claim_form_bins_0111_por
Propaganda
Formulário de Solicitação de Reembolso Dados do segurado Diamond Care • Complete Care • P1 Diamond • P1 Gold • P1 Silver • Silver • Premier Care DADOS DO TITULAR DA APÓLICE Nome completo: Data de nascimento: ___________________________________________________________________ Sobrenome Nome ________/________/___________ Dia Mês Ano Endereço: Tel. residencial: Número da apólice: Endereço eletrônico: Tel. celular: Tel. trabalho: Fax: DADOS DO PACIENTE Nome completo: Data de nascimento: ___________________________________________________________________ Sobrenome Nome Relação com o titular da apólice: Eu mesmo(a) ________/________/___________ Dia Mês Ano Cônjuge Sexo M F Filho(a) SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO A OUTRA COMPANHIA DE SEGUROS Com relação a este diagnóstico, doença ou acidente, você solicitou algum reembolso ou está solicitando um reembolso à alguma outra companhia de seguros ou plano de benefícios? SIM NÃO Nome da companhia: Número da apólice: METODO PREFERIDO DE REEMBOLSO (Favor ) Enviem um cheque Usem o reembolso para pagamento parcial de minha apólice Transfiram o reembolso para a minha conta bancária nos EUA Transfiram o reembolso para a minha conta bancária fora dos EUA DADOS BANCÁRIOS Nome do banco beneficiário: Número da agência e endereço: No. de ABA para as transferências ACH (somente para os bancos nos EUA): Código SWIFT (para os bancos fora dos EUA): Número de conta: Titular da conta: Sub-conta (se cabível): BANCO INTERMEDIÁRIO (A preencher para transferências para bancos beneficiários fora dos EUA) Nome do banco: Endereço: No. de ABA (somente para os bancos nos EUA) ou Código SWIFT: Número de conta: BINS-CF 0111 POR Diagnóstico, serviços e cobranças DESCRIÇÃO DE DIAGNÓSTICO, DOENÇA OU TIPO DE ACIDENTE A solicitação de reembolso está relacionada com um acidente? SIM NÃO Se sim, foi o prejuízo causado pela ação ou omissão de uma pessoa que não seja o paciente? SIM Local onde ocorreu o acidente: Auto Casa Trabalho NÃO Outro Diagnóstico, natureza da doença ou tipo de acidente: Data do primeiro sintoma ou data do acidente: ________/________/___________ Dia Mês Ano Data da primeira consulta médica ligada a este diagnóstico, doença ou acidente: Sintomas similares ocorreram anteriormente? SIM NÃO Se sim, quando? ________/________/___________ Dia Mês Ano ________/________/___________ Dia Mês Ano EM CASO DE HOSPITALIZAÇÃO Nome do hospital: Data de hospitalização: Admissão: Alta: ________/________/___________ Dia Mês Ano ________/________/___________ Dia Mês Ano A SER PREENCHIDO PELO MÉDICO TRATANTE Atesto que, no meu melhor entendimento, as informações fornecidas nas seções 6 e 7 estão corretas e completas. Assinatura e carimbo do médico tratante: Data: ________/________/___________ Dia Mês Ano Nome e endereço do provedor: Número de registro ou licença: Telefone: Endereço eletrônico: DETALHES DO SERVIÇO FORNECIDO Data do serviço Nome do provedor _______/_______/___________ Dia Mês Ano _______/_______/___________ Dia Mês Ano _______/_______/___________ Dia Mês Ano _______/_______/___________ Dia Mês Ano _______/_______/___________ Dia Mês Ano _______/_______/___________ Dia Mês Ano Cobranças totais Quantia paga pelo segurado Quantia paga por outro seguro Saldo devido ao hospital, clínica, médico, etc. Descrição do serviço Moeda Cobrança Confirmação e autorização do titular da apólice SUA DECLARAÇÃO Declaro que as afirmações acima são completas e corretas de acordo com meu conhecimento, e que estou solicitando benefícios apenas para encargos relacionados ao paciente referido neste formulário. Eu declaro, em meu nome e de meus dependentes, que li o Aviso de Proteção de Dados abaixo, e dou consentimento explícito para que a Bupa Insurance Limited use minhas informações pessoais e as de meus dependentes da maneira e para os fins estipulados. Declaro, ainda, aceitar que