o papel da terapia da mao no tratamento pos - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Micheli Scheidt
O PAPEL DA TERAPIA DA MÃO NO TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO
DA CONTRATURA DE DUPUYTREN
Curitiba
2004
Micheli Scheidt
O PAPEL DA TERAPIA DA MÃO NO TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO
DA CONTRATURA DE DUPUYTREN
Trabalho de conclusão de curso de Pós-graduação –
Reabilitação dos Membros Superiores – Terapia da
Mão, promovido pela Universidade Tuiuti do Paraná,
como requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Terapia da Mão.
Orientadora: Dra. Marian Henschel
Curitiba
2004
TERMO DE APROVAÇÃO
Micheli Scheidt
O PAPEL DA TERAPIA DA MÃO NO TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO
DA CONTRATURA DE DUPUYTREN
Esta Monografia foi julgada e aprovada para a Pós-graduação em Especialização de
Reabilitação dos Membros Superiores – Terapia da Mão, da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, ___ de _____ de 2004.
______________________________________________________
Schirley Manhães
Reabilitação dos Membros Superiores – Terapia da Mão
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador (a): Profª _______________________________________
(Instituição e Departamento)
Profª _______________________________________
(Instituição e Departamento)
Profª _______________________________________
(Instituição e Departamento)
DEDICATÓRIA
Mãe, pai, Alexandre e Charles, a vocês que estiveram sempre ao meu lado,
torcendo, vibrando e sofrendo comigo a cada derrota e a cada conquista, que me
ensinaram tanto, que me deram sempre um amor incondicional e que sempre me
incentivaram a seguir em frente ao esbarrar nas dificuldades, a vocês que tanto amo e
admiro, dedico esta conquista.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos os profissionais que se dedicaram a nos proporcionar parte
de seus conhecimentos para que pudéssemos crescer como pessoa e como
profissionais, a Shirley, coordenadora do curso por sua atenção e dedicação, aos
colegas pelas experiências compartilhadas e pelas boas lembranças que me deixarão
e aos meus familiares pelo apoio em todos os momentos.
Meu agradecimento especial a Marian, minha orientadora, que conquistou meu
respeito e carinho e que foi sempre muito atenciosa.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................08
2 METODOLOGIA ........................................................................................................09
3 CONTRATURA DE DUPUYTREN .............................................................................10
3.1 DIAGNÓSTICO E ASPECTOS CLÍNICOS .............................................................10
3.2 PATOLOGIA ............................................................................................................17
3.3 ANATOMIA ..............................................................................................................18
3.3.1 Fáscia palmar .......................................................................................................19
3.3.2 Fáscia digital .........................................................................................................20
3.4 INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA ....................................................................................21
3.5 AVALIAÇÃO DA DEFORMIDADE NA CONTRATURA DE DUPUYTREN .............25
3.6 PROGNÓSTICO E TRATAMENTO CIRÚRGICO ...................................................27
3.6.1 Procedimentos cirúrgicos .....................................................................................30
3.6.2 Cuidados pós-cirúrgicos e complicações .............................................................33
4 A TERAPIA OCUPACIONAL E A TERAPIA DA MÃO NO PROCESSO DE
REABILITAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR ................................................................35
4.1 TERAPIA OCUPACIONAL ......................................................................................35
4.2 TERAPIA DA MÃO ..................................................................................................36
4.3 O PAPEL DA TERAPIA DA MÃO NO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO DA
CONTRATURA DE DUPUYTREN ................................................................................37
4.3.1 Controle do edema ...............................................................................................38
4.3.2 Cuidados durante o processo de cicatrização ......................................................40
4.3.3 Confecção de órtese .............................................................................................44
4.3.4 Programa de exercícios ........................................................................................45
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................50
6 REFERÊNCIAS ..........................................................................................................51
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Nódulo palmar ............................................................................................11
FIGURA 2 - Surgimento de novos nódulos ...................................................................11
FIGURA 3 - Cordas originadas da fáscia retraída .........................................................12
FIGURA 4 - Flexão irredutível .......................................................................................12
FIGURA 5 - Contratura do 2o. dedo ...............................................................................13
FIGURA 6 - Contratura do 3o. dedo ...............................................................................13
FIGURA 7 - Contratura do 4o. dedo ..............................................................................14
FIGURA 8 - Contratura do 5o. dedo ...............................................................................14
FIGURA 9 - Contratura de múltiplos dedos ...................................................................14
FIGURA 10 - Nódulos de Garrod ...................................................................................15
FIGURA 11 - Doença de Peyronie ................................................................................16
FIGURA 12 - Doença de Ledderhose ............................................................................16
FIGURA 13 - Contratura da articulação MCF ................................................................19
FIGURA 14 - Limitação da abdução por contratura do ligamento natatório ..................20
FIGURA 15 - Estágios das deformidades na contratura de Dupuytren .........................26
FIGURA 16 - Hiperextensão da articulação IFD ............................................................28
FIGURA 17 - Graus de contratura que justificam cirurgia .............................................29
FIGURA 18 - Contratura unilateral antecedendo fasciectomia regional ........................30
FIGURA 19 - Aspecto 6 meses após fasciectomia regional (1) ....................................31
FIGURA 20 - Aspecto 6 meses após fasciectomia regional (2) ....................................31
FIGURA 21 - Massagem cicatricial ...............................................................................42
FIGURA 22 - Alongamento (1) ......................................................................................42
FIGURA 23 - Alongamento (2) ......................................................................................43
FIGURA 24 - Alongamento (3) ......................................................................................43
FIGURA 25 - Alongamento (4) ......................................................................................43
FIGURA 26 – Dessensibilização ...................................................................................44
RESUMO
O presente trabalho objetiva reunir informações à cerca da importância da terapia da
mão no tratamento do indivíduo submetido a procedimento cirúrgico para tratamento da
contratura de Dupuytren. Realizou-se pesquisa bibliográfica para sua concretização. A
contratura de Dupuytren é uma enfermidade que acomete a fáscia palmar, e em seu
curso provoca a retração desta, podendo acarretar importantes limitações funcionais. O
programa de terapia da mão visa manter as correções alcançadas pelo procedimento
cirúrgico, recuperar a amplitude de movimento e a força e evitar as possíveis
complicações decorrentes da cirurgia. Devido seu amplo conhecimento em anatomia,
biomecânica e fisiologia e sua bagagem de técnicas terapêuticas, o terapeuta da mão é
o profissional tecnicamente melhor preparado para conduzir este programa de
recuperação funcional.
Palavras-Chaves: contratura de Dupuytren, cirurgia, terapia da mão.
1. INTRODUÇÃO
A contratura de Dupuytren foi descrita pela primeira vez em 1832 por Guillaume
Dupuytren. Caracteriza-se por uma contratura da fáscia palmar e das suas
prolongações digitais (CHICONELLI e MONTEIRO, 1990). Com a progressão da
doença ocorrem deformidades em flexão nas articulações metacarpofalangeanas
(MCF) e interfalangeanas proximais (IFP), principalmente do 4o. e 5o. dedos (PEREIRA,
MELLO, SILVA e FONSECA, 2001).
Uma vez instalada a contratura em flexão de um ou mais dedos ou da primeira
comissura, há necessidade de indicação cirúrgica precoce (CHICONELLI e
MONTEIRO, 1990).
O resultado final de um tratamento cirúrgico para contratura de Dupuytren pode
ficar comprometido caso o paciente não participe de um adequado programa de
tratamento pós-operatório. Este programa visa manter as correções das deformidades,
a recuperação da amplitude de movimento e de força e evitar as possíveis
complicações decorrentes do procedimento cirúrgico.
A terapia da mão exerce um importante papel para o tratamento efetivo da
contratura de Dupuytren, visto que, possui amplo conhecimento de anatomia, fisiologia,
biomecânica e de técnicas que possibilitam a complementação do procedimento
cirúrgico, no que diz respeito à recuperação funcional e prevenção de complicações.
O presente trabalho objetiva reunir informações à cerca de diversas técnicas
utilizadas pela terapia da mão, que se mostram indispensáveis para um bom resultado
funcional para o indivíduo submetido a procedimento cirúrgico para tratamento desta
enfermidade.
2. METODOLOGIA
Este trabalho foi realizado a partir de revisão de literatura. Para Ruiz (1996), a
pesquisa bibliográfica procura explorar determinado assunto baseado no exame de
publicações existentes, escritas por autores pertencentes a correntes de pensamento
diversas entre si. Para Cervo e Bervian (1983), a pesquisa bibliográfica pode ser
realizada
independentemente
ou
como
parte
de
pesquisas
descritivas
ou
experimentais.
Foram utilizadas 41 referências, das quais 14 periódicos estrangeiros, 2
periódicos nacionais, 4 livros nacionais, 1 capítulo de livro estrangeiro, 11 capítulos de
livros nacionais, 7 fontes on-line, 1 anais e 1 de outras fontes.
Periódicos estrangeiros: 4 com idade entre 0 – 2 anos; 7 entre 3 – 5; 2 entre 6 – 8; 1
entre 9 – 11 anos.
Periódicos nacionais: 1 com idade entre 0 – 2 anos; 1 entre 3 – 5 anos.
Livros nacionais: 1 com idade entre 0 – 2 anos; 1 entre 3 – 5; 1 entre 6 – 8; 1 com
mais de 11 anos de publicação.
Capítulo de livro estrangeiro: 1 com idade entre 9 – 11 anos.
Capítulo de livro nacional: 2 com idade entre 0 – 2; 3 entre 3 – 5; 1 entre 6 – 8; 5 com
mais de 11 anos.
Anais: 1 com idade entre 0 –2 anos.
Outros: 1 com idade entre 0 –2 anos.
Fonte on-line: 7 com idade entre 0 –2 anos.
