tratamento juridico do prontuario medico no brasil - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
GISELE CRISTINE DA SILVA
TRATAMENTO JURÍDICO DO PRONTUÁRIO MÉDICO NO BRASIL
CURITIBA
2016
GISELE CRISTINE DA SILVA
TRATAMENTO JURÍDICO DO PRONTUÁRIO MÉDICO NO BRASIL
Trabalho de Conclusão de Curso - Monografia
apresentada ao curso de Direito da Faculdade de
Ciências Jurídicas da Universidade Tuiuti do
Paraná, como requisito para a obtenção do título
de Bacharel em Direito.
Orientadora: Prof. Helena de Souza Rocha
CURITIBA
2016
TERMO DE APROVAÇÃO
GISELE CRISTINE DA SILVA
TRATAMENTO JURÍDICO DO PRONTUÁRIO MÉDICO NO BRASIL
Esta Monografia foi julgada e aprovada para a obtenção de grau de Bacharel no Curso de
Direito da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, ___ de ________________ de 2016.
Bacharelado em Direito. Universidade Tuiuti do Paraná
_________________________________
Prof. Dr. PhD Eduardo de Oliveira Leite
Coordenação do Núcleo de Monografia
Universidade Tuiuti do Paraná
Curso de Direito
_________________________________
Orientadora: Prof. Helena de Souza Rocha
Universidade Tuiuti do Paraná
Curso de Direito
_________________________________
Examinador: Prof. (a). Dr. (a).
Universidade Tuiuti do Paraná
Curso de Direito
_________________________________
Examinador: Prof. (a). Dr. (a).
Universidade Tuiuti do Paraná
Curso de Direito
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus e a Nossa Senhora do Perpétuo do
Socorro pelo apoio espiritual em todos os momentos desta caminhada.
Aos meus pais, pelo apoio incondicional de sempre em todas as fases de
minha vida, pelo incentivo dado ao longo destes longos anos, e que ensinaram a
nunca desistir e sempre persistir nos meus sonhos.
A minha orientadora, professora Helena de Souza Rocha, que dedicou seu
tempo e seus conhecimentos para que este trabalho se realizasse.
E, aos demais professores do Curso de Direito, no qual convivi nos últimos
anos, que, junto com a Universidade Tuiuti do Paraná formaram uma base
fundamental para uma carreira profissional que se tem pela frente.
Aos meus amigos que conheci nesta jornada, que se tornaram especiais e
que de alguma maneira me auxiliaram na conclusão deste sonho.
Meu Muito Obrigado.
Sem vocês, nada disso seria possível.
Esta vitória também é de vocês.
LISTA DE ABREVIATURAS
Art: Artigo
Arts: Artigos
CC: Código Civil
CDC: Código do Consumidor
CF: Constituição Federal
CFM: Conselho Federal de Medicina
CEM: Código de Ética Médica
COREN: Conselho Regional de Enfermagem
CP: Código Penal
CRM: Conselho Regional de Medicina
Inc: Inciso
OPS: Organização Panamericana de Saúde
STJ: Superior Tribunal de Justiça
STF: Supremo Tribunal Federal
SUS: Sistema Único de Saúde
TJ: Tribunal de Justiça
RESUMO
A presente pesquisa busca demonstrar como a ausência de registros em
prontuários médicos podem causar riscos e dificuldades ao atendimento de saúde
do indivíduo, pois para a equipe de saúde, o prontuário do paciente funciona como
um instrumento de intercomunicação, visto que cada profissional fornece
informações de sua especialidade, pela qual o paciente foi atendido. Várias falhas
podem ser identificadas no conteúdo do prontuário e que nem sempre refletem a
prática realizada pelos profissionais, por suposta resistência na realização de
registros devido a fatores extrínsecos, como a inflexibilidade dos sistemas ou a falta
de tempo dos profissionais para tal, ou também como fatores intrínsecos, no caso
da falta de confiança nas expressões escritas nos documentos. Pois, se uma ação
não foi registrada, legalmente ela pode ser interpretada como não realizada.
Palavras-Chave: Prontuário. Registro. Paciente. Ausência. Direito. Médico.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ................................................................................................... 7
2
O PRONTUÁRIO MÉDICO ................................................................................ 9
2.1
HISTÓRICO ....................................................................................................... 9
2.2
CONCEITO ...................................................................................................... 10
2.2.1 Finalidades ....................................................................................................... 11
2.2.2 Características e Elementos ............................................................................ 13
2.2.3 Prazos para Guarda dos Documentos e Sigilo Profissional ............................. 15
2.3
MODALIDADES DE REGISTROS ................................................................... 18
2.3.1 Papel ................................................................................................................ 18
2.3.2 Eletrônico ......................................................................................................... 20
2.3.3 Sistemas de Informação................................................................................... 22
3
REGULAMENTAÇÃO DO PRONTUÁRIO NO BRASIL ................................. 23
3.1
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA ........................................................... 25
3.2
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA .......................................................................... 25
3.3
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM ................................................... 26
3.4
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO PARANÁ ........................... 26
3.5
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ ................................... 27
4
A EXIGÊNCIA DO REGISTRO ADEQUADO DO PRONTUÁRIO ................... 28
4.1
PRINCÍPIO DO DEVER LEGAL ....................................................................... 28
4.2
PRINCÍPIO DA RESPONSABILIDADE ............................................................ 30
4.3
PRINCÍPIO DA BENEFICIÊNCIA E NÃO-MALEFICIÊNCIA ............................ 31
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................. 32
REFERÊNCIAS ............................................................................................... 34
7
1 INTRODUÇÃO
O presente trabalho pretende abordar os conceitos para necessária
compreensão do tratamento jurídico dado ao prontuário médico perante o judiciário.
O prontuário é documento idôneo, que será essencial na instrução de um processo,
para fins de avaliação pelo juízo de uma situação concreta, passando a ser
fundamental na avaliação da controvérsia.
Este trabalho busca também analisar o atual entendimento jurisprudencial e
doutrinário sobre o assunto. E, por fim, explicitar os possíveis problemas
ocasionados pela não realização de registros em prontuário médico, fato ter grande
importância para o paciente, porque, o cuidado na reunião de informações, auxiliam
na reflexão e estudo acerca do desenvolvimento da saúde do indivíduo, e assim
indicam as prováveis causas do processo de doença, e mediante análise e
comparações, buscam a melhor forma de tratá-las.
Tal problematização, se deve a qualquer irregularidade no preenchimento
dos registros poder ocasionar danos nocivos e irreparáveis para a saúde do
paciente, comprometer a atividade profissional, ou até mesmo comprometer a
instituição de saúde. Logo, registrar informações corretamente é dever de todos os
profissionais da área da saúde.
Na área jurídica, o prontuário pode ser utilizado como instrumento
documental de reivindicações de direitos, em caso de prejuízos ou irregularidades
por parte de profissionais, e instituições de saúde privada ou públicas. Sendo que
não é de hoje que se fala na necessidade de o prontuário do paciente ser bem
preenchido, de forma completa e no mínimo com letra legível quando registrado em
papel.
Tal registro teve início na prática clínica, na qual os profissionais de saúde
identificaram a necessidade de tais registros, para verificar a história clínica do
paciente, bem como sua evolução frente a doença.
Sua elaboração é obrigatória aos profissionais da saúde, sob pena de
abertura de processo disciplinar para apurar a infração ética cometida quando da
recusa ou inércia em fazê-lo ou da resistência em se escrever de forma clara.
