa de família
Inquérito: Não tem ninguém. Dá impressão que tem uma pessoa observando pela
janela. Tem vasinho em cima da mesa com uma flor.
118
Lâmina Branca (13)
A trajetória da minha vida com a briga com a balança. Desde os 15 anos, eu sonho em
ter um corpo normal. Mas meu prazer é comer coisas gostosas. Deveria operar o olho. Nesta
trajetória já emagreci e já engordei. É uma luta que não tem fim. Este ano foi o melhor da
minha vida. O sonho é conseguir emagrecer e manter.
119
Apêndice C- Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 2
Caso 2. Maria
Lâmina A-1 (1)
Sombra de um homem de costas, uma criança sentada, da impressão que está olhando
não é cachoeira, é uma gruta.
Título: A sombra
Inquérito: Lugar? Cachoeira, mas cai um aberto com circulo em cima é gruta,
diferente.
O que são? Pai com o filho conversam sobre a natureza.
Tempo? Não deve estar ruim. Lugar... Tempo bom... Muitas árvores, gruta impressão
de escuridão.
Pensamento? A criança se sente bem porque está com o pai e ele também por ensinar
o filho.
Lâmina A-2 (2)
Dois adolescentes tristes, pelo perfil, não para ver adultos.
Título: não deu o título
Inquérito: Lugar? Portão de uma casa. São irmãos. Porque tristes? Porque se gostam e
não sabem lidar com este sentimento.
Lâmina C-3 (3)
Vejo uma maçã, uma mulher sentada numa cadeira, uma criança deitada, um
homem. Uma imagem, um santuário e um homem regando. Abajur no fundo.
Título: não deu o título
Inquérito: O que são? Família, sala.
Tempo?
Clima? Tirando o homem que está de costas, triste. A criança está deitada em cima da
mesa – morta.
Lâmina B-3 (4)
Só tem sombras...
Um casal abraçado, uma porta no fundo, uma criança atrás da parece olhando o casal.
120
Tìtulo:
Inquérito: Clima? Parece melhor que os outros. A criança olha com admiração ou
ciúmes de ver os dois juntos. Olha escondido.
Sentimento? Bom. O casal está bem próximo. Ciúmes sadio.
Lâmina A-G (5)
Vejo três sombras de pessoas e três crianças. Só.
Título:
Inquérito: Lugar? Triste
Pessoas, espíritos.
Lâmina B-1(6)
Um quarto, onde tem uma comida, espelho, cama, toalha. Porta está entreaberta. Tem
uma pessoa embaixo da escada com a mão no bolso.
Título:
Inquérito: Sentimento? Para baixo. Quarto triste.
Lâmina C-G (7)
Parece uma escadaria. Sombra de uma pessoa lá em cima, um monte de gente. A
virada de costas.
Título:
Inquérito:
Lâmina A-3 (8)
Pausa... Parece dois homens em cima de uma pedra e um terceiro deslocando, no outro
lado da margem do rio sozinho.
Título:
Inquérito:
Lâmina B-2 (9)
Parece um prédio, em frente uma árvore e embaixo da árvore duas pessoas.
Chovendo, casal marido e mulher, estão muito juntinhos, se escondendo da chuva,
esperando a chuva passar. Chovendo muito, muito, muito, tempestade tenebrosa.
Título:
Inquérito:
121
Lâmina B-G (10)
Não é uma casa... Não sei! Talvez igreja, uma escola, uma pessoa na porta sozinha e
mais cinco pessoas numa janela. Quer entrar, mas não sabe se entra. As outras já estão do lado
de dentro.
Título:
Inquérito:
Lâmina C-2 (11)
Parece um quarto, também cama, a porta, maçaneta, alguma coisa atrás da cama, uma
gaveta. Uma pessoa na porta. Armário ou quadro na parede dá para ver bem o batente da
porta.
Título:
Inquérito: É quarto, acho que entra.Encontra o que estava procurando, algo que fosse
usar de importante para ela. Se olhar no espelho.
Lâmina C-1 (12)
Parece uma cozinha, janela, cortina, pia, torneira, cadeira, mesa, jarra, tigela pequena,
prato ou pão, gabinete da pia, teto, toldo, na cadeira parece que tem um pano. Na janela a
sombra de uma mulher.
Título:
Inquérito:
Lâmina Branca (13)
São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas
não está feliz. O menino escondido atrás da parede vendo o casal muito triste os desenhos. Os
quartos alguém querendo entrar e sair. A cozinha não tem ninguém, só uma mulher do lado de
fora. Aquela não conseguia entrar (Se refere à lâmina BG -10). É isto achei muito triste os
desenhos.
122
APÊNDICE DFOLHA DE REGISTRO DO SISTEMA TENSIONAL INCONSCIENTE DO TRO
RESPOSTAS AO TRO
PACIENTE :
LAMINAS
SISTEMA TENSIONAL INCONSCIENTE DOMINANTE
RELAÇÕES
DESEJADAS
A1
A2
C3
B3
AG
B1
CG
A3
B2
BG
C2
C1
BRANCA
CONSEQUÊNCIAS
TEMIDAS
ESFORÇOS
DEFENSIVOS
INTERPRETAÇÃO
PONTOS
123
ANEXOS
124
ANEXO A - Autorização para pesquisa de conclusão de mestrado GOC
125
ANEXO B – Parecer Consubstanciado do CEP-UMESP
Comitê de Ética em Pesquisa – Universidade Metodista de São Paulo
126
ANEXO C – Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos - FR-127127 CONEP
127
ANEXO D – Projeto recebido no CEP – CAAE-0011.0.214.000-07
128
ANEXO E - Termo de esclarecimento e consentimento informado relativo a cirurgia bariátrica
TERMO DE ESCLARECIMENTO
E CONSENTIMENTO
INFORMADO RELATIVO
A CIRURGIA BARIÁTRICA
129
CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO
Este é um termo de esclarecimento e consentimento livre e informado referente a cirurgia
para tratamento de obesidade mórbida. Leia com calma e atenção, escreva suas dúvidas na
página destinada a anotações e discuta todas elas com seu médico.
A obesidade pode ser definida como uma doença crônica que se caracteriza pelo aumento
progressivo do tecido gorduroso do organismo.Apresenta múltiplas causas porém mais
comumente está relacionada a fatores genéticos e ao desequilíbrio entre a quantidade de calorias
ingeriadas e a atividade física pode ser causada por problemas hormonais principalmente os de
tireóide, não se pode deixar de mencionar o papel de transtornos do como ansiedade, stress e
depressão na ocorrência da obesidade. Quando ultrapassa certos limites passa a ser denominada
obesidade mórbida, gerando outras doenças, chamadas comorbidades, acarretando lesões que
podem a ameaçar a saúde e até mesmo a vida do indivíduo.