3. CONTRATURA DE DUPUYTREN
3.1 DIAGNÓSTICO E ASPECTOS CLÍNICOS
A primeira publicação sobre a contratura da aponeurose palmar foi realizada
por Guillaume Dupuytren, no ano de 1832. Apesar desta afecção já ter sido
reconhecida em 1823, por Sir Astley Cooper (Inglaterra) e por Boyer (França), foi
Guillaume Dupuytren quem primeiro publicou a descrição clinica da doença e seus
resultados cirúrgicos como proposta de tratamento. A partir disso, a enfermidade
passou a ser denominada contratura ou enfermidade de Dupuytren (CHICONELLI e
MONTEIRO, 1990).
Para Fukushima, Kehde, Pavan, Pohl, Soutello e Tinos (2003), a moléstia de
Dupuytren consiste em doença do tecido conjuntivo caracterizada por proliferação
fibroblástica que dá origem a formação de nódulos e cronicamente cursam para uma
retração da fáscia palmar.
Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), numa fase inicial da doença,
freqüentemente pode ser observada a presença de depressões ou invaginações da
pele palmar. O comum é que sejam encontradas ao nível da palma, mas podem surgir
pela primeira vez em um dos dedos, apesar de ser um fenômeno raro.
Normalmente a doença cursa com o aparecimento de nodulações de maior ou
menor tamanho. Estes nódulos, que costumam ser indolores, localizam-se na região da
prega palmar distal, com maior freqüência em direção ao anular (fig 1). “Com a
evolução, estes nódulos tendem a coalescer e aparecem outros nódulos com as
mesmas características e no mesmo trajeto do nódulo inicial” (fig 2). Na região dos
nódulos observamos que a pele costuma ser aderente e bastante retraída
(CHICONELLI e MONTEIRO, 1990: 120).
FIGURA 1 – Nódulo palmar
FONTE: Hurst, L N. Dupuytren’s Contracture. Discussion paper prepared for the workplace safety and
insurance appeals tribunal. 2002. Disponível em: <www.wsiat.on.ca> acesso em 11 junho, 2004.
FIGURA 2 - Surgimento de novos nódulos
FONTE: Revis Jr D R. Dupuytren Contracture. 2002. Disponível em: <www.emedicine.com> acesso em
05 maio, 2004.
Estes nódulos, firmemente aderidos a fáscia, substituem o tecido adiposo
subcutâneo e ligam-se às camadas mais profundas da pele. Tendões flexores e
cápsulas articulares adjacentes, também podem apresentar aderências (PEREIRA,
MELLO, SILVA e FONSECA, 2001).
Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), na fase de involução ocorre retração
dos nódulos que reduzem seu tamanho e passam a apresentar consistência mais firme
e aderida. Pode-se observar então, o aparecimento de cordas lineares, originadas da
fáscia retraída por debaixo da pele, com trajeto longitudinal em direção aos dedos (fig
3).
FIGURA 3 – Cordas originadas da fáscia retraída
FONTE: Revis Jr D R. Dupuytren Contracture. 2002. Disponível em: <www.emedicine.com> acesso em
05 maio, 2004.
A partir do momento em que a doença passa a afetar as projeções digitais da
fáscia palmar, as articulações MCF e/ou IFP começam a adotar postura em flexão
irredutível (fig 4) (CHICONELLI e MONTEIRO, 1990).
FIGURA 4 – Flexão irredutível
FONTE: Visa I; Grigorescu D; Velicu S; Marian E. The Value Of Fasciectomy in the surgical approach of
the dupuytren´s disease. Romanian Journal of Hand and Reconstructive microsurgery. 5 (II): 9 - 13,
2000.
Flatt (2001), afirma que todos os dedo podem ser envolvidos individualmente
ou em associação com outros (fig 5, 6, 7, 8 e 9). Segundo Milford (1989), geralmente o
início da doença se dá no dedo anular e em sua progressão envolve o 4o. e 5o. dedos.
Estes são mais freqüentemente afetados que os outros em conjunto. A doença evolui
mais rapidamente no lado ulnar do que no lado radial da mão. Progressivamente
surgem as contraturas em flexão das articulações MCF e IFP. Para McFarlane (1993),
é incomum a contratura isolada da primeira comissura.
Uma mão, não necessariamente a dominante, é afetada primeiramente e mais
tarde a outra pode mostrar os sinais característicos da enfermidade. A articulação
metacarpofalangeana geralmente é a primeira a ser envolvida e mais tarde a
articulação interfalangeana proximal (FLATT, 2001).
FIGURA 5 - Contratura do 2o. dedo
FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren’s disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.
FIGURA 6 - Contratura do 3o. dedo
FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren’s disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.
FIGURA 7 - Contratura do 4o. dedo
FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren’s disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.
FIGURA 8 - Contratura do 5o. dedo
FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren’s disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.
FIGURA 9 - Contratura de múltiplos dedos
FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren’s disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.
Hurst (2002), Algumas circunstâncias podem estar associadas à contratura de
Dupuytren:
•
Nódulos de Garrod (fig 10): desenvolvem-se no dorso das articulações
interfalangeanas proximais (IFPs) e não causam contratura (HURST, 2002).
•
Doença de Peyronie (fig 11): Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), é uma
contratura nodular aponeurótica com traço hereditário. É uma condição
inflamatória, associada com uma curvatura e, em alguns casos, com dor
peniana (FITKIN E HO, 1999).
•
Doença de Ledderhose (fig 12): fibromatose da fáscia plantar, similar àquela
da fáscia palmar na contratura de Dupuytren (HURST, 2002). Segundo Flatt
(2001), não ocorre a contratura dos artelhos.
Estas 3 circunstâncias associadas têm uma incidência aproximada de 1% dos
pacientes com doença de Dupuytren (BOLITHO, 2002). Segundo Lee (2003), estas
doenças, assim como a contratura de Dupuytren, pertencem ao grupo das
fibromatoses.
Para Milford (1989), a doença tende a evoluir com mais rapidez e recidiva com
mais freqüência quando apresenta-se de forma bilateral e associada com nódulos de
Garrod e nódulos na aponeurose plantar.
FIGURA 10 – Nódulos de Garrod
FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren’s disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.
FIGURA 11 – Doença de Peyronie
FONTE: Lizza E. Peyronie Disease, 2002. Disponível em <www.emedicine.com> acesso em 05 maio,
2004.
FIGURA 12 – Doença de Ledderhose
FONTE: Hurst, L N. Dupuytren’s Contracture. Discussion paper prepared for the workplace safety and
insurance appeals tribunal. 2002. Disponível em: <www.wsiat.on.ca> acesso em 11 junho, 2004.
Segundo Foye (2003), a avaliação física cuidadosa freqüentemente confirma o
diagnóstico sem a necessidade de testes adicionais.
Segundo Milford (1989), A progressão da doença pode ser contínua ou
apresentar exacerbações e remissões. A regressão é rara.
3.2 PATOLOGIA
“[...] a enfermidade de Dupuytren atinge fundamentalmente a fáscia palmar e
as estruturas capsuloligamentares que mantêm intercâmbio funcional com a mesma”
(CHICONELLI e MONTEIRO, 1990: 123).
Segundo Benson, Williams e Kahle (1998), uma isquemia microvascular e
fatores derivados das plaquetas e de crescimento de fibroblastos atuam a nível celular
promovendo uma densa proliferação de miofibroblastos e de colágeno alterados que
são encontrados no tecido afetado.
Porque esta proliferação descontrolada na fáscia palmar começa e porque
continua, a ponto de levar a contraturas em flexão, permanece desconhecido (REVIS
JR, 2002). Segundo Gupta, Allen, Tan, Bozentka, Bora e Osterman (1998), é possível
que os fibroblastos nos pacientes com fibromatose palmar sejam intrinsecamente
diferentes dos fibroblastos na população normal. Sendo que as forças a que as mãos
estão sujeitadas normalmente podem produzir uma resposta anormal no tecido doente.
Porém, é necessária uma investigação mais detalhada para compreender como esta
diferença manifesta-se em mudanças na proliferação celular e na manifestação da
doença.
O estágio proliferativo é caracterizado pelo desenvolvimento de um nódulo. É a
fase mais biologicamente ativa da doença. Nódulos múltiplos são comuns, e podem
ser macios à palpação. Localizam-se, freqüentemente, próximos a prega palmar distal,
mas podem ser encontrados em toda a palma e nos dedos (REVIS JR, 2002).
Na fase inicial, os nódulos possuem bordos imprecisos, que se entremeiam
com a fáscia saudável que o circunda. Estes nódulos aderem-se intimamente à pele,
onde podemos observar escasso ou nenhum tegumento subcutâneo. Nesta fase os
nódulos possuem acentuada vascularização e são formados por fibroblastos imaturos.
Os nódulos possuem poucas fibras elásticas e podemos observar, além de fibras de
tecido colágeno, a presença de fibras de tecido precursor das mesmas. Estas
formações nodulares são mais características nas fases iniciais da doença. Numa fase
mais tardia quase não observamos a presença destes (CHICONELLI e MONTEIRO,
1990).
Uma vez que os nódulos estão bem estabelecidos, começa o estágio
involutivo. Esta fase é um estado mais avançado da doença, mas é biologicamente
menos ativo do que o estágio proliferativo. Os sulcos ou as depressões na pele
denotam a fixação da mesma a fáscia subjacente (REVIS JR, 2002). Este estágio é
marcado pela iniciação da contratura. O primeiro sinal clínico da contratura é uma
corda palpável, proximal a um nódulo (BOLITHO, 2002). Segundo Chiconelli e Monteiro
(1990), as cordas fibróticas também se mostram aderidas à pele, porém com menor
intensidade do que os nódulos.
Com a progressão da doença atinge-se o estágio residual, que é a fase
biologicamente menos ativa. Os nódulos regridem e as contraturas das articulações
MCF ou IFP tornam-se mais severas (REVIS JR, 2002).
“Após a maturação, o que observamos é a presença de uma corda
contraturada quase avascular, com grande número de fibras colágenas, e fibroblastos
com núcleos picnóticos e bem densos” (CHICONELLI e MONTEIRO, 1990:123).