O prontuário do paciente é o único documento que comprova a regular
prestação de serviços do estabelecimento de saúde e dos profissionais que ali
desempenham suas atividades. Porém, os profissionais da saúde, principalmente
8
médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, só se dão conta da
importância do prontuário do paciente quando precisam dele para se defender, e
constatam que pouco ele os ajudará, em razão da sua precariedade de registros. E
aí de nada mais adianta, pois, o caso que venha a ser eventualmente submetido ao
Judiciário, ao Ministério Público, aos Conselhos de Classe e a outros órgãos, será
decidido com base nas escassas e nem sempre legíveis informações constantes do
prontuário, o que poderá trazer consequências penais, civis e administrativas
indesejáveis.
Todos os registros devem ser preenchidos e organizados de maneira a
permitir a sua localização, leitura e identificação de autoria, devendo ser completos,
acurados, objetivos e concisos.
Nos anos de 1990, Scochi (1994), estudando a qualidade dos prontuários
em serviços ambulatoriais no Paraná, apontou seu funcionamento precário como
fonte de informação, tanto para acompanhamento dos pacientes como para
avaliação dos serviços.
Buscou-se neste trabalho através de seu desenvolvimento demonstrar que
para que o registro realizado seja aperfeiçoado é necessário superar barreiras como
quantidade de tempo, inadequação de informações dos profissionais de saúde, a
falta de padrões, o não cumprimento das normativas das profissões, visando suprir
as falhas existentes no preenchimento dos prontuários, visto a completitude de
componentes fundamentais do prontuário.
9
2 O PRONTUÁRIO MÉDICO
2.1 HISTÓRICO
Informações a respeito de pacientes e moléstias feitas no ano 4500 A.C. e
relatórios, feitos em 3000 A.C., mencionam informações sobre a medicina praticada
no Egito feitos em papiro. (BARROS, 2004).
A importância do registro da história do paciente já era conhecida pelos
gregos. No século V A.C., Hipócretes, o Pai da Medicina, procurou abandonar as
velhas teorias da medicina sacerdotal , encarando-a com zelo científico. A Idade
Média deixou indícios de uma nítida preocupação com os assentamentos sobre a
evolução da doença e com o uso desta informação para explicar fenômenos
médicos recorrentes, como as epidemias registrados em murais. (BARROS, 2004).
Por séculos, os registros se mantiveram inalterados, descrevendo a
anamnese, seus sintomas, a evolução e as medidas disgnósticas e terapêutica
adotadas, e pouco deixaram sobre a história das doenças, ou pelo menos não foi
muito divulgado o que ocorreu. Na Itália, por volta de 1580, surgiu Camilo de Lellis,
alterando o sistema de assistência aos pacientes e a administração dos hospitais,
exigindo dos enfermeiros de seu tempo o relatório de enfermagem, banho de leito
aos pacientes, sendo que na época tal fato era considerado loucura. Sendo que no
tocante, o que hoje em dia chamamos de prontuário passou-se a exigir, prescrição
médica individual, prescrição de regime alimentar, passagem de plantão e os
relatórios da enfermagem por plantão. (MEZZOMO, 1991).
Outro nome precursor desses registros foi Florence Nightingale que,
durante suas atividades cuidando de feridos nos campos de concentração da
Guerra da Crimélia (1853 – 1856), defendia com veemência a importância desses
registros como fundamental para a continuidade no tratamento dos pacientes,
principalmente no que se referia a assistência de enfermagem. “Na tentativa de
chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em
raras ocasiões eu tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem usados
para comparações[...]”. (NIGHTINGALE, 1989, p. 125).
Em 1880, em Minnesota, nos Estados Unidos da América, observou que a
maioria dos médicos mantinha registro de anotações das consultas de todos os
pacientes em forma cronológica em um documento único. Porém tal registro único
10
trazia dificuldade para localização específica de alguma informação , sendo assim
posteriormente passou-se a arquivar separadamente tais registros. (POSSARI,
2005).
No Brasil o primeiro hospital brasileiro a implantar o serviço de registros foi
o Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, em 1943, sendo que uma
referência histórica nesta cidade foi a Lei Alípio Correia Netto, pela qual se exigia
dos hospitais filantrópicos, para receberem auxílios ou subvenções, que
possuíssem históricos clínicos escritos e completos, arquivos convenientes e
serviços de acompanhamento dos seus pacientes.
2.2 CONCEITO
O Conselho Federal de Medicina (2002), em sua Resolução n°.1638, de 09
de agosto de 2002, em seu art.1°, resolve:
Definir Prontuário Médico como o documento único constituído de um
conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo. (BRASIL, Resolução
CFM, 2002).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (WHO, 1986), o prontuário
médico ou prontuário do paciente é a ferramenta mais importante para o
armazenamento de informações, recuperação e análise do atendimento médico. É o
depositório de todas as informações que dizem respeito à saúde do paciente,
doenças, riscos, diagnósticos, prognósticos, testes e exames, condutas terapêuticas,
seguimentos, etc.
Segundo Plácido e Silva, citado por Klein (1995) juridicamente, o Prontuário,
do latim prontuarium, designa toda a espécie de fichário ou livro de apontamentos,
onde devidamente classificada e em certa ordem, tem-se a disposição uma série de
informações que devam ser de pronto encontradas.
O prontuário do paciente é chamado ainda hoje de prontuário médico na
maior parte do país. No entanto, em nível internacional esta abordagem está se
modificando para uma visão que parte do usuário, provedor de todas as informações
constantes do prontuário e principal beneficiário destas. Deste modo como os
11
pacientes são assistidos por uma equipe multiprofissional, o adjetivo “médico” dado
aos prontuários não demonstra a prática vivida, assim sendo aos poucos substituído
por “paciente”. (TEIXEIRA, 2007).
Independente de denominação, segundo Roger e Gaunt (1994, p. 194), o
prontuário do paciente é “uma memória escrita das informações clínicas, biológicas,
diagnósticos e terapêuticas de uma pessoa, as vezes individual e coletiva,
constantemente atualizado”.
2.2.1 Finalidades
Os registros realizados nos prontuários de pacientes são fonte inestimável
de dados e são utilizados por todos os membros de uma equipe de saúde, bem
como por profissionais de outras áreas que por ventura venham a explorá-lo. Este
prontuário possui variadas funções, como: a assistência do paciente, o ganho de
tempo, o apoio diagnóstico, o uso para estatísticas, meios de cobrança, para defesa,
pesquisas científicas e ensino, informações epidemiológicas, eficiência dos
profissionais, meio de comunicação, elaboração de relatórios e atestados.
1.
Assistência
ao
paciente:
extremamente
necessário
para
uma
continuidade ao tratamento do paciente e assim avaliação da qualidade dos serviços
prestados a ele.
2.
Ganho de tempo: se todas as informações do paciente estiverem
contempladas em um só local como determinado pelo CFM, haverá certamente um
ganho de tempo em relação aos cuidados com este paciente, pois não será
necessário a busca de tais informações em outros locais por exemplo.
3.
Apoio diagnóstico: de acordo com todas as informações registradas
por diversos profissionais, se estiverem corretas, a condição do paciente poderá ser
avaliada no montante de sua evolução clínica, e desta forma o estabelecimento de
um diagnóstico poderá ser dado de forma mais segura.
4.
Estatística: o prontuário vem a ser instrumento de análise de
informações a serem levantadas administrativamente, onde se permitam obter
dados para compreensão das atividades realizadas.
5.