Inicialmente o tratamento de obesidade deve sempre ser baseado em medidas clínicas
chamada abordagem em 4 níveis.
Tratamento médico-clínico
Reeducação Nutricional
Apoio psicológico
Realização de atividade física
Este tratamento em geral pode apresentar bom resultado para quem necessita emagrecer
há 20Kg/m².
A obesidade é considerada hoje pela OMS (Organização Mundial de Saúde) uma
epidemia global com variações de ocorrências entre 20 a 65% das pessoas de acordo com o país.
Entre homens, mulheres e crianças não importando raça ou nível sócio-econômico. Estudos tem
demonstrado que em 1975, 25% das mulheres estava acima do peso atualmente 51% tem peso
acima do normal. Para 2025 a proporção é de 75%. Obesidade também é um problema grave
para crianças e adolescentes, cresce entre as crianças no Brasil uma taxa de 240%. Enquanto nos
Estados Unidos esta taxa é de 66%. Atualmente 6% mulheres e 2% dos homens são obesos
mórbidos.
A definição de obesidade mórbida por critérios de peso corpóreo, estabelece como
indivíduos portadores de obesidade mórbida, aqueles pacientes com aumento de 100% acima do
peso ideal ou 45 a 50 kg de excesso em relação ao peso ideal. Isso, em geral, inclui
130
homens pesando mais de 120 a 130 kg e mulheres pesando mais de 100 a 110 kg. Considerandose a definição da obesidade mórbida pelo Índice de Massa Corpórea - IMC (peso em Kg / Altura2
em m) - a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade, a Sociedade Americana de
Cirurgia Bariátrica.
A Sociedade Brasileira de cirurgia e a Federação Internacional de Cirurgia de Obesidade
consideram um IMC de até 25 como normal (eutrófico), entre 25-30 de IMC como sobrepeso,
entre 30-35 de IMC como obesidade grau I, entre 35-40 de IMC como obesidade grau II e acima
de 40 de IMC como obesidade grau III ou "obesidade clinicamente mórbida". Pacientes que
tenham IMC entre 35 e 40 com doenças associadas graves também devem, por definição destas
mesmas entidades, serem considerados obesos mórbidos. Desta forma uma definição mais ampla
de obesidade mórbida deve obrigatoriamente incluir pacientes que tenham comorbidades graves
relacionadas diretamente com a obesidade como artropatia mecânica (osteoartrose), hipertensão
arterial sistêmica, diabetes, doença cardíaca, dislipidemia, depressão, e apnéia do sono dentre
outras (1).
Os critérios para indicação de tratamento cirúrgico para a obesidade foram definidos pelo
Painel da Conferência de Desenvolvimento de Consenso do Instituto Nacional de Saúde dos
Estados Unidos, em 1991(2), e incluem os pacientes com um IMC > 40, e pacientes com IMC >
35 que apresentem comorbidades como as cardiopulmonares e
diabetes. Incluem ainda,
pacientes que avaliados por médico experiente em matéria de tratamento da obesidade, tenham
pequena probabilidade de sucesso com medidas não cirúrgicas, demonstradas, por exemplo, por
não conseguir redução de peso em programas reconhecidos de controle de peso ou por relutância
em participar destes programas (nestes pacientes, em especial, a indicação não é formal, mas
deve ser considerada). Além dessas indicações, todos os pacientes com morbidade significante e
diretamente relacionada ao excesso de peso devem ser considerados de modo individualizado
para o tratamento cirúrgico. O Cirurgião entretanto se reserva o direito de interpretar essas razões
e indicar ou contra-indicar a cirurgia baseada no julgamento clínico, dentro de parâmetros
internacionalmente aceitos e reconhecidos.
Resolução do CFM sobre cirurgia de obesidade nº 1.766/05
Ementa: Estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida,
definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe.
Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268/57, de
30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045 de 19 de julho de 1958, e
131
Considerando que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em
benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional
(art.2° do CEM);
Considerando que o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o
melhor do progresso cientifico em benefício do paciente (art.5° do CEM);
Considerando que o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o
melhor progresso científico em benefício do paciente (art.5° do CEM);
Considerando que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o
esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em
iminente perigo de vida (art.46 do CEM);
Considerando
que o Conselho Federal de Medicina é órgão supervisor da ética
profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgador e disciplinador da classe médica,
cabendo-lhe zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho ético
da Medicina e pelo prestígio do bom conceito da profissão e dos que exerçam legalmente (art.2°
da Lei n° 3.268/57);
Considerando a necessidade de normatização do tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida;
Considerando o parecer aprovado na sessão plenária de 13/5/05,
RESOLVE:
Art. 1° - Normatizar, nos termos dos itens do anexo desta resolução, o tratamento
cirúrgico da obesidade mórbida.
Art. 2° - Novos procedimentos serão analisados pela Câmara Técnica sobre Cirurgia
Bariátrica para Tratamento de Obesidade Mórbida.
Art. 3° - O paciente e seus familiares devem ser esclarecidos sobre os riscos da cirurgia e
a conduta a ser tomada no pós-operatório.
Art. 4° - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília-DF, 13 de maio de 2005
Dr. EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente
Dra. LÍVIA BARROS GARÇÃO Secretária-Geral
ANEXO
INDICAÇÕES GERAIS:
Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de 40Kg/m².
132
1- Pacientes com IMC maior que 35 Kg/m² e co-morbidades (doenças agravadas
pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que
ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial,
dislipídemia, doença coronariana, osteartrites e outras.
2- Idade: maiores de 18 anos, Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser
operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício deve ser muito
bem analisado.
3- Obesidade estável há pelo menos cinco anos.
4- Pelo menos dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz.
5- Ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo.
6- Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.
7- Compreensão, por parte de paciente e de seus familiares, dos riscos e mudanças
de hábidos inerentes a uma cirurgia de grande porte e da necessidade
de
acompanhamento pós-operatório com a equipe multidiciplinar por toda a vida do
paciente.
2- RISCO CIRÚRGICO: deve ser compatível com o procedimento cirúrgico proposto e
ausência de doenças endócrinas de tratamento clínico.
3- EQUIPE: precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e
transoperatório, e fazer o seguimento do mesmo.
COMPOSIÇÃO:
cirurgião
com
formação
específica,
clínico,
nutrólogo
e/ou
nutricionista, psiquiatra e/ou psicólogo, fisioterapeuta, anestesiologista, enfermeiros e auxiliares
de enfermagem familiarizados com o manejo desses pacientes.
4- HOSPITAL: precisa apresentar condições adequadas para atender obesos mórbidos,
bem como possuir UTI e aparelho anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes e
baixa pressão.
5- PROCEDIMENTOS ACEITOS:
A) RESTRITIVOS:
1 – BALÃO INTRAGÁSTRICO: colocação de um balão intragástrico com cerca de
500ml de líquido, com 10% de azul de metileno, objetivando diminuir a capacidade gástrica do
paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos.
Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo máximo de seis meses.
133
INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo préoperatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50Kg/m²), com associação de
patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida.
CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de
esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas, como varizes e angiodisplasias; cirurgia gástrica
ou intestinal de ressecção; doença inflamatória intestinal, uso de antiinflamatórios,
anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.
COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao
balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão;
obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do
balão.
VIA DE ACESSO: endoscópica.
2- GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE MASON: nestes
procedimentos é criado um pequeno reservatório gástrico na região da cárdia, com capacidade
em torno de 20ml, regulando-se a saída por um anel de polipropileno. Estas cirurgias provocam
cerca de 20% de perda de peso.
INDICAÇÕES: pacientes não-compulsivos, que não tenham o hábito de ingestão de
doces em abundância e não se desviem da orientação nutricional, ingerindo líquidos ricos em
calorias, caso contrário, os resultados são desanimandores.
VANTAGENS: causa mínimas alterações metabólicas, com baixa morbimortalidade e
baixo custo. Procedimento reversível, preserva a absorção e a digestão. O estômago e o duodeno
permanecem acessíveis à investigação endoscópica e radiológica.
DESVANTAGENS: perda de peso insatisfatória (menos de 50% do excesso de peso)por
fístula gastrogástrica ou por intolerância progressiva maior à ingestão de líquidos ou pastosos
hipercalóricos; maior ocorrência de vômitos; possibilidade de deiscência das linhas grampeadas,
seguida de complicações intra-abdominais; procedimento inadequado tanto para pacientes que
ingerem muito doce como para portadores de esofagite de refluxo.
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
3- BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: é uma prótese de silicone que, colocada em
torno do estômago proximal, faz com que este passe a ter a forma de uma ampulheta ou uma
câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado pós-operatório por
injeção de líquido no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.
134
VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no
diâmetro da prótese. Com sua retirada é possível realizar outros procedimentos bariátricos, com
mínimas repercussões
nutricionais. Não há secção e sutura do estômago. Baixa
morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais.
DESVANTAGENS: custo elevado; perda de peso frequentemente insuficiente a longo
prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos
inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para pacientes que ingerem muito
doce e/ou apresentam esofagite de refluxo e hérnia hiatal; possibilidade de ocorrência de
complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda, deslizamento da banda e
complicações com o reservatório.
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
B) – CIRURGIAS DISABSORTIVAS:
Essas cirurgias (Payne ou Bypass Jejuno-Jejunal) estão proscritas em vista da alta
incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo.O princípio fundamental
das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande
quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no
extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de complicações digestivas,
tais como a diarréia, pneumatose intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser
realizadas.
C)CIRURGIAS MISTAS:
As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e
disabsorção em maior ou menor grau do intestino, dependendo da técnica empregada e da
extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar.
1 – CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO: esse grupo de
cirurgias compreende as diversas modalidaes d bypass gástrico com reconstituição do trânsito
intestinal em ¨Y de Roux¨.
CIRURGIAS MAIS EMPREGADAS:
CIRURGIA DE FOBI, CIRURGIA DE CAPELLA E CIRURGIA DE WITTGROVE E
CLARK. Estas cirurgias, além da restrição mecânica representada pela bolsa gástrica de 30 a
50ml, restrigem a alimentação por meio de uma mecanismo funcional do tipo Dumping(malestar provocado pela ingestão de alimentos líquidos ou pastosos hipercalóricos)e, ainda, pela
exclusão da maior parte do estômago do trânsito alimentar. Com
135
isso, o hormônio ghrelina, que aumenta o apetite e é produzido no estômago sob estímulo da
chegada do alimento, tem sua produção minimizada.
Pode-se acrescentar um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da
bolsa para a alça jejunal – o que retarda o esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a
eficácia dos procedimentos.
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso.
Tratam a doença do refluxo. São eficientes em comedores de doces e têm baixo índice de
complicações a longo prazo. Fácil controle metabólico e nutricional do paciente.São reversíveis,
embora com dificuldade técnica. Apresentam ótimos resultados em termos de melhora da
qualidade de vida e das doenças associadas. São as mais usadas no Brasil e nos Estados Unidos,
com maior tempo de acompanhamento.
DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexas; acesso limitado ao estômago e ao
duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência
de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as cirurgias restritivas.
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica)ou videocirurgia.
2- CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO:
São procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite
maior ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo.
CIRURGIAS MAIS USADAS:
CIRURGIA DE SCOPINARO (derivação bíliopancreática com gastrectomia distal).
CIRURGIA DE DUODENAL-SWITCH(derivação bílio-pancreática com gastrectomia
vertical da grande curvatura e preservação do piloro).Nestas cirurgias o intestino delgado é
seccionado a cerca de 250cm da válvula íleo-cecal.O segmento proximal é anastomosado ao íleo
a 50, 100 ou 150cm da válvula íleo-cecal, dependendo da técnica escolhida.
VANTAGENS: não há restrição de alimentos ingeridos; muito eficazes em relação à
perda de peso e manutenção a longo prazo; reservatório gástrico completamente acessível aos
métodos de investigação radiológica e endoscópicos.
DESVANTAGENS: mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de difícil
controle; maior chance de haver deficiência de vitamina B12, cálcio e ferro; maior chance de
haver desmineralização óssea; alta incidência de úlcera de boca anastomótica; aumento do
número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.
136
Novas tentativas de perder peso com dieta e medicamentos após uma avaliação inicial
também são possíveis antes de uma cirurgia de obesidade.
A cirurgia de obesidade ou cirurgia bariátrica não tem objetivos estéticos e
sim de melhora da saúde.
A nutricionista irá orientar a reeducação alimentar propondo uma mudança de hábitos
alimentares que envolverá o pré-operatório, o pós-operatório imediato e aqui o paciente deverá
estar preparado para passar um mês com dieta líquida após a cirurgia. O não cumprimento desta
orientação poderá causar complicações sérias que podem inclusive ameaçar à vida, e o pósoperatório tardio. Neste aspecto também será alertado da necessidade do uso de uma alimentação
específica e do uso de suplementação vitamínico-mineral de acordo com a cirurgia realizada e as
necessidades individuais de cada um.
A psicóloga avaliará as condições de cada pessoa para a realização da cirurgia, seus
aspectos emocionais, familiares, estilo de vida e aspectos psicológicos como um todo.
Fica a cargo do fisioterapeuta o preparo físico e pulmonar para a cirurgia e um programa
de exercícios e re-educação postural.
Novas tentativas de perder peso com dieta e medicamentos após uma avaliação inicial
também são possíveis antes de uma cirurgia de obesidade.