Outra alteração, que pode ser observada na contratura de Dupuytren, é a
perda do tecido celular subcutâneo da pele que recobre o tecido doente. Com isso a
pele fica intimamente aderida às cordas e nódulos fibrosos, perde sua elasticidade,
tornando-se bastante vulnerável durante o ato cirúrgico (CHICONELLI e MONTEIRO,
1990).
3.3 ANATOMIA
O cirurgião deve conhecer a anatomia normal do fáscia a fim compreender as
mudanças que ocorrem com a patologia (McFARLANE, 1993).
Ao contrário das bainhas tendinosas, as estruturas articulares, principalmente
das articulações IFPs são envolvidas na estruturação da contratura. Em regiões de
maior retração, principalmente nos dedos, há envolvimento dos feixes vasculonervosos
com tecido fascial doente e geralmente mostram desvios em seu trajeto normal
(CHICONELLI e MONTEIRO, 1990).
3.3.1 Fáscia Palmar
A fascia palmar é uma camada de tecido complexo que serve para proteger e
fornecer integridade estrutural (GUPTA, ALLEN, TAN, BOZENTKA, BORA e
OSTERMAN, 1998). Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), os componentes da fáscia
palmar comumente envolvidos são:
•
Bandas pré-tendinosas: são constituídas pelas fibras longitudinais da
aponeurose palmar. Iniciam-se na prega de flexão anterior do punho, até a
articulação MCF, onde começam a se entremear com as fibras do ligamento
natatório. Seu efeito contraturante evidencia-se inicialmente por contratura da
pele digitopalmar e a seguir da articulação MCF (fig 13).
•
Ligamento natatório: suas fibras cruzam os espaços interdigitais até a base
do polegar. É freqüentemente acometido e sua contratura limita a abertura dos
espaços interdigitais e contribui para a contratura das articulações IFP (fig 14).
O acometimento do primeiro espaço interdigital se deve a contratura do
ligamento natatório.
•
Ligamento transverso superficial: possui sentido transverso, profundamente
às bandas pré-tendinosas, indo até a base do polegar.
A partir do momento em que as estruturas da fáscia palmar são acometidas
pela enfermidade de Dupuytren passam a ser denominadas cordas (LEE, 2003).
FIGURA 13 – Contratura da articulação MCF
FONTE: Badalamente M A; Hurst L C. Enzyme Injection as Nonsurgical Treatment of Dupuytren’s
Disease. The Journal of Hand Surgery. 25A (4):629-636, 2000.
FIGURA 14 – Limitação da abdução por contratura do ligamento natatório
FONTE: Hurst L N. Dupuytren’s Contracture. Discussion paper prepared for the workplace safety and
insurance appeals tribunal. 2002. Disponível em: <www.wsiat.on.ca> acesso em 11 junho, 2004.
Dependendo do estágio ou gravidade da doença estes componentes da fáscia
palmar podem estar acometidos de forma isolada ou simultânea. Estas estruturas
situam-se superficialmente aos feixes vasculonervosos. A contratura destas, não afeta
o suprimento sangüíneo e nervoso dos dedos (CHICONELLI e MONTEIRO, 1990).
3.3.2 Fáscia digital
Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), quando a fáscia digital é acometida
observa-se a contratura da articulação IFP e ocasionalmente da articulação IFD. Os
componentes da fáscia digital são:
•
Banda digital lateral: recebe em sua estrutura a contribuição de fibras do
ligamento natatório e da banda espiral
•
Banda espiral: continuação da banda pré-tendinosa, que se bifurca para
formar as bandas espirais de cada lado do dedo. As fibras da banda espiral
passam profundamente ao feixe vasculonervoso e, juntamente com as fibras
do ligamento natatório, contribuem para a formação da banda digital lateral.
•
Ligamento de Grayson: freqüentemente acometido pela doença, esta
estrutura fina e pouco diferenciada, vai da bainha do tendão flexor até a pele
superficial. Localiza-se volarmente ao feixe vasculonervoso.
•
Ligamento de Cleland: firme estrutura fascial localizada lateralmente às
falanges, indo até a pele. Localiza-se dorsalmente ao feixe vasculonervoso e
não é envolvido no processo da doença. Assim, como o ligamento de Grayson,
serve como suporte para a pele durante a flexo-extensão do dedo.
Segundo McFarlane (1993), as cordas que causam a contratura da articulação
IFP são as seguintes:
•
A corda central: é uma continuidade da corda pré-tendinosa. Encontra-se
entre os feixes neurovasculares e origina-se da fáscia fibrogordurosa superficial
dos dedos. Distalmente, ao nível da falange média, liga-se ao osso e a bainha
do tendinosa flexora. Nesta corda, freqüentemente, constata-se a presença de
nódulos próximos à articulação IFP.
•
A corda lateral: está intimamente aderida a pele. Por si só, não são
responsáveis pela contratura da articulação IFP, exceto no 5o. dedo. Esta corda
pode ser responsável pela contratura da articulação IFD.
•
A corda espiral: pode ser uma continuação da corda pré-tendinosa, através
da banda espiral ou origina-se na junção miotendínea de um músculo
intrínseco, geralmente o músculo abdutor do 5º. dedo. Distalmente, ao nível da
falange média, fixa-se no osso e na bainha do tendão flexor. Esta corda
origina-se a partir de quatro estruturas fasciais: banda pré-tendinosa, banda
espiral, banda digital lateral e ligamento de Grayson. No estado normal estas
estruturas espiralam em torno do feixe neurovascular. Com a contratura, a
corda endireita-se e os feixes neurovasculares espiralam em torno da corda e
são desviados medialmente.
3.4 INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA
Para Chiconelli e Monteiro (1990: 119), a etiologia ainda permanece obscura.
Acredita-se na “... presença de fatores desencadeadores desconhecidos agindo sobre
fatores predisponentes definidos, tais como idade, sexo, raça e hereditariedade”.
•
Idade: A idade média de início é de 48 anos para o homem e de 59 anos para
as mulheres (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Segundo
Shaffer (2004), A contratura de Dupuytren foi relatada em crianças, mas é
considerado um evento raro.
•
Sexo: Todos os estudos mostram uma predominância masculina (SHAFFER,
2004).
Segundo Revis Jr (2002), Aproximadamente 80% dos indivíduos
afetados são do sexo masculino. Esta predisposição masculina é consistente
em todos os países e raças estudadas. Para Shaffer (2004), as mulheres
apresentam o surgimento da doença uma década mais tarde. BoscheinenMorrin, Davey e Conolly (2002), afirmam que a doença apresenta formas
menos graves para estas, porém, a prevalência de síndrome complexa de dor
regional após a cirurgia é duas vezes maior. Segundo Milford (1989), a
progressão da doença em mulheres é mais lenta, sendo que, no geral elas
acomodam-se melhor as deformidades resultantes.
•
Raça: Segundo Revis Jr (2002), A contratura de Dupuytren é muito comum no
norte da Europa, reino unido e nos países habitados por imigrantes destas
áreas (por exemplo, Austrália, Canadá, estados unidos). Para Syed e Saberi
(1999), acredita-se que a doença de Dupuytren tenha origem na raça nórdica,
cujos testes padrões de migração puderam explicar a distribuição variável da
doença de Dupuytren em outras partes do mundo. As invasões dos Vikings
são também uma explanação possível para esta distribuição geográfica.
Segundo Revis Jr (2002), Observa-se menor incidência nos indivíduos de
descendência do sul da Europa, porém, em um estudo realizado por Zerajic e
Finsen (2004), constatou-se que esta enfermidade é comum na Bósnia e no
herzegovina. A prevalência é altamente idade-dependente, e é fortemente
associado com o diabetes mellitus. Outros fatores de risco sugeridos tais como
fumar e consumo do álcool parecem ser menos importantes nesta população.
Revis (2002), afirma que a contratura de Dupuytren é menos comum nos
negros e nos asiáticos, sendo que sua incidência nestas populações não
ultrapassa 3%. A doença nestes indivíduos envolve mais freqüentemente a
palma do que os dígitos, conseqüentemente, é menos provável ser
clinicamente significativa ou fazer com que o paciente procure a atenção
médica. Entre os índios, os americanos nativos, e os indivíduos de
descendência latino-americana a incidência é menor que 1%. Segundo Shaffer
(2004), Todas as raças podem ser afetadas.
•
Hereditariedade: antecedentes familiares podem ser um indicativo de que a
doença possa evoluir mais rapidamente do que o habitual, principalmente se o
início da mesma for precoce (MILFORD, 1989). Marques, Silva, Cordeiro,
Pinho, Martins e Amarante (2002), em seus estudos, evidenciam que a história
familiar positiva da contratura de Dupuytren, entre outros fatores como o
alcoolismo e a diabetes de longa duração, é a associação mais intensa para o
surgimento da doença. Segundo Revis Jr (2002), Embora a etiologia seja
desconhecida, 27-68% dos pacientes relatam uma historia familiar positiva, que
fornece uma evidência forte para influência genética.
Muitos cirurgiões da mão acreditam que o trauma à mão ou à parte distal do
antebraço pode precipitar o início da doença de Dupuytren nos pacientes que são
suscetíveis. Muitos fatores foram associados com a contratura de Dupuytren
(SHAFFER, 2004).
•
Alcoolismo: Nos indivíduos com alcoolismo e doença do fígado, a incidência
da contratura de Dupuytren é duas vezes aquela de populações controle. Os
pacientes com doença de fígado por outras causas não parecem ter risco
aumentado. A razão é desconhecida (SHAFFER, 2004). Segundo Calderón
(2004), A maioria dos estudos constatam que o consumo excessivo de álcool
apresenta-se como um fator de agravamento do processo, com as contraturas
especificamente mais severas. Lee (2003), afirma que a prevalência da doença
de Dupuytren naqueles com alcoolismo crônico aumenta em proporção à
quantidade de álcool consumido.