Cobrança: o registro de medicações, exames realizados, materiais,
procedimentos realizados para o paciente constam no prontuário, e desta forma
servirá de meio para a realização do faturamento, ou de uma possível auditoria.
12
6.
Defesa: será com base neste documento que um profissional ou
estabelecimento de saúde será questionado na ocorrência de algum evento errôneo
na prática das atividades médicas ou de outras profissões da saúde. Sendo que
apenas um prontuário bem realizado será utilizado para comprovar a eficácia dos
serviços prestados aquele paciente, caso contrário será utilizado para punir os
profissionais e estabelecimento que não os realizem corretamente.
7.
Ensino: a realização de pesquisa científica pode se utilizar de
informações técnicas obtidas dos registros em prontuários, e desta forma progredir
para estudos que desencadeiem uma descoberta.
8.
Informações epidemiológicas: o controle de epidemias é fundamental
para a proteção da saúde da sociedade, fato é que tal registro não pode ser
esquecido devido ao dano que posa vir a causar a população.
9.
Eficiência dos profissionais: todos os registros realizados no prontuário
pelos profissionais que prestam cuidados, servirão para avaliar a sua competência,
deficiência ou eficiência na atenção ao paciente.
10.
Meios de comunicação: a comunicação entre todos os profissionais
que assistem ao paciente deve ser feita através dos registros elaborados em
prontuário único, de modo que se compreenda o quadro clínico do paciente de
maneira rápida e eficaz.
11. Elaboração de relatórios e atestados: a elaboração de qualquer
documento que necessite da informação do estado do paciente, poderá ser
realizada de forma segura e facilitada por qualquer profissional se o prontuário foi
realizado de forma correta, de acordo com as normas legais.
Para o CFM o prontuário médico é elemento valioso para o paciente e a
instituição que o atende, para o médico, bem como para o ensino, a pesquisa e os
serviços de saúde pública, servindo também como instrumento de defesa legal, e a
gestão estratégica documental é de fundamental importância para proteger a saúde
dos pacientes, lhes dar segurança, e lhes conferir segurança jurídica organizacional.
(CFM, 2002).
Assim, o registro médico tem como objetivo facilitar a assistência do
paciente, promover meios de comunicação entre os profissionais de saúde,
assegurar a continuidade do atendimento, e servir de suporte para a área
administrativa do estabelecimento de saúde, tanto na área financeira como jurídica.
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No campo da auditoria os registros têm por conciliar os dados apresentados
na conta de cobrança, frente aos registros realizados em prontuário médico que
comprovam a realizam destes, bem como as atividades do restante da equipe
multidisciplinar.
A Organização Panamericana de Saúde (OPAS,1990) em compromisso dos
países que a compõem, formulou um manual para auxiliar os profissionais e
instituições de saúde de tais países na realização de um formulário correto, com
intuito de facilitar o alcance dos objetivos dos registros. Sendo que um dos principais
obstáculos para o funcionamento correto de um Departamento de Registros é
justamente a falta de normas padrões para que tais anotações venham a ser
realizadas.
Tais prontuários podem vir a servir dentro de uma ordem jurídica, para que o
titular de um direito venha através dela se encontrar contemplada a possibilidade de
garantir o seu exercício. O exercício do direito ocorre através de uma ação que se
materializa em processo, que por sua vez se envolve na demonstração de fatos,
contido nas provas.
Para Niess:
A prova, portanto, interfere diretamente no reconhecimento do direito. Assim
sendo, a produção processual da prova deve ser perseguida sempre, e
desprezada quando desnecessária ou inútil, porque dela depende a correta
aplicação do direito, não se fazendo substituir por regras processuais que
devem atuar subsidiariamente, em face de irreparável omissão dos
interessados. (1991, p. 53).
Deste modo, a busca da verdade no processo é obtida mediante a prova que
influirá na convicção do julgador sobre os fatos alegados.
2.2.2 Características e Elementos
O Prontuário trata-se de um conjunto de formulários preenchidos por
profissional da área da saúde, que constituem documentos essenciais para
elucidação de questões jurídicas, éticas e da evolução do paciente.
Para Alter (1992) a informação contida nos prontuários deve ser de alto nível
qualitativo, atendendo as seguintes características:
14

Acurácia e precisão

Idade, oportunidade e horizonte de tempo

Ser completo e ter adequado nível de sumarização

Acessibilidade

Fonte

Valor e relevância
Os registros devem ser descritivos e não devem conter interpretações ou
denúncias, pois o prontuário do paciente não é local adequado para a realização de
denúncias, porém, pode ser fonte de pesquisa e verificações legais. Desta forma
pode fornecer informações para que uma ocorrência seja julgada.
A recomendação de que a anotação seja completa implica em não deixar
margem para interpretações ou dúvidas sobre as questões que podem estar
relacionadas com a situação descrita, somente tendo valor legal se forem datados e
assinados e evidentemente legíveis e sem rasuras. Podendo a ausência ou registros
realizados de forma incompleta caracterizar um mal atendimento ao paciente e uma
descontinuidade de sua assistência.
São documentos padronizados de acordo com Parecer nº16/90, aprovado
em 12/07/90 do CFM, que estabelece os critérios mínimos a serem observados na
elaboração de prontuários médicos:
a) Ficha de anamnese;
b) Ficha de evolução;
c) Ficha de prescrição terapêutica;
d) Ficha de registro de resultados de exames laboratoriais e de outros
métodos diagnósticos auxiliares.
No entanto, o modelo de cada ficha pode ser definido por cada instituição.
O atendimento clínico ambulatorial de primeira vez deve ser registrado na
ficha de anamnese e os subseqüentes na ficha de evolução. O mesmo deve ocorrer
com o atendimento odontológico, sendo que para este devem existir fichas com
modelos específicos.
15
Os resultados de exames laboratoriais devem ser registrados nos
prontuários médicos, pois constituem provas de confirmação do diagnóstico e de
acompanhamento terapêutico.
Estes dados e informações caracterizam-se conforme são distribuídas, em
razão de serem produzidas em diferentes locais por onde o paciente transita dentro
do ambiente onde está sendo atendido, como por exemplo enfermaria e sala de
exames.
A complexidade também passa a ser uma característica, devido as várias
formas que o dado pode ser armazenado, seja por escrito ou por imagem.
O reflexo da prática demonstrada nos registros implica em considerações
éticas, onde a ética se refere a uma reflexão sobre a conduta humana, onde a
bioética segundo CORREIA (1995), é um neologismo que significa ética da vida,
assim tudo que é vida lhe compete.
2.2.3 Prazos para Guarda dos Documentos e Sigilo Profissional
O prontuário médico, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade
física da instituição onde o paciente é assistido, seja uma unidade de saúde ou um
consultório, a quem cabe o dever de guarda do documento. Ao paciente pertencem
os dados ali contidos, que só podem ser divulgados com a sua autorização, ou dever
legal. Nos casos de solicitação judicial, não é o prontuário que deve ser entregue à
autoridade, mas as informações que o médico, em função da solicitação feita, julgue
necessárias para esclarecer o assunto em tela.
Da mesma forma, sempre que o paciente solicitar, o médico deve fornecer
os dados a ele concernentes, como a anamnese, o exame físico, cópias dos
exames complementares e o tratamento efetuado. Sendo direito do paciente a
disponibilidade permanente das informações, como é do médico e da instituição o
dever de guarda do prontuário. Este é o entendimento expresso na Resolução CFM
nº1.605/2000.
Cumpre lembrar que os documentos têm um valor primário, que responde
apenas a questões relacionadas às atividades que provocaram a sua produção.
