9. O Requerente tem pendência ambiental junto ao INEMA, IBAMA

REQUERIMENTO LICENCIAMENTO
AMBIENTAL
Processo n.º _____________________________
Data de formação: _______/______/________
Processo Convertido______________________
Data de Conversão: _______/______/________
Assinatura: ______________________________
USO EXCLUSIVO DA SEMATUR
Conferência pela SEMATUR
Enquadramento do porte do empreendimento ou atividade
( ) Micro
( x ) Pequeno
(
) Médio
(
) Grande (
) Excepcional
Remuneração básica para análise de processo: R$ _____________________________
Código Estado: ___________________________________________________________
(Anexo III do Regulamento da Lei n.º 10.431/06 aprovado pelo Decreto nº 11.235/08)
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO INTERESSADO
1. Requerente:
Razão Social / Pessoa Física:
CNPJ / CPF:
Endereço do requerente:
Bairro:
Município:
CEP:
2. Requerimento para:
(
)
Licença Simplificada – LS
(
)
Manifestação Prévia – MNP
(
) Licença de Localização – LL
(
) Revisão de Condicionantes – RC
(
) Licença de Implantação – LI
(
) Alteração de Razão Social – ALRS
(
) Licença de Operação – LO
(
)
(
) Renovação de Licença de Operação – RLO
(
Transferência de Aprovação, Autorização, Registro ou
Licença Ambiental – TLA
) Prorrogação de Prazo de Validade – PPV
(
) Licença de Alteração – LA
(
) Dispensa de Licenciamento Ambiental – DLA
(
) Licença de Operação da Alteração – LOA
(
)
(
) Autorização Ambiental – AA
(
) Outros
(
) Licença Conjunta – LC
Renovação de Licença Simplificada
3. Empreendimento
Nome do Empreendimento: ________________________________________________________________
Tipo de Atividade (Código da Secretaria da Receita Federal)
____________________________________________________________________________
CNPJ / CPF: __________________________________
Endereço: ______________________________________________
Bairro: _________________________ Município: _________________________________ CEP: _____________________ UF: _______
Telefone: ___________________________ Fax: (
) ______________________ E-mail: ________________________________________________
Atividade situada em Unidade de Conservação ou em sua zona de amortecimento? (
) Não
(
) Sim
Nome da UC
___________________________________________________
Bacia Hidrográfica: ______________________________________________________ Recurso Hídrico: __________________________________
Coordenadas Geográficas, (de acordo critérios e diretrizes da Portaria nº 13.950/2010) ________________________________________________
4. Fase Atual do Empreendimento:
( ) Localização
( ) Implantação
( X ) Operação
( ) Não se aplica
5. Contato para Assuntos Relacionados ao Requerimento:
Nome: _____________________________________ Telefone: _______________ Celular: _____________________ E-mail:
_________________________
6. Endereço para Correspondência:
Destinatário: ________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________
Bairro: ___________________________ Município: ______________________ CEP: ____________________ UF: __________
Telefone: _______________________ Celular: ___________________Fax: ___________________________________
Cargo: ___________________________________________ E-mail: ___________________________________________
7. O Empreendimento possui Licença, Autorização anterior?
Tipo: ______________________________________________
Processo nº _________________________________________
(
) Não
( ) Sim, especificar:
Resolução CEPRAM nº: ________________
Validade: _____________
Portaria INEMA nº: __________________
Validade: ______________
8. Existe outro processo referente a este empreendimento em tramitação na SEMATUR?
Processo n° ____________________________________
Tipo ___________________________________
9. O Requerente tem pendência ambiental junto ao INEMA, IBAMA ou SEMATUR, relativa ao empreendimento
objeto deste requerimento?
( ) Não
( ) Sim, especificar:
Notificação nº __________________________________
Embargo nº________________________________________________
Advertência nº _________________________________
Apreensão nº ______________________________________________
Multa nº ______________________________________
Interdição nº_______________________________________________
10. Descrição da Solicitação:
11. Declaração do Representante Legal:
Declaro que são verdadeiras as informações constantes acima e nos documentos anexos, estando advertido (a) de que a falsidade de
qualquer informação constitui prática de crime que resultará na aplicação das sanções penais cabíveis nos termos dispostos no Código
Pena (Decreto-Lei n° 2.848/40), na Lei de Crimes Ambientais (Lei nº 9.605/98) e no seu regulamento. A documentação e as
informações complementares que vierem a ser exigidas pelo Departamento de Proteção ao Meio Ambiente serão fornecidas nos prazos
estabelecidos sob pena de perempção do processo e perda de qualquer direito sobre os pagamentos realizados.
Para fins de acompanhamento deste processo autorizamos o contato com o profissional indicado no campo 5 deste Requerimento.
São Desidério, _____ de ___________ de______.
Nome do representante legal: _______________________
Cargo: __________________________ CPF __________________
Assinatura: _______________________________________________________________________________________________
Carimbo da Empresa:
Os atos processuais praticados só poderão ser efetivados pelo Requerente ou por seu Representante Legal mediante apresentação de documentação
comprobatória.
ESTE REQUERIMENTO NÃO TEM CARÁTER AUTORIZATÓRIO