•
Epilepsia: A prevalência da contratura de Dupuytren nos pacientes com
epilepsia é aproximadamente duas vezes aquele da população geral
(SHAFFER, 2004). Para Bolitho (2002), A doença de Dupuytren pode ser uma
seqüela da administração a longo prazo de anticonvulsivante. Uma incidência
baixa é encontrada antes do uso da droga. Coral, Zanatta, Teive, Correa Neto,
Nóvak e Werneck (1999), Relatam o caso de um paciente, sem epilepsia
definida, que fez uso indevido por 25 anos de anticonvulsivantes e que
desenvolveu contraturas acentuadas das aponeuroses palmar e plantar ,
sugerindo a associação com o uso crônico destes medicamentos.
•
Diabetes: Em um estudo realizado por Chammas, Bousquet, Renard, Poirier,
Jaffiol e Allieu (1995), Foi constatada uma incidência da contratura de
Dupuytren quatro vezes maior nos pacientes diabéticos do que na população
não diabética. Observou-se uma incidência quase similar desta circunstância
em diabéticos dos tipos 1 e 2. Em ambos os tipos de diabetes os homens
foram afetados igualmente. As mulheres com diabetes do tipo 1 foram mais
freqüentemente afetadas do que aquelas com o tipo 2.
A prevalência da
doença foi fortemente relacionada à idade do paciente e à duração do diabetes.
A incidência nos pacientes que possuíam diabetes por 15 anos era
significativamente mais freqüente. Segundo Kim, Edelman e Kim (2001),
apesar da prevalência desta circunstância aumentar com duração da doença,
pode também ser vista no curso inicial da mesma. McFarlane (1993), afirma
que a contratura de Dupuytren, apesar de comum no paciente diabético, é
geralmente suave.
•
Fumar: Fumar aumenta o risco de desenvolver a contratura de Dupuytren e
pode contribuir à prevalência desta enfermidade nos pacientes que fazem uso
abusivo de álcool e que tendem a fumar intensamente (Syed e Saberi, 1999).
Segundo Shaffer (2004), o risco de indivíduos fumantes desenvolverem a
contratura de Dupuytren é 3 vezes maior.
Revis Jr (2002), cita além destes fatores, o infarto do miocárdio, a infecção por
HIV, trauma e trabalhos manuais.
A atividade profissional não parece estar relacionada ao desenvolvimento da
doença. Embora haja os argumentos teóricos numerosos do ponto de vista da atividade
laboral que tentam explicar a origem e o desenvolvimento da doença de Dupuytren, as
conclusões obtidas não são conclusivas (CALDERÓN, 2004). Lee (2003), afirma que
estudos recentes mostram que a incidência da doença é 5,5 vezes mais alta em
indivíduos que realizam trabalhos manuais repetitivos. De qualquer maneira, uma
historia familiar positiva pode exercer influência em casos ocupacionais e traumáticos
da doença de Dupuytren.
A manifestação da doença depende dos fatores genéticos e ambientais.
Embora a contratura de Dupuytren fosse associada com as doenças, à cima descritas,
os relacionamentos causais específicos não foram determinados ainda. Fatores do
crescimento,
mediadores
imunológicos
e
radicais
livres
são
implicados
no
desenvolvimento da contratura de Dupuytren. Muito provavelmente uma doença ou
evento, em um indivíduo geneticamente predisposto, causa uma cascata dos eventos
que podem incluir os processos que promovem a formação de fatores do crescimento e
de radicais livres que conduz finalmente a fibroproliferação anormal (LEE, 2003).
3.5
AVALIAÇÃO
DA
DEFORMIDADE
NA
CONTRATURA
DE
DUPUYTREN
A avaliação da deformidade na doença de Dupuytren descrita por Tubiana,
Thomine e Mackin (1996), leva em conta o grau de flexão digital individual, bem como,
a distribuição das lesões em toda a mão. A mão é avaliada em cinco segmentos. Os
segmentos consistem em 1 dedo, a banda pré-tendinosa da aponeurose palmar para o
2o., 3o., 4o. e 5o. dedos e o segmento adjacente da aponeurose palmar. O segmento do
polegar consiste da fáscia da eminência tênar e o primeiro espaço interdigital.
As lesões palmares e distais de cada segmento recebem um número
correspondente a um estágio da doença. Os estágios representam uma progressão de
45 grau do total da deformidade de cada dedo (fig 15). As deformidades totais são a
soma das deformidades em flexão individuais das articulações MCF, IFP e IFD. Na
presença de hiperextensão da articulação IFD, o grau desta é acrescentado à
deformidade em flexão das demais articulações.
São seis os estágios para o 2o., 3o., 4o. e 5o. dedos:
0 (zero): nenhuma lesão
N: nódulo palmar ou digital sem a presença de deformidade
1: deformidade total entre 0o e 45o
2: deformidade total entre 45o e 90o
3: deformidade total entre 90o e 135o
4: deformidade total superior a 135o
Para proporcionar uma distinção entre lesões palmares (P) e lesões digitais (D)
o número que indica o estágio da doença é acompanhado pelas letras P ou D. quando
a lesão inclui palma e dedos o estágio é acompanhado pelas letras PD. A letra H
designa casos avançados em que a falange distal apresenta a instalação de uma
deformidade fixa em hiperextensão.
FIGURA 15 – Estágios das deformidades na contratura de Dupuytren
1-45o
45-90
o
D+
135-180
o
DH
FONTE: Tubiana R; Thomine J M; Mackin E. Exame clínico dos tegumentos, do esqueleto e do aparelho
musculotendinoso. In: _____ . Diagnóstico clínico da mão e do punho. Rio de Janeiro: Interlivros, 1996.
No primeiro segmento são avaliadas as contraturas das articulações MCF, IF e
a contratura do primeiro espaço interdigital. Cada estágio da contratura do primeiro
espaço interdigital corresponde uma perda de 15 graus. As deformidades das
articulações IF e MCF apresentam-se em quatro estágios que indicam progressão de
45 graus, como é realizado nos demais dígitos. Na contratura do primeiro espaço
interdigital o número correspondente ao estágio é acompanhado pela letra P.
São 4 os estágios da contratura do primeiro espaço interdigital:
0 (zero): mais de 45o de antepulsão do primeiro metacarpo
1: entre 45o e 30o de antepulsão do primeiro metacarpo
2: entre 30o e 15o de antepulsão do primeiro metacarpo
3: menos de 15o de antepulsão do primeiro metacarpo
Como as lesões no primeiro segmento representam conseqüências funcionais
importantes, são avaliados por 2 números.
A avaliação numerada da cada segmento proporciona um registro clínico
preciso e estimula um exame completo da cada mão revelando lesões que
freqüentemente deixam de ser detectadas.
Os dados são registrados à partir do polegar. Os números correspondente ao
estágio é seguido pelas letras apropriadas (P, D ou PD). Os segmentos sem lesão são
indicadas por um 0 (zero). Uma contratura da articulação IFP superior a 70 graus indica
severidade e a letra digital é acompanhada por um “+” (D+).
Os cinco segmentos expressam a propagação da enfermidade e o número
correspondente ao estágio expressa a intensidade da contratura. É possível indicar o
estado geral representado por um único número com a soma dos números
correspondentes ao estágio de contratura de cada segmento. O estágio N é avaliado
como 0,5.
A aplicação desta avaliação no pré-operatório e no pós-operatório permite
indicar o grau de melhora proporcionado pelo procedimento cirúrgico. Os números
totais pré e pós-operatórios expressa o ganho absoluto desta intervenção.
3.6 PROGNÓSTICO E TRATAMENTO CIRÚRGICO
Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), a evolução da contratura de Dupuytren
é muito variável. Isso torna muito difícil determinar um prognóstico para a doença. No
geral o acometimento é bilateral, embora a evolução do quadro varie de uma mão para
a outra.
Os fatores tais como historia familiar, surgimento precoce da doença, a
presença de fibromatoses relacionadas, e a doença no lado radial da mão indicam uma
severidade aumentada da mesma e uma probabilidade aumentada de recidiva (LEE,
2003). Além destes fatores, segundo McFarlane (1993), epilépticos e pacientes que
fazem uso abusivo de álcool têm freqüentemente contraturas severas.
Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), o procedimento cirúrgico é considerado
o único tratamento efetivo para esta enfermidade. Bordeianu e Panchici (2001),
afirmam que o procedimento cirúrgico nos estágios iniciais possui uma série de
vantagens, pois o procedimento torna-se mais simples, o tempo de recuperação é
menor, e a freqüência de recorrência nos dois anos após a cirurgia é reduzido.
A presença de nódulos, por si só, não justifica uma intervenção cirúrgica. A
indicação para tal reside no desenvolvimento de contratura em flexão, das articulações
MCF e IFP, de um ou mais dedos, ou contratura da primeira comissura (CHICONELLI e
MONTEIRO, 1990).
Entretanto, Hurst (2002), afirma que alguns trabalhadores manuais, tais como
carpinteiros e mecânicos, têm sua função e ocupação comprometidas pela presença de
nódulos. Se a injeção de esteróide no nódulo for ineficaz em reduzir sintomas, uma
excisão limitada deste pode permitir que o paciente continue trabalhando.
Segundo McFarlane (1993), As articulações MCF e IFP devem ser
consideradas separadamente, pois os resultados do tratamento são distintos.
A
contratura na Articulação MCF quase sempre pode ser corrigida, independente de sua
duração ou severidade. Assim, o procedimento cirúrgico pode ser programado de
acordo com a disponibilidade do paciente. A contratura da Articulação IFP
freqüentemente não pode ser corrigida completamente. Milford (1989), afirma que as
graves contraturas da articulação MCF são mais facilmente corrigidas do que as
contraturas moderadas da articulação IFP.