Tendo presente que os prontuários resultam de atividades substantivas (atividadesfim) das unidades de saúde, uma vez cumpridas as finalidades para as quais foram
produzidos passam a ser utilizados para fins de estudos, pesquisas médicas,
16
científicas, sociais e históricas, instrumento legal, configurando-se, assim, o seu
valor secundário.
O tempo de permanência e destinação dos prontuários, em geral dos
documentos identificados como de valor secundário, são destinados à guarda
permanente. O termo “permanente” inviabilizaria a eliminação dos originais dos
prontuários em papel após a sua microfilmagem, de acordo com o disposto na
Resolução CFM nº1.331/89, nos arts.10 e 25 da Lei nº8.159/91 e no art.13 do
Decreto nº1.799/96. Assim, a utilização da microfilmagem atenderia, com eficácia, a
guarda de prontuários para fins de pesquisa e de comprovação legal, resguardadas
as exceções previstas nas leis específicas.
Esta guarda permanente foi solucionada pela Resolução nº1.639/02 que
estabelece prazo de 20 (vinte) anos para o arquivo de prontuário em papel, devendo
este ser contado a partir de seu último registro. Desta forma este prazo acaba por
superar todos os demais prazos previstos em diversos diplomas legais, concluindose desta forma que esta é a regra geral a ser observada. Sendo que os prontuários
eletrônicos devem, esses sim ser arquivados em caráter permanente. (TEIXEIRA,
2007).
Os Prontuários de Óbito deverão ser guardados pelo prazo mínimo de 5
(cinco) anos, a partir da data do último atendimento, conforme determina o CFM.
Completado este prazo, poderá ser elaborada uma seleção dos documentos e
registros indispensáveis à preservação da memória histórica dos arquivos para fins
científicos e jurídicos, que poderão então ser substituídos por microfilmagem. Este
tempo de cinco anos é o suficiente, uma vez que não haverá um futuro atendimento
do paciente em óbito e seu prontuário poderá servir somente para a pesquisa, o
ensino e os serviços de saúde pública, ou como provas documentais à justiça.
Tais informações contidas nestes prontuários foram passadas pelo paciente
e são protegidas pelo sigilo profissional. Tal sigilo esta previsto na CF em seu art.5º
inc.X onde assegura-se indenização pela violação da intimidade, honra, vida privada
e imagem, e seu inc.XXXIII versando sobre o direito de se receber informações dos
órgãos públicos, ressalvadas as que possuem o seu sigilo imprescindível.
E para garantir a preservação deste segredo profissional há normas jurídicas
que prevêem sanções no caso de sua quebra ou revelações como prevê por
exemplo o Código Penal Brasileiro.
17
Já o Código de Processo Civil em seu art.406, ressalva que a testemunha
não é obrigada a depor de fatos a cujo respeito deve sigilo por sua profissão.
Uma das maiores preocupações existentes quanto ao registro eletrônico e a
transmissão de dados devido o respeito ao sigilo profissional, pois com o advento
do prontuário eletrônico, novos desafios à preservação do segredo médico surgiram
em função da manipulação dos dados dos pacientes.
Num ambiente mais restrito, como o hospital, onde há a circulação interna
do prontuário eletrônico sem transmissão dos dados via Internet, os sistemas de
segurança presentes nos bancos de dados são suficientes para a preservação do
sigilo. É óbvio que cuidados devem ser tomados para preservar a integridade dos
dados. No entanto, se forem observadas com rigor as normas técnicas dos sistemas
para guarda e manuseio, certamente terá níveis de segurança tão ou mais
eficientes do que aqueles utilizados para a preservação dos prontuários em papel.
Na prática, os titulares de certificados digitais podem ser o médico e os
demais profissionais de saúde responsáveis pela transmissão de dados do
prontuário. Cabendo a estes profissionais observar as normas de segurança para a
garantia do sigilo profissional. O que vale para o prontuário em papel passa a valer,
com o mesmo zelo exigido pelo Código de Ética, para o documento eletrônico.
O Artigo 4° da Resolução n°429/2012 do Conselho Federal de Enfermagem
destaca que caso a instituição ou serviço de saúde adote o sistema de registro
eletrônico, mas não tenha providenciado, em atenção as normas de segurança, a
assinatura digital dos profissionais, deve-se fazer a impressão dos documentos a
que se refere tal resolução, para guarda e manuseio por quem de direito.
Para o magistrado Jurandir Sebastião:
O médico não pode dar publicidade sobre fatos pessoais colhidos no
exercício da Medicina sem a autorização do paciente, caso a divulgação
possa causar a este dano material ou constrangimento. A proibição está
contida nos artigos 102 a 109 do CEM. A quebra do sigilo profissional, além
da falta de ética, poderá também tipificar, concomitantemente, o crime
previsto no art.154 do CP. (SEBASTIÃO, 2003).
Porém há várias correntes doutrinárias e jurisprudências no sentido de que
o sigilo profissional não é absoluto, podendo ser analisado em suas particularidades
caso a caso, como no exemplo desta Jurisprudência:
18
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE DOENÇA
PREEXISTENTE. EXIBIÇÃO DE PRONTUÁRIO MÉDICO. NÃO
VIOLAÇÃO DO SIGILO PROFISSIONAL. É cabível a exibição de
prontuário médico quando há indício de fraude contratual no que tange ao
conhecimento da contratante de doença preexistente no ato de assinatura
do contrato. Inexistência de violação ao sigilo profissional, tampouco à
intimidade, eis que a boa-fé objetiva é norma de ordem pública,
prevalecendo-se sobre o interesse particular. RECURSO PROVIDO.
(TJ-SP - APL: 00455796920128260577 SP 0045579-69.2012.8.26.0577,
Relator: José Luiz Germano, Data de Julgamento: 28/07/2015, 2ª Câmara
de Direito Público, Data de Publicação: 07/08/2015).
Essa decisão tratou de fato da observância da boa – fé da contratada,
quando da solicitação da cópia do prontuário, demonstrou constituir meio de prova
da existência anterior a realização do contrato, de doença preexistente do
contratante, desta forma tal liberação não compreendeu a violação do sigilo
profissional, pois não feriu aos princípios necessário para sua caracterização.
2.3 MODALIDADE DE REGISTROS
A realização de anotações nos prontuários, sempre foi de grande valia na
atenção aos cuidados prestados aos pacientes quanto à sua saúde, e
historicamente o registro frente aos seus cuidados, era realizado de acordo com a
evolução dos tempos, hora em pedras, papel, e até chegar na atualidade através do
registro eletrônico em alguns estabelecimentos. Esta evolução histórica se deu
também aos avanços da Saúde, que no passado exercia o atendimento do paciente
apenas com um profissional médico dominante das condutas, situação diferente
vivida nos dias de hoje, com a presença de uma equipe multidisciplinar na
assistência deste paciente, necessitando assim de outros meios de comunicação,
que facilitem a interação entres todos estes profissionais, e não através de um
único instrumento material que não pode ser manipulado por vários atores ao
mesmo tempo.
2.3.1 Papel
Prontuário segundo Weber (2010), está consagrado como peça informativa
sequencial, cursiva, de registro imediato, no qual cada ato vem especificado e
identificado, com a assinatura de seu autor, portanto idoneamente, em tempo real,
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tudo o que ocorreu com o paciente no Hospital. Desta forma, um documento não
afeito à alteração ou à adulteração, já que manuscrito, sequencial e assinado por
quem nele promove tal evolução, assim se define prontuário de papel.
