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Granulomatose de Wegener: Apresentação Atípica
Com Hemorragia Digestiva Baixa
Lorenzet IC
Carpena ABP
Filho CS
Tubone TQ
Bohlke M
RESUMO
A Granulomatose de Wegener (GW) é uma vasculite sistêmica que acomete
pequenas e médias artérias, arteríolas e vênulas, envolvendo primariamente o
trato respiratório e os rins. Apresenta elevada mortalidade se não tiver tratamento precoce. Este relato descreve caso de GW que se manifestou por
hemorragia digestiva baixa e insuficiência renal aguda (glomerulonefrite
crescêntica pauci-imune), necessitando de tratamento dialítico. Na evolução,
associou-se hemorragia pulmonar, e foi constatado ANCAc positivo. Apresentou resposta favorável ao tratamento com glicocorticóides e ciclofosfamida. O
presente relato refere-se a um caso de vasculite pouco prevalente (1:30.000),
com apresentação atípica e boa resposta ao tratamento clínico. (J Bras Nefrol
2004;26(3): 170-174)
Descritores: Granulomatose de Wegener. Vasculite. Hemorragia digestiva.
ABSTRACT
Wegener’s Granulomatosis: Atypical Presentation With
Low Digestive Hemorrhage.
Hospital Santa Casa de
Misericórdia de Pelotas e
Universidade Católica de
Pelotas, RS.
Wegener’s granulomatosis (WG) is a systemic vasculitis that affects small and medi um arteries, arterioles and venules, involving primarily the respiratory tract and kid neys. If untreated, this vasculitis presents a mortality rate of 90% within 2 years. This
report describes a WG case presenting as gastrointestinal bleeding and rapidly pro gressive renal failure (pauci-immune crescentic glomerulonephritis) requiring dialy sis. Subsequently, pulmonary hemorrhage and a positive c-ANCA were detected.
Clinical remission was achieved by glicocorticoids and cyclophosphamide treatment.
This report is about a rare vasculitis (1:30,000), with atypical presentation and good
response to immunosuppressive therapy. (J Bras Nefrol 2004;26(3): 170-174)
Keywords: Wegener’s granulomatosis. Vasculitis. Gastrointestinal bleeding.
INTRODUÇÃO
Recebido em 23/04/2004
Aprovado em 13/08/2004
A Granulomatose de Wegener (GW) consiste em uma vasculite sistêmica de médias e pequenas artérias, vênulas, arteríolas e ocasionalmente grandes
artérias1,2.Trata-se de uma patologia de causa desconhecida, descrita pela
primeira vez em 19543. Nos Estados Unidos, a freqüência da doença é de
1:30.000. Costuma apresentar-se em torno da quarta e quinta décadas de vida,
afetando predominantemente brancos (97%), sem distinção entre os sexos4.
As manifestações clínicas mais comuns envolvem as vias aéreas superiores e inferiores e os rins. Ocorre acometimento renal em 80% dos casos, causando glomerulonefrite necrotizante com ou sem formação de crescentes e com
pouco ou nenhum depósito imune (pauci-imune). O achado de granuloma é raro.
As manifestações clínicas mais freqüentes são hematúria, proteinúria e insuficiência renal, a qual pode assumir uma evolução rapidamente progressiva.
J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 3 - Setembro de 2004
Acometimento cutâneo ocorre em 50% dos casos
sob a forma de pápulas, vesículas, púrpura palpável,
úlceras ou nódulos subcutâneos5. Também pode haver
acometimentos cardíaco, osteomuscular, neurológico1,6 e,
mais raramente, envolvimento do trato gastrintestinal,
com hemorragias digestivas alta e baixa7,8.
O prognóstico da GW era bastante desfavorável
antes do advento da terapia com citotóxicos; atualmente,
os resultados terapêuticos são bastante animadores se o
tratamento for instituído precocemente.
Descreve-se caso de paciente com apresentação
atípica de quadro grave de GW e com boa resposta terapêutica, salientando a importância de incluir as vasculites, em geral, e a GW, em particular, no espectro do
diagnóstico diferencial em pacientes com quadros clínicos sistêmicos de caráter inespecífico.
RELATO DO CASO
Paciente feminina, 53 anos, branca, iniciou com
quadro de fraqueza muscular, mal estar geral, adinamia, dor muscular e osteoarticular em janeiro de
2002. Buscou auxílio médico por diversas vezes, sem
esclarecimento diagnóstico. Foi tratada com antiinflamatórios não esteróides, sem melhora dos sintomas.
Apresentou perda ponderal de 10kg em cinco meses.
Em maio de 2002, evoluiu com piora dos sintomas, apresentando náuseas, vômitos, oligúria e
enterorragia maciça, sendo admitida ao hospital. Vinte
e quatro horas após a internação, a paciente apresentava-se urêmica, confusa, com agitação psico-motora e
hiperpotassemia. Foi introduzido cateter de duplolúmen em jugular e submetida à hemodiálise.
