Imagem da Semana:Dopplerecocardiograma - Unimed-BH

Imagem da Semana: Dopplerecocardiograma
Figura 1: Dopplerecocardiograma
Figura 2: Dopplerecocardiograma
Enunciado
Paciente do sexo masculino, 11 anos, foi atendido em pronto atendimento com queixa
de prostração, febre e dispneia intensa, principalmente em decúbito dorsal, há 15
dias. Relatou dor na articulação do joelho D por dois dias. História de
faringoamigdalite há 1 mês (antiestreptolisina O < 200 U). Ao exame, encontrava-se
taquipneico, febril, ritmo cardíaco em 3 tempos e sopro holossistólico, grau III/VI
(Classificação de Levine), em área mitral. Foi encaminhado ao setor de Cardiologia
Pediátrica para avaliação, quando foi solicitado um dopplerecocardiograma.
Com base na história clínica e no exame de imagem, o diagnóstico mais
provável é:
a) Endocardite
b) Miocardite
c) Febre reumática
d) Doença de Kawasaki
Análise da imagem
As imagens 3 e 4 apresentam 2 tempos de movimento (fechamento e abertura) da valva
mitral ao dopplerecocardiograma.
Imagem 3: A imagem representa provavelmente a fase de contração isovolumétrica, uma
vez que as valvas mitral e aórtica encontram-se fechadas. Círculo azul: folhetos não se
coaptam completamente. Seta laranja: ventrículo esquerdo. Seta verde: aorta. Seta azul: átrio
esquerdo.
Imagem 4: A imagem representa um período de enchimento ventricular, uma vez que a
valva mitral está aberta. É possível observar espessamento dos folhetos da valva mitral,
ausência de coaptação completa dos folhetos da valva mitral e leve restrição da mobilidade do
folheto posterior. Seta laranja: folheto posterior da valva mitral. Seta verde: espessamento
dos folhetos da valva mitral. Seta azul: folheto anterior da valva mitral.
Diagnóstico
A história pregressa de faringoamigdalite antecedente às manifestações cardiorrespiratórias e
articulares apresentadas em paciente pediátrico sugere o diagnóstico de febre reumática.
Os níveis normais de ASO não afasta uma infecção estreptocócica prévia. Além disso, o
dopplerecocardiograma evidencia lesão valvar importante com alterações morfológicas
sugestivas de envolvimento reumático, corroborando o diagnóstico.
Na endocardite, mais comumente o paciente apresenta história anterior de cardiopatia e
quadro de febre prolongada, sem etiologia definida. Hemoculturas positivas e imagem
ecocardiográfica sugestiva de vegetação contribuem para o diagnóstico.
As manifestações clínicas da miocardite são bastante variáveis, podendo abranger formas
subclínicas, com dilatação e disfunção ventricular assintomática, ou mesmo manifestações
agudas de insuficiência cardíaca descompensada, fulminante com quadro de choque
cardiogênico, dor precordial, mimetizando doença coronariana, palpitações, síncope, ou
lipotimia, e morte súbita. Nos casos de etiologia viral, pode-se obter história prévia de
infecção respiratória, gastrointestinal ou sistêmica.
A Doença de Kawasaki acomete principalmente crianças entre 1 e 5 anos, sendo mais
comum nos dois primeiros anos. Caracteriza-se por febre prolongada (>5 dias) e pelo menos
quatro de cinco critérios: alterações de extremidades, exantema polimorfo, hiperemia
conjuntival bilateral, alteração de lábios e cavidade oral e linfoadenomegalia cervical.
Ocasionalmente, sopro regurgitativo mitral é auscultado. O achado ecocardiográfico mais
significativo são as alterações coronarianas.
Discussão do caso
A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória multissistêmica que acomete crianças e
adultos jovens, sendo que o primeiro episódio agudo geralmente ocorre entre 5 e 15 anos de
idade, resultante de infecção por cepas reumatogênicas do estreptococo β hemolítico do
grupo A (EBHGA). É capaz de afetar o coração, a pele, as articulações e o sistema nervoso
central (SNC), representando uma das principais causas de morte por doenças
cardiovasculares em crianças e adultos jovens em países em desenvolvimento.
A fisiopatologia da doença é baseada na faringoamigdalite pelo EBHGA e em fatores do
hospedeiro. Uma reação autoimune cruzada induzida por mimetismo molecular entre
proteínas M da parede celular do Streptococcus pyogenes e proteínas cardíacas do
hospedeiro (miosina e laminina) provoca agressão e destruição de tecidos do organismo.
As manifestações clínicas surgem de modo abrupto e incluem febre, dores articulares e
prostração. Em fases mais avanças, observam-se, principalmente, sinais e sintomas de
insuficiência cardíaca secundárias às lesões valvares. Pode haver envolvimento do
endocárdio, pericárdio ou miocárdio, sendo o acometimento da valva mitral o mais comum,
se manifestando com regurgitação mitral. A inflamação miocárdica pode provocar
prolongamento do intervalo PR ao ECG por afetar as vias de condução elétrica. Pode ocorrer
também artrite migratória, quadro de artrite mais típico associado à FR, que dura até duas
semanas, caracterizada por dor intensa e responsiva a anti-inflamatórios. O envolvimento do
SNC pode se manifestar com quadro tardio de coreia de Syndeham (sua presença, mesmo
como manifestação isolada, permite o diagnóstico de FR), comprometimento da fala e
distúrbios emocionais. Podem associar-se também alterações dermatológicas ao quadro de
FR, sendo a manifestação clássica o eritema marginado em tronco e raiz de membros.
O diagnóstico é baseado nos Critérios de Jones modificados – presença de 2 critérios maiores
ou 1 critério maior e 2 menores, sendo necessária evidência de infecção estreptocócica
antecedente (Tabela 1).
A evidência de infecção pelo estreptococo β hemolítico do grupo A é obtida por cultura
de swab de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de anticorpos
antiestreptolisina O (ASO).
Tabela 1: Critérios modificados de Jones para o diagnóstico de febre reumática aguda (AHA,
1992)
O tratamento apresenta três objetivos principais: o alívio dos sintomas agudos, a erradicação
do agente infeccioso e a profilaxia contra uma nova infecção. Entre as principais medidas,
tem-se repouso (principalmente na fase aguda), antibioticoterapia para a infecção
estreptocócica, anti-inflamatórios não-esteroidais e AAS para a artrite/artralgia, além de
corticoides para casos de cardite grave. A prevenção primária pode ser feita mediante o
diagnóstico de faringoamigdalite estreptocócica e adequado tratamento antimicrobiano, com
a finalidade de prevenir o primeiro surto de FR. Se o primeiro surto não pôde ser evitado, a
profilaxia de novos episódios (profilaxia secundária) é indicada para impedir o aparecimento
de novas lesões ou agravamento de valvopatia já instalada, permitindo melhor evolução dos
pacientes.
Aspectos relevantes
- A febre reumática (FR) é uma das principais causas de morte por doenças cardiovasculares
em crianças e adultos jovens em países em desenvolvimento.
- As manifestações clínicas surgem de modo abrupto e envolvem alterações no coração, na
pele, nas articulações e no sistema nervoso central, além de febre e prostração.
- O diagnóstico de FR é feito na presença de 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2
menores (critérios modificados de Jones), com história prévia de infecção estreptocócica.
- A cardite é uma consequência relevante por deixar sequelas. Manifesta-se com regurgitação
mitral que pode evoluir para quadro de insuficiência cardíaca e necessitar intervenção
cirúrgica.
- A coreia de Sydenham é caracterizada por movimentos rápidos, involuntários e
incoordenados, e sua presença, mesmo como manifestação isolada, permite o diagnóstico de
FR.
- A prevenção primária mediante o diagnóstico de faringoamigdalite estreptocócica e
adequado tratamento antimicrobiano é fundamental para se evitar primeiro surto de FR.
Referências
- Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, editors.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th Edition. New York: McGraw-Hill; 2012.
- Gibofsky A, Zabriskie JB. Clinical manifestations and diagnosis of acute rheumatic fever.
Walthman
(MA):
UpToDate;
2013.
Disponível
em:
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acuterheumatic-fever
- Ayoub EM. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. In: Moss and Adams. Heart
disease in infants, children, and adolescents. Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF.
7th Edition. Philadelphia: Wolters Kluver; 2008. 1256-1280.
- Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on
Cardiovascular Disease in the Young. American Heart Association. Guidelines for the
diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992. JAMA. 1992; 268: 2069-2073.
- I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol. 2013; 100 (4 Supl. 1): 136.
- Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática. Arq
Bras Cardiol. 2009; 93 (3 supl.4): 1-18.
Responsáveis
André Aguiar Souza Furtado de Toledo, acadêmico do 9º período de Medicina da FM-UFMG
E-mail: asftoledo[arroba]gmail.com
Kamilla F. Babilônia Correa, acadêmica do 9º período de Medicina da FM-UFMG
E-mail: kamillababilonia[arroba]gmail.com
Orientadora
Profa. Zilda Maria Alves Meira, pediatra, professora convidada do Departamento de Pediatria
da FM-UFMG
E-mail: zilda.m.a.meira[arroba]gmail.com
Revisores
Janaína Chaves, Glauber Eliazar, Lucas Fonseca, Luanna Monteiro, Hércules Riani, Profa.
Viviane Parisotto