todas as correspondências relativas ao seguro sejam enviadas à pessoa registrada como titular da apólice, entendo e aceito também que estas podem ser enviadas através de nosso intermediário. Mediante apresentação do original ou fotocópia desta autorização assinada, eu autorizo a qualquer profissional médico, hospital, instituição de cuidados de saúde, apoio à seguradora, farmácia, órgão de saúde estatal, seguradora, titulares de seguro (empregador/grupos), administradores de planos de benefícios de empregadores e/ou empresas de controle de qualidade, a liberar toda e qualquer informação médica e tratamentos atuais ou anteriores ligados a mim, meu cônjuge ou meus dependentes (se menores) e quaisquer extratos de quantias a pagar. Por meio deste autorizo qualquer empregador/grupo segurados ou administradores de planos de benefícios a fornecer à USA Medical Services (administrador terceirizado da seguradora) dados financeiros ou empregatícios sobre mim, meu cônjuge ou qualquer de meus dependentes (se menores). Compreendo que as informações que autorizei serão utilizadas pela USA Medical Services para avaliar esta solicitação de benefícios do seguro e que tanto eu quanto meus representantes autorizados receberemos uma cópia desta autorização, quando solicitado. As informações médicas confidenciais obtidas para avaliar esta solicitação de benefícios não serão divulgadas a nenhum indivíduo ou organização EXCETO empresas de resseguros ou entidades desempenhando serviços contratuais ou jurídicas para a seguradora ou a USA Medical Services relacionados a esta solicitação ou conforme permitido por lei. No caso de ser representado por um consultor, por meio deste documento eu autorizo este indivíduo a revisar as informações porporcionadas neste Formulário de Solicitação de Reembolso. Nome do titular (em LETRAS MAIÚSCULAS): Assinatura do titular: Data: ________/________/___________ Dia Mês Ano Nome do paciente (em LETRAS MAIÚSCULAS): Assinatura do paciente (se maior de 18 anos) Data: ________/________/___________ Dia Mês Ano Aviso de Proteção de Dados Propósito: Os dados pessoais coletados sobre você e seus dependentes serão usados pela Bupa Insurance Limited para processar suas reivindicações, coletar prêmios, fornecer reembolsos, administrar sua apólice, e detectar e prevenir fraude ou reivindicações inadequadas. Se a Bupa Insurance Limited não aceitar sua solicitação, suas informações poderão ser registradas por nós. Confidencialidade: A Bupa Insurance Limited cumpre com a legislação de proteção de dados aplicável e as diretrizes de confidencialidade médica. Toda a correspondência referente à sua apólice será enviada ao segurado. Todas as pessoas na apólice podem ter acesso à correspondência e outras informações enviadas pela Bupa Insurance Limited ou acessadas em www.bupalatinamerica.com. A Bupa Insurance Limited usa terceiros para processar dados em seu nome e seus dados podem ser processados dentro ou fora da União Europeia (EU). A Bupa Insurance Limited pode compartilhar suas informações dentro do grupo Bupa e com seu intermediário. Informações médicas: A Bupa Insurance Limited pode procurar e trocar informações sobre você e a saúde de seus dependentes e sobre o tratamento com aqueles envolvidos no seu tratamento e de seus dependentes (incluindo o médico e hospital de seu tratamento) e seus agentes, e, se aplicável, qualquer pessoa ou organização que possa ser responsável por cobrir os seus gastos de tratamento ou o de seus dependentes, ou seus agentes, conforme a Bupa Insurance Limited considerar necessário. Ligações telefônicas: No intuito de continuar aprimorando nosso atendimento aos clientes, suas ligações serão gravadas e podem ser monitoradas. Pesquisa: Dados agregados e dados colhidos anonimamente podem ser usados pela Bupa Insurance Limited, ou divulgados a outros, para fins de pesquisa ou de estatística. Fraude: Informações, incluindo