Persistindo com hemorragia digestiva baixa, foi
transferida para a Unidade de Tratamento Intensivo
(UTI) com instabilidade hemodinâmica, permanecendo
Figura 1. Tomografia computadorizada de tórax.
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em anúria. Ao exame físico, apresentava-se hipotensa,
desorientada, dispnéica, acianótica, afebril e hipocorada, com lesões cutâneas purpúricas em membros inferiores. A ausculta cardíaca evidenciava ritmo irregular
com bulhas hipofonéticas e freqüência cardíaca de
147bpm; estertores crepitantes bilaterais à ausculta
pulmonar; ao exame abdominal, ruídos hidroaéreos
presentes, com dor difusa à palpação profunda; extremidades edemaciadas, com pulsos palpáveis.
O hemograma mostrava leucocitose e plaquetopenia, e o exame de urina tipo I revelava hematúria.
Foi submetida à colonoscopia 24 horas após a internação na UTI, a qual revelou sangramento difuso em
toda extensão do cólon, sem lesão estrutural detectável. Não foi realizada biópsia intestinal. Raio-X de
tórax feito no mesmo dia mostrava acentuação da
trama broncovascular e imagem nodular no 1/3 inferior do pulmão direito, de contornos irregulares, compatível com hemorragia. No dia seguinte, foi submetida à tomografia computadorizada do tórax, que
mostrou áreas de consolidação alveolar nas regiões
córtico-medulares bilateralmente, predominante à
direita (figura 1).
A paciente permaneceu em anúria, mantendo-se
em tratamento hemodialítico. Em função da suspeita
diagnóstica de vasculite e à gravidade do quadro, coletou-se sangue para pesquisa de ANCA e FAN e instituise pulsoterapia endovenosa de metilprednisolona 1g por
três dias consecutivos, obtendo-se remissão da enterorragia e aumento discreto da diurese. Uma semana após
a pulsoterapia, a radiografia do tórax mostrou campos
pulmonares de transparência satisfatória com desaparecimento das lesões compatíveis com hemorragia. O
resultado da pesquisa para ANCAc foi positivo 1:40.
A paciente foi submetida à punção biópsia renal
percutânea 13 dias após a internação, com obtenção de
fragmento composto por seis glomérulos, sendo três
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Granulomatose de Wegener: Apresentação Atípica
Com Hemorragia Digestiva Baixa
Figura 2. Biopsia renal, MO coloração HE.
globalmente esclerosados e com crescentes fibrosos e
os demais de aspecto normal (figura 2). Foi evidenciada, também, nefrite túbulo-intersticial aguda moderada. A imunofluorescência foi positiva para IgM (++),
padrão granular no mesângio glomerular, com ausência
de depósitos de IgG, IgA, C3, C1q e fibrinogênio. A
paciente permanecia em tratamento dialítico.
Iniciou-se tratamento com prednisona 60mg ao
dia e ciclofosfamida 2mg/Kg/dia, com redução progressiva da prednisona e manutenção da ciclofosfamida por seis meses, com redução da dose até 1mg/Kg/dia
no final do tratamento, em função de leucopenia. A
paciente recuperou progressivamente função renal,
deixando o tratamento dialítico em janeiro de 2003,
mantendo-se com DCE em torno de 20mL/min.
Cerca de três meses após a suspensão do citotóxico,
passou a apresentar emagrecimento, vômitos, inapetência,
adinamia e episódios de febre até 38°C. Após afastar-se a
possibilidade de um processo infeccioso, foi instituída
prednisona 20mg ao dia, com remissão do quadro febril em
48h. Desde então, a paciente permanece assintomática, sem
manifestações clínicas de atividade da doença e com
dosagens seriadas de ANCAc persistentemente negativas,
embora com déficit moderado de função renal.
DISCUSSÃO
A granulomatose de Wegener apresenta-se, classicamente, através da tríade de granulomas em trato
respiratório superior e inferior associados a glomerulonefrite necrotizante segmentar e focal. O acometimento do trato digestivo com enterorragia é raro, com
poucos casos descritos 7,8; em nenhum dos casos previamente relatados a hemorragia digestiva foi manifestação precoce, constituindo-se, na maioria das
vezes, manifestação tardia e letal.
Os sintomas de apresentação mais comuns na
GW incluem rinorréia, úlceras orais, poliartralgias,
mialgias e dor sinusal 1. No presente caso, as manifestações iniciais da doença foram perda de peso, artralgias e mialgias; o caráter inespecífico destes sintomas
foi responsável, provavelmente, pelo retardo de cinco
meses no diagnóstico, permitindo o desenvolvimento
de complicações potencialmente fatais antes da instituição do tratamento adequado. Diagnósticos estabelecidos tardiamente, em vigência de complicações
graves da doença, são freqüentemente relatados em
casos de GW9.
O diagnóstico de granulomatose de Wegener é
sugerido através de achados clínicos, laboratoriais e
da presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), em 85% dos casos direcionados contra a
proteinase 3 (ANCAc) 8.
O Colégio Americano de Reumatologia, em
1990, estipulou quatro critérios, sendo necessária a
presença de dois ou mais destes critérios para o diagnóstico de GW: a) processo inflamatório da mucosa
oral ou nasal; b) imagem radiográfica pulmonar anormal, apresentando nódulos, infiltrados ou cavitações;
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c) sedimento urinário com hematúria ou cilindros
hemáticos; d) vasculite granulomatosa demonstrada em
biópsia. Cabe ressaltar que estes critérios foram criados antes do advento do teste ANCA.
Na última década, foi reconhecida a forte associação desta patologia com o ANCA. A sensibilidade
do ANCAc varia de acordo com a extensão da doença
(90% na forma generalizada, 75% na limitada) 10, severidade e atividade da patologia (40% na doença em
remissão, 90% na fase ativa) 1.
Na ausência de sintomas clínicos clássicos,
torna-se necessária evidência histológica para confirmar o diagnóstico. Entretanto, em pacientes com
sinusites, infiltrados e/ou nódulos pulmonares e
glomerulonefrite com sedimento urinário com hemácias ou cilindros hemáticos, um ANCAc positivo tem
um valor preditivo positivo de 98% para GW.
Preconiza-se que a terapêutica para GW seja
instituída somente após confirmação histológica da
doença, em função da elevada toxicidade dos medicamentos utilizados. No entanto, em situações com risco
de vida imediato e elevado grau de suspeita clínica,
recomenda-se tratamento imediato. A paciente em
questão recebeu pulsoterapia com metilprednisolona
antes do resultado do ANCA estar disponível ou da
biopsia renal ser realizada; a resposta ao corticosteróide endovenoso foi marcante, com pronta resolução da enterorragia.
A GW não tratada encerra um mau prognóstico,
com 90% de mortalidade em dois anos 1. Com o uso de
terapia citotóxica, obtêm-se taxas de sobrevida em oito
anos de cerca de 80% 1. Até 90% dos pacientes respondem à ciclofosfamida, embora muitas vezes permaneçam lesões residuais mesmo após a remissão da
doença. A recuperação da dependência da diálise é
comum: 55 a 90% dos pacientes recuperam função
renal e 40 a 70% permanecem sem tratamento dialítico
por três anos ou mais 11. No presente caso, a histologia
renal evidenciou 50% dos glomérulos esclerosados;
apesar destas lesões cicatriciais irreversíveis, a
paciente pôde deixar o tratamento dialítico e encontrase, atualmente, há quinze meses sem necessidade de
diálise, embora com importante déficit de função renal.
A ocorrência de recidivas é mais freqüente no
primeiro ano após a interrupção do tratamento com
citotóxicos, período em que se recomenda monitorização cuidadosa do paciente e pesquisas mensais de
ANCA; a positivação do ANCA desacompanhada de
sinais e sintomas de atividade da doença não autoriza a
re-introdução da imunossupressão, mas serve como
sinal de alerta para a possibilidade de recidiva. Existem
alguns relatos de que a taxa de recidiva cai substancial-
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mente com o tratamento dialítico. A paciente em
questão apresentou um episódio de provável reativação
da doença, que ocorreu três meses após a suspensão do
citotóxico e dois meses após a interrupção do tratamento dialítico. A recidiva foi leve e com pronta resposta a
doses baixas de corticóide, administrado somente após
a possibilidade de infecção ter sido afastada.
Este caso ilustra a importância de considerar a
vasculite no diagnóstico diferencial de pacientes com
doença sistêmica. As manifestações clínicas das vasculites de pequenos vasos são extremamente variadas
porque são influenciadas pelos sítios de envolvimento e
atividade da doença. A pesquisa de ANCA é muito sensível na detecção de vasculite pauci-imune, e deve ser
realizada em todo paciente com sintomas sistêmicos
inespecíficos, especialmente se acompanhados de manifestações respiratórias ou renais inexplicadas. Cabe
salientar, no entanto, que, se as manifestações típicas de
GW não estiverem presentes, a especificidade do
ANCA será significativamente reduzida e a presença de
um resultado positivo deverá ser tomada com a devida
reserva, alertando o médico para a possibilidade da
doença, mas não substituindo a confirmação histológica. O diagnóstico precoce permite que o tratamento
apropriado seja iniciado antes do desenvolvimento de
complicações sérias e potencialmente fatais.
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