Devido à contratura da articulação IFP pode instalar-se uma hiperextensão da
articulação
interfalangeana
distal
(IFD)
que
é
uma
deformidade
posicional
compensatória secundária a flexão da articulação IFP (fig 16). A hiperextensão da IFD
é corrigida freqüentemente excisando o tecido que causou a flexão da IFP. Entretanto,
se for severo e estar instalada por um longo tempo, a deformidade pode tornar-se
incorrigível. Alguns graus de flexão ativa podem ser proporcionados pela tenotomia do
extensor (McFARLANE, 1993).
FIGURA 16 - Hiperextensão da articulação IFD
FONTE: Flatt A E. The vikings and baron dupuytren’s disease. BUMC proceedings. 14(4): 378-384, 2001.
Para Hunt (2003), se as articulações MCF estiverem fletidas ao menos 30
graus ou se as articulações IFP estiverem fletidas mais de 10 a 15 graus, o paciente é
um candidato à cirurgia (fig 17). Do mesmo modo, se o paciente não puder abduzir os
dedos, limitando a função e tornando a higiene difícil, a cirurgia deve ser fortemente
considerada.
FIGURA 17 – Graus de contratura que justificam cirurgia
FONTE: Hunt T R. What is the appropriate treatment for Dupuytren contracture?. Cleveland Clinic
Journal of Medicine. 70 (2): 96-97, 2003.
McFarlane (1993), afirma que a extensão da doença no quinto dedo é
frequentemente maior do que nos demais. A correção das deformidades no quinto
dedo apresentam, de um modo geral, os piores resultados. A aplicação de um enxerto
cutâneo integral não assegura a extensão total da articulação IFP, entretanto, há
menos possibilidade de que a retração pós-operatória da cicatriz comprometa a
extensão ganha com a cirurgia.
Segundo Revis Jr (2002), Em casos bilaterais, a mão com maior
comprometimento ou a dominante deve ser a primeira a ser operada, permitindo um
intervalo de 6 a 8 semanas antes de prosseguir com a cirurgia na mão contralateral.
Ao optar-se pelo tratamento cirúrgico deve-se levar em consideração a
preferência do paciente e a sua clara compreensão sobre as possíveis complicações,
bem como, o seu considerável compromisso com a terapia pós-operatória (BENSON,
WILLIAMS e KAHLE, 1998). Segundo Badalamente e Hurst (2000), a satisfação
freqüentemente expressa pelos pacientes nos termos da correção cirúrgica não é
igualmente referida nos termos do processo cirúrgico em si. As queixas mais comuns
relacionam-se ao tempo fora do trabalho, a dor pós-operatória, uso limitado da mão nas
atividades da vida diária, e a terapia pós-operatória que muitas vezes é prolongada e
extensiva.
O paciente deve ser alertado de que pode haver algum grau de contratura
residual e ser aconselhado a usar uma órtese, a fim obter um resultado satisfatório.
Com esta preparação, o paciente aceita melhor um resultado menos perfeito
(McFARLANE, 1993).
3.6.1 Procedimentos Cirúrgicos
•
Fasciotomia: secção da faixa contraturada, subcutaneamente. Possui
indicações limitadas a pacientes idosos portadores de apenas uma corda
longitudinal, com condições gerais que impedem procedimentos mais extensos
(CHICONELLI e MONTEIRO 1990). McFarlane (1993), afirma que na
atualidade há poucos pacientes que não podem ser preparados para algum
tipo de excisão da fáscia doente. Segundo Chiconelli e Monteiro (1990),
ocasionalmente a fasciotomia pode ser utilizada para correção de contraturas
graves dos dedos, ou como fase preliminar de um procedimento mais radical.
•
Fasciectomia limitada: Excisão de somente uma pequena parcela da fáscia
(McFARLANE, 1993).
•
Fasciectomia regional: esta é a operação mais comum, podendo ser
executada tanto na palma quanto nos dedos (fig 18, 19 e 20). Somente a
fáscia doente é removida, conservando-se a fáscia aparentemente normal
(McFARLANE, 1993). Segundo Hunt (2003), A doença pode retornar se o
cirurgião não remover todo o tecido anormal. Infelizmente, algum tecido pode
parecer normal, mas já estar afetado.
FIGURA 18 - Contratura unilateral antecedendo fasciectomia regional
FONTE: Visa I; Grigorescu D; Velicu S; Marian E. The Value Of Fasciectomy in the surgical approach of
the dupuytren´s disease. Romanian Journal of Hand and Reconstructive microsurgery. 5 (II): 9 - 13,
2000.
FIGURA 19 - Aspecto 6 meses após fasciectomia regional (1)
FONTE: Visa I; Grigorescu D; Velicu S; Marian E. The Value Of Fasciectomy in the surgical approach of
the dupuytren´s disease. Romanian Journal of Hand and Reconstructive microsurgery. 5 (II): 9 - 13,
2000.
FIGURA 20 - Aspecto 6 meses após fasciectomia regional (2)
FONTE: Visa I; Grigorescu D; Velicu S; Marian E. The Value Of Fasciectomy in the surgical approach of
the dupuytren´s disease. Romanian Journal of Hand and Reconstructive microsurgery. 5 (II): 9 - 13,
2000.
•
Fasciectomia Radical: Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), consiste na
retirada da fáscia doente e da fáscia potencialmente afetada. Segundo
McFarlane (1993), fasciectomia radical é mais indicada no dedo do que na
palma. Baseado em suas experiências cirúrgicas na enfermidade de
Dupuytren, Visa, Grigorescu, Velicu e Marian (2000), defendem a fasciectomia
radical,
acompanhada
dos
cuidados
pós-operatórios
pertinentes,
e a
associação com o trabalho de reabilitação.
•
Dermofasciectomia: remoção da fáscia doente e da pele sobrejacente. As
taxas de recidiva são baixas com este procedimento. Devido à sua natureza
radical, geralmente é reservado para pacientes com doença recorrente ou
severa (REVIS JR, 2002). Segundo Milford (1989), são aplicados enxertos
cutâneos integrais ou laminares.
Segundo
Boscheinen-Morrin,
Davey
e
Conolly
(2002),
Além
destes
procedimentos existem os procedimentos de salvamento:
•
Amputação: pode ser indicada quando a contratura da articulação IFP não
pode ser corrigida para tornar o dedo funcional. Outra alternativa é a artrodese
(MILFORD, 1989). McFarlane (1993), não recomenda a amputação, não
somente por causa da natureza progressiva da doença, mas também porque o
procedimento de artrodese proporciona um resultado funcional e estético
melhor.
•
Artrodese da articulação IFP: realizada para corrigir uma contratura severa
da articulação IFP. O dedo deve ser encurtado a fim de fundi-lo em
aproximadamente 30 graus de flexão (McFARLANE, 1993).
Após a fasciectomia a cobertura cutânea pode ser por reparação por z-plastia
ou retalho local, enxerto de pele ou ainda adotar a técnica com ferida aberta, onde a
cicatrização será por segunda intenção, e normalmente estará completa em 4 a 6
semanas (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). McFarlane (1993),
afirma que as vantagens de deixar a ferida aberta são: um hematoma não pode se
formar, há menos ocorrência de dor e edema, e o paciente pode mover os dedos
precocemente. A desvantagem é o tempo de cicatrização, sendo que, durante este
período a ferida deve permanecer coberta. Embora os resultados da técnica da palma
aberta para a articulação MCF fossem bons, seu estudo revelou que a correção da
contratura da articulação IFP era menos satisfatória do que com outros tipos de
cobertura da ferida. Os enxertos cutâneos integrais deram melhores resultados no
tratamento de contraturas da articulação IFP.
3.6.2 Cuidados pós-cirúrgicos e complicações
Segundo Chiconelli e Monteiro (1990), para obtenção de sucesso na remoção
cirúrgica da fáscia doente, sem lesionar nervos e vasos sangüíneos, é necessário
excelente conhecimento da anatomia regional. Posteriormente, as fases mais
importantes do tratamento são os cuidados pós-operatórios e a imobilização.
Negligenciar estes fatores permite que o paciente fique exposto a uma série de
complicações, podendo levar a resultados insatisfatórios.
•
Edema: como procedimento profilático para esta complicação utilizam-se
imobilizações compressivas e posicionamento, onde o membro deve
permanecer elevado por 48 a 72 horas no pós-operatório (CHICONELLI e
MONTEIRO, 1990).
•
Infecção: A infecção é rara, mas pode acompanhar um hematoma (HURST,
2002).
•
Hematoma: complicação imediata mais freqüente e temível. Com sua
instalação há predisposição a edema, infecção e rigidez secundária. Realizar
hemostasia rigorosa após ressecção da fáscia doente é uma medida a ser
tomada para evita-lo. Pode-se utilizar a associação de um pequeno dreno que
permite a drenagem de coleções sanguinolentas (CHICONELLI e MONTEIRO,
1990). Segundo Revis Jr (2002), alguns autores indicam a técnica com a ferida
aberta como meio para diminuir o risco do hematoma.
•
Necrose e perda da pele: geralmente é decorrente de lesões das pequenas
artérias dérmicas, durante a dissecção dos retalhos. O tipo de sutura e a
instalação do hematoma também favorecem esta complicação (CHICONELLI e
MONTEIRO, 1990).
•
Cicatrização lenta: ocorre devido à má circulação após meses ou anos de
fibrose (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).
•
Rigidez articular: ocorre principalmente nos casos de contraturas severas e
antigas, que exijam excisões radicais da fáscia doente e intervenção em
elementos articulares contraturados. O controle do edema e da formação de
hematoma
contribui
MONTEIRO, 1990).
para
redução
desta
ocorrência
(CHICONELLI
e
•
Síndrome complexa de dor regional: As queixas do edema, da rigidez, e de
dor, ocorrem às vezes diversas semanas após a cirurgia e devem fazer com
que o cirurgião suspeite da síndrome complexa de dor regional (HURST, 2002).
Para Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), a incidência desta
complicação é de aproximadamente 4%.
•
Recidiva: pode ser imediata ou levar anos até que apareça. A probabilidade de
recidiva no dedo mínimo é maior do que nos demais. Consiste em um
problema de difícil resolução, já que ocorre em uma área já manipulada
(CHICONELLI e MONTEIRO, 1990).
•
Aderências de tendões: na mão há estruturas coexistindo em um espaço
confinado o que favorece a aderência de estruturas durante a cicatrização
(BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).
•
Lesão dos feixes neurovasculares: ocorre geralmente pela gravidade da
deformidade, que torna o procedimento cirúrgico bastante difícil (CHICONELLI
e MONTEIRO, 1990).
•
Cicatriz hipertrófica e contraturada: o risco de ocorrência é maior na
fasciectomia devido a maior dissecação de tecido (BOSCHEINEN-MORRIN,
DAVEY e CONOLLY, 2002).
4. A TERAPIA OCUPACIONAL E A TERAPIA DA MÃO NO PROCESSO
DE REABILITAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR
4.1 TERAPIA OCUPACIONAL
O Comitê da American Occupational Therapy Association (AOTA), em 1986,
define terapia ocupacional como:
“a arte e a ciência que, por meio da aplicação de atividades cotidianas,
incrementa a independência, possibilita o desenvolvimento e previne a
doença, podendo utilizar adaptações, nas tarefas ou no meio ambiente, para
alcançar o máximo de independência e melhorar a qualidade de vida” (apud
TEIXEIRA, SAURON, SANTOS E OLIVEIRA, 2003: XVI).
A terapia ocupacional auxilia as pessoas a realizarem as atividades
significativas para elas apesar das limitações (NEISTADT e CREPEAU, 2002).
Segundo Hagedorn (1999), mescla aspectos artísticos e técnicos da prática. Favorece
o envolvimento ativo do indivíduo no processo terapêutico tornando o paciente um
parceiro no planejamento e condução desse processo.
As atividades são os instrumentos de trabalho deste profissional e devem ser
analisadas para que o seu valor potencial e intrínseco possam ser determinados. As
atividades possibilitam o desenvolvimento de habilidades cognitivas, perceptivas,
psicossociais e motoras. Para tal, elas precisam incitar o interesse e ter um propósito
(TROMBLY, 1989).
Segundo Pereira, Mello, Silva e Fonseca (2001), o processo de reabilitação da
mão deve incluir a terapia ocupacional. As atividades devem ser adequadas a cada
indivíduo, após criteriosa avaliação dos segmentos do membro superior, capacidade
funcional e desempenho nas atividades. A independência nas atividades de vida diária
deve ser estimulada, e o terapeuta ocupacional é o profissional mais capacitado para
tal.
4.2 TERAPIA DA MÃO
A terapia da mão é parte importante do processo de reabilitação tanto no pré
quanto no pós-operatório. Os cuidados pós-operatórios são tão importantes, para
atingir resultados satisfatórios, quanto o próprio procedimento cirúrgico (MACKIN e
BYRON, 1990). Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990), terapeutas de mão,
terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, especializado no tratamento dos membros
superiores, tem favorecido a ascensão da qualidade do tratamento.
Schultz, McCornick e Fess (1990), afirmam que a interação entre cirurgião,
terapeuta e paciente, facilita e fornece fundamentos para a aquisição do potencial
reabilitativo máximo. Um trabalho em equipe - incluindo o cirurgião da mão, o terapeuta
e o paciente - podem fazer com que uma cirurgia difícil alcance um resultado excelente.
(MACKIN e BYRON, 1990).
Durante o processo de avaliação, o terapeuta deve estar atento as
características do paciente para desenvolver o programa de tratamento mais adequado
para promover a recuperação funcional da mão lesada e para tornar o paciente um
participante ativo em seu tratamento. O terapeuta deve estar ciente de que uma
reabilitação bem sucedida envolve corpo e espírito. (SCHULTZ, McCORNICK e FESS,
1990).
Segundo Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002:1), “Os principais pontos
da terapia da mão são:
1. Controle do edema.
2. Exercício.
3. Controle da cicatrização.
4. Uso de splint.
5. Atividade funcional”.
O terapeuta utiliza seus conhecimentos de arte e ciência para elaborar um
programa adequado para cada indivíduo. O conhecimento de anatomia e cinesiologia
da mão, da lesão e a fisiologia da cicatrização associadas à habilidade, intuição e
criatividade permite ao terapeuta conduzir um programa individualizado que favorecerá
a aquisição de seu potencial reabilitativo máximo (SCHULTZ, McCORNICK e FESS,
1990).
4.3 O PAPEL DA TERAPIA DA MÃO NO TRATAMENTO PÓSOPERATÓRIO DA CONTRATURA DE DUPUYTREN
A principal meta de um programa de reabilitação da mão é restaurar o uso
funcional da mesma, o mais fisiologicamente possível (SCHULTZ, McCORNICK e
FESS, 1990).
Bordeianu e Panchici (2001), afirmam que o tratamento da doença de
Dupuytren deve ser basicamente cirúrgico e precedido e/ou seguido pela reabilitação
da mão. Segundo McFarlane (1993), o objetivo da terapia pós-operatória é manter a
extensão ganha pelos procedimentos cirúrgicos e restaurar a flexão pré-operatória e a
função da mão. A intensidade e a duração da terapia dependem das particularidades
do paciente e da gravidade da doença.
A reabilitação começa com a troca do primeiro curativo. A compreensão e
cooperação do paciente são muito importantes. O paciente deve ser instruído sobre o
procedimento cirúrgico e acerca de sua mão e de seu tratamento. A educação do
paciente deve ser um processo contínuo, sendo iniciada no primeiro atendimento póscirúrgico e ter continuidade por todo o processo de reabilitação (MACKIN e BYRON,
1990).
Os curativos, imobilização, e os drenos são removidos, e a mão é verificada
inteiramente para ver se há problemas tais como o edema impróprio, formação de
hematoma, ou complicações da ferida. O cuidado do paciente então é imediatamente
atribuído ao terapeuta da mão, bem como, as informações sobre o procedimento
cirúrgico, quantidade de correção ganha na cirurgia, grau de todas as contraturas
residuais, extensão da ferida, e reação do paciente e dos tecidos à cirurgia (HURST,
2002).
O programa pós-cirúrgico consiste no cuidado da cicatriz, na massagem, no
estiramento passivo, em exercícios ativos de ADM, e uso da órtese (FOYE, 2003).
4.3.1 Controle do edema
Devido ao comprometimento da integridade capilar, pode ocorrer a formação
do edema, que é o extravasamento de sangue e soro, para o interior do tecido
circundante. (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Segundo Schultz,
McCornick e Fess (1990), O edema é uma resposta natural à lesão, porém, quando
excessivo e prolongado afeta o resultado final. Com a formação do edema pode ocorrer
limitação dos movimentos, formação de aderências e excessiva fibrose.
Segundo Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), O edema deve ser
resolvido o quanto antes para evitar estas complicações. Para atingir este objetivo
pode-se recorrer a:
•
Elevação: elevar a mão acima do cotovelo (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY
e CONOLLY, 2002).
•
Crioterapia: produz vasoconstrição dos capilares, conseqüentemente, reduz o
metabolismo e a tendência à formação do edema. Os estímulos originados na
pele e a atividade dos fusos musculares também são reduzidos, o que promove
melhora no quadro álgico. A aplicação da crioterapia pode ser realizada através
do uso de bolsas de gelo, onde o membro deve ser observado a cada 2
minutos (PEREIRA, MELLO, SILVA E FONSECA, 2001). Segundo Bruno et al.
(2001), a aplicação da crioterapia pode ser realizada através de compressas
frias, massagem com gelo, imersão em água gelada, unidades compressoras e
sprays congelantes. As compressas frias são utilizadas durante 20 a 30
minutos, várias vezes ao dia e devem estar envoltas em toalhas. Na massagem
com gelo são realizados movimentos suaves, do gelo diretamente sobre a pele,
por 5 a 10 minutos. A imersão em água gelada é pouco tolerada devido ao
desconforto que provoca. As unidades compressoras são mangas pelas quais
circula água gelada em compressores pneumáticos. Os sprays congelantes
são utilizados em dores miofasciais e traumatismos músculo-esqueléticos.
•
Pressão intermitente: Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), explicam
que a pressão intermitente aumenta a pressão intersticial, forçando o fluido
linfático de volta para o sistema venoso.
•
Massagem retrógrada: deve ser realizada da região distal para a proximal
(BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Segundo Wieting
(2004), a massagem é uma manipulação terapêutica dos tecidos moles do
corpo com o objetivo de conseguir a normalização dos mesmos. A massagem
pode ter efeitos mecânicos, neurológicos, psicológicos, e reflexos. Pode ser
usado para reduzir a dor ou aderências, promover a sedação, mobilizar
líquidos, aumentar o relaxamento muscular, e facilitar a vasodilação. Pode ser
um tratamento preliminar à manipulação. Para Pereira, Mello, Silva e Fonseca
(2001), o deslizamento profundo é o tipo de massagem que reduz edemas e
melhora o retorno venoso, no qual os movimentos mais adequados são os
centrípetos. Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990), pode ser feita pelo
próprio paciente, desde que bem instruído, várias vezes ao dia.
•
Movimento ativo: Os movimentos ativos do membro superior promove o
mecanismo de bombeamento, que favorece o retorno venoso. Com a mão
elevada, todos os dedos devem ser movidos ativamente. A flexão deve ser
seguida pela tentativa de extensão máxima. O exercício não deve causar dor,
pois perpetuará o ciclo dor-edema-rigidez. Para que a terapia seja eficaz, um
programa domiciliar deve ser prescrito e realizado 1 a 2 vezes por hora
(BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).