Atualmente a sistematização técnica empregada para se definir os procedimentos
cirúrgicos que possam levar a perda comprovada e duradoura de peso são baseadas
nas
seguintes modalidades cirúrgicas:
Cirurgias Restritivas: visam diminuir o tamanho do estômago levando o indivíduo a
comer menos;
Cirurgias Desabsortivas: levam ao emagrecimento por provocarem má digestão e má
absorção dos alimentos. Quando a cirurgia envolver esta modalidade deve ficar clara a
necessidade de reposição vitamínico-mineral que poderá ser pelo resto da vida.
Cirurgias Mistas ou combinadas: correspondem a uma associação das duas anteriores.
Operações de restrição gástrica
o Gastroplastia vertical com banda
o Banda gástrica ajustável
o Gastrectomia vertical longitudinal
137
Operações que combinam a restrição gástrica severa com indução de má
absorção ("Dumping")
o Gastroplastia com anel e
By-pass gástrico
com
Y de
Roux(Operação de Fobi Capella)
o Gastroplastia com By-pass gástrico com Y de Roux
Operações que combinam má digestão, com má absorção e restrição
gástrica leve.
o Derivação biliopancreática com ou sem gastrectomia parcial
(operação de Scopinaro)
o Gastroplastia com By-pass gástrico distal
o Switch duodenal
Os procedimentos mais usados são:
BALÃO INTRAGÁSTRICO
O que é? Uma alternativa ao tratamento cirúrgico e clínico da obesidade é o método
endoscópico da colocação de um balão intragástrico (dentro do estômago). Através de
endoscopia coloca-se um balão de silicone com volume cerca de 600ml dentor do estômago.Em
nenhum lugar do mundo é utilizado como método definitivo de tratamento da obesidade mórbida
já que sua utilização é temporária. Como funciona? Devido a presença do balão no estômago é
necessária menor quantidade de comida para que o indivíduo sinta saciedade.
Vantagens: Não necessita cirurgia nem anestesia resultando em recuperação muito
rápida. Em caso de desconforto severo pode ser prontamente retirado. Pode servir como uma
experiência para o paciente que tem dúvida de como se comportaria com uma cirurgia.
Desvantagens: Não é um método recomendado como tratamento definitivo da obesidade
mórbida pois tem duração de tratamento de 4 á 6 meses, tempo após o qual precisa ser
obrigadoriamente removido.Geralmente este período não é suficiente para que o índividuo
emagreça a quantidade que deseja. Pode ser aplicado como alternativa para reduzir o risco das
cirurgias e preparo para o procedimento já que com a redução do peso vai haver também
melhora das comorbidades.
Estimativa de emagrecimento de 10 a15 % do peso.
138
Passagem Do Balão
Desinsuflado até o Estômago ...
I n j e ç ã o d o b a lã o c o m d e
s o r o fis io ló g ic o e c o ra n t e
s o b v is ã o e n d o s c ó p ic a ....
Controle endoscópico até
atingir volume desejado (em
torno de 400-700ml ) e
desconexão da válvula ...
Balão intragátrico em
posição....
BANDA OU ANEL GÁSTRICO AJUSTÁVEL
O que é? Consiste na colocação de um anel inflável de silicone em torno da porção
superior do estômago de modo a criar uma pequena bolsa gástrica, onde vai ocorrer a sensação
de saciedade. O tamanho desta bolsa poderá ser regulado no pós-operatório por uma válvula que
é colocada sob a pele. É a cirurgia de obesidade mais realizada na Europa, México e Austrália.
Como funciona? Tem ação totalmente restritiva. Uma pequena quantidade de alimento
já será suficiente para desencadear o reflexo da saciedade.
Vantagens? Em caso de problemas pode ser facilmente retirada e entre todas as cirurgias
pra obesidade mórbida é a que tem o menor risco E A mais fácil de reversão.É realizada por
vídeo-laparoscopia com um dia de internação resultando em recuperação muito rápida.
Desvantagens? Por não ter componente desabsortivo apresenta índice de emagrecimento
inferior ao das outras operações e não tem bom resultado em pessoas que consomem muito doce
alimentação liquidificada e que comem muitas vezes por dia.
Estimativa de emagrecimento de 20 a 25% do peso.
Riscos mais importantes:
Pelo atrito entre a Banda e estômago pode ocorrer mudança de posição do anel
(deslizamento) ou ruptura da parede do estômago (erosão e migração).Estas complicações são
mais freqüentes nos pacientes que vomitam muito e quando ocorre resulta em reoperação ou até
mesmo remoção da Banda.
Infecção com rejeição do anel. Por se tratar de prótese pode ocorrer desgate do material
perda de eretividade com vazamento do líquido, por vezes necessitando troca da Banda.
139
Banda Gástrica
Ajustável
Banda Gástrica Ajustável
Passagem de alimentos
BY PASS – CAPELLA – GASTROPLASTIA POR GRAMPEAMENTO – FOBI
O que é? Através de grampeamento realiza-se uma grampeamento (costura) que reduz o
tamanho do estômago a cerca de 10% do que era. Após é realizado um desvio do trânsito
alimentar (bypass em “y”) diretamente a uma parte distal do intestino delgado. É a cirurgia de
obesidade mais realizada nos Estados Unidos e no Brasil. A maioria dos cirurgiões ainda
realizam a cirurgia por via convencional – com incisão no abdome – embora os trabalhos
comparativos demonstrem evidências de que a realização da cirurgia por vídeo-laparoscopia
permita melhor recuperação pós-operatória.
Como funciona? A ação é mista com restrição da quantidade de alimento ingerido e
também desabsorção. Na cirurgia de Fobi e Capella ainda ao fator restritivo é acrescentado um
anel de contensão no pequeno estômago aumentando a intensidade do efeito restritivo.
Vantagens: É a cirurgia considerada como procedimento padrão entre as operações
bariátricas.Tem excelente resultado, especialmente quando realizada por vídeo-laparoscopia
proporcionando internação e recuperação mais rápidas com melhor cuidado estético em relação a
cirurgia convencional.
Desvantagens: É uma técnica mais radical implicando portanto em maior risco de
complicações. Suplementação vitamínico-mineral é necessária.
Estimativa de emagrecimento de 35 a 45% do peso.
RISCOS MAIS IMPORTANTES:
O risco mais temido desta cirurgia é a não cicatrização de tecido grampeado o que pode
resulta em vazamento com infecção ou hemorragias.
140
Gastroplastia com anel
Operação de FobiCapella
+
Bypass em y
Grampeamento
Intestino
Grampeamento
Estômago
Estômago e
intestino
antes da operação
Gastroplastia sem anel
+
Bypass em y
Banda Gástrica Ajustável
Colocação em volta do estômago
Aceso para ajuste através do porth
DERIVAÇÃO BILEO-PANCREÁTICA - SCOPINARO – DUODENAL SWITCH
O que é? Também através de costura com grampeamento é realizada redução do
estômago e desvio do intestino. Difere da cirurgia anterior por manter um estômago maior e
encurtar mais o intestino, levando assim a menos restrição e mais desabsorção. Conforme a
técnica adotada a parte do estômago desfuncionalizada pode ou não ser retirada. É muito
realizada na Itália. No Brasil e Estados Unidos já é grande o número de cirurgiões que preferem
esta técnica, principalmente para pacientes super obesos.