ligações telefônicas gravadas, podem ser divulgadas a outros visando prevenir ou detectar reivindicações fraudulentas ou inadequadas. Nomes e endereços: A Bupa Insurance Limited não disponibiliza os nomes e endereços de clientes a outras organizações (exceto como mencionado anteriormente). Mantendo você informado: A Bupa Insurance Limited, oportunamente, gostaria de manter você informado de seus produtos e serviços que considera ser de seu interesse. A legislação de proteção de dados concede a você o direito de ver os documentos e as informações que a Bupa Insurance Limited registrou sobre você. Endereço de contato: Se não desejar receber informações sobre nossos produtos e serviços, ou se desejar receber uma cópia das informações que mantemos sobre você, escreva para o grupo Bupa Information Protection Manager em Bupa House, 15-19 Bloomsbury Way, London WC1A 2BA, England ou envie um e-mail para [email protected]. Para sua conveniência, criamos a lista de verificação abaixo. Pedimos que assinale o símbolo correspondente para certificar-se de que observou nossas diretrizes. Por favor lembre-se de assinar o Formulário de Solicitação de Reembolso. Por favor preencha todas as seções do Formulário de Solicitação de Reembolso por completo usando LETRAS MAIÚSCULAS. Por favor solicite ao seu provedor de assistência médica que assine e carimbe o Formulário de Solicitação de Reembolso. Um Formulário de Solicitação de Reembolso deve ser preenchido para cada paciente e cada incidente. Ao enviar este Formulário de Solicitação de Reembolso, inclua todas as faturas originais com comprovante de pagamento. Os custos de laboratório devem incluir uma lista dos testes realizados. Despesas farmacêuticas devem incluir uma lista de todas as medicações adquiridas e uma cópia da prescrição. Por favor certifique-se de que temos uma cópia do histórico referente ao seu atual problema de saúde. Para segurados entre os 19 e 24 anos de idade, por favor enviar uma cópia do Certificado para Dependente Estudante e uma declaração por escrito assinada pelo titular da apólice atestando que o estado civil do segurado é solteiro. Em caso de procedimento cirúrgico ou biópsia, será necessário incluir um relatório patológico. Em caso de trauma nasal, devem ser incluídos raios-x, laudo radiológico e laudo da sala de emergência. Ao preencher a primeira solicitação de reembolso para uma criança recém-nascida, deve ser incluída uma cópia da certidão de nascimento. No caso de acidente de automóvel, será necessário incluir o boletim de ocorrência. Se não puder ser obtido um boletim de ocorrência, por favor inclua uma carta do médico responsável com uma descrição completa do acidente. Se você tiver outra apólice de seguro médico, a solicitação de reembolso deve ser processada primeiro pela outra seguradora e, em seguida, apresentada a nós com uma explicação de como o reembolso foi processado. Se você não apresentar todos os documentos exigidos, seu arquivo permanecerá fechado até que recebamos o(s) documento(s) faltante(s). Isso atrasará o processo e pode ser motivo para que a solicitação de reembolso seja negada. Bupa Insurance Limited Bupa House, 15-19 Bloomsbury Way London WC1A 2BA, UK Registrada na Inglaterra sob o No. 3956433. A Bupa Insurance Limited é autorizada e regulamentada pela Autoridade de Serviços Financeiros (Financial Services Authority) do Reino Unido. Administração: 7001 S.W. 97th Avenue Miami, Florida 33173 Tel. +1 (305) 270 3944 Fax +1 (305) 270 3948 Ligação gratuita +1 (888) 532 6627 www.bupalatinamerica.com [email protected] USA Medical Services Serviço 24h emergência Tel. +1 (305) 275 1500 Fax +1 (305) 275 8555 Ligação gratuita +1 (800) 726 1203 [email protected] Bupa Diamond Care Bupa Complete Care Bupa Advantage Care Bupa Secure Care Bupa Essential Care Bupa Critical Care Premier 1 Diamond Premier 1 Gold Premier 1 Silver Silver Premier Care BINS-CF 0111 POR