•
Medidas de compressão: incluem luvas e dedeiras compressivas, malha
tubular, faixa compressiva auto-aderente (Coban) e cordões. Na presença de
edema persistente uma luva compressiva pode ser um meio eficiente para
resolução do mesmo e pode ser utilizada durante o exercício, a atividade ou à
noite. A malha tubular é eficaz na redução do edema de punho, antebraço e
dorso da mão, podendo ser utilizada em camada simples ou dupla. A atadura
de Coban é aplicada na direção de distal para proximal, mantidas por 5 minutos
e seguida por exercícios ativos de flexão e extensão. As medidas de
compressão não devem acarretar anestesia, pulsação ou alteração na
coloração da mão (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).
•
Banho de contraste: Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990), O banho de
contraste pode ser mais uma opção quando o objetivo for o controle do edema.
Consiste na imersão alternada da mão em água quente (38o a 48oC), por 3
minutos, seguido de água fria (10° a 18°C) por 1 minuto. Este ciclo é repetido
por 20 a 30 minutos. Pereira, Mello, Silva e Fonseca (2001), advertem que
quando a intenção é o controle do edema o término do ciclo deve ser com água
fria e nos casos inflamatórios, onde há rigidez matinal e dor, a indicação é que
o término seja com água quente.
Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), advertem que durante as
primeiras semanas após a cirurgia é importante que o terapeuta esteja atento quanto
às alterações circulatórias e formação de edema acentuado. Edema e rigidez,
acompanhados por dor intensa, pode ser um indicativo do desencadeamento da
síndrome complexa de dor regional.
Segundo McFarlane (1993), se a circunstância for brevemente reconhecida,
isto é, dentro de 2 a 3 semanas da operação, e o tratamento iniciado, o resultado
geralmente é bom. Se esta condição não for diagnosticada em 6 a 8 semanas o
paciente provavelmente terá alguma rigidez permanente. A medicação e os bloqueios
simpáticos são necessários, mas a base do tratamento é terapia física intensiva.
4.3.2 Cuidados durante o processo de cicatrização
Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990), o tratamento de feridas nos
estágios iniciais incluem: limpeza, debridamento e proteção de feridas abertas,
evitando complicações como infecção.
•
Banhos de turbilhão: banhos, acrescentando-se agentes antibacterianos,
fazem uma limpeza suave da ferida.
•
Debridamento: sucedendo o turbilhão e sob condições estéreis, o tecido
necrosado frouxo é suavemente removido. Em seguida aplica-se curativos,
com material apropriado, para proteger tecidos em cicatrização e criar barreira
à contaminação. Aparelhos e talas podem ser usados sobre estes para
melhorar posicionamento.
Para a remoção do tecido necrosado, Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly
(2002), recomendam que a partir do 7o. dia sejam realizados diariamente banhos com
sabão neutro, duas vezes ao dia, até que a cicatrização esteja completa.
A formação de cicatriz é um processo biológico normal, porém, durante o
processo de cicatrização podem ocorrer aderências de estruturas entre si. Edema não
resolvido, hematomas e infecções influenciam de forma negativa este processo
(BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Segundo Mandelbaum, Di
Santis e Mandelbaum (2003), A cicatrização também depende de fatores como a
localização, tipo da pele, raça e técnica cirúrgica utilizada.
Enquanto ocorre a maturação da cicatriz medidas devem ser tomadas para que
esta cicatrização ocorra de forma adequada (SCHULTZ, McCORNICK e FESS, 1990).
Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), afirmam que na fase inflamatória é
indicado repouso. Durante as fases fibroplástica e de remodelação, o exercício ativo é
instituído. Na fase de fibroplasia as fibras de colágeno são orientadas aleatoriamente.
Na fase de remodelação a trama dessas fibras adota um padrão mais organizado. A
tensão e a compressão influenciam positivamente esta organização.
Segundo McFarlane (1993), o tratamento da cicatriz geralmente é realizado
através do uso da órtese, aplicação de estiramentos, e com massagens. Para
Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), Os seguintes recursos podem ser
eficientes para reduzir os efeitos restritivos do tecido cicatricial:
•
Massagem: aplicação de forças de compressão e distração diretamente sobre
a cicatriz, favorecendo a liberação tissular subjacentes (fig 21). A massagem
cicatricial deve ser iniciada delicadamente, a partir do momento em que a ferida
esteja cicatrizada, tornando-se progressivamente mais intensa conforme a
condição da cicatriz e tolerância ao toque melhoram. O paciente deve ser
orientado quanto a técnica e instruído a realiza-la 6 vezes ao dia. Nos locais
com enxertos cutâneos, a massagem deve ser delicada para evitar a formação
de vesículas (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Pereira,
Mello, Silva e Fonseca (2001), afirmam que fricção é o tipo de massagem
utilizada no tratamento de cicatrizes, aderências da pele e de nódulos linfáticos.
Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), citam a lanolina como elemento
para realização da massagem.
FIGURA 21 – Massagem cicatricial
FONTE: Autor
•
Compressão: Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990), a aplicação de
pressão é utilizada para controlar a proliferação indesejável do tecido cicatricial
e os moldes são necessários em áreas de difícil aplicação de pressão, como na
palma e nas comissuras interdigitais. Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly
(2002), afirmam que a pressão pode ser realizada por meio de moldes de
elastômero de silicone, que são renovados conforme as alterações do contorno
da cicatriz. Estes moldes reduzem a densidade da cicatriz e devem ser
aplicados sob uma peça compressiva.
•
Alongamento: ação para promover alongamento dos elementos elásticos de
vários tecidos. Podem ser realizados alongamentos manuais (fig 22, 23, 24 e
25), exercícios ativos e uso de órtese (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e
CONOLLY, 2002).
FIGURA 22 – Alongamento (1)
FONTE: Autor
FIGURA 23 – Alongamento (2)
FONTE: Autor
FIGURA 24 – Alongamento (3)
FONTE: Autor
FIGURA 25 - Alongamento (4)
FONTE: AUTOR
•
Eletroterapia: tanto o ultra-som quanto a massagem reduzem a densidade do
tecido cicatricial e auxiliam na dessensibilização. O ultra-som produz alterações
no padrão das fibras de colágeno, e aumento da circulação. Essa alteração
pode auxiliar na remodelação do tecido cicatricial. É utilizado ultra-som pulsado
subaquático (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).
•
Dessensibilização: consiste na aplicação de diferentes estímulos táteis, que
inicialmente possuem
uma intensidade tolerável e
gradualmente são
aumentados (fig 26). Os meios para esta estimulação incluem texturas
graduadas, massagem, vibração e percursão (SCHULTZ, McCORNICK e
FESS, 1990). Boscheinen-morrin, Davey e Conolly (2002), apontam também o
ultra-som pulsado como um meio para dessensibilização.
FIGURA 26 - Dessensibilização
FONTE: Autor
4.3.3 Confecção de órtese
As necessidades de órtese são avaliadas em uma base individual (HURST,
2002). Segundo McFarlane (1993), Uma órtese confortável, bem ajustada é um adjunto
importante à terapia e é usado durante a reabilitação da maioria dos pacientes. Pode
ser confeccionada em material termoplástico, com o punho em posição neutra com
ligeira flexão, para evitar o stress do tecido palmar com o posicionamento em extensão
das articulações MCF e IFP. O polegar é incluído quando o procedimento cirúrgico é
realizado nesta região. A freqüência e a duração do uso da órtese variam com a
gravidade da doença. Entretanto, geralmente é requerido um mínimo de 3 meses e
muitos pacientes são instruídos a utilizar uma órtese de uso noturno por um período
adicional de até 3 meses. Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), afirmam que os
exercícios passivos leves de extensão e o uso de órteses controlam a tendência à
deformidade em flexão recorrente. Seu apoio é palmar, com velcro largo e bem
acolchoado, que exerce uma pressão suave sobre as articulações IFP e MCF. Quando
a tendência à recorrência da deformidade é muito forte, pode-se recorrer à uma órtese
outrigger dinâmico.
A integração entre exercícios e aparelhos é o caminho mais eficaz para a
recuperação. Cada um destes recursos tem sua importância e um aparelho não diminui
a importância dos exercícios. Os aparelhos são mesclados com exercícios para manter
o deslizamento dos tendões e a mobilidade articular (SCHULTZ, McCORNICK e FESS,
1990).
4.3.4 Programa de exercícios
Os programas terapêuticos são estruturados a cada caso. O paciente é
instruído a remover a órtese para realizar os cuidados da pele e executar o programa
específico, delicado, e ativo de exercícios (HURST, 2002).
Para a realização dos exercícios, o curativo não deve restringir os movimentos.
O exercício ativo é iniciado no terceiro dia pós-operatório, tanto no procedimento de
fasciotomia quanto na fasciectomia. Na presença de enxertos cutâneos os exercícios
são adiados e iniciam em aproximadamente 7 a 10 dias de pós-operatório. No início do
processo de cicatrização os enxertos devem ser observados quanto a sua
vascularização (BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002). Inicialmente, a
órtese é utilizada continuamente e os velcros são removidos para relização dos
exercícios ativos. Os exercícios são prescritos de acordo com a natureza da limitação
e da habilidade do paciente. As sessões são breves e freqüentes.(McFARLANE, 1993).
Pereira, Mello, Silva e Fonseca (2001), afirmam que o tratamento da mão deve ser feito
através de um trabalho intensivo, devido a sua pouca tolerância à imobilização. Como
os processos terapêuticos devem ser repetidos várias vezes ao dia, o paciente deve
ser bem orientado para realizar o programa domiciliar. Segundo Schultz, McCornick e
Fess (1990), O indivíduo deve compreender que ele exerce o papel mais importante
em sua recuperação e que o terapeuta está ali apenas para conduzir a terapia.
O programa de exercícios é realizado a cada 2 a 3 horas, com 5 a 10
repetições por sessão, e consiste em movimentos ativos leves de punho, seguidos por
exercícios ativos isolados de flexão das articulações IFP e IFD. Os exercícios isolados
das articulações IFP e IFD minimizam as aderências tendinosas (BOSCHEINENMORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).
Para recuperar a flexão completa dos dedos Boscheinen-Morrin, Davey e
Conolly (2002), recomendam que o exercício seja efetuado com o punho mantido em
extensão, enquanto realiza-se a flexão da articulação MCF, com as articulações
interfalangeanas em extensão. Esse movimento é seguido por exercícios de flexão
grosseira das três articulações digitais. A flexão ativa dos dedos deve ser seguida por
extensão passiva, realizada de forma leve e cuidadosa, para que não ocorra uma
tensão excessiva da ferida. Movimentos de oposição do polegar a todos os dedos e
adução e abdução de todos os dígitos, também devem ser realizados.
Deve-se mostrar os exercícios ao paciente e orienta-lo quanto à freqüência e
número de repetições a serem realizadas (SCHULTZ, McCORNICK e FESS, 1990).
Freqüentemente isto requer que somente dois ou três exercícios mais importantes
sejam enfatizados. A mobilização e os estiramentos passivos ajudam na restauração
do movimento (McFARLANE, 1993). Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990),
quando as rotinas de exercício e aparelho são complicadas as instruções por escrito
devem ser realizadas. Além disso, é importante realizar exercícios para manutenção da
amplitude de movimento das articulações não envolvidas. Boscheinen-Morrin, Davey e
Conolly (2002), advertem que a maioria dos pacientes são idosos, e por esse motivo é
essencial que o ombro receba uma atenção especial devido a possibilidade de rigidez.
O progresso do paciente é monitorado com cuidado, e o programa pode
geralmente ser graduado no fim da primeira semana. As suturas são removidas duas
semanas após a cirurgia e o programa de reabilitação do paciente progride e é
monitorado pelo terapeuta (HURST, 2002).
Segundo Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), assim que for
considerado seguro a mão deve ser estimulada a participar de atividades leves e de
autocuidado sem resistência, pois tais atividades favorecem a confiança e aceleram o
processo de recuperação da mão.
Enquanto a cicatrização da ferida progride, exercícios adicionais, e a atividade
aumentada da mão, são incorporados no programa da terapia e o tempo de uso da
órtese é reduzido (McFARLANE, 1993).
Em alguns casos observa-se uma dificuldade na recuperação da flexão, que
pode ser estimulada através do enfaixamento, dos dedos em flexão, com atadura de
crepe larga. O punho é posicionado em extensão para facilitar a flexão digital. Deve ser
mantido por 15 a 20 minutos e realizado 5 a 6 vezes por dia. A partir do momento em
que a flexão atinge 50% de sua amplitude substitui-se o enfaixamento por uma faixa de
flexão de neoprene ou velfoam, para aumentar a pressão sobre as articulações
interfalangeanas (IFs). É muito importante manter um equilíbrio entre a manutenção da
extensão e a recuperação da flexão. Este programa é favorecido com a aplicação
simultânea de calor e deve ser seguido por exercícios ativos de flexão.
(BOSCHEINEN-MORRIN, DAVEY e CONOLLY, 2002).
O calor é um adjunto útil à terapia quando usado para melhorar a elasticidade
do tecido antes dos estiramentos e dos exercícios (McFARLANE, 1993). Lianza (2001),
afirma que a tração é mais eficiente com a associação de calor terapêutico, uma vez
que altera o limiar de excitação dos corpúsculos de Golgi. Os corpúsculos de Golgi são
órgãos sensitivos sensíveis a tração e estão presentes nos tendões musculares.
Segundo Bruno et al. (2001), a aplicação de calor produz vasodilatação e pode
ser empregado na aceleração de processos metabólicos, resolução de hematomas,
para aumento da extensibilidade dos tecidos moles, relaxamento muscular, promoção
de analgesia e redução da rigidez articular.
Para Pereira, Mello, Silva e Fonseca (2001), o calor superficial atinge uma
profundidade de apenas 3mm, e é o mais indicado para as mãos, sendo que suas
pequenas articulações são cobertas por uma pequena quantidade de tecidos moles.
Alguns meios que podem ser utilizados para a aplicação de calor são:
•
Parafina: permite a aplicação do calor com a extremidade elevada (PEREIRA,
MELLO, SILVA E FONSECA, 2001). Segundo Bruno et al. (2001) utiliza-se a
parafina misturada com óleo mineral, numa proporção de 7:1, em temperaturas
entre 51º à 54º C. A aplicação pode ser pela técnica de mergulho ou
pincelamento. Na técnica de mergulho o paciente mergulha sucessivas vezes a
região afetada no recipiente com parafina líquida, até formar uma camada
espessa. Na técnica de pincelamento a parafina é pincelada pelo terapeuta até
formar esta camada. Após a aplicação da parafina recobre-se a região com
plástico e uma toalha por 20 a 30 minutos.
•
Compressas quentes: podem ser utilizadas as bolsas de termogel. Apesar de
uma modalidade de fácil uso domiciliar o paciente deve ser cuidadosamente
orientado (PEREIRA, MELLO, SILVA E FONSECA, 2001).
•
Hidroterapia: permite a associação com técnicas cinesioterápicas. Consiste na
imersão em água aquecida ou turbilhonamento (PEREIRA, MELLO, SILVA E
FONSECA, 2001).
•
Infravermelho: Segundo Bruno et al. (2001), a lâmpada deve ser posicionada
a uma distância de 30 a 60 cm da área em questão e, quanto mais
perpendicular for colocada em relação a pele maior a intensidade de radiação .
A partir do momento em que os fótons penetram nos tecidos, são absorvidos e
convertidos em calor.
Segundo Pereira, Mello, Silva e Fonseca (2001), O calor profundo é utilizado
com menor freqüência. O ultra-som promove aquecimento profundo e micromassagem
pela vibração molecular. É utilizado de forma subaquática em punho e mão ou através
de almofadas de gel, cujo objetivo principal é o de romper fibrose, melhorar a
extensibilidade dos tecidos contraturados, como pele, tendões, ligamentos, fáscia e
cápsula articular.
O calor não deve ser usado na presença de processo inflamatório em fase
aguda, em quadros hemorrágicos, discrasias sanguíneas e perda de sensibilidade
térmica (BRUNO et al., 2001).
Boscheinen-Morrin, Davey e Conolly (2002), afirmam que enquanto a flexão
não é recuperada, a função pode ser facilitada com o engrossamento no diâmetro dos
pegadores dos utensílios do dia-a-dia.
As atividades resistidas são geralmente adicionadas ao programa dentro de 1
mês após a cirurgia (McFARLANE, 1993). Segundo Schultz, McCornick e Fess (1990),
exercícios resistidos graduados são usados para obtenção de força e resistência.
Exercícios de fortalecimento da mão podem ser iniciados com elásticos, exercícios
graduados com massa e pelo uso de instrumentos de preensão graduada. Atividades
também podem proporcionar resistência para o fortalecimento. É igualmente importante
a aplicação de exercícios resistidos com finalidade de manter ou aumentar a força em
regiões não lesadas do membro superior, principalmente, da musculatura proximal.
Para antebraço e cotovelo podem ser usados pesos livres para atingir esse objetivo.
Juntamente com os exercícios, devem ser introduzidas atividades funcionais.
Sendo assim, movimentos coordenados do membro superior são requeridos em
atividades familiares a estes indivíduos. As atividades funcionais ajudam na
recuperação da amplitude de movimento, força e coordenação, e o paciente tem a
oportunidade de constatar sua habilidade para usar a mão (SCHULTZ, McCORNICK e
FESS, 1990).
Para Revis Jr (2002), O terapeuta deve monitorar regularmente a função,
através de medidas objetivas, para evidenciar o progresso, facilitar a comunicação com
o cirurgião da mão, e incentivar o paciente. O paciente pode esperar retornar às
atividades normais dentro de 2-3 meses.
Para McFarlane (1993), muitos fatores modificam o manejo pós-operatório do
paciente tais como a gravidade da doença, a idade, a ocupação, e a motivação. A
consideração destes fatores e das expectativas do paciente é essencial no
planejamento do tratamento, para obter um resultado satisfatório.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Contratura de Dupuytren pode acarretar importantes limitações funcionais.
Quando o objetivo é garantir a manutenção ou a recuperação da capacidade funcional
das mãos, deve-se recorrer a todos os recursos disponíveis para atingir tal meta.
A grande maioria dos autores pesquisados concordam que o procedimento
cirúrgico é o tratamento mais efetivo para essa enfermidade. Porém, um resultado
satisfatório depende da combinação da técnica cirúrgica, pertinente as características
clínicas do paciente em questão, e de um adequado processo de reabilitação. O
tratamento cirúrgico isolado, sem uma posterior conduta terapêutica adequada, pode
resultar em complicações tão incapacitantes quanto a própria doença, como por
exemplo, rigidez, retração cicatricial e aderências.
O terapeuta da mão conta com um amplo conhecimento em anatomia,
biomecânica e fisiologia e uma grande bagagem de técnicas terapêuticas para o
tratamento das afecções dos membros superiores. Isso faz deste profissional a pessoa
tecnicamente melhor preparada para conduzir um programa para a recuperação
funcional de um indivíduo submetido a procedimento cirúrgico para o tratamento da
contratura de Dupuytren.
O conhecimento em análise de atividades, por parte do terapeuta ocupacional,
também exerce um importante papel, tanto no que diz respeito às contra-indicações de
determinadas atividades em determinados estágios da recuperação, quanto nas
indicações das mesmas para favorecer o processo de reabilitação. As atividades se
mostram úteis para melhor complementar o tratamento, já que são meios eficientes
para trabalhar amplitude de movimento, força, coordenação, entre outros, condições
essenciais para recuperação funcional. Possibilitam ainda, que o paciente evidencie
sua evolução proporcionando maior motivação.
A associação entre o trabalho do médico, as técnicas da terapia da mão e da
terapia ocupacional e o envolvimento do indivíduo em seu próprio tratamento
potencializam significativamente os resultados.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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