Hematoma Espontâneo de Parede Abdominal como Complicação

Rev Bras Cardiol. 2013;26(4):xx-xx
julho/agosto
Relato
de Caso
1
Defaveri et al.
Hematoma como Complicação de Anticoagulação
Relato de Caso
Hematoma Espontâneo de Parede Abdominal como Complicação
de Anticoagulação na Fibrilação Atrial
Spontaneous Hematoma of the Abdominal Wall as a Complication of Anticoagulation in Atrial Fibrillation
Geovana Bertoldi Defaveri, Fabiano Bianchi, Aline dos Santos Nogueira, Luiz Vinícius Andrade Hipolito,
Bruno Sá Antunes de Souza, Maria Luanda Berriel Pontes
Resumo
Abstract
Relata-se o caso de hematoma espontâneo de parede
abdominal como complicação de anticoagulação com
heparina não fracionada em paciente com fibrilação
atrial e alto risco de fenômeno tromboembólico. O
hematoma do músculo reto abdominal é uma doença
de baixa prevalência e que faz diagnóstico diferencial
com outras condições abdominais agudas. Seu
aparecimento se associa mais comumente à
anticoagulação indicada na profilaxia de fenômenos
tromboembólicos. No caso descrito, optou-se por
tratamento clínico conservador.
This case study describes a spontaneous hematoma of
the abdominal wall as a complication of anticoagulation
with unfractionated heparin (UFH) in a patient with
atrial fibrillation and at high risk for a thromboembolic
event. Hematoma of the rectus abdominis muscle is
a disease with low prevalence and a different
diagnosis with other acute abdominal conditions. Its
appearance is most commonly associated with
anticoagulation indicated as prophylaxis for
thromboembolic events. In the case described,
conservative clinical treatment was selected.
Palavras-chave: Fibrilação atrial; Heparina; Hematoma
Keywords: Atrial fibrillation; Heparin; Hematoma
Introdução
O hematoma do músculo reto abdominal caracteriza-se
por uma hemorragia presente na bainha muscular,
causado principalmente por uma ruptura das artérias
epigástrica superior e/ou inferior de maneira
atraumática. Sua importância reside na dificuldade
diagnóstica, levando a intervenções cirúrgicas
desnecessárias3.
Fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais
frequente na prática médica1. Sua prevalência aumenta
com a idade e encontra-se entre 1,5 % e 2,0 % na
população em geral2. Essa arritmia aumenta o risco de
acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico em cinco
vezes e de insuficiência cardíaca em três vezes, o que
implica aumento da mortalidade2.
A prevenção primária e secundária de fenômenos
tromboembólicos é importante e deve ser avaliada1.
O objetivo da anticoagulação baseada na
estratificação de risco é minimizar os riscos de
tromboembolismo sem impacto significativo nas
taxas de hemorragia1.
Relato do Caso
Paciente do sexo feminino, 67 anos, branca, com
diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, foi
admitida no serviço de emergência, encaminhada por
cardiologista após consulta, na qual apresentava
quadro de mal-estar, tendo sido diagnosticada
Unidade Cardiológica Intensiva - Hospital São José do Avaí – Itaperuna, RJ - Brasil
Correspondência: Geovana Bertoldi Defaveri
E-mail: [email protected]
Rua Coronel Romualdo Monteiro de Barros, 251 - Cidade Nova - 28300-000 - Itaperuna, RJ – Brasil
Recebido em: xx/xx/2013 | Aceito em: xx/xx/2013
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fibrilação atrial com alta resposta ventricular, de início
indeterminado. Na admissão hospitalar a paciente
apresentava a mesma queixa relatada na consulta.
Desconhecia arritmia cardíaca prévia e fazia uso
contínuo apenas de captopril.
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abdominal. Três dias após suspensão da anticoagulação,
optou-se por reiniciar a heparinização plena, seguindo
a indicação dessa terapêutica. A abordagem cirúrgica
da lesão valvar mitral foi programada para um tempo
posterior.
Ao exame do aparelho cardiovascular apresentava
ritmo cardíaco irregular, bulhas normofonéticas, sem
sopros, frequência cardíaca de 177 bpm, pressão
arterial de 170x100 mmHg em ambos os membros,
boa perfusão capilar periférica, pulsos periféricos
amplos e simétricos. Ao exame do aparelho respiratório,
apresentava murmúrio vesicular universalmente
audível, sem ruídos adventícios; eupneica em ar
ambiente; frequência respiratória de 16 irpm. Ao
exame dos membros, apresentava edema de membros
inferiores (1+/4+); panturrilhas livres; pulsos
periféricos amplos e simétricos.
