associação das técnicas de crochetagem e alongamento no

1
ASSOCIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE CROCHETAGEM E
ALONGAMENTO NO TRATAMENTO DA CONTRATURA DUPUYTREN:
UM ESTUDO DE CASO
Hélia Ribeiro Anniboleti1, Mirian Maria Leixas1, Ana Maria Inocêncio2, Marcelo de
Azevedo Lima 3
1
Acadêmico - Curso de Fisioterapia - Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro.
Orientador – Docente da disciplina TCC - Curso de Fisioterapia - Universidade Estácio de Sá – Rio de
Janeiro.
3
Co-orientador – Docente da disciplina Aparelho Locomotor - Curso de Fisioterapia - Universidade
Estácio de Sá – Rio de Janeiro.
2
2
Associação dasTécnicas de Crochetagem e Alongamento no Tratamento da Contratura
de Dupuytren
RESUMO: O estudo teve como objetivo, a verificação do efeito terapêutico, através de um
estudo de caso, onde se associou as técnicas de crochetagem com alongamento para
tratamento conservador da Contratura de Dupuytren. Foi avaliado um voluntário do gênero
feminino, idade 72 anos com diagnóstico fechado de Contratura de Dupuytren bilateral, a
mesma foi submetida a um tratamento de 60 dias, onde critério avaliado foi realizado por
registro fotográfico no pré e pós-tratamento. Os resultados demonstraram uma extensão na
amplitude de movimento sendo satisfatória a realização de suas Avd´s, concluindo sobre a
satisfatoriedade da associação das técnicas.
Palavra-chaves: Dupuytren; contraturas; crochetagem.
ABSTRACT: The study it had as objective, the verification of therapeutic effective, through a
case study, where if it associated the techniques crochetagem with allonge for treatment
conservative of the Dupuytren’s Contracture. A volunteer of the feminine sort was evaluated,
age 72 years with closed diagnosis of the bilateral Dupuytren’s Contracture , the same one was
submitted to a treatment of 60 days, where evaluated criterion was carried through by
photographic register in the daily pay and post-cure. The results had demonstrated to an
extension in the amplitude of movement being satisfactory the accomplishment of its Avd's,
concluding on the satisfactory to associated of the techniques.
Key-words: Dupuytren; contracture; crochetagem.
3
INTRODUÇÃO
A contratura palmar foi inicialmente descrita por Cooper na Inglaterra e Boyer
na França por volta 1823. Entretanto coube ao Barão Guillaume de Dupuytren, ao
descrever em 1823 os resultados da Fasciotomia palmar, a honra do epônimo [1].
A contratura Dupuytren tem como característica o encurtamento
da
fáscia palmar , degeneração das fibras elásticas, hialinização do feixe de fibras de
colágeno resultando em uma deformidade de flexão digital progressiva. Marcas clínicas,
são espessamento da pele e formação de nódulos fibrosos distalmente junto
à
dobra palmar, pode ser sensível ao toque. Os dedos anular e o mínimo geralmente são
mais acometidos podendo também em alguns casos atingir o dedo médio [2,3,4].
É um distúrbio proliferativo de herança autossômica dominante, que afeta mais
comumente homens com mais de 60 anos de origem Escandinávia, Irlandesa ou
descendentes do leste europeu. Ocorre uma isquêmia microvascular localizada na mão
e no tecido afetado existem crescimento de fibroblastos e de colágenos [5,6].
Pode ser chamada também de “Doença de Dupuytren” herdada como
autossômico dominante em um número de pacientes foram identificados HLA-B7 e
HLA-DR3, mas o grau de atividade depende da penetração de característica herdada.
Assim cada indivíduo predispõe uma doença particular. A contratura progride
rapidamente quando há forte história familiar ; quando paciente é jovem no início da
doença; quando ocorre envolvimento bilateral afetando mais que dois raios da mão ou
quando a doença ocorre do lado radial da mão, afetando o polegar, primeiro espaço
interdigital e dedo indicador. Paciente com caso mais brando pode não ter indicação
cirúrgica, mas pode apresentar alto risco de recorrência [7,8,9].
Existem doenças que podem ser associadas a contratura Dupuytren como:
Alcoolismo; Diabetes que não desenvolve dedos contraídos; Epilepsia devido uso de
anticonvulsivos; Portadores de HIV; Tabagismo. O papel de trauma ocupacional ou
4
lesão na patogenia da doença permanece controverso, e é discutido por vários autores
desde a descrição original da condição [3,8,10,11].