Este formato de prontuário pode seguir modelo próprio definido por cada
instituição como esclarece o CFM através do Parecer nº16/90, aprovado em
12/07/90, que estabelece os critérios mínimos a serem observados na elaboração
de prontuários médicos, como já referido acima e que são regulamentados pelo
CFM em sua Resolução nº1.638/02.
Os prontuários de papel demonstram vantagens e desvantagens para o
profissional da saúde que possuía maior liberdade para escrever, era de fácil
manuseio, não requeria de treinamentos para o seu manuseio e nunca fica fora do
ar.
De acordo com Moraes (2002), a informação em saúde, nas últimas
décadas do século XX, vem mudando sua imagem. Antes, quando se fazia
referência à informação em saúde, a ideia que vinha à mente era a dos grandes
arquivos localizados nos Serviços de Arquivo Médico e Estatística, que eram
setores vistos como um espaço monótono, repetitivo e muitas vezes empoeirados.
Os prontuários clínicos, quando existiam, eram associados a um emaranhado de
papéis riscados, pois as letras dos médicos, em geral, assemelham-se a riscos que
somente o próprio médico consegue traduzir.
Esta ilegibilidade em decorrência destes emaranhados de letras da equipe
da saúde, a perda freqüente das informações, a multiplicidade de pastas,
dificuldade de acesso no caso de pesquisas coletivas, a falta de padronização e a
fragilidade do material papel, acabam sendo inconvenientes nos registros,
salientado pelo CFM a obrigatoriedade da legibilidade da letra do profissional que
atendeu o paciente. (Resolução CFM n°1.638/02).
É frequente a solicitação por parte do Poder Judiciário das cópias dos
prontuários, porém devido a ilegibilidade dos documentos, acabam por dificultar ou
mesmo obstar a perfeita interpretação em desfavor do profissional da saúde ou do
próprio paciente.
Tais dificuldades como sua acessibilidade, legibilidade, a recuperação da
informação e o seu armazenamento, fizeram com que o surgimento da possibilidade
de se realizar o registro de forma eletrônica reduzisse essas desvantagens, fazendo
com que cada vez as instituições de saúde do mundo migram os seus registros para
20
este formato, mas que ainda no Brasil não é dominante, nos pequenos centros ainda
se predomina o registro escrito de todos os atendimentos relacionados ao paciente.
2.3.2 Eletrônico
O conceito de prontuário eletrônico mais conhecido é o proposto em 1997
pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos, onde trata-se de um registro
eletrônico do paciente, que reside em um sistema especificamente projetado para
dar apoio aos usuários por meio da disponibilidade de dados completos e corretos,
lembretes, alertas aos médicos, sistemas de apoio à decisão, links para bases de
conhecimento médico e outros auxílios. A Organização Mundial da Saúde (OMS)
tem outras definições. O Prontuário Médico Eletrônico é usado para descrever
sistemas desenvolvidos para consultórios médicos ou centros de saúde que incluem
elementos de identificação do paciente, medicamentos e geração de receitas,
registros de resultados de exames laboratoriais e, em alguns casos, todas as
informações de saúde registradas pelo médico em cada visita do paciente. (COSTA,
2001).
No Brasil, a preocupação com a investigação de um modelo de Prontuário
Eletrônico do paciente surgiu no meio universitário na década de 90. Esforços
isolados levaram ao desenvolvimento de modelos em várias instituições dos
grandes centros urbanos, tendo em vista a necessidade de um padrão para o
registro de informações sobre o paciente e a integração dos diversos sistemas de
informação de saúde nacionais.
Posteriormente o CFM admite o registro datilografado ou digitado em
computador, porém devendo ser assinado de acordo com o Parecer nº14/93,
aprovado em 16/09/93 onde não há obstáculo na utilização da informática para a
elaboração de prontuários médicos, desde que seja garantido o respeito ao sigilo
profissional, sendo que na época ainda para a emissão de atestados e receitas
deveria se seguir o que estabelece os artigos 39 e 110 do CEM.
O Ministério da Saúde propôs em 2002, um conjunto mínimo de
informações sobre o paciente que deveriam constar em um prontuário médico,
cabendo às Comissões de Revisão de Prontuários dos estabelecimentos de saúde
fiscalizar se o registro está sendo feito de forma adequada. Em julho de 2007, o
Conselho Federal de Medicina aprovou as normas técnicas para digitalização e uso
21
dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos prontuários dos
pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informações identificadas
em saúde. (BRASIL, 2006).
Este documento que vem sendo registrado no formato eletrônico traz
vantagens como o de acesso mais veloz ao histórico de saúde e às intervenções às
quais o paciente foi submetido, disponibilidade remota, uso simultâneo por diversos
serviços e profissionais de saúde, flexibilidade do formato dos dados, legibilidade
absoluta das informações, eliminação da redundância de dados e de pedidos de
exames complementares fim da nova digitação das informações, integração com
outros sistemas de informação, processamento contínuo dos dados, deixando-os
imediatamente disponíveis para todos os atores envolvidos no cuidado ao paciente,
informações organizadas de forma mais sistemática, facilidade na coleta dos dados
para emissão de relatórios, seja para pesquisa ou faturamento. (BRASIL,2004).
Já nas inconvenientes desvantagens destacam-se a indefinição legal da
manutenção dos arquivos eletrônicos, necessidade de treinamentos e investimentos
em sistemas, a resistência a mudanças, falhas de tecnologia e até mesmo falta de
energia elétrica podem dificultar tal mudança, sendo um maior impacto na relação
médico-paciente, uma vez que o sistema pode reduzir o contato “olho no olho” e
também provocar aumento do tempo de trabalho dos profissionais, uma vez que
costumam exigir o preenchimento de uma quantidade razoável de informações.
Além disso, muitas vezes os sistemas são fechados e incompatíveis, pois ainda não
existe um padrão de dados e cenários comuns às instituições que os utilizam.
(FURUIE,2003).
Deve-se, portanto, o registro eletrônico submeter-se a integralidade e
integridade de informação.
Na visão de Sabatini (2002, p.1), com a chegada dos dispositivos
eletrônicos, o prontuário do paciente, antes um documento passivo, difícil de ser
entendido e distante do paciente, passou a ser percebido com um “instrumento ativo,
uma central de serviços de informação, um promotor de saúde e de prevenção de
problemas, educador de pacientes e divulgador de informações confiáveis sobre
medicina e saúde”.
22
2.3.3 Sistemas de Informação
Freitas (1994) nos ensina que:
Informação é um dado que tem significado ou utilidade para o destinatário,
ou seja, são dados processados para uma forma que tenha significado para
o receptor, alterando as suas expectativas ou a sua visão sobre as
alternativas que estão disponíveis; e a Tecnologia da Informação é o
conjunto de recursos não humanos (Hardware e Software) dedicados ao
armazenamento, processamento e comunicação da informação e o modo
pelo qual estes recursos são organizados em um sistema capaz de efetuar
um conjunto de tarefas”.
Um sistema de informação pode ser compreendido como aquele que
registra informações dos pacientes, para compartilhar entre os setores que venham
a utilizar esses dados.
Desta forma, passa a ser possível a formalização dos dados que auxiliem o
gerenciamento dos pacientes, com o intuito maior de dar suporte para a tomada de
decisões, e, como consequência, prevenindo as contendas jurídicas decorrentes de
erros de decisões.