Como funciona? O grande encurtamento do intestino causa diminuição da absorção dos
alimentos. A diminuição da quantidade de comida ingerida é menos marcante em relação a
outras operações mais restritivas.
141
Vantagens: O indivíduo operado emagrece bem, mesmo mantendo um padrão de
alimentação normal, comendo de maneira muito semelhante ao que comia antes da cirurgia.
Desvantagens: Por tratar-se de cirurgia disabsortiva a quantidade e a qualidade da
alimentação devem ser seguidas com cuidado devido ao risco de problemas nutricionais.
Suplementação vitamínico-mineral é necessária. Costuma ocorrer aumento da quantidade de
gases e fezes com mau cheiro.
Estimativa de emagrecimento de 40 a 45% do peso.
Estômago e intestino
antes da operação
Scopinaro
Duodenal switch
Deve ficar claro para quem vai ser submetido à cirurgia que a obesidade é um processo
sistêmico, acometendo tdoso os órgãos e que portanto o obeso apresenta um comprometimento
global com riscos para a sua saúde e para sua vida. Assim a cirurgia, não importa qual a
técnica será realizada, apresentará riscos de complicações que podem ser leves ou até mesmo
severas ao ponto de ameaçar a vida. As taxas de mortalidade para quem vai ser submetido a
um procedimento como estes variam entre 0,5 e 2%, segundo dados internacionais.
Riscos mais importantes
Como no Bypass o risco de vazamento ou hemorragias nos grampos é o mais temido,
cheiro dos gazes e fezes é muito forte, conforme o tipo de alimento diarréia e odor pode piorar.
142
Além dos riscos diretamente relacionados a cirurgia há também os riscos de
complicações clínica que podem ocorrer durante ou após a cirurgia com infarto, trombose,
embolia, ateleciasia, broncopneumonia e outras.
A redução de peso conseguida com a cirurgia bariátrica deve ser medida em termos
percentuais comparada ao excesso inicial de peso do paciente com relação ao seu peso ideal e
não em termos de redução absoluta do peso pré-operatório. Essa informação deve ser passada de
modo claro e repetido aos pacientes que serão submetidos a uma operação para tratamento da
obesidade. Tomando como exemplo um paciente que pese cerca de 140 kg e tenha 1,70 m no
pré-operatório, espera-se um peso pós-operatório de cerca de 90-100 kg. Isto significa redução
esperada de 50% a 60% do excesso de peso em relação ao pré-operatório. Estes esclarecimentos
juntamente com uma explicação sobre os riscos cirúrgicos podem evitar questionamentos
futuros. Com as operações atuais a disposição da cirurgia de obesidade e o emprego de equipe
multidisciplinar no pré e pós-operatório, deve-se esperar redução média de 50% a 60% do
excesso de peso corporal e redução média de 10 kg/m2 no I.M.C. nos primeiros 12-24 meses do
pós-operatório. A perda de peso é gradual e sua velocidade depende da colaboração do paciente
com a dieta e a atividade física, além da propensão pessoal à perda de peso que leva em conta a
constituição física e fatores genéticos. Fatores outros imponderáveis podem afetar a perda de
peso após a operação ou colocação de balão intragástrico. Os estudos de longo prazo mostram
tendência de aumento de peso (5 a 7 kg) após os dois primeiros anos da cirurgia, porém
mantendo redução esperada de 50% do excesso de peso.
Segundo dados estatísticos a maioria dos pacientes é bem sucedido em perder peso e
manter essa perda com a cirurgia é efetiva para todos, como em casos de pessoas que perderam
peso após a operação e voltaram a ganhar depois e voltaram a ganhar depois de um tempo;
outros que não emagreceram após a operação e até alguns que voltaram a ganhar peso após a
operação por uma série de fatores, dentre eles o de conseguirem vencer os desconfortos da
ingesta excessiva de alimentos após uma operação de obesidade e persistirem nos hábitos
alimentares e de vida que os levaram à obesidade mórbida. Devemos enxergar a cirurgia de
obesidade como um eficiente auxílio na perda de peso e não como um caminho “mágico” que
leva ao emagrecimento fácil e duradouro.
143
Para todas as cirurgias será necessário adesão e participação do indivíduo operado
no sentido de mudar hábitos de vida melhorar sua alimentação e praticar execícios físicos
para melhor resultado de emagrecimento.
Com a cirurgia da obesidade o paciente deve compreender e aceitar que haverá uma
mudança definitiva nos seus hábitos alimentares que via de regra resultarão numa diminuição da
ingesta de alimentos de modo voluntário (pela saciedade) ou forçado (por ultrapassar os limites
de quantidade impostos pela operação) no caso de operações restritivas ou na não absorção de
alimentos ingeridos em excesso, no caso de operação de desabsorção com aumento do volume de
evacuação e muitas vezes diarréia. Outro fator colateral deste tipo de cirurgia é o aumento da
quantidade e o mal cheiro de gases e fezes. Essa mudança pode vir a afetar as atividades diárias
do paciente e sua qualidade de vida, embora a grande maioria dos pacientes convivam bem com
essa mudanças.
Toda operação, por menor que seja, tem riscos de complicações e de mortalidade e o
paciente deve ser informado sobre os mesmos. O que faz com que se aceite o risco de vida e o de
ocorrência de resultado final de uma avaliação onde o benefício supera o risco.A interpretação
destes dados é favorável à cirurgia da obesidade quando se comparam os riscos da mesma com
os riscos da obesidade mórbida. Para se ter uma idéia, dados publicados no jornal O Estado de
São Paulo estimam que 80.000 mortes por ano no Brasil sejam em decorrência da obesidade.
A Equipe da Gastro Obeso Center é altamente especializada em cirurgia de obesidade
mórbida contando com profissionais de muita experiência neste tipo de cirurgia. Todos os
cuidados e recursos humanos e materiais são utilizados para diminuir ao máximo os riscos de
qualquer que seja a cirurgia recomendada. Isto começa já na avaliação inicial com a indicação da
cirurgia e dos exames pré-operatórios. O paciente a ser operado deve ser avaliado como um todo
e para isto serão realizados diversos exames como estudo laboratorial hematológico e
bioquímico completo, eletrocardiograma, ecocardiograma, teste de esforço, raio x de tórax e
prova de função pulmonar. Endoscopia e ultrassonografia mostrarão as condições do aparelho
digestivo . Em caso de necessidade serão indicados especialistas para avalição complementar
como cardiologistas e pneumologistas.