Internada na unidade cardiológica intensiva, foi
submetida a medidas terapêuticas para fibrilação
atrial, iniciado anticoagulação plena com heparina não
fracionada baseado na estratificação de risco pelo
escore de CHA2DS2-Vasc (3 pontos) e controle da
frequência cardíaca. A paciente apresentou melhora
clínica e se manteve em ritmo de fibrilação atrial. Foi
mantida sob controle rigoroso da anticoagulação e
programado ecocardiograma transesofágico (ETE).
Vinte e quatro horas após o início da infusão de
heparina, a paciente apresentou quadro de dor
abdominal. Ao exame apresentava dor à palpação em
fossa ilíaca esquerda e região hipogástrica, sem sinais
de irritação peritoneal e peristalse diminuída.
Tomografia computadoriza de abdome evidenciou
hematoma em porção inferior do músculo reto
abdominal (Figura 1) e coleção intra-abdominal
(hematoma) anterior à bexiga. Naquele momento, a
paciente apresentava-se antiocoagulada com tempo
de tromboplastina parcial ativada dentro dos
parâmetros preconizados pela literatura, tendo sido
suspensa a infusão de heparina. Ao exame
cardiovascular apresentava-se estável
hemodinamicamente, com ritmo cardíaco irregular e
sopro sistólico pancardíaco (4+/6+). Realizado ETE
que evidenciou insuficiência mitral grave com sinais
de ruptura aguda do folheto posterior e presença de
trombo na auriculeta esquerda.
Após avaliação conjunta da equipe de cardiologia e
cirurgia geral, optou-se por tratamento conservador
e acompanhamento da série vermelha. Houve
necessidade de hemotransfusão de dois concentrados
de hemácias e de duas unidades de plasma fresco,
além de medidas de suporte. Realizadas tomografias
seriadas de controle que evidenciaram melhora
gradativa, com redução do hematoma da parede
Figura 1
Tomografia computadorizada de abdome evidenciando
coleção no músculo reto abdominal esquerdo.
Discussão
A FA é uma arritmia diretamente relacionada ao
envelhecimento da população e ao aparecimento de
cardiopatias que, por sua vez, se tornam mais
frequentes em populações mais idosas. Assim, a FA
tende a ser cada dia mais incidente e prevalente1.
Quando a FA permanece por mais de 48 horas,
favorece a formação de trombos intra-atriais,
podendo causar fenômenos tromboembólicos, que
constituem as complicações mais frequentes e
graves4. Pacientes de alto risco para fenômenos
tromboembólicos também são os que têm maiores
chances de apresentar eventos hemorrágicos como
efeito adverso da terapia antitrombótica 1 ,
especialmente AVE hemorrágico, que é a complicação
mais temida e confere alto risco de morte5.
A estratificação de risco para tromboembolismo e
AVE em pacientes com FA é baseada no escore
CHA2DS2-Vasc, que pontua: insuficiência cardíaca (1);
hipertensão arterial sistêmica (1); idade ≥75 anos (2);
diabetes (1); história prévia de AVE (2); doença
vascular (infarto do miocárdio prévio, placa aórtica,
doença arterial periférica) (1); idade entre 65-74 (1);
sexo feminino (1). É considerado alto risco se dois ou
mais pontos; risco intermediário se um ponto; e baixo
risco se sem fatores de risco6.
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A hemorragia na bainha do músculo reto abdominal
é uma afecção autolimitada, grandes hematomas
podem alcançar índices de mortalidade global de até
4 % e para os indivíduos com uso de terapia
anticoagulante, pode chegar até 25 %7.
A manifestação clínica mais comum desses hematomas
é a dor e/ou massa abdominal, eventualmente com
febre e sinais de irritação peritoneal e, menos
frequentemente, com choque hipovolêmico 8. Na
opinião de alguns autores7,8, o tratamento conservador
de hematoma reto abdominal deve ser a primeira
escolha, reservando a cirurgia para aqueles casos em
que exista alteração hemodinâmica importante ou nos
casos de infecção sobreposta.
A indicação adequada da anticoagulação é importante
tanto na prevenção dos fenômenos tromboembólicos
quanto para evitar que pacientes de baixo risco sejam
anticoagulados e expostos ao risco de eventos
hemorrágicos adversos.
O hematoma do músculo reto abdominal é uma
condição rara, que faz diagnóstico diferencial com
abdome agudo cirúrgico. No caso do hematoma do
músculo reto abdominal observa-se melhor
prognóstico com o tratamento conservador com
suspensão da anticoagulação.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer programa
de pós-graduação.
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