Segundo Laudon e Laudon (1994), a introdução ou alteração de um Sistema
de Informação tem um profundo impacto ambiental e organizacional. Transforma o
modo pelo qual os diversos grupos atuam e interagem, mudando a maneira pela
qual a informação é definida, acessada e usada para administrar os recursos da
organização e, freqüentemente, leva a uma nova distribuição de autoridade e de
poder.
Caberá então ao profissional envolvido no uso deste Sistema a realizar um
bom registro com informações pertinentes e de real utilidade ao objetivo da criação
deste sistema que é de eficiência na qualidade de assistência do indivíduo.
23
3 REGULAMENTAÇÃO DO PRONTUÁRIO NO BRASIL
É preciso levar em conta os aspectos legais relacionados ao prontuário,
considerando que nunca é demais reforçar a sua finalidade e importância. Sendo
essa uma preocupação não somente dos médicos e da equipe multiprofissional,
mas também dos gestores, coordenadores e todos os demais profissionais
envolvidos com o Serviço de Prontuário do Paciente.
Os
estabelecimentos
de
saúde
(hospitais,
laboratórios,
clínicas,
ambulatórios e outras instituições) devem ser rigorosos na observância das regras
inerentes ao prontuário do paciente, fazendo cumprir integralmente as normas
legais brasileiras que exigem a realização do registro de todas as profissões que
assistem o paciente, de forma efetiva e, principalmente, punir quem insiste em
desrespeitar normas jurídicas e os direitos dos pacientes.
Observando que o prontuário é um documento que tem valor legal,
necessário enfocar que alguns aspectos podem ser caracterizados a partir dos
registros. Himidt (1986), analisando o termo responsabilidade nos aspectos jurídico
Cível, Penal, Ética Profissional, e todas as implicações que envolvem o exercício
legal dos profissionais, consideram que são medidas legais de Culpa a
Imprudência, Negligência e Imperícia. Segundo NORONHA (1968), a negligência
está caracterizada quando podendo agir de outra maneira, por indolência ou
preguiça mental, não age ou se comporta de modo diverso. A Imprudência consiste
em agir com precipitação, insensatez ou inconsideração, sem a cautela necessária
e sem atender as circunstâncias ou a razão. E a Imperícia consiste na incapacidade
ou falta de conhecimento ou habilitação para um determinado mister.
Por determinação do Código de Ética Médica - CEM, o médico tem o dever
de criar o prontuário antes de iniciar a anamnese, sob pena de processo éticodisciplinar perante o Conselho Regional de Medicina - CRM.
Visando reduzir tais situações o CFM aprovou o Parecer nº16/90, aprovado
em 12/07/90 estabelecendo os critérios mínimos a serem observados na elaboração
de prontuários médicos já citado anteriormente.
O Código Civil em seu art.177 sinaliza que as ações penais prescrevem
ordinariamente em 20 anos, enquanto o art.178 diz que os processos disciplinares
prescrevem em 5 anos.
24
O Prontuário é direito do cidadão, portanto o seu uso indevido deve propiciar
penalidades, como cita o art.11 do Código de Ética Médica dentro do Capítulo de
Responsabilidade Profissional.
Dada sua importância ética, legal, o prontuário também tem sido incluído
como direito do cidadão, entre eles o Código de Direito do Consumidor em seu art.
72 onde o prestador de serviço que impedir acesso as informações registradas em
fichas, cadastros de seu cliente está sujeito a uma pena de seis meses a um ano de
detenção ou multa.
A Carta dos direitos dos usuários de saúde, editada pelo Ministério da Saúde
em 2006, estabelece no seu segundo princípio, item III:
É direito do cidadão ter atendimento resolutivo com qualidade, em função
da natureza do agravo, com garantia de continuidade da atenção, sempre
que necessário, tendo garantidos:
[...] III. Registro em seu prontuário, entre outras das seguintes informações,
de modo legível e atualizado [...] (BRASIL, 2006).
Considera-se que as informações contidas no prontuário possuem amparo
constitucional CF/88, pois se ligam à idéia de preservação da intimidade, de
viabilização do exercício profissional, bem como do sigilo profissional art.5°, inciso
XIV e fazem parte de um conjunto de documentos que sevem para aferir a prestação
do serviço médico, e que seu acesso é permitido, desde que respeitados os ditames
da Resolução CFM n°1.605/2000 ou mediante autorização judicial para a realização
de perícia, só podendo ser revelado a terceiro mediante autorização do paciente, ou
se houver a anuência do Conselho Regional de Medicina da jurisdição, ex vi do art.
8° da mesma norma, bem como autorização judicial.
No caso de investigação criminal o CFM defende o posicionamento de que
o conteúdo dos prontuários médicos seja disponibilizado à Justiça para perícia
judicial, não podendo se negar as informações constantes no prontuário e de
interesse do caso concreto, e não todas as ali postadas, para auxiliar a Justiça a
elucidar um crime ou apurar responsabilidade civil de um ato negligente,
imprudente, imperito, ou em outros casos como prestar informações para fins de
ressarcimento de seguros e indenizações.
O Código Penal em seu art.299 registra que a omissão de declaração que
no documento deveria constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou
25
alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante, sob pena de reclusão de 1
(um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) ano
a 3 (três) anos, e multa se o documento é particular. E se ainda o agente for
servidor público e cometer tal crime, prevalecendo-se do cargo, aumentará a pena
de sexta parte.
A evidência ou não dessas ocorrências, far-se-á pela descrição precisa e
coerente da documentação. Como descreve o ilustre julgador Jurandir Sebastião:
Pelo ângulo de análise da conduta moral (subjetiva) do agente, a
responsabilidade civil (como obrigação de reparar) repousa, concomitante,
em três elementos: crédito (direito ofendido), débito (descumprimento do
dever geral de conduta) e imputabilidade, tanto no Direito Penal como no
Direito Civil, entende-se a capacidade legal e fática de compreensão da
conduta ativa ou omissa adotada por parte do agente”. (SEBASTIÃO, 2003).
O prontuário médico pode determinar caracterizações entre as partes tais
como a natureza jurídica da obrigação, se será mediana ou de resultado e se há
responsabilidade civil que seja objetiva ou subjetiva.
3.1 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
O Conselho Federal de Medicina em sua Resolução n°1638 de 2002 definiu
o Prontuário Médico e tornou obrigatória a criação das Comissões de Revisão de
Prontuários nas instituições de saúde.
Considerando ser o prontuário do paciente um documento valioso, de
obrigatoriedade a sua realização, da guarda responsável pelas instituições de
saúde deste registro e pelo seu arquivamento, o Conselho Federal de Medicina em
sua Resolução n°1638 de 2002 definiu o Prontuário Médico e tornou obrigatória a
criação das Comissões de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.
Deste modo o CFM legislou a respeito do conceito de prontuário médico e
suas implicações em todos os seus artigos pertencentes a esta Resolução.
3.2 CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
O Código de Ética Médica trata do tema no Capítulo X de Documentos
Médicos.
26
Em todos os seus artigos este capítulo veda algumas atividades destes
profissionais, todas relacionadas ao prontuário e assim deixa claramente expresso
as possibilidades e imepedimentos do uso deste instrumento.
Mas no montante deste CEM, outros Capítulos variados acabam por se
destacar pois também estão relacionados ao tema tratado, como no caso do sigilo
profissional, ensino e pesquisa, doação e transplante de orgãos e tecidos, direito
humanos,
princípios
fundamentais,
direito
dos
médicos,
responsabilidade
profissional, relação com pacientes e familiares, relação entre médicos, auditoria e
perícia médica, e até mesmo no quesito remuneração salarial. Somente ficando
ausente o Capítulo relacionado a Publicidade médica não relacionando-a ao tema.
Assim sendo, o CEM pode ser tratado como o balizador das condutas,
sendo visto por alguns como o Código Penal Médico.
3.3 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM
A Resolução do COFEN n°429/2012 dispôs sobre o registro das ações
profissionaisno prontuário do paciente, e em outros documento próprios da
enfermagem, independente do meio de suporte, tradicional (papel) ou eletrônico
considerando o prontuário do paciente como fonte de informações clínicas e
administrativas para tomada de decisão, um meio de comunicação compartilhado
com outros profissionais da equipe, e que se confirma nos Termos da Resolução do
COFEN n°358, de 15 de outubro de 2009, em seu art.6° onde a Execução do
Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente em prontuário.
3.4 CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO PARANÁ
Tal Conselho segue a normatização de obrigatoriedade de registro a ser
realizado pelos profissionais de Enfermagem, assim tratado como anotações, de
acordo com a
Resolução do COFEN n°429/2012. Não existindo portanto
normatização específica versando unicamente a respeito do prontuário nesta
categoria de conselho, apenas contempla a colocação de que tal registro realizado
deve estar contido em prontuário.
27
3.5 CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ
Considera-se que os Conselhos de Medicina são ao mesmo tempo
julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes a zelar e trabalhar, por
todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da profissão e pelo
prestígio e bom conceito e dos que exerçam a Medicina legalmente.
No tocante a matéria prontuário, este conselho segue as normas
estabelecidas do Conselho Federal de Medicina e do Código de Ética Médica já
citados anteriormente. Não possuindo normatização própria sobre o tema.
28
4 A EXIGÊNCIA DO REGISTRO ADEQUADO DO PRONTUÁRIO
Existem princípios orientadores que destacam o dever de preencher os
prontuários adequadamente, e que serão analisados na sequência.
O Ministério da Saúde em sua Portaria nº1.820, de 13 de agosto de 2009
dispôs sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde, com destaque neste
capítulo ao Art.3º que diz:
Toda pessoa tem direito ao tratamento adequado e no tempo certo para
resolver o seu problema de saúde.[...] IV – registro atualizado e legível no
prontuário, das seguintes informações: a) motivo do atendimento e/ou
internação; b) dados de observação e da evolução clínica; c) prescrição
terapêutica; d) avaliações dos profissionais da equipe; e) procedimentos e
cuidados de enfermagem; f) quando for o caso, procedimentos cirúrgicos e
anestésicos, odontológicos, resultados de exames complementares
laboratoriais e radiológicos; g) a quantidade de sangue recebida e dados
que garantam a qualidade do sangue, como origem, sorologias efetuadas e
prazo de validade; h) identificação do responsável pelas anotações; i)
outras informações que se fizerem necessárias;[...]” (BRASIL, 2009).
A não elaboração do prontuário frisada também no art.87 do CEM e ss,
deixam clara que a sua não realização pelo médico, compreendem uma forma de
registro inadequado na assistência ao paciente.
Hoje
em
dia
mesmo
com
altas
tecnologias,
nada
substituirá
o
preenchimento do prontuário, e a ausência deste documento pode demonstrar uma
má qualidade da assistência prestada ao usuário.
4.1 PRINCÍPIO DO DEVER LEGAL
Registrar informações é tarefa e dever diário de todos os profissionais da
área de saúde.
Ao médico é proibido receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível. O bom
senso indica que o prontuário deve ser elaborado de maneira completa e com letra
legível, sob pena de sanções disciplinares perante o CRM, em razão de
transgressão do CEM.
No âmbito jurídico, além dos depoimentos pessoais, um dos deveres de
conduta mais cobrados por quem avalia um procedimento médico contestado, é o
dever de informar, constante no prontuário.
29
O bom profissional tem que ter a consciência que a elaboração correta de
um registro em prontuário resguarda as partes contratadas, beneficiando
principalmente o paciente, que tem seus interesses acima de qualquer profissional
segundo o CDC.
Portanto, nas anotações, seja na evolução, na prescrição, em relatórios ou
qualquer
documento
utilizado
quando
no
exercício
profissional,
constitui
responsabilidade e dever do profissional.
Destaca-se ao caso concreto demonstrado nesta jurisprudência:
APELAÇÃO Município de Jaú Indenização por danos morais - Cirurgia de
histerectomia total abdominal (retirada de útero) Erro médico
Improcedência – Pretensão de inversão do julgamento Parcial possibilidade
Prova pericial realizada sem o prontuário da cirurgia da autora Registro
pericial da imprescindibilidade do documento Recusa na apresentação
injustificada Dever do médico e do hospital elaborar e manter o prontuário
de atendimento de seus pacientes Artigo 87 do Código de Ética Médica
Presunção de veracidade dos fatos afirmados pela autora Aplicação dos
artigos 358 e 359 do CPC Precedentes deste Eg. Tribunal
Responsabilidade solidária do Poder Público nas hipóteses de serviço
prestado em hospital privado, custeado pelo SUS Precedente do Eg STJ Responsabilidade civil objetiva do Município, consoante art. 37, § 6º, da CF
Dano moral presumido - Juros de mora devidos desde a data do evento
Correção monetária desde o arbitramento - Súmulas nº 54 e 362 do STJ Lei nº 11.960/09 Aplicabilidade, a despeito da declaração de
inconstitucionalidade por arrastamento, dada a ausência de modulação dos
efeitos - Parcial provimento do recurso.
(TJ-SP - APL: 00160311920108260302 SP 0016031-19.2010.8.26.0302,
Relator: Maria Olívia Alves, Data de Julgamento: 16/03/2015, 6ª Câmara de
Direito Público, Data de Publicação: 23/03/2015).
Ficou claramente exposto nesta decisão a falta do cumprimento do dever
legal do profissional em questão, que deixa de apresentar cópia de tal prontuário do
paciente, talvez pelo seu não preenchimento, talvez pela própria ausência do
documento, fato inaceitável ao julgamento do caso concreto, presumindo-se desta
forma verídico todos os dados apresntados pela parte autora.
Assim, é dever do profissional e direito do paciente quanto a informações
claras a respeito de seu tratamento, aos seus riscos específicos, devendo as
consequências e opções de cada tratamento não somente serem verbalizadas, e
sim bem descritas em registro do prontuário do paciente como dever de prudência,
pois a ausência deste da brecha ao descumprimento do dever legal.
30
4.2 PRINCÍPIO DA RESPONSABILIDADE
Infelizmente, no dia-a-dia, vemos prontuários que são verdadeira obra prima
de desinformação, de descaso e de descuido. Custam a ter o nome do paciente. E
só. Estão muitíssimos longe da forma que é preconizada pelos Conselhos de
Saúde. O profissional de saúde tem uma responsabilidade intrínseca de cuidar, não
podendo se opor ao universo do acolhimento, respeito e da responsabilidade.
O Código de ética médica em seu art.19 registra que o médico se
responsabilizará, em caráter pessoal e nunca presumido, pelos seus atos
profissionais, resultantes de relação particular de confiança e executados com
diligência, competência e prudência.
É de responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem registrar,
no prontuário do paciente, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao
gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a
continuidade e a qualidade da assistência conforme art.1° do COFEN.
Em todos os casos de responsabilidade, existe um lesado, um responsável
de forma objetiva ou subjetivamente, em uma relação de efeito de causa e efeito
entre ato e o dano.
Esta decisão judicial destaca:
ERRO MÉDICO – FALECIMENTO DE PACIENTE – Esposa do autor que
faleceu após receber tratamento médico pela ré – Prontuário médico
impreciso – Ausência de registros sobre o quadro clínico da paciente –
Paciente que padecia de apendicite aguda, mas originariamente foi
diagnosticada com neoplasia de cólon – Cirurgia não satisfatória – Nexo
causal corroborado pela prova técnica produzida – Atendimento médico que
concorreu para o óbito – Indenização devida – DANO MORAL – Quantum –
Consideradas a repercussão do dano, grau de culpa, a condição
socioeconômica das partes, bem como a razoabilidade e proporcionalidade
da reprimenda, o valor fixado (R$100.000,00) não comporta redução, sendo
hábil a reparar o dano sofrido, sem ensejar enriquecimento sem causa ao
requerente – JUROS MORATÓRIOS – Incidência a contar da citação, por
se tratar de responsabilidade contratual, derivada de serviços médicohospitalares – Apelo improvido – Decisão mantida.
(TJ-SP - APL: 00250194120108260007 SP 0025019-41.2010.8.26.0007,
Relator: Fábio Podestá, Data de Julgamento: 10/03/2016, 5ª Câmara de
Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2016).
Não se tem como não recair sobre a lógica da Responsabilidade Civil, de
forma geral na situação de Omissão do agente ou sua Ação (ato comissivo ou
31
omissivo) que por sua vez pode se dar por ato próprio, por fato de terceiro, de quem
o agente é responsável, o empregador pelo empregado, por fato de coisa sob a
guarda ou responsabilidade do agente. Da culpa. Da relação de causalidade entre o
ato do agente e o dano.
4.3 PRINCÍPIO DA BENEFICIÊNCIA E NÃO-MALEFICIÊNCIA
A relação com o outro, neste caso o paciente, é inerente e obrigatório,
pautada sempre nos princípios éticos.
Morin (2005) entende que a ética é uma religação com a comunidade e com
um outro de modo que “todo olhar sobre a ética deve perceber que o ato moral é um
ato individual de religação; religação com um outro, religação com uma comunidade,
religação com uma sociedade e, no limite, religação com a espécie humana”.
(MORIN, 2005, p.21).
Este princípio será analisado de forma enfática como demonstra tal decisão:
AÇÃO CAUTELAR DE EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS. PRONTUÁRIO
MÉDICO. Pretensão dos autores de obter cópia dos prontuários e exame
médicos realizados pelo seu filho, para pesquisar os motivos que ensejaram
seu óbito. Admissibilidade. Sentença de procedência na origem. Resistência
à pretensão dos autores evidenciada nos autos, que justifica a procedência
da demanda, porquanto relevante e justo o motivo apresentado.
Admissibilidade da pretensão. Honorários advocatícios. Aplicação do
princípio da causalidade. Apreciação equitativa segundo os critérios do art.
20 do CPC. Valor fixado com critério. Decisão mantida. Recurso não
provido.
(TJ-SP - APL: 10149377320148260562 SP 1014937-73.2014.8.26.0562,
Relator: Djalma Lofrano Filho, Data de Julgamento: 18/03/2015, 13ª Câmara
de Direito Público, Data de Publicação: 24/03/2015).
Neste caso a avaliação do prontuário do paciente após óbito, auxiliará na
observância do cumprimento de tal princípio. Observar-se-á certamente dentre o
conteúdo de tal documento, se tudo o que poderia ser feito para evitar o óbito do
paciente foi realmente realizado. Respeitado foi o direito do paciente de obter o seu
prontuário médico, neste caso devido ao óbito, requerido por seus representantes,
seus pais como solicitantes.
32
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O paciente sempre buscará o porquê de seu objetivo não ter sido
alcançado, e obviamente procurará alcançar tal respostas, que pode ser encontrado
através de um relato efetivo e eficaz, ou também pode ser que recaia na ausência
de respostas por falta de prova documenta, ou seja, falha técnica do profissional.
Presume-se que o preenchimento inadequado, errôneo, ou ilegível dos
prontuários tem sido um problema facilmente encontrado nas instituições de saúde,
pois pode ser encarada de forma displicente pelos profissionais, como um simples
cumprimento burocrático. Deste modo pode-se fazer necessário que tais
profissionais saibam a real importância e implicações decorrente de sua omissão ou
preenchimento incorreto, pois a precariedade dos registros pode afetar as
organizações, problema que interfere na política de saúde do país.
Acredita-se ser impossível uma equipe multidisciplinar eficaz, sem a
comprovação do tratamento efetuado, pois todos os profissionais que atendem o
paciente possuem a responsabilidade de intervenção.
Tal documento pode ser fonte de grandes problemas se subestimado.
Porém se realizado de forma ética poderá ser utilizado para a legítima defesa
perante a Justiça.
O Prontuário médico terá valor decisivo, pois através dele o profissional tem
a possibilidade de comprovar seus atos, no qual pode-se colher informações que
negam ou apontam responsabilidades, e se tais dados estiverem omissos ou
irregulares tal possibilidade não existirá.
Observa-se que o Sistema Único de Saúde – SUS acaba por ser criticado
muitas vezes pela mídia que não poupa esforços ao fazê-lo, pois em alguns
momentos suas regras são desrespeitadas pelos profissionais de várias categorias,
contemplando entre as regras a má assistência ao paciente.
O ser humano é passível de erros, sendo que profissionais de qualquer área
pode errar, porém se tais erros forem provados, tais profissionais terão o dever de
indenizar seus pacientes.
Após análise na doutrina e jurisprudência, pode-se concluir que não pode
haver trégua com os faltantes, sob pena de os estabelecimentos de saúde
responderem a processos em várias esferas. Aliás, talvez algumas instituições
devam mesmo sofrer prejuízo financeiro para atentarem para as exigências legais
33
inerentes ao assunto e finalmente dar cumprimento a elas. A busca de soluções pelo
Poder Judiciário para estes conflitos se faz em busca do respeito e fortalecimento
dos direitos fundamentais dos cidadãos, de forma que aos profissionais cabe provar
que empregou todos os meios que dispunha para atingir o melhor resultado
possível.
A importância que a informação assumiu na atualidade recoloca para o
nosso pensamento questões sobre sua natureza, seu conceito e os benefícios que
pode trazer ao indivíduo, associada ao conceito de ordem e redução de incerteza.
As possíveis e mais variadas falas provavelmente serão utilizadas para
justificar as posturas incorretas do não registro de prontuários, sendo todas passíveis
de contra argumentações que provem o descaso, descuido, e fragilidade ética.
Por fim, cito os ensinamentos de Lacassagne que, com muita propriedade,
assim escreveu sobre o prontuário do paciente, encerrando verdadeiro ensinamento
que esclarece de forma absolutamente didática a importância de tal documento:
O prontuário do paciente representa uma segurança para os médicos cultos
e conscienciosos, uma ameaça constante para os audazes sem escrúpulos,
os ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma barreira intransponível
contra reclamações e caprichos dos clientes descontentes. (Lacassagne).
34
REFERÊNCIAS
ALTER, S. Information Systems. A Management Perspective. New York: Addison
Wesley, 1992.
BARROS, José D’Assunção. O Campo da História. Petrópolis: Vozes, 2004.
BAÚ, Marilise Kostelnalki. O Contrato de Assistência Médica e a Responsabilidade
Civil: Contratos Particulares de Assistência Médica e Contratos Envolvendo Planos
ou Convênios de Saúde e Ainda Seguros de Saúde, Contratos Provados de
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