O diagnóstico se dá por exame chamado “a table top test” e exame funcional
das mãos. Também podem ser associados exames complementares para evidenciar
fatores predisponentes. O tratamento se realiza com controle semestral onde é
verificado se o paciente tem algum comprometimento em suas Avd´s. Pode associar a
administração de vitamina E e uso de corticoterapia mais imobilização com “splints”.
Nos casos mais brando são tratados conservadoramente na tentativa
de evitar
contraturas articulares por meio de extensão forçada e aumento da extensibilidade da
fáscia através de recursos eletrotermoterapêuticos. Mediante a não reversão da
progressão da contratura é indicado correção cirúrgica e a escolha da técnica irá
depender do local e do grau de extensão que acomete a doença [3,4,10,11,12].
Dentre as técnicas conservadoras, encontra-se a Crochetagem.
A Crochetagem foi proposta pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou
na Inglaterra ao lado de Dr. James Ciriax. Frustado por causa dos limites palpátórios
das técnicas convencionais,inclusive a Massagem Transversa Profunda de Ciriax, ele
colaborou progressivamente com a construção de uma série de ganchos e uma técnica
de trabalho específica para o mesmo. Ela trabalha em conjuntos de músculos, através
do conhecimento fino de anatomia palpátoria clínica e da técnica de colocação de
ganchos sobre a pele, visando liberação de aderências ou fibrólises. É uma técnica
utilizada no tratamento de algias do aparelho locomotor, através da busca da remoção
das
aderências
e
dos
corpúsculos
irritativos
inter-aponeuróticos
,
ou
mio-
aponeuróticos,com o uso de ganchos e mobilização sobre a pele [13,14,15].
É um tipo de terapia manual que funciona como complemento para as diversas
terapias utilizadas na Fisioterapia. Consiste em um tratamento externo indolor, que visa
quebrar aderências e fibroses do sistema músculo-esquelético [16].
A técnica tracionamento se divide em três fases: palpação digital, palpação
instrumental, fibrólise. A palpação digital consiste em uma espécie de amassamento
digital , realizado com mão esquerda , que permite um delineamento da área a ser
tratada; a palpação instrumental realizada com gancho que melhor se adapte a
estrutura a ser tratada, serve para a localização das fibras conjuntivas aderentes e os
5
corpúsculos fibrosos é realizada colocando-se a espátula do gancho junto ao dedo
indicador da mão esquerda;
a fibrólise consiste em uma tração complementar,
realizada com a mão que segura o gancho, ao final da fase de tração instrumental.
Essa fase corresponde ao tempo terapêutico. A técnica perióstea caracteriza-se pela
raspagem superficial da estrutura anatômica a ser tratada, com uma associação entre
a utilização do gancho e uma mobilização manual do tecido periósteo. É indicada para
descolamento de áreas de inserções ligamentares e tendíneas. A técnica drenagem
consiste em deslizamento superfície convexa do gancho maior sobre estruturas
miofasciais, a fim de promover relaxamento e aumento do aporte sanguíneo [17].
A contratura de Dupuytren tem como característica encurtamento da fáscia
palmar e formação de nódulos fibrosos. Sendo assim, a técnica crochetagem tem sua
indicação como recurso terapêutico, porque visa liberação de aderências ou fibrólise
[3,4,15].
MATERIAIS E MÉTODOS
A primeira etapa da pesquisa foi buscar junto literatura científica e em base de
dados, fundamentos e instrumentos que justificassem a pesquisa.
Fez-se convite a paciente para participação voluntária do estudo, houve
esclarecimento sobre a pesquisa e solicitado autorização formal segundo a Resolução
196/96 de Diretrizes e Normas regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres
humanos.
O presente estudo analisou um voluntário do gênero feminino, idade 72 anos,
aposentada, secretária executiva de Ciências e Tecnologia, com diagnóstico fechado
de Contratura de Dupuytren bilateral. A paciente relatava parestesia nos dedos polegar,
indicador e médio bilateral. Em suas Avd´s não conseguia digitar no computador;
realizar atividades que necessitassem de movimentos finos como trabalhos artísticos
manuais; e não apresentava força muscular para realizar suas atividades domésticas.
