Artigo – Ciências Humanas. 7.07 Psicologia
Propaganda
1 A insuficiência renal crônica, a hemodiálise e as interferências na expressão sexual masculina: um estudo no Estado de Rondônia Valéria Scheidegger da Silva Mestrado em andamento em Ciências da Saúde. Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual. Título: Sexualidade do paciente renal crônico, Orientador: Dr. Umberto Gazi Lippi. 2006 - 2007 Especialização em Metodologia e Didática do Ensino Superior. (Carga Horária: 360h). Universidade Luterana do Brasil, ULBRA, Brasil. 2005 - 2006 Especialização em Violência Doméstica contra Criança e Adolescente. (Carga Horária: 360h). Universidade de São Paulo, USP, Brasil. 2000 - 2004 Graduação em Psicologia. Universidade Federal de Rondônia, UNIR, Brasil. Psicóloga do Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia FACULDA DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS DE CACOAL - FACIMED Vínculo institucional 2012 - 2013 Vínculo: Horista, Enquadramento Funcional: Professora e Supervisora de Estágio Prof., Carga horária: 20 Outras informações Orientadora do Estágio Profissionalizante em Clínica (2012/1 - 2012/2) - CH: 135h. Orientadora do Estágio Profissionalizante em Psicologia Escolar (2012/1 - 2012/2) - CH: 135h. 2008 - 2010 Vínculo: Integral, Enquadramento Funcional: Professora e Orientadora do Sapp, Carga horária: 40 Outras informações Professora da área de Psicologia Atuando nos cursos de Graduação; Psicologia, Medicina, Educação Física, Química, Física e nos cursos de Especialização lato sensu. PARTICIPAÇÃO EM 09 BANCAS COMO ORIENTADORA DE TRABALHOS DE CONCLUSÃO DE CURSO DE GRADUAÇÃO Rua Soldado da borracha, N 47 Bairro Jd dos Migrantes CEP 76900-795 Ji-Paraná Rondônia. [email protected] tel: (69) 9297 0315 ou (69) 3422 3459. Artigo – Ciências Humanas. 7.07 Psicologia 2 A insuficiência renal crônica, a hemodiálise e as interferências na expressão sexual masculina: um estudo no Estado de Rondônia Valéria Scheidegger da Silva12 Rafael Ayres Romanholo3 Jack Stewart Andres4 Umberto Gazi Lippi5 Fabricio Moraes De Almeida6 Resumo: A insuficiência renal crônica (IRC) é caracterizada pelo prejuízo significativo e irreversível da função renal. O desenvolvimento de tecnologias assistivas viabilizaram a criação de recursos terapêuticos como a hemodiálise, que possibilita o aumento da expectativa de vida de pacientes renais crônicos. Com o objetivo de compreender a vida sexual do paciente renal crônico em hemodiálise buscou-se conhecer a interpretação histórico - social da sexualidade para o paciente e as alterações na vida sexual diante do tratamento e às adaptações que se fizeram necessárias. Como estratégia metodológica para este estudo foi elaborado um instrumento com 27 questões de múltipla escolha e 03 questões abertas. Para que intervenções sejam implementadas assertivamente junto ao paciente renal crônico, o estudo exploratório-descritivo foi conduzido através de uma abordagem quantiqualitativa, que contou com 85 pacientes do sexo masculino com idade de 18 a 65 anos em Hemodiálise no Estado de Rondônia. Identificou-se a interferência da análise sócio-histórica do paciente sobre seu trabalho na expressão sexual. Dentre os fatores que interferem negativamente no desempenho sexual, estão a disfunção erétil e a ejaculatória. A auto cobrança dos pacientes acerca da sexualidade é minimizada através do apoio recebido das parceiras. As adaptações necessárias à expressão sexual desta comunidade exigem uma ampliação acerca do conceito de sexualidade e da sua diversidade de expressão, não limitando-se simplesmente ao coito. Acredita-se que as estratégias para superar o preconceito sobre a sexualidade seja a franca abordagem da temática pela equipe de saúde, incluindo a oferta de estratégias ao paciente IRC na adaptação a vida sexual atual. 1 2 Psicóloga do Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia- TJRO, Especialista. Valéria Scheidegger da Silva Rua Soldado da borracha, N 47 Bairro Jardim dos Migrantes CEP 76900- 795 Ji-Paraná Rondônia. [email protected] tel: (69) 9297 0315 ou (69) 3422 3459. 3 Professor Mestre de Educação Física - Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Rondônia Campus Cacoal. DOUTORANDO EM DESENVOLVIM ENTO REGIONA L E MEIO AMBIENTE-UNIR. 4 Professor de Lingua Portuguesa da Fa culdade de Ciências Biomédicas de Cacoal (FACIMED) e presidente do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP, Especialista. 5 Médico do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público do Estado de São Paulo- IAMSPE/SP, Orientador do programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde- IAMSPE, Doutor. 6 Pesquisador do Doutorado/Mestrado em Desenvolvimento Regional e Meio Ambiente - PGDRA/UNIR. Editor in Chief - Science Park (ISSN 2312-8045) http://www.scienceparks.in/Editorial.aspx Consultor ad hoc INEP/MEC 3 Descritores: Insuficiência renal crônica – Hemodiálise – Sexualidade The chronic kidney insufficiency, the hemodialysis and the interferences on the male sexual expression: a study in the State of Rondônia Abstract: The chronic kidney insufficiency (CKI) is characterized by significant and irreversible loss of kidney function. The development of assistive technologies enables the creation of therapeutic resources like hemodialysis, which enables the increase of life expectancy of chronic kidney patients. With the aim of understanding the sexual life of the chronic kidney patient while in hemodialysis treatment it was tried to get to know the historical – social interpretation of sexuality for the patient and the change on their sexual life under the circumstances of the treatment and the adaptation that were necessary. As a methodological strategy for this study an instrument was developed with 27 items 03 multiple choice and open questions In order to implement assertive interventions an exploratorydescriptive study was conducted through a quantitative qualitative – approach, which included 85 male patients aged 18-65 years in Hemodialysis Units in the state of Rondônia. It was identified the interference of the socio historical analysis of the patient about his work on the sexual expression. Among the factors that adversely affect the sexual performance, are the erectile and the ejaculatory dysfunctions. Self-demand of patients about sexuality is minimized through support and understanding received from the partner. Adaptations necessary for sexual expression in this community requires a broadening of the concept of sexuality and its diversity of expression, not limited simply to intercourse. It is believed that the strategies to overcome misinformation and prejudice about sexuality being a honest approach of the issue by health team including the provision of therapeutic strategies to the CKI patient in adapting with the current sexual life. Keywords: Chronic kidney insufficiency - hemodialysis - sexuality 4 1 INTRODUÇÃO O desenvolvimento científico e tecnológico propiciou em anos recentes a construção de equipamentos médicos e tecnologias assistivas que aliviam os sintomas da doença e possibilitam o aumento da expectativa de vida de pacientes crônicos, estendendo sua sobrevida, entretanto, a adaptação à doença e a adesão ao tratamento devem estar relacionados à percepção do indivíduo em seu contexto cultural, seu sistema de valores e crenças, seus objetivos pessoais, expectativas e preocupações (WHO,1946). A Insuficiência renal pode ser dividida em: insuficiência renal aguda – que se manifesta através de uma parada súbita e temporária dos rins – e insuficiência renal crônica – quando diferentes estruturas dos rins são definitivamente lesadas (BRIGGS, 2007). Bevilacqua (1998) define a insuficiência renal crônica (IRC) como um estado resultante de uma deterioração significativa e permanente de néfrons funcionantes. Cuker (2010) nos aponta duas alternativas para o tratamento da IRC uma definitiva – o transplante- e outra paliativa – a diálise que pode ser realizada de três formas diferentes: a diálise peritoneal intermitente, diálise peritoneal ambulatorial contínua e hemodiálise. O Manual de Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica sugere que a avaliação da gravidade da doença deve ser relacionada às condições comórbidas para que se eleja a terapia de substituição renal mais adequada a cada paciente (ROMÃO JR., 2004). Brunner e Studdarth (2002) afirmam que a hemodiálise é um método de tratamento renal substitutivo mais comumente empregado no tratamento da IRC e configurase como uma intervenção que requer total atenção, monitorização e dedicação, pois as vidas dos pacientes dependem da equipe multidisciplinar e, para um bom resultado, é preciso haver uma parceria de integração mútua entre profissional e paciente, criando laços de confiança, com objetivo de estreitar o diálogo no mundo real e sua representação psiquíca. No início do tratamento renal substitutivo o paciente é informado sobre seu quadro de saúde atual e sobre as adaptações necessárias ao tratamento e nestas informações incluem – se as (possíveis) alterações de sua sexualidade (RODRIGUES et al, 2011), entretanto a população na maioria das vezes não consegue compreender a grande quantidade de informação recebida e não retoma o tema sexualidade com a equipe de saúde. Como o sexo sempre foi um tabu e a educação sexual bastante informal, mitos e inverdades foram transmitidos no transcorrer do tempo (D’ANDREA, 1988 apud 5 KARDOUS, 2007). A expectativa dos pacientes sobre a manutenção de sua rotina sexual pode permanecer em seu imaginário resultando em um conflito entre o psíquico e o fisiológico causando experiências de disfunção sexual (MORALES; ROLO; SÁ, 2012). Para Glina (1999), a própria condição machista da sociedade ainda obriga o homem a ser uma “máquina na cama”, criando muitas vezes uma situação de ansiedade que favorece o surgimento de dificuldades sexuais. Quando o homem é acometido pela ansiedade o organismo libera adrenalina e esta é inimiga da ereção (GLINA, 1999). A palavra sexualidade pode ser conceituada como o “conjunto de fenômenos psíquicos que permeiam a vida de uma pessoa, gerados pelo próprio corpo, e na sua relação com a sociedade” (ABL, 2008). Segundo Araujo (1996, apud RODRIGUES et al. 2011, p.257) “a tendência de autores contemporâneos é considerar a sexualidade como um aspecto intrínseco do ser humano a qual é mais expressiva do que o ato sexual, pois inclui os componentes biológicos, socioculturais, psicológicos e éticos do comportamento sexual”. Freud foi pioneiro ao teorizar sobre a autoconservação, entretanto pulsão sexual e as pulsões de ele apresentou uma nova concepçcão sobre a sexualidade em sua segunda teoria sobre as pulsões e recebeu fortes críticas por ter investido esforços de pesquisa ao afirmar que a energia sexual está presente no indivíduo desde a infância até a velhice apenas apresentando-se de maneira diferente em casa fase (D’ANDREA, 1988 apud KARDOUS, 2007). Sendo expressão depende de a sexualidade uma necessidade humana básica em que a sua fatores psicofisiológicos, torna-se necessário compreender a interferência dos fatores emocionais e orgânicos na vida sexual, entretanto, são poucas as pesquisas que abordam o tema relacionando-o aos pacientes renais crônicos. De acordo com Lottemberg (2002), as dificuldades apresentadas no desempenho da função sexual do paciente renal crônico podem ter origem em um quadro sintomático de fraqueza, desânimo, alterações hormonais e funcionais que resultariam em um desinteresse sexual, ou mesmo uma incapacidade orgânica para manter uma ereção; verificando-se ainda que os aspectos emocionais estão presentes e influenciam a prática sexual. A ansiedade de desempenho está na base dos fatores psicológicos geradores de problemas sexuais. Esta é uma das afecções mais frequentemente encontradas na prática clínica, inclusive em portadores de doenças crônicas (CROWE e JONES, 2009). 6 A insuficiência renal crônica é uma condição que causa disfunção erétil de 40 a 60% dos indivíduos afetados e pode ser desenvolvida antes ou depois do início da diálise (RELMAN e MELMAN, 2002). Para que intervenções possam ser implementadas assertivamente no atendimento ao paciente IRC em todas as dimensões do cuidado, incluindo a sexualidade, torna-se necessário conhecer cada um dos elementos que compõem este cenário, onde além da condição física e do interesse entre os parceiros sexuais - já discutidos por Rodrigues(2011), Cuker (2010), Nóra, Zambone, e Nácio Junior (2009), Braz (2008) -, demais fatores devem ser analisados tais como: a interpretação social da sexualidade para o paciente; tratamento hemodialítico em condutas sexuais, a interferência do as respostas às adaptações que se fizeram necessárias e as fontes de apoio utilizadas pelo paciente para lidar com as limitações da vida sexual atual, pois acredita-se que ao compreender como se estabelece essa dinâmica, a equipe de saúde pode contribuir com o paciente IRC. Muitas pesquisas no Brasil (CAMPOS et al., 2012; FAHUR, 2010; KASUMOTA, 2005) já utilizaram o Kidney Disease Quality of Life Short Form - KDQOL-SF avaliação da qualidade de vida dos pacientes renais, entretanto, o número de itens relacionados a sexualidade é reduzido (dois ítens). O Instituto H. Ellis em tratamentos para Disfunção Sexual masculina - para a 7 (I.H.E) – especialista possui um procedimento de avaliação psicológica e preenchimento de questionários antes dos exames orgânicos para avaliação e terapêutica das queixas sexuais (MONESI, 2002). No Instituto são utilizados inventários de sexualidade masculina para avaliar a Disfunção erétil e Ejaculação precoce, entretanto nenhum destes inventários atendiam aos objetivos da pesquisa, deste modo a pesquisadora elaborou um instrumento que permitisse o levantamento dos dados pretendidos. Diante deste contexto o presente estudo teve como estratégia metodológica construir um protocolo, baseando-se na a ausência de um protocolo validado sobre pacientes renais crônicos com o foco no desempenho sexual, afim de verificar de que maneira o tratamento interferiu em sua sexualidade e quais as estratégias de apoio utilizadas para lidar com a vida sexual atual. O protocolo utilizado pelo Instituto H. Ellis ( Monesi, 2002) sobre a avaliação e terapêutica das queixas sexuais tem o objetivo de identificar, classificar e operacionalizar as 7 Instituto H. Ellis - Praça Charles Miller, 80 - CEP 01237-010 - São Paulo - SP. 7 queixas sexuais; averiguar a relação do paciente com seu desempenho profissional e sua consequente recompensa financeira; levantar o histórico afetivo, familiar e sexual. O protocolo apresentado por Monesi (2002) serviu como um norteador para a construção de um instrumento próprio. Para Diniz (2001) uma das barreiras que prejudicam a recuperação adequada dos pacientes com IRC é a falta de informação sobre a patologia, tratamento, possibilidades e limitações. Rolland (1995), trata do tema: doença crônica e o ciclo de vida familiar, indicando que os fios evolutivos envolvidos precisam ser compreendidos numa análise sistêmica em que a doença e os ciclos de vida do indivíduo e da família estão interligados e ao mesmo tempo sofrem e causam influência em seus componentes. Para o autor, a família precisa se reorganizar pois, o paciente pode precisar de cuidados; os papéis e as funções devem ser repensados e distribuídos de forma que auxiliem o paciente na elaboração de sentimentos dolorosos e confusos gerados pelo processo de adoecer; a tipologia, as consequências e a incapacitação gerada pela doença são fatores que devem ser analisados de acordo com a estrutura do grupo. No passado (TUTHILL, 1955 apud NOVARETTI, 2002) a impotência sexual era descrita a partir de suas causas: Insuficiência de ereção, ejaculação precoce e ausência de ejaculação. No DSM-IV estes transtornos são classificados separadamente. A ejaculação precoce (EP) pode ser diagnosticada com base no DSM-IV se atender os seguintes critérios: A) Ejaculação persistente ou recorrente com estimulação sexual mínima antes, durante ou logo após a penetração, antes que o indivíduo o deseje. B) A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal e C) A ejaculação precoce não se deve exclusivamente aos efeitos diretos de uma substância (por ex., abstinência de opióides) Novaretti (2002). Quanto à etiologia ou causa da disfunção eréctil (DE) Glina (1999), afirma que 70% dos casos de DE são de origem psicológica, dentre elas, a depressão, as dificuldades conjugais, a perda de emprego, a perda de cônjuge ou parentes próximos, a ejaculação precoce de longa duração, a ansiedade de desempenho e a baixa autoestima; muitos destes sintomas são vivenciados pelo paciente renal crônico, o que nos permite estabelecer um paralelo destes indicadores para estudar a sexualidade de indivíduos portadores de IRC. 2 METODOLOGIA 8 O estudo sobre a sexualidade de pacientes renais crônicos foi realizado no Estado de Rondônia que na ocasião contava com seis unidades de tratamento substitutivo para IRC. Em função dos objetivos deste estudo (TRIVIÑOS, 1992), a pesquisa é classificada como exploratória-descritiva pois está diretamente relacionada com os fenômenos de atuação prática e se propõe a apresentar uma nova visão do objeto de pesquisa. O estudo descritivo pretende descrever as características de determinada população ou fenômenos de determinada realidade sem nela interferir para modificá-la. Segundo Polit e Hungler (1995), a pesquisa exploratória tem como objetivo explorar aspectos de uma situação e o qualitativo visa obter e estudo quanti- analisar as características e opiniões de populações de pequenas amostras, que se apresentam como representativas dessas populações. Em virtude de não haver um instrumento padronizado já validado que atendesse aos objetivos da pesquisa, foi realizado um estudo piloto com dez pacientes na Unidade de Terapia Renal Substitutiva de lotação da pesquisadora afim de verificar se as perguntas redigidas eram compreendidas pelos usuários e se as alternativas respondiam as indagações dos pacientes; na ocasião percebeu-se que três questões deveriam ser retiradas, pois eram desnecessárias à obtenção do resultados e algumas alternativas, deveriam ser reescritas para melhor compreensão dos entrevistados. Desta forma o protocolo final foi composto de 27 (vinte e sete) questões com itens de múltipla escolha; cada questão com 05 (cinco) alternativas, sendo que algumas questões apresentavam 04 (quatro) alternativas sugeridas pela pesquisadora e a 5ª era denominada “outros” onde era possível descrever a sua opinião, oferecendo maior liberdade de resposta aos entrevistados. No questionário haviam 03 (três) perguntas abertas para possibilitar a livre expressão sobre o tema a elas relacionadas, totalizando 30 (trinta) questões. Os trinta itens foram divididos em dez dimensões, a saber: reação ao diagnóstico de IRC (3 itens); adaptações ao tratamento hemodialítico (3 itens); informação sobre sexualidade (3 itens); influência emocional sobre a sexualidade (2 itens); vida sexual (7 itens); libido (2 itens); disfunções sexuais (6 itens); parceira sexual (2 itens); expectativa sobre a sexualidade e qualidade de vida (1 item cada). Os itens que não estavam diretamente relacionados à vida sexual foram distribuídos ao longo do protocolo com o intuito de 9 favorecer rapport 8 , aliviando a tensão gerada com a abordagem sobre as vivências sexuais. O estabelecimento de aliança terapêutica é um elemento significativamente favorável (FREITAS e COSMO, 2010) para a abordagem do tema em uma sala de diálise em que o staff está presente e atenta às reações de cada paciente e que a proximidade física entre os pacientes inibe a franca abordagem sobre o tema da sexualidade. Um outro fator identificado durante o estudo piloto foi que as respostas informadas não foram fidedignas, uma vez que a pesquisadora conhecia o histórico clínico e sexual dos participantes, podendo assim comparar as respostas fornecidas durante o questionário e verificar a disparidade de acordo com os registros profissionais. Um elemento que possivelmente contribuiu para este viés na coleta de dados foi o gênero da pesquisadora e/ou o contato profissional prévio com os participantes, desta forma medidas foram implementadas a fim de obter maior fidedignidade nas respostas fornecidas. Para a execução da coleta de dados utilizou-se como entrevistadores quatro acadêmicos do curso de Psicologia, todos do sexo masculino com idade variável de 18 a 54 anos. A identificação com o gênero e a idade dos entrevistadores com os entrevistados possibilitou diminuir a ocorrência de distorções das respostas apresentadas. Os entrevistadores foram orientados a registrar as reações fisionômicas, posturais e/ou verbais dos participantes durante as entrevistas com a finalidade de contribuir na análise dos resultados. Não fizeram parte da amostra pesquisada os pacientes que participaram do estudo piloto para a construção do instrumento de pesquisa utilizado, pois a amostra poderia estar sugestionada pela experiência vivida no período de ajuste do instrumento da pesquisa. O estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa localizado nas dependências da Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal - FACIMED pelo protocolo 684-10. A coleta de dados para a pesquisa foi realizada em quatro municípios: Porto Velho, Ji-Paraná, Ariquemes e Vilhena. Na ocasião da realização da pesquisa o Estado de Rondônia contava com seis unidades de tratamento substitutivo de IRC, todas da iniciativa privada, atuando como 8 Palavra de origem francesa, utilizada para representar uma relação de confiaça e harmonia dentro de um processo de comunicação no qual a pessoa fica mais aberta e receptiva para interagir , trocar ou receber informação. 10 Segundo os dados fornecidos (informação verbal)9 pela prestadoras de serviço ao SUS. Secretaria de Saúde do Estado (SESAU) as menores Unidades de saúde atendiam cerca de cinquenta pacientes por semana e as maiores atendiam cerca de cento e vinte pacientes de ambos os sexos, da adolescência à terceira idade O tamanho da amostra foi calculado de acordo com os dados sócio-demográficos apresentados anualmente pela SBN (2012) que em seu Censo indica uma população agrupada principalmente na faixa etária de 18 a 65 anos e composta pelo sexo masculino em pouco mais da metade, esses dados foram combinados com a informação apresentada pela SESAU. A amostra pretendida para o estudo foi de cento e dois pacientes para as seis Unidades, sendo dezessete em cada Unidade, sendo assim mesmo nas menores unidades seria possível alcançar esta quantidade de colaboradores. A amostra foi selecionada por conveniência onde participaram 85 pacientes do sexo masculino com idade variável de 18 a 65 anos em tratamento renal substitutivo em cada unidade de diálise visitada, presentes nos dias de visita para coleta de dados e que aceitaram participar da pesquisa. Vale ressaltar que os pacientes de cidades circunvizinhas deslocam-se sob os cuidados de seus municípios de origem até o centro de diálise mais próximo, deste modo, fizeram parte da pesquisa pacientes de outros municípios além dos citados. Após a autorização do Secretário de Saúde do Estado de Rondônia e da direção clínica de cada Unidade visitada, foi realizado contato com os pacientes a fim de solicitar a participação destes na pesquisa. Realizou-se inicialmente entrevista psicológica com os pacientes para identificar indivíduos com história de atividade sexual antes de iniciar o tratamento renal substitutivo. Não fizeram parte da amostra pesquisada os pacientes que não apresentavam histórico sexual, ou que não possuíssem parceiro sexual na ocasião da entrevista, pois não seria possível avaliar se houve alteração em seu desejo ou conduta. Na ocasião do contato com os colaboradores, apresentou-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) contendo o nome da pesquisa, pesquisador responsável/orientador, endereço, telefone, pesquisadores participantes, objetivos, procedimentos do estudo, riscos e desconfortos, benefícios, custo e reembolso para o 9 Na ocasião do primeiro contato da pesquisadora com a SESAU foi solicitada a informação sobre o número de pacientes em tratamento hemodialítico do Estado e a sua lotação para que se fizesse o cálculo do tamanho da amostra do presente estudo de forma que em todas as Unidades pudessem ser contatados o mesmo número de usuários. 11 participante, confidencialidade e informação ao mesmo sobre a possibilidade de saída em qualquer momento da pesquisa, em caso de desistência. Em caso de concordância em participar da pesquisa, era solicitada sua assinatura confirmando seu aceite de participação. Durante as entrevistas os nomes dos pacientes não foram registrados, apenas utilizada uma numeração no questionário e seu correspondente no TCLE para que se em qualquer momento um paciente desistisse de participar da pesquisa suas informações fossem retiradas dos resultados. Posteriormente era aplicado o protocolo. Neste estudo serão apresentados e discutidos apenas os resultados referente a interferência do tratamento hemodialítico na vida sexual do paciente IRC. 3 RESULTADOS A amostra de 85 pacientes pesquisados era composta principalmente por indivíduos com idade maior que 42 anos (57 pacientes) que equivale a 67% da população; 55 pacientes representando 64% da comunidade, eram casados e 68 pacientes – relativo a 80% da amostra possuíam baixa escolaridade; destes, 21 não eram alfabetizados e 47 cursaram apenas o ensino fundamental. Na fase de adaptação ao ritmo do tratamento renal substitutivo as principais dificuldades estavam relacionadas à adequação laboral - não tinham mais como sustentar a família - e à adaptação terapêutica: medicação (41), restrição alimentar e de líquidos (29), que representam 48% e 34% da amostra respectivamente. Neste aspecto, a questão sociocultural “o macho provedor” em muitos casos é o elemento propulsor das angústias e gerador de conflitos, inclusive sexuais; “Se não consigo nem sustentar a família, será que ainda vou ser homem?” (Fala de um paciente expressando a dúvida sobre sua potencia sexual). Ao serem indagados sobre alterações em sua vida sexual após o início do tratamento 88% dos pacientes (75 indivíduos) disseram “sim”. Destes, 68% (51 pacientes) falaram de alterações significativas, e 32% (24 homens) de alterações discretas . Apenas 10 pessoas afirmaram que não houve alterações. As principais dificuldades encontradas na relação sexual foram: o medo da parceira quanto à condição clínica do paciente (16 pessoas relataram que a parceira receia que manter relações sexuais pode colocar a saúde do paciente em risco); 11 usuários relataram pouco tempo de ereção; 07 pessoas relataram alterações físicas nos fluidos sexuais (esperma) e a impotência sexual, esta refletida na maioria dos casos (31 entrevistados 12 que representam 36,4 % dos pacientes); todavia 24% (21 homens) afirmam não ter apresentado nenhuma dificuldade. Os entrevistados foram convidados a fazer uma avaliação quanto a sua vida sexual antes e após o início do tratamento. Gráfico 1- Avaliação sobre a vida sexual antes (azul) e após (vermelho) o início do tratamento hemodialítico, os números da coordenada são referentes a quantidade de indivíduos que optaram por cada resposta. Nota-se uma queda na avaliação dos pacientes sobre seu desempenho sexual, pois de 21 e 28 pacientes que responderam “ótimo” respectivamente, para antes do tratamento com as opções: “excelente” e a frequência diminuiu para 04 e 05 após o início do tratamento e dos 12 que tinham optado pela avaliação “ruim” o número aumentou significativamente chegando a 41 usuários na avaliação após o início do tratamento. Os pacientes foram convidados a fazer uma avaliação quanto ao nível libidinal - desejo sexual: Gráfico 2- Libido antes (azul) e após (vermelho) o início do tratamento, os números da coordenada são referentes a quantidade de indivíduos que optaram por cada alternativa. 13 Os gráficos apontam um forte declínio da gratificação sexual originada na intensidade do desejo; os critérios insatisfatório ou nulo aumentaram de 02 e 04 para 14 e 13 respectivamente durante o tratamento. Ao tratar do aspecto funcional da vida sexual do paciente renal crônico foi possível observar que 74% dos pesquisados (63 pacientes) necessitaram de adaptações do comportamento sexual; destes, 38% (24 pacientes) através do aumento dos estímulos preliminares e 62% (39 pacientes) diminuindo a frequência do ato sexual; entretanto, quando perguntados se houve necessidade de adaptações externas 67% (57 pacientes) disseram “não”. Neste quesito é importante salientar que 21% dos entrevistados (18 pacientes) afirmam utilizar prótese medicamentos peniana (este para esta finalidade e apenas um indivíduo informou utilizar paciente possui outra doença crônica associada). Todas essas alterações: duração, frequência e regularidade são minimizadas pelo apoio que recebem de suas companheiras, pois 61 pacientes (72% dos pesquisados) informam que suas parceiras - por reconhecerem que suas condições de saúde geram limitações sexuais - reagiram às mudanças com compreensão. Esta atitude da parceira auxilia o casal a manterse equilibrado na relação, pois sabem que é possível experimentar momentos de prazer em outras oportunidades, não somente nesses dias (da sessão de hemodiálise). Ao tratar do tema “disfunção erétil” 75% dos pacientes (64 homens) afirmaram já ter vivenciado pelo menos um evento. Quanto à ejaculação precoce, 20% dos pacientes entrevistados afirmam que este não é um problema, entretanto 80% dizem que sim e que isto ocorre com frequência, acabando por gerar transtornos ao relacionamento conjugal geralmente eles não conseguem outra ereção no mesmo dia – e acreditam que suas companheiras ficam sexualmente insatisfeitas, esta interpretação sobre a satisfação sexual da parceira está fundamentada na falta de diálogo, para muitos gerada pela vergonha experimentada, decorrente de seu desempenho sexual. Ao questionar “Há cobranças de sua parceira sobre seu desempenho sexual?” 76% dos entrevistados (65 pacientes) afirmaram que não sofrem cobranças, que suas companheiras entendem a limitação atual; dos 20 entrevistados que disseram ser cobrados, (24% da amostra) informaram que esta cobrança acontece raramente e quando acontece é com amor (SIC). 14 4 DISCUSSÃO A caracterização sociodemográfica da população IRC pesquisada est’a de acordo com os estudos de Kusumota (2005, e SBN, 2012), nos três critérios levantados, indivíduos na meia idade (acima de 42 anos), em relacionamento estável e baixa escolaridade. Para Trentini (2003), a adesão do paciente à hemodiálise o auxilia na recuperação e manutenção de uma vida útil e produtiva, porém os problemas psicossociais se evidenciam através da diminuição da renda familiar, do afastamento do emprego, do medo de morrer, da falta de informação sobre a patologia, da dependência emocional, da recusa em observar a dieta, nas mudanças percebidas quanto à aparência, ao autoconceito e nos sentimentos de tristeza e abandono vivenciados. Após receber o diagnóstico da afecção juntamente com a informação sobre as muitas mudanças que o tratamento acarretaria em sua rotina de trabalho, condição financeira e ritmo de vida, os pacientes passam então a lutar para que a adaptação seja o menos traumática possível. As representações mentais acerca da responsabilidade social do paciente renal para com sua família pode ser compreendida quando Verdes Moreiras (1993 apud CUKER, 2010) afirma que a questão do trabalho é sentida pelo adulto como um grande prejuízo pois, o tratamento em geral impede sua continuidade e ele passa a se sentir inútil e dependente. Esta visão é confirmada por Carreira e Marcon (2003), que ressalta que a ausência de trabalho remunerado não só acarreta problemas financeiros a ele e sua família, mas gera ociosidade, sentimento de inutilidade e desvalorização, assim como a sensação de ser um fardo para a família. Ao falar da perda da capacidade laboral e consequente dificuldade financeira experimentada um paciente faz o seguinte relato: “Se não consigo nem sustentar a família, será que ainda vou ser homem?” (SIC); esta frase poderia ser reescrita desta forma: Se não consigo nem sustentar a família será que conseguirei manter uma ereção e ter relações sexuais com minha companheira? Neste momento se explicita a interferência do ambiente sobre a conduta sexual do indivíduo, pois quando ele não acredita ser capaz de manter uma ereção seu organismo não se encarrega de enviar as mensagens necessárias para que seu corpo reaja ao estímulo. Qualquer dúvida sobre sua capacidade de fazer sexo implica primeiramente, não se reconhecer enquanto homem, e se isto for conhecido por outros, ele passa a não ser reconhecido enquanto homem. Esta contingência conduz o homem a desenvolver 15 mecanismos paranóides sobre si mesmo e seu comportamento sexual. Sua identidade masculina liga-se à capacidade de fazer sexo, distinta de motivações sexuais ou desejo de prazer. Do ponto de vista emocional, esta perseguição a si mesmo traduz-se por ansiedade, o que fisiologicamente implica possíveis problemas sexuais. (RODRIGUES JR, 1996 apud RODRIGUES JR, 2002 p.82). A doença renal crônica é vivenciada pelos indivíduos como um momento de ruptura na vida onde a noção de tempo é delimitada pelo antes e depois do diagnóstico, pois além das alterações orgânicas, esta condição pode causar dificuldades sociais e emocionais que acometem o cotidiano dos pacientes (QUINTANA e MULLER, 2006) As alterações na expressão da sexualidade podem ser encaradas, nesse contexto, como uma nova fase à qual o paciente renal crônico necessita se adaptar para viver com mais qualidade. De acordo com Moraes (1998), o desenvolvimento da sexualidade corresponde à evolução dos indivíduos no sentido de se tornarem maduros e adultos, relacionando – se com outros indivíduos e vivendo bem, devidamente ajustados na sociedade. Para este autor o relacionamento sexual pode ser prejudicado quando ocorrem disfunções: A disfunção sexual se refere aos vários modos pelos quais um indivíduo é incapaz de participar de um relacionamento sexual como ele desejaria. Pode haver falta de interesse, falta de prazer ou falha das respostas fisiológicas necessárias para relação sexual efetiva ou incapacidade de controlar ou experimentar orgasmo (p.42). Não devemos desconsiderar as causas orgânicas da DE; Glina (1999), nos apresenta a disfunção erétil como a dificuldade de conseguir manter, de maneira constante, uma ereção peniana suficiente para penetração vaginal e obtenção de satisfação sexual. A incidência desta inadequação pode variar de 10% a 52% da população masculina geral. A insuficiência renal crônica está associada à perda de libido e DE. Essas alterações ocorrem por diminuição dos níveis de testosterona, diabetes mellitus, alterações vasculares, medicamentos e neuropatia (LUE, 1998 apud FORTES, 2000). Homens que sempre tiveram falta de controle ejaculatório tendem a desenvolver dificuldade erétil como resposta a estratégias sexuais inadequadas ou a dificuldades em modificar comportamentos sexuais ao longo da vida. A inibição do desejo sexual e a motivação para o comportamento sexual ocorre em 45 % dos homens com queixas eréteis (CERCARELLO et al., 1991 apud RODRIGUES JR, 2002). Rodrigues et al. (2011), desenvolveram uma pesquisa qualitativa sobre a vivência de homens submetidos à hemodiálise acerca de sua sexualidade em que percebeu-se que a tanto os aspectos físicos e emocionais do paciente renal tem íntima relação com a atividade sexual experimentada; que em geral os pacientes buscam estratégias para minimizar problemas 16 relativos a sexualidade e com isso alcançam maior sucesso no enfrentamento dos obstáculos que se estabeleceram em decorrência da condição crônica. Segundo Kaplan (1977, apud FAVORÊTO, 2002, p. 322): Os indivíduos que apresentam ejaculação precoce não percebem de forma consciente as sensações que precedem o orgasmo. Dessa forma, atingem o ponto de inevitabilidade ejaculatória sem que possam intervir diminuindo a própria excitação. Outros homens têm percepção das sensações premonitórias mas, apesar de conseguirem parar ou retardar o orgasmo, sentem vontade de ejacular tão logo sejam iniciados os estímulos no pênis e têm de interromper os movimentos para evitá-la. Esse tipo de situação é martirizante para a parceira, que a todo instante tem de interromper a própria excitação para que o parceiro não perca o controle da ejaculação. A companheira do paciente renal crônico não somente se expressa em apoio e compreensão quanto às alterações vividas em todas as dimensões da vida diária incluindo a sexualidade como se comportam como cuidadoras como nos propõem Thomé e Meyer (2011) ao afirmar que estas assume o cuidado pessoal, acompanham a adesão ao tratamento (medicamentos, orientação nutricional) e atividades cotidianas e sócias que estes homens demandam. Pode-se dizer que nem a vida sexual das cuidadoras de doentes renais crônicos escapa às consequências da doença e do tratamento. O doente renal crônico pode apresentar um quadro de disfunção sexual de difícil ou nenhuma reversão e isso pode, muitas vezes, interferir em suas relações afetivas. (...) é possível, mesmo em face da doença, encontrar algumas formas de satisfação sexual; outras (...) resignam-se com o fato, colocando-o como algo de pouca importância. (THOMÉ e MEYER, 2011, p.06) No imaginário masculino da maioria dos entrevistados a única forma de expressão sexual adulta é a penetração; portanto, para muitos homens a diminuição da duração e frequência da ereção anulam sua vida sexual. A sexualidade humana abrange muito mais do que o sexo genital, desta forma adaptações da vida sexual madura podem ser necessárias em algum momento do tratamento e na expressão da sexualidade como um todo, não limitando – se exclusivamente ao coito. Para Costa (1997), o caminho é unir sexo à emoção verdadeira. Os pacientes que desconsideram as outras zonas erógenas de seu corpo deixam de vivenciar formas altamente prazerosas da vida sexual. À medida que vão estreitando os laços com a equipe a liberdade de comunicação se amplia, entretanto alguns assuntos podem permanecer “intocáveis” durante todo o tratamento devido a questões religiosas, culturais e morais dos pacientes. 17 No Brasil, o “I Consenso sobre Disfunção Erétil” organizado pela Sociedade Brasileira de Urologia apresentou o tratamento psicoterapêutico como prioritário para causas psicológicas na disfunção erétil (DAMIÃO et al., 1998 apud RODRIGUES JR, 2002). A terapia sexual é definida como o tratamento dos problemas sexuais baseado em fundamentos científicos que assumem a forma de segurança, educação e recomendações cuidadosamente elaboradas, com reforço do papel do terapeuta como educador (RODRIGUES JR, 1996, 2001). O objetivo é modificar as condições que possam conduzir a situações de disfunção sexual, considerando todos os eventos relacionados ao problema. A psicoterapia, independente da demanda, se destina a permitir às pessoas serem simplesmente elas mesmas (BERGMAN 1996). A terapia de apoio neste caso é uma ferramenta disponível tendo em vista os desdobramentos psicológicos que o problema sexual desencadeia na auto estima do indivíduo e na qualidade de seus envolvimentos, essa modalidade terapêutica oferece a possibilidade de reformular conceitos e descobrir caminhos para a auto confiança e para o prazer. Adicionalmente, proporciona melhor aceitação quando há necessidade de realização de implante de prótese por parte do paciente preparado psicologicamente para sua colocação (FERREIRA & REIS, 2002). O papel do psicólogo como parte da equipe de saúde é de identificar o paciente como sujeito além dos sintomas, compreendendo – o em suas vivências, medos, ansiedades e na vida em geral que inclui seus desejos e projetos de vida antes e depois do diagnóstico da IRC (FREITAS & COSMO, 2010). 5 CONCLUSÃO A análise dos dados possibilitou uma reflexão sobre as queixas sexuais apresentadas pelos pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise no estado de Rondônia, indicando que a adaptação à nova rotina decorrente do tratamento e da limitação laboral causou prejuízo à vivência sexual do paciente IRC. Os fatores que interferem diretamente na vida sexual desta comunidade são a disfunção erétil e ejaculatória. A realidade sexual dos pacientes é então prejudicada com diminuição da frequência e duração da atividade sexual e de prejuízo libidinal, este quadro conduz à expectativa de que não experimentarão prazer sexual ou que não terão novo acesso a experiências sexuais prazerosas, uma vez que para esta população ereção é condição indispensável para alcançar prazer. 18 A superação de qualquer disfunção sexual requer do paciente uma mudança em suas crenças e maneira de encarar a prática sexual. conhecimento pessoal, utilizando-se É necessário que o paciente invista em seu da afetividade na esfera da sexualidade com vistas à qualidade das relações vivenciadas; e aos que podem contar com o apoio e compreensão de suas parceiras tem maiores possibilidades para melhorar seu desempenho e satisfação sexual. A oferta desta informação deve ser realizada por todos os profissionais envolvidos, que em sua área de atuação poderão ser claros e precisos em suas recomendações. A sexualidade bem vivida traz benefícios à vida e à intimidade nos relacionamentos. Tratar a disfunção é oportunizar – se, estar de bem com a vida, é necessário que se realize uma franca abordagem da equipe de saúde sobre a sexualidade com toda a comunidade atendida, estendendo esta discussão também à família, para que seja possível superar o preconceito sobre o assunto e ainda que sejam delineadas condições de oferta à comunidade sobre estratégias terapêuticas na adaptação a vida sexual atual. 6 REFERÊNCIAS ACADEMIA BRASILEIRA DE LETRAS (ABL). Dicionário Escolar da Língua Portuguesa. 2.ed.São Paulo: Companhia Editora Nacional, 2008. BERGMAN, J. S. Pescando barracudas In:______ A pragmática da terapia sistêmica Breve. Porto Alegre: Artes médicas; 1996.p.99-127. BEVILACQUA, F. et al. Fisiopatologia clínica. 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 1998. BRAZ, F. G. Aspectos sociais da doença renal crônica: Dimensões de análise e desafios para o serviço social. 2008.Trabalho de conclusão de curso (Serviço Social)- Departamento de Serviço Social, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2008. Disponível em: http://tcc.bu.ufsc.br/Ssocial285355.pdf. Acesso em: 23 ago. 2012 BRIGGS, V. R. B. A importância da família junto ao paciente portador de insuficiência renal crônica terminal transplantado. 2007. Monografia apresentada à disciplina Metodologia da pesquisa (Pós graduação LATO SENSU de Terapia da Família)- Instituto a vez do mestre, Universidade Cândido Mendes, Rio de Janeiro, 2007. Disponível em: < http://www.avm.edu.br/monopdf/3/VANDA%20REGINA%20BRAGA%20BRIGGS.pdf >. Acesso em: 10 out. 2011. BRUNNER, S.L.; SUDDARTH, R.R. Tratado de enfermagem médica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Interamérica, 2002. CAMPOS, M.I.V.A.M.et al,. Qualidade de vida de pacientes portador de doença renal crônica em hemodiálise. 2012. Disponível em: < http://www.sbpcnet.org.br/livro/63ra/conpeex/mestrado/trabalhos- mestrado/mestrado- martaisabel.pdf>. Acesso em: 08 dez. 2013. 19 CARREIRA, L. MARCON, S.S. Cotidiano e trabalho: concepções de indivíduos portadores de insuficiência renal crônica e seus familiares. Revista Latin-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto. v..11, n. 6 p. 823-831, 2003. COSTA, M. Sexo: minutos que valem ouro. São Paulo, SP: Mandarin, 1997. CROWE, M; JONES, M. Sex therapy: the successes, the failures, the future. British Journal of Hospital Medicine v.48, p.:474-479, 2009. CUKER, G.M. As dimensões psicológica da doença renal crônica. 2010. Trabalho de conclusão de curso (Psicologia)- Departamento de Psicologia, Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciuma, 2010. Disponível em: < http://www.bib.unesc.net/biblioteca/sumario/000044/0000440B.pdf >. Acesso em: 16 nov.2013. DINIZ, D.P. Insuficiência renal crônica – É possível viver bem. São Paulo, Unifesp-EPM: Casa do Psicólogo, 2001 FAHUR, B.S. et al,.Avaliação da qualidade de vida com instrumento KDQOL-SF em pacientes que realizam hemodiálise. 2010. Colloquium Vitae, v.2,n. 2, p.17-21, jul-dez 2010 . Disponível em: < http://revistas.unoeste.br/revistas/ojs/index.php/cv/article/viewFile/551/453>. Acesso em: 08 dez. 2012. FAVORÊTO, A. V. Tratamento psicoterápico do descontrole ejaculatório. In: GLINA, S. et al. Disfunção Sexual masculina: conceitos básicos: diagnóstico e tratamento.1ª ed. São Paulo: Instituto H. Ellis, 2002.cap.3.14, p. 321-327. FERREIRA, M.M.; REIS, J. M. S. M.- Associação entre psicoterapia e tratamentos médicos. In: GLINA, S. et al. Disfunção Sexual masculina: conceitos básicos: diagnóstico e tratamento.1ª ed. São Paulo: Instituto H. Ellis, 2002.cap.3.14, p.223-225. FORTES, V.L.F. O cotidiano da pessoa em tratamento dialítico domiciliar: modos criativos de cuidar-se. 2000. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)- Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis 2000. Disponível em:< http://aspro02.npd.ufsc.br/arquivos/170000/173500/18_173573.htm?codBib=>. Acesso em: 12 ago. 2011. FREITAS, P.P.W.; COSMO, M. Atuação do psicólogo em Hemodiálise. Rev. SBPH. Rio de Janeiro, v.13 n.1, p.19-32, Jun.2010. Disponível em: < http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-08582010000100003 >. Acesso em: 15 dez. 2013. GLINA, S. A disfunção erectil. Guia prático de urologia. São Paulo: BG Cultural, 1999. KARDOUS, P. Impotência sexual: O real, o simbólico e o imaginário. São Paulo: Casa do psicólogo, 2007. KUSUMOTA, L. Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes em hemodiálise. 2005. Tese (Doutorado em Enfermagem)- Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2005. Disponível em: < 20 http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-22022006-094219/pt-br.php>. em: 06 abr. 2010. Acesso LOTTEMBERG, S. A. Investigação e tratamento dos distúrbios hormonais associados à disfunção erétil. In: GLINA, S. et al. Disfunção Sexual masculina: conceitos básicos: diagnóstico e tratamento.1ª ed. São Paulo: Instituto H. Ellis, 2002.cap.3.13, p.335- 341. MONESI, A. A. Avaliação psicológica da disfunção erétil e do descontrole ejaculatório. In: GLINA, S. et al. Disfunção Sexual masculina: conceitos básicos: diagnóstico e tratamento.1ª ed. São Paulo: Instituto H. Ellis, 2002.cap.2.7, p.179-182. MORAES, I. N. Sexologia (Sexo, Sexualidade e Sexualismo) São Paulo:Lejus, 1998. MORALES, J. ROLO, F e SÁ, H. disfunção eréctil e insuficiência renal crônica. Acta Urológica Portuguesa. v. 8, n.3 p. 35-38, 2001. Disponível em: < http://www.apurologia.pt/acta/3-2001/Dissf-erec- insuf.pdf >. Acesso em: 07 jul. 2012. NÓRA, R.T. ZAMBONE, G.S. e NÁCIO JÚNIOR, F.N. A avaliação da qualidade de vida e disfunções sexuais em pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico em hospital. Arq. Ciênc. Saúde. v.16,n.2, p. 72-75, abril-jun, 2009. Disponível em: < http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&ne xtAction=lnk&exprSearch=545841&indexSearch=ID >. Acesso em: 10 out. 2012. NOVARETTI, J.P.T. Tratamento medicamentoso da ejaculação precoce. In: GLINA, S. et al. Disfunção Sexual masculina: conceitos básicos: diagnóstico e tratamento.1ª ed. São Paulo: Instituto H. Ellis, 2002.cap.3.10, p.305-318. POLIT, D.F. HUNGLER, B.H. Delineamento de pesquisa em enfermagem. In: POLIT, D.F. HUNGLER, B.H. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 3ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. QUINTANA, M.A. MULLER, A.C. Da saúde à doença: representações sociais sobre a insuficiência renal crônica e o transplante renal. Psicologia Argumento, Curitiba, v 24, n.44, p.73-80, 2006. RELMAN, J; MELMAN, A. Fisiopatologia das principais causas de disfunção erétil. In: GLINA, S. et al. Disfunção Sexual masculina: conceitos básicos: diagnóstico e tratamento.1ª ed. São Paulo: Instituto H. Ellis, 2002.cap.1.3, p.59-79. RODRIGUES, D.F. et al. Vivências dos homens submetidos à hemodiálise acerca de sua sexualidade. Avances em enfemería. Vol XXIX n ° 2,p. 255-262, Jul- dic 2011. Disponível em: < http://www.enfermeria.unal.edu.co/revista/articulos/revista2011/04.pdf> acesso em: 11 nov. 2013. RODRIGUES JR, O. M.- Identidade sexual e masculina: uma trajetória de superação da disfunção erétil. 1996. Dissertação (Mestrado em Psicologia Social) PUC- SP, São Paulo, 1996. Disponível em:< http://oswrod1.wordpress.com/about/ > Acesso em: 14 ago.2011. 21 RODRIGUES JR, O. M.- O processo terapêutico em sexologia. In:______. (org): Aprimorando a saúde sexual – Manual de técnicas de terapia sexual. São Paulo: Summus Editorial, 2001, cap. 3, p. 85-96. RODRIGUES JR, O. M. Fatores psicológicos associados à disfunção sexual masculina. In: GLINA, S. et al. Disfunção Sexual masculina: conceitos básicos: diagnóstico e tratamento.1ª ed. São Paulo: Instituto H. Ellis, 2002.cap.1.4, p.81-85. ROLLAND, J.S .Doença cônica e o ciclo de vida familiar. In: CARTER,B.;McGOLDRICK, M. As mudanças no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a terapia familiar. 2ª ed, Porto Alegre, Artes Médicas, 1995.cap.18, p. 373-392. ROMÃO JUNIOR, J.E. Doença renal crônica: Definição, epidemiologia e classificação. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. xxvi , n.3, s.1 p.1-3, ago.2004 SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA- Censo de diálise SBN 2012. Disponível em: <http://www.sbn.org.br/pdf/publico2012.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2013. THOMÉ, E. G. R. e MEYER, D.E.E. Mulheres cuidadoras de homens com doença renal crônica: uma abordagem cultural. Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 20, n.3, p. 503511, Jul-set 2011. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010407072011000300011&script=sci_arttext >. Acesso em: 07 jul. 2012. TRENTINI, M. Problemas bio-psico-sociais dos pacientes com IRC sob tratamento hemodialítico prolongado, em Florianópolis. 2003. Dissertação (Mestrado em Enfermagem. Universidade Federal de Santa Catarina, 2003. Disponível em< http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=BDENF&lang=p&nex tAction=lnk&exprSearch=5534&indexSearch=ID> Acesso em: 28 nov. 2009. TRIVIÑOS, A.N.S. Introdução à pesquisa em ciências sociais. São Paulo: Atlas, 1992. WORLD HELTH ORGANIZATION. (WHO). Preamble of constituition of the who. Genebra. World Helth Organization, 1946.