Após esta avaliação e a opinião da equipe multidisciplinar será discutida a indicação da
cirurgia, será definido o tipo de operação e orientado o preparo necessário. Este poderá ser mais
curto ou um pouco mais longo de acordo com a necessidade.
144
Uma das mais temidas complicações das cirurgias em geral são as vasculares como
trombose e em que um coágulo ou trombo se solta e fica retido no pulmão, causando dificuldade
respiratória grave. Este quadro não tem como ser totalmente evitado porém através de medidas
específicas vai haver a tentativa de se prevenir sua ocorrência ao mínimo possível. Para isto
medicações anti-tromboembólicas como heparina, clexane ou fraxiparina são iniciadas antes da
cirurgia. O uso de meias especiais e a deambulação o mais precoce após a cirurgia também
colaboram para evitar a embolia.
Todas as medicações de uso regular, consumo de drogas, cigarro e bebidas alcoólicas
deverão ser informadas ao médico, pois isto poderá determinar mudanças no preparo e no
próprio procedimento. O uso de medicações como antinflamatórios (voltaren, cataflan,...),
derivados ao ácido acetil salicílico (AAS, aspirina,...), anticoncepcionais de qualquer tipo
deverão ser interrompidos pelo menos 15 dias antes da operação.
Recomenda-se interromper o uso de bebidas alcoólicas e cigarro também por pelo menos
duas semanas antes da operação.
A realização de fisioterapia motora e pulmonar e o emagrecimento de cerca de 10% do
peso antes da cirurgia são recomendados como forma de diminuição do risco do procedimento.
Após a cirurgia deverá ser seguido o regime de alimentação totalmente líquido e em
pequenas quantidades de acordo com a orientação médico-nutricional. O uso de qualquer tipo de
alimento ou o uso de quantidades inadequadas poderá colocar em risco não só a cirurgia como a
vida do operado.
Qualquer tipo de alteração deverá ser comunicada imediatamente ao médico e se deve
prestar particular atenção ao aumento da dor, falta de ar, distensão abdominal febre, vômito,
palpitação, tontura, desmaio, sangue nas fezes alteração da cor, aspecto e quantidade da secreção
que está saindo pelo dreno.Nos casos de colocação de balão intra-gástrico a presença do
contraste azul na urina também deverá ser informado imediatamente.
Conviver com os riscos é parte da vida do cirurgião que se propõe a operar pacientes
visando a perda de peso, melhora das doenças associadas e da qualidade de vida dos mesmos.
Todo cirurgião teve ou terá complicações nos procedimentos cirúrgicos (dados estatísticos).
Todo paciente tem risco de complicações. Não existem garantias de que complicações não
ocorrerão. O importante é tomar todos os cuidados no sentido de reduzir o índice de
complicações ao mínimo possível utilizando todos os recursos técnicos e humanos para isto.
145
Dentre as possíveis complicações as mais sérias são:
Infecções
o Generalizadas
Sepsis
o Localizadas
Superfície
•
Pele e tecido subcutâneo
Cavidades
•
Abdome
•
Tórax
Pulmões
•Broncopneumonia;
•Atelectasia;
•Embolia pulmonar;
Inflamação ou infecção de um dos órgãos abaixo
o Pâncreas – Pancreatite
o Estômago – Gastrite ou úlcera
o Esôfago – Esofagite, azia, regurgitação, dor ou dificuldade de engolir
o Fígado – Hepatite
o Vesícula Biliar – Cálculos, colecistite
o Rim – Insuficiência renal, pielonefrite
o Bexiga – Cistite, infecção urinária
O baço pode sangrar durante a cirurgia e precisar ser removido, podendo levar a um
aumento da possibilidade de infecção pós-operatória
Insuficiência de órgãos
o Coração, rins, fígado, pulmões
Coágulos e trombos nas veias dos membros inferiores, pelve ou qualquer outro lugar
do corpo podem se formar e chegar aos pulmões causando dificuldade de respirar
(dispnéia) e até mesmo a morte em casos mais graves
Líquidos do estômago ou intestino podem estravasar (fístulas) para a cavidade
abdominal (abdome), para outros órgãos ou através da pele, podendo ser
146
necessário re-operações e uso de bolsas coletoras,sondas e drenos por longo período
Hemorragia digestiva
Hérnias em decorrência das incisões cirúrgicas
Obstrução intestinal por aderências ou torsão do intestino
As “costuras” do estômago e intestino podem estreitar-se com necessidade de
dilatação por endoscopia
Em procedimentos com colocação de prótese como Banda ou Balão podem ocorrer a
qualquer tempo após a cirurgia problema técnico com o material podendo necessitar
dá retirada do mesmo.
A equipe de cirurgia da Gastro Obeso Center tem uma das maiores experiências em
cirurgia bariátrica do mundo com mais de 6000 procedimentos relaizados. A taxa de percentual
de complicações na Gastro Obeso Center varia a depender da operação realizada e está de acordo
e até mesmo em relatos brasileiros que é de 10% para complicações e entre 0,5 a 2% para
mortalidade em decorrência da cirurgia de obesidade.
Na Gastro Obeso Center, a Banda Gástrica Ajustável tem uma taxa global de
complicações (incluindo complicações leves, que são a maioria e complicações graves) de 4%
sem incidência de mortalidade até o momento. As operação de bypass, Capella e Scopinaro
apresentam uma taxa de 5% de complicações e 0,20% de mortalidade.
No pós-operatório de cirurgia de obesidade pode ocorrer estreitamento na ligação entre o
estômago e o intestino (Operação de Capella, Gastroplastia com Bypass e Operação de
Scopinaro), dificultando e até impedindo a passagem de alimentos, necessitando de dilatação
através de endoscopia (que tem seus próprios riscos). No caso de o paciente ficar por algum
motivo incapacitado de ingerir líquidos e sólidos em quantidade suficientes, pode ser necessária
a passagem de sondas ou colocação de sondas de alimentação especiais no estômago ou
intestino.
Alimentos comumente ingeridos antes da operação pelo paciente, podem passar a sofrer
intolerância ou podem passar a ser de difícil digestão (carnes vermelhas por exemplo). Certos
tipos de alimentos podem causar transtornos gastrointestinais variados tipo: vômitos, flatulência,
azia, dor, fezes de odor fétido, halitose e diarréia dentre outros.
Complicações outras aqui não descritas podem ocorrer mesmo com um tratamento
adequado.
147
Por se tratar de operações que restringem a ingestão ou provocam a má-absorção de
alimentos, em qualquer fase do período pós-operatório, pode ocorrer desnutrição e deficiência de
vitaminas em diversos graus. Desse fato decorrem sintomas como: prostração, queda de cabelo,
fraqueza de unhas, osteoporose, dormência etc. Disto decorre a necessidade supelementação
vitamínico-mineral e constante com a equipe multidisciplinar para evitar que esses problemas
ocorram.