Na avaliação cineticofuncional foi do tipo qualitativa, onde o critério avaliado foi
realizado por registro fotográfico, feita no pré e pós-tratamento através da máquina
6
Sony 2.1 megapixels modelo cibershot. Essa avaliação foi feita no período matinal e foi
pedido a paciente que realizasse extensão ativa das mãos e que mantivesse a sua
extensão máxima para ser fotografada. Foi observado diminuição da mobilidade
articular para extensão dos dedos bilateralmente.
A pesquisa teve início em abril 2006, por período de 60 dias, com sessões de 40
minutos, 2 vezes por semana e intervalo de dois dias entre as mesmas. O término do
estudo foi em junho de 2006.
A cada sessão o procedimento adotado foi no início um alongamento passivo
manual estático dos músculos flexores da mão com 2 séries de 20 segundos. Em
seguida com paciente sentado em supinação dos membros superiores foi aplicada
técnica de tracionamento perpendicular aos músculos flexores (Fig. 1).
Logo após na mesma sessão foi aplicada técnica perióstica
longitudinal as
articulações metacarpofalangeanas , interfalangeanas proximal e distal (Fig.2)
e
também foi feita drenagem na região palmar de distal para proximal (Fig 3) e ao final da
sessão foi realizado mais uma seqüência de alongamento. Todos os procedimentos
foram realizados bilateralmente.
Fig. 1: Técnica tracionamento
Fonte: Arquivo pessoal
Fig. 2: Técnica perióstica
Fonte: Arquivo pessoal
Fig. 3: Drenagem
Fonte: Arquivo pessoal
7
RESULTADOS
Após 45 dias foi observada a recuperação da mobilidade articular completa para
extensão dos dedos da mão esquerda e ao final do estudo foi observadas a
recuperação da mobilidade articular completa para extensão dos dedos anular, médio,
indicador, polegar e mínimo somente nas articulações metacarpofalangeanas e
interfalangeanas
articulação
proximal da mão direita. Não foi observada recuperação na
interfalangeana distal do dedo mínimo da mão direita. No ponto de vista
funcional houve recuperação satisfatória, que podem ser comparadas no pré e póstratamento nas (Fig 4,5,6 e 7).
A paciente relatou que ao
final do estudo
conseguia realizar com melhor
desempenho suas atividades domésticas, atividades artísticas manuais e retornou a
digitar com mais facilidade.
PRÉ-TRATAMENTO
Fig. 4: Mão esquerda
Fonte: Arquivo pessoal
Fig. 5: Mão direita
Fonte: Arquivo pessoal
8
PÓS-TRATAMENTO
Fig. 6: Mão esquerda
Fonte: Arquivo pessoal
Fig. 7: Mão direita
Fonte : Arquivo pessoal
DISCUSSÃO
Galbiatti e col (1995), estudou nove casos utilizando a técnica cirúrgica de
incisão longitudinal reta com z-plastia. Os nove casos necessitaram Capsulotomia Volar
para extensão do quinto dedo, dois pacientes apresentaram quadro infeccioso após
cirurgia. Com relação ao ponto de vista funcional todos os pacientes encontraram-se
com adequada função para as suas atividades.
Moraes
Neto
e
col
(1996),
diz
que
a
correção
da
deformidade
metecarpofalângeana através da Fasciotomia Percutânea ocorre correção de quase
toda a extensão ativa da articulação. Devolvendo o indivíduo as suas funções
laborativas em curto período de tempo.
Silva e col (1999), utilizou a técnica palma aberta em 30 pacientes. Nos
resultados foram encontrados déficit residual para flexão em 20º, ocorrendo sempre em
nível articular interfalângeana proximal, variando 10 a 30º. Esses pacientes pertenciam
ao grau IV da classificação Tubiana.
Sant’Anna (2004), demonstrou a aplicação da técnica em um paciente
com diagnóstico fechado de Fascite plantar bilateral
que tem como característica
9
encurtamento fáscia plantar e apresentou resultado satisfatório no que diz respeito da
amplitude de movimento e a melhora do quadro álgico intenso.
A Contratura de Dupuytren tem sua origem obscura e o tratamento é controverso
por vários autores.
Os estudos não utilizaram instrumentos fidedignos na melhora funcional no
tratamento conservador, não permitindo assim a comparação dos resultados.
CONCLUSÃO
O presente estudo
demonstrou resultados funcionais
da técnica
Crochetagem associado ao alongamento na Contratura de Dupuytren recuperando a
mobilidade articular para extensão dos dedos e com uma recuperação satisfatória
relatada pela paciente em suas Avd´s .