Com a perda de peso em curso ou já estabilizada, é natural que ocorra flacidez acentuada
da pele e operações plásticas corretivas normalmente são indicadas. Pacientes jovens ou com
uma boa elasticidade da pele podem prescindir dessa correção cirúrgica.
É muito importante que as mulheres tenham certeza de não estarem grávidas no préoperatório, pois uma cirurgia durante a gravidez pode vir a afetar a mesma. Recomenda-se
realizar teste de gravidez antes da operação. Após a operação deve-se evitar a gravidez nos
primeiros dois anos.
Não existe problema em que as pacientes engravidem após o procedimento porém não é
aconselhável que a gravidez ocorra nos primeiros 2 anos após a cirurgia. Caso a gravidez ocorra
é recomendado além do obstetra o acompanhamento do cirurgião e da equipe multidisciplinar.
Após a cirurgia o método contraceptivo não poderá inicialmente basear-se em medicação oral e
deverão ser preferidos outros métodos injetáveis, implantes ou dispositivo intra-uterino.
Para todas as cirurgias poderão ser necessárias reoperações para tratamento de
complicações e nas cirurgias laparoscópicas poderão ocorrer variações individuais que
necessitem durante a cirurgia transformar o método (converter) de cirurgia laparoscópica para a
cirurgia tradicional.
Em alguns poucos casos pode ocorrem variações anatômicas, intercorrências cirúrgicas
ou alterações anestésicas que obriguem a que se interrompa ou mude o procedimento para outro
que não seja o pretendido antes da operação.
148
Declaro que li e entendi tudo o exposto neste manual. Especialmente entendi a definição
de obesidade, as indicações da cirurgia de obesidade, seus riscos de complicações e de
mortalidade, o caráter perene das alterações causadas pela cirurgia de obesidade e seus
possíveis benefícios e que a equipe da Gastro Obeso Center esclareceu todas as minhas dúvidas
nesse momento, fui também encorajado a formular perguntas e a equipe se colocou á disposição
para esclarecimento de dúvidas futuras.
Declaro também que tive todo o tempo para pensar e avaliar a indicação e a necessidade
da cirurgia e que em nenhum momento foi passada a cirurgia como uma necessidade premente e
urgente sendo que tive toda a orientação necessária.
Fui orientado a realizar avaliação e acompanhamento com a equipe multidisciplinar
como modo de reduzir complicações e melhorar os resultados do tratamento.
Local e data:
Paciente - Nome e assinatura:
________________________________________________________
Testemunhas – Nome e assinatura:
___________________________________________________
Testemunhas – Nome e assinatura:
___________________________________________________
DÚVIDAS E SUGESTÕES
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
149
CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO
Paciente:
RG.
Data:____/_____/_____
Hora:_____:________h
Pelo presente instrumento, autorizo o Dr. ______________________________________________
e sua equipe, a realizar em mim ou no(a) paciente (em caso de responsável)
______________________________________________________________________________,
a
seguinte intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico:
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
O Dr. ________________________________________________________, explicou-me a natureza e
propósitos da intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico, também me foi esclarecido as
vantagens, complicações, efeitos adversos, riscos e possibilidade de mortalidade, assim com as possíveis
alternativas clínicas e cirúrgicas ao tratamento proposto. Foi-me dada a oportunidade e liberdade de
formular perguntas e questionamentos e todas (perguntas e questionamentos) me foram respondidos de
modo satisfatório.
Entendo que no curso da intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico, podem ocorrer
situações imprevistas que requeiram procedimentos ou operações adicionais. Para tanto, autorizo o médico
acima firmado e sua equipe a realizar estes procedimentos gerados devido a imprevistos
Autorizo e aceito a transfusão / administração de sangue e seus derivados durante a intervenção cirúrgica
(operação) ou procedimento médico ou durante minha hospitalização
Aceito a presença de representantes técnicos solicitados pelo médico durante a intervenção cirúrgica
(operação) ou procedimento médico, para prestar serviços de suporte técnico aos produtos da empresa que
representa
Autorizo que outros profissionais da área de saúde selecionados pelo médico observem minha intervenção
cirúrgica (operação) ou procedimento médico com fins educativos
Aceito que a minha intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico seja gravado em vídeo e
transmitido com fins educativos, assim como fotografias sejam tiradas, sempre respeitando os preceitos de
ética e privacidade sem revelação de detalhes que possam gerar o reconhecimento.
Autorizo ainda o médico anestesiologista a administrar os medicamentos que considere necessário.
Reconheço que existem riscos á minha vida e saúde associadas à anestesia e esses riscos me foram
explicados.
Reconheço que não me foram garantidos como absolutamente certos e previsíveis os resultados que se
esperam com a intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico
Certifico que li e compreendo perfeitamente esse consentimento livre e informado e que todos os espaços
em branco foram completados antes da minha assinatura e que sou capaz de expressar meu livre arbítrio
Paciente - Nome e Assinatura:
Testemunha - Nome e Assinatura:
Testemunha - Nome e Assinatura:
Certifico e firmo que foi explicados a natureza, propósito, vantagens, riscos e alternativas da proposta intervenção
cirúrgica (operação) ou procedimento médico e todas as perguntas e questionamentos foram respondidos de
maneira adequada. Considero que o(a) paciente entendeu completamente o que lhe foi explicado.
Médico - Nome e Assinatura:
150
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PARA PROCEDIMENTO ANESTÉSICO
Consulta pré anestésica (em consultório)
Data:____/_____/_____
Paciente:
Hora:_____:________h
RG.
1-O Dr.(a)___________________________________________________durante a consulta pré anestésica me
explicou claramente a proposta do procedimento anestésico e seus benefícios, riscos, complicações potenciais e
alternativas ao procedimento. Eu tive a oportunidade de fazer perguntas, e todas as minhas perguntas foram
respondidas inteira e satisfatoriamente.
2- Autorizo a executar em mim ou no paciente pelo qual sou responsável o seguinte procedimento
anestésico:__________________________________________________________________________________
ou outros procedimentos que o anestesista considere necessário frente a situações imprevistas que possam ocorrer e
necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
3- Eu reconheço que nenhuma garantia me foi dada sobre resultados, mas que serão utilizados todos os recursos,
medicamentos e equipamentos disponíveis no hospital, para ser alcançado o melhor resultado.
4- Eu confirmo que li e compreendi perfeitamente os itens acima e que todos os espaços em branco foram
preenchidos antes de minha assinatura. Eu anulei quaisquer parágrafos ou palavras com os quais não estou de
acordo.
Paciente - Nome e Assinatura:
Testemunha - Nome e Assinatura:
Testemunha - Nome e Assinatura:
Visita pré-anestésica (após internação)
ABAIXO DEVER SER COMPLETADO PELO ANESTESIOLOGISTA
Analisado os dados técnicos da ficha pré anestésica, obtida em consulta (anexo ao prontuário),
reitero os benefícios e as alternativas do procedimento anestésico, respondendo
satisfatoriamente a todas as perguntas do paciente e acredito que o mesmo / responsável
compreendeu tudo o que foi explicado.
Médico Anestesista – Nome e Assinatura
Data:____/_____/_____
Hora:_____:________h
151
152
153
HUMANIZAÇÃO E EXCELÊNCIA
EM CIRURGIA BARIÁTRICA
Equipe Cirúrgica
Dr. Almino Cardoso Ramos
CRM 56366 Cel.: 9984-0655
Dra. Manoela de S. Galvão
CRM 91648 Cel.: 9620-3363
Dr. Andrey Carlo
CRM 94274 Cel.: 9912.9715
Dr. Edwin Canseco
CRM 101214 Cel.: 8141-8868
Equipe Multidisciplinar
Psicóloga - Isabel
9684-5076
Nutricionista-Sandra
9545-6327
Nutricionista-Ariane
8137-2265
Fisioterapeuta - Juliana
9788-8460
154
ANEXO F - Critérios pré-operatórios
155
ANEXO G - Termo de consentimento livre e esclarecido pós-cirurgia
Termo de consentimento livre e esclarecido pós-cirurgia
Clínica Gastro Obeso Center
Título do estudo: Avaliação dos aspectos psicodinâmicos após a cirurgia bariátrica, investigação
de transtornos alimentares, comorbidades psicológicas e perda de peso.
É necessário que você leia atentamente e entenda o estudo antes de assinar este documento. Por
isso, se não entender qualquer palavra ou informação, por favor, peça todas as explicações
necessárias para a sua compreensão. Você não deve aceitar a participação sem entender
totalmente os objetivos e a sua importância no estudo.
Você está sendo convidado a fazer parte de uma pesquisa cujo objetivo será avaliar as
comorbidades psicológicas após a cirurgia bariátrica.
Este estudo contará com a participação de pacientes que foram submetidos à cirurgia bariátrica.
A sua participação envolverá que você responda a um questionário com perguntas sobre
transtornos alimentares, imagem corporal, entrevista semi-dirigida e técnicas projetivas.
É importante que você responda a todas as perguntas com a máxima sinceridade. Não será
realizado nenhum exame físico.
Não é esperado nenhum desconforto com a aplicação da avaliação psicológica (T.R.O.) e as
perguntas são de fácil entendimento, mas caso você se sinta incomodado ou desconfortável com
alguma das perguntas, informe o pesquisador sobre este fato. Ele encontrará a melhor maneira
para não causar transtorno a você.
Os participantes deste estudo terão sua identidade preservada, não sendo permitida a análise dos
dados coletados até a finalização da realização de todas as entrevistas.Todo o material, tanto na
distribuição, quanto na guarda dos resultados ficará sob a responsabilidade do pesquisador
responsável por este projeto.
Outras informações que Você também deve saber:
•
•
Você poderá ou não se beneficiar diretamente por participar do estudo, no entanto, outras
pessoas poderão, no futuro, ter benefícios com os dados obtidos e publicados.
Sua participação é voluntária e você terá tempo suficiente para decidir se quer ou não
participar dele. Se decidir participar, poderá retirar a sua autorização a qualquer momento
se assim o desejar, sem nenhum prejuízo para o seu acompanhamento clínico.
156
Confidencialidade
Todas as informações durante o estudo são estritamente confidenciais e acessíveis apenas aos
autores do projeto. Os resultados obtidos deste estudo serão publicados, mas mesmo assim, a
confidencialidade do seu nome será mantida. A coleta de dados será desenvolvida e registrada
sem identificar você pelo nome sendo usado um código (sigla) para cada paciente e este será
único. Estes códigos serão guardados em local seguro onde só o pesquisador tem acesso.
Ao assinar este consentimento declaro que:
1- Fui suficientemente informado pelo profissional sobre o estudo (objetivos
procedimentos e benefícios);
2- Estou ciente e concordo em participar deste estudo;
3- Todas as informações que forem solicitadas a mim, que sejam necessárias ao estudo,
serão corretamente fornecidas;
4- Estou ciente que a confidencialidade dos dados e de minha identidade será mantida,
mas que, no entanto, os resultados do estudo poderão ser publicados;
5- Tive tempo para ler as informações e decidir se quero participar ou não do estudo;
6- Estou ciente de que se decidir sair do estudo, após ter aceitado participar, ou se me
recusar a participar dele, poderei fazê-lo a qualquer momento;
7- Minha participação no estudo é totalmente voluntária;
8- Concordo em participar deste estudo.
Nome:...........................................................................................................
Assinatura: ..................................................................................................
Data: ____/____/____
Pesquisador responsável: Isabel Cristina Malischesqui Paegle
Rua Barata Ribeiro, 237- São Paulo-Telefone de contato: 3211.1200 Ramal 217.
157
ANEXO H - Termo de consentimento pós-informação
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
(Obrigatório para Pesquisas Científicas com seres humanos – Resolução n . 1 de 31.06.1988 –
CNS)
°
I. Dados de identificação do pesquisado
Nome.........................................................................................................................................
Documento de identidade............................................Sexo........Data de nascimento.. ...........
Endereço..................................................................................................................................
Bairro..........................................................Cidade........................................Estado..............
CEP................................telefone para contato.......................................................................
II. Dados sobre a pesquisa científica
Título do protocolo de pesquisa..................................................................................................
Pesquisador:..................................................................................................................................
Inscrição no Conselho Regional............................................................................................
Avaliação do risco da pesquisa: sem risco
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do
estudo)
Data da aprovação do protocolo da pesquisa pela comissão ética para análise de projetos de
pesquisa............................................................
Duração da pesquisa..........................................
III. Explicação do pesquisador ao pesquisado
1. justificativa e objetivos da pesquisa
2. desconfortos e riscos esperados
3. benefícios que podem ser obtidos
4. procedimentos sistemáticos que possam ser vantajosos para o indivíduo
5. esclarecimentos sobre a garantia de receber respostas a qualquer pergunta acerca dos
procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa
6. procedimentos que serão utilizados
7. esclarecimentos sobre a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e
deixar de participar do estudo
8. compromisso sobre a segurança de que não identificará o indivíduo e que se manterá o
caráter confidencial das informações relacionadas com a privacidade
9. compromisso de proporcionar informações atualizadas durante o estudo, ainda que esta
possa afetar a vontade do indivíduo em continuar participando
IV. Consentimento pós-esclarecido
Declaro que após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, consinto em
participar, na qualidade de pesquisado, no projeto de pesquisa.
Local,........de............................de.........................
____________________________
Assinatura do pesquisado
_______________________
Assinatura do pesquisador