Contudo, sugerimos que mais estudos sejam realizados, no sentido de
aprofundar a utilização da técnica não somente em pacientes Portadores da Contratura
de Dupuytren como em outras patologias do Aparelho Locomotor que manifestem
quadro álgico, encurtamentos de fáscia com restrição de amplitude articular e
conseqüentemente restrições funcionais.
AGRADECIMENTOS
Aos professores Henrique Baumgarth, Marcelo de Azevedo Lima e Ana Maria
Inocêncio e Acadêmica Ana Paula Souza da Silva pela paciência e dedicação.
E-mail: [email protected]/
REFERÊNCIAS
1. POJER J.; RADIVOJEVIC M.; WILLIAN T. F. Dupuytren’s disease. Arch Intern Med
1972; 129: 561- 566 [Medline].
10
2. GUMUNDSONNOM, K e col. Dupuytren e Contratura de Dedos. The lancet 00995355, July 12, 2003.
3. MAIO, clinic. Dupuytren’s Contracture overview. Maio, 2006. Disponível em:
<http// mayoclinic. Com/ health/ dupuytrens – contracture/ DS 00732/>. Acesso em:
julho 01, 2006.
4. MORAES NETO, G.P. e col. Fasciotomia Percutânea na Correção da
Deformidade da Articulação Metacarpo Falangeana na Contratura Dupuytren.
Abril, 1996. Disponível em: <http//www.rbo.org.br/> Acesso em: março 06,2006.
5. SMITH, P. A mão, Diagnóstico e Indicações. 4ª ed. Rio de Janeiro: Revinter,
2003.
6. SILVA, J. B.; FERNANDES, H.; FRIDMAN, M. A Técnica da Palma Aberta na
Contratura Grave de Dupuytren.
Janeiro, 1999. Disponível em:
<http//www.rbo.org.br/>. Acesso em: março 06,2006.
7. PARDINI, P. F. Reabilitação da Mão. São Paulo: Atheneu, 2005.
8. REVIS JUNIOR, D.R. Dupuytren Contracture. Janeiro,2006. Disponível em:
<http//www.emedicine.com/> . Acesso em: março 29, 2006.
9. FREITAS, A.D.; PARDINI JUNIOR, A. G.; NEDER FILHO, A. T. Contratura
Dupuytren – Tratamento pela Técnica da Palma Aberta. Abril de 1997. Disponível
em:<http//www.rbo.org.br/> . Acesso em: março 06,2006.
10. BOSCHEINEN – MORRIN, J. ; DANEY, V.; CONOLLY, W. B. A mão, bases da
terapia. 2ª Ed. São Paulo: Manole 2001.
11. MOTA JUNIOR, S. C.; REIS, A. S. Diabetes Miellitus na Etiologia da Doença de
Dupuytren. Maio, 1993. Disponível em: <http//www.rbo.org.br/>. Acesso em:
março 08,2006.
12. LECH, O. e col. Membro Superior: Abordagem Fisioterapêutica das Patologias
Ortopédicas mais comuns. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
11
13. BAUMGARTH, H. Avaliação e Método de Tratamento das Aderências
Cicatriciais Segundo a Crochetagem. Rio de Janeiro. Entrevista cedida a Hélia
Ribeiro Anniboleti em Abril, 2006.
14.VARGAS, A. e col. Método Kaltenborn – Evfenth e Crochetagem de Ekman
(2003). Disponível em; <http//www.wgate.com.br/fisioweb/> Acesso em; março 27,2006.
15.PEIXOTO, M. R. Cicatrizes e Aderências: O Tratamento Fisioterapêutico pela
técnica de Crochetagem. Monografia de conclusão de curso de Fisioterapia.
Universidade Estácio de Sá. Rio de Janeiro,2004.
16.SARAIVA, D. J. e col. Cochetagem Mio-aponeurótica ,2003. Disponível em
:<http//www.wgate.com.br/fisioweb/>. Acesso em: março 27,2006.
17.SANT’ANNA, R. B. Tratamento da Fascite plantar bilateral pela técnica da
crochetagem: um estudo de caso. Artigo científico apresentado ao curso de Pós
graduação Lato sensu de Fisioterapia em traumatologia e ortopedia. Universidade
Estácio de Sá. Rio de Janeiro, 2004.
18.GALBIATTI, J. A. e col. Tratamento da moléstia de Dupuytren pela técnica de
incisão longitudinal reta, com z-plastia. Abril, 1995. Disponível em:
<http//www.rbo.org.br/>. Acesso em: março